腦出血規(guī)范化培訓(xùn)課件

1、（一）（一） 操操 作作 方方 法法腦出血臨床表現(xiàn)腦出血臨床表現(xiàn)腦出血影像學(xué)表現(xiàn)腦出血影像學(xué)表現(xiàn)腦出血分類(lèi)及原因腦出血分類(lèi)及原因腦出血治療指南提提 綱綱腦出血臨床表現(xiàn)腦出血臨床表現(xiàn)頭痛惡心、嘔吐視乳頭水腫高三主征顱顱內(nèi)壓增 局灶癥狀：部位不同表現(xiàn)有異較輕:三偏征及病側(cè)凝視(重型) 意識(shí)障礙重.丘腦受壓征,繼而顳葉溝回疝 枕骨大孔疝腦葉出血精神癥狀、失語(yǔ)、偏癱、視覺(jué)缺損等橋腦出血輕:交叉癱（病側(cè)面.展周?chē)园c和對(duì)側(cè)肢體中樞性癱）及病側(cè)凝視重:四肢癱.去腦強(qiáng)直.針尖樣瞳孔.高熱，呼吸改變嚴(yán)重后遺(閉鎖)或死亡小腦出血后枕部頭痛.頻繁嘔吐眩暈.眼震.小腦性共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)出血量大者(即重型):可突然昏迷

2、去腦強(qiáng)直(橋腦受壓枕骨大孔疝表現(xiàn))腦室出血臨床表現(xiàn)取決于腦室出血量：不同程度意識(shí)障礙.腦膜刺激征與SHA類(lèi)似，嚴(yán)重者四肢癱.,去腦強(qiáng)直,生命征不穩(wěn)汗多等腦出血CT表現(xiàn) CT診斷腦出血相當(dāng)可靠，血腫呈特征性的高密度，還可發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)不明顯的小血腫。 按病程分為： 急性期1W內(nèi) 吸收期28W 囊腔形成期9W后三期。 腦出血的影像學(xué)表現(xiàn)腦出血急性期CT：高密度腦出血CT吸收期：始于第二周，隨著血色素、壞死組織和黃變液被吞噬，血腫從高密度變?yōu)榈让芏然虻兔芏?，體積相應(yīng)縮小。腦出血CT囊腫形成期：大部分血腫變?yōu)槟倚缘兔芏?，最后形成裂隙狀殘腔，同?cè)腦室擴(kuò)大，表現(xiàn)為失空間效應(yīng)。腦出血MR表現(xiàn)高場(chǎng)強(qiáng)條件下血腫按

3、時(shí)相分5期超急性期（24h內(nèi)）急性期（27d）亞急性期(8-30d)慢性期(1-2m)殘腔期(3m后)高場(chǎng)強(qiáng)腦出血MRI信號(hào)反映了血腫的病理演變規(guī)律，即含氧血紅蛋白（HBO2）脫氧血紅蛋白（DHB）正鐵血紅蛋白（MHB）含鐵血黃素的變化。超急性期（24h內(nèi)）主要為完整紅細(xì)胞內(nèi)的HBO2組成，相當(dāng)于一包全血。1期（6h內(nèi)）血腫未凝結(jié)與皺縮 ，T1等低，T2高信號(hào)2期（624h）血腫內(nèi)血漿吸收水分減少縮短 T1、T2，呈等信號(hào)接近24h的血腫內(nèi)HBO2向DHB轉(zhuǎn)化。急性期（27d）,MRI信號(hào)反映血紅蛋白的三種形式24d，紅細(xì)胞內(nèi)的DHB，T1等信號(hào)，T2極低信號(hào)57d，紅細(xì)胞開(kāi)始溶解，血腫周邊D

4、HB演變?yōu)橛坞x未稀釋的MHB，T1外高中低信號(hào)，T2低信號(hào) 亞急性期(8-30d) 血腫周邊DHB演變?yōu)镸HB，逐漸向中心部推移，直至整個(gè)血腫內(nèi)均演變成游離稀釋的MHB ，此期血腫信號(hào)最具特征性， 16-30d T1、T2均勻高信號(hào)，血腫周邊隱約可見(jiàn)含鐵血黃素黑線(xiàn)亞急性1期8-15d T1、 T2均表現(xiàn)為外高中低信號(hào)亞急性2期16-30d T1、T2均勻高信號(hào)，血腫周邊隱約可見(jiàn)含鐵血黃素黑線(xiàn)慢性期12m,血腫由游離稀釋的MHB組成，周邊包繞含鐵血黃素沉積環(huán)，T1、T2高信號(hào)，被低信號(hào)環(huán)包繞。腦出血分類(lèi)及原因外傷性腦出血外傷性腦出血非外傷性腦出血非外傷性腦出血腦實(shí)質(zhì)出血高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化蛛網(wǎng)膜

5、下腔出血?jiǎng)用}瘤硬膜下血腫AVM硬膜外血腫Moyamoya病淀粉樣血管病變瘤卒中梗死后出血抗凝或溶栓治療后血液病腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血：CT平掃，雙顳葉腦挫裂傷并腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血： CT平掃：小腦幕、大腦鐮均見(jiàn)增寬，密度增高。 硬膜下血腫： CT平掃：右側(cè)額顳頂部顱骨CT平掃：右側(cè)額顳頂部顱骨內(nèi)板下見(jiàn)半月形密度稍高影，CT值：32-50HU。范圍：12x2.5x7cm。右側(cè)腦實(shí)質(zhì)、側(cè)腦室明顯受壓變窄，左側(cè)側(cè)腦室未見(jiàn)異常。CT診斷：右側(cè)額顳頂部慢性硬膜下血腫。內(nèi)板下見(jiàn)半月形密度稍高影，CT值：32-50HU。范圍：12x2.5x7cm。右側(cè)腦實(shí)質(zhì)、側(cè)腦室明顯受壓變窄，左側(cè)側(cè)腦室未見(jiàn)異常。CT

6、診斷：右側(cè)額顳頂部慢性硬膜下血腫。 硬膜外血腫：CT平掃，見(jiàn)左額骨內(nèi)板下凸透鏡形高密度出血影，范圍5.8X1.0X5.0cm，左側(cè)側(cè)腦室輕度受壓，中線(xiàn)未見(jiàn)移位。高血壓性腦出血：CT平掃，見(jiàn)左側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度影。蛛網(wǎng)膜下腔出血：CT平掃，左側(cè)裂池、橋前池、環(huán)池高密度影。查MRA、CTA或DSA多可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤。小腦上動(dòng)脈AVM合并出血moyamoya：兒童多表現(xiàn)為缺血性成年人多表現(xiàn)為出血性圖為煙霧狀血管團(tuán)腦梗后出血：CT平掃，右側(cè)額顳頂大面積低密度腦梗塞灶合并右側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度出血灶，破入腦室，腦室鑄型。瘤卒中ICH患者的評(píng)價(jià)一、預(yù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)一、預(yù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)入院時(shí)血腫體積和入院時(shí)血腫體積和GCS評(píng)

7、分評(píng)分：是30天內(nèi)是否死亡的最有力的預(yù)測(cè)因素。有研究表明腦腦積水積水也是獨(dú)立的預(yù)測(cè)因素。皮層出血、輕度神經(jīng)功能缺損、低纖維蛋白原水平皮層出血、輕度神經(jīng)功能缺損、低纖維蛋白原水平：在中至大量出血的患者中與預(yù)后良好相關(guān)。 二、最初的臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)二、最初的臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)發(fā)病時(shí)癥狀、當(dāng)時(shí)的活動(dòng)情況、卒中發(fā)作的時(shí)間、年齡及其它危險(xiǎn)因素。外傷史、高血壓史、缺血性卒中史、糖尿病史、吸煙及飲酒史、藥物史、是否服用成癮藥物（如可卡因）、是否服用華發(fā)令、阿司匹林或其它抗凝藥物、凝血功能障礙及其它誘發(fā)出血的內(nèi)科疾病如肝病。氣道、呼吸、循環(huán)及生命體征評(píng)估，查體應(yīng)著重于意識(shí)水平和神經(jīng)功能的缺損； 三、三、影像學(xué)檢查影像學(xué)

8、檢查及及其他實(shí)驗(yàn)室檢查其他實(shí)驗(yàn)室檢查ICH患者的評(píng)價(jià)：腦影像學(xué)檢查CT和和MRI在發(fā)現(xiàn)急性在發(fā)現(xiàn)急性ICH、血腫形態(tài)及出血部位、血腫擴(kuò)大方面無(wú)明顯差別。、血腫形態(tài)及出血部位、血腫擴(kuò)大方面無(wú)明顯差別。CT增強(qiáng)增強(qiáng)CTMRI血管造血管造影影可發(fā)現(xiàn)相關(guān)的動(dòng)脈瘤，AVM或腫瘤CTA可為動(dòng)脈瘤或AVM提供額外的信息。在發(fā)現(xiàn)血腫破入腦室方面具有優(yōu)越性；也可顯示ICH的自然史 在發(fā)現(xiàn)潛在的結(jié)構(gòu)損害、血腫周?chē)[程度及腦疝方面較好。ICH患者的評(píng)價(jià)：其他實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、電解質(zhì)、BUN、Cr、Bs、ECG、胸片、凝血功能等（中青年患者應(yīng)行藥物篩查排除可卡因的應(yīng)用，育齡女性應(yīng)行妊

9、娠試驗(yàn)）血糖升高可能是應(yīng)激或ICH嚴(yán)重性的反應(yīng)，且可能是死亡的標(biāo)志，其OR為1.2。華發(fā)令的應(yīng)用，反映在凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)或INR升高，是血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素（OR 6.2），與未應(yīng)用華發(fā)令的患者相比，其血腫擴(kuò)大的持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。ICH患者的評(píng)價(jià)：其他實(shí)驗(yàn)室檢查血清生物標(biāo)志：血清生物標(biāo)志：金屬蛋白酶金屬蛋白酶：降解細(xì)胞外基質(zhì)的酶，卒中發(fā)生后此酶被炎癥因子激活。卒中發(fā)生24小時(shí)后基質(zhì)金屬蛋白酶9(MMP-9)水平與血腫相關(guān)，而MMP3在卒中發(fā)生后的2448小時(shí)與死亡相關(guān)，二者的水平與殘腔體積相關(guān)。細(xì)胞纖維連接蛋白（細(xì)胞纖維連接蛋白（cFn）：）：糖蛋白，具有粘附血小板到纖維蛋白的作用，它也許是血管損傷

10、的標(biāo)志。cFn6ug/ml or IL-6 24pg/ml與血腫擴(kuò)大獨(dú)立相關(guān)。TNF：可能與血腫周?chē)[相關(guān)。谷氨酸鹽谷氨酸鹽：可能與血腫的殘腔體積相關(guān)。注意：這些血清標(biāo)志物的臨床應(yīng)用尚需進(jìn)一步研究。注意：這些血清標(biāo)志物的臨床應(yīng)用尚需進(jìn)一步研究。急性腦內(nèi)出血或腦室出血的治療ICH一般治療一般治療腦內(nèi)出血的內(nèi)科治療腦內(nèi)出血的內(nèi)科治療外科治療外科治療急性腦內(nèi)出血或腦室出血的治療 ICH的的一般治療一般治療 潛在治療潛在治療：發(fā)病幾小時(shí)內(nèi)阻止或延緩原發(fā)出血、血液清除、減輕機(jī)械或化學(xué)因素造成的腦損傷 并發(fā)癥的治療并發(fā)癥的治療：控制升高的顱內(nèi)壓和下降的腦灌注壓 一般支持治療一般支持治療 優(yōu)良的臨床規(guī)范包

11、括通暢氣道、給氧、穩(wěn)定體液循環(huán)、控制血糖、發(fā)熱，營(yíng)養(yǎng)支持以及預(yù)防深靜脈血栓。由于缺乏內(nèi)科或外科治療的隨機(jī)由于缺乏內(nèi)科或外科治療的隨機(jī)試驗(yàn)，世界范圍內(nèi)治療試驗(yàn)，世界范圍內(nèi)治療ICH仍存在較大差異。仍存在較大差異。 腦內(nèi)出血的內(nèi)科治療ICH的內(nèi)科治療試驗(yàn)的內(nèi)科治療試驗(yàn)特殊的內(nèi)科治療特殊的內(nèi)科治療ICH的支持治療的支持治療深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防 腦出血相關(guān)的抗凝和纖溶：急性腦出血相關(guān)的抗凝和纖溶：急性ICH的治療及重新啟動(dòng)抗凝的治療及重新啟動(dòng)抗凝與纖溶相關(guān)的腦內(nèi)出血與纖溶相關(guān)的腦內(nèi)出血特殊的內(nèi)科治療:血壓的管理提倡個(gè)體化降壓提倡個(gè)體化降壓 降壓以避免從潛在的出血點(diǎn)再次出血，

12、適用于破裂的動(dòng)脈瘤和AVM 大血管病變不太明確的原發(fā)性腦出血，血壓處于中度升高的患者血腫擴(kuò)大的發(fā)生率可能較低 對(duì)于原發(fā)性對(duì)于原發(fā)性ICH，幾乎沒(méi)有前瞻性證據(jù)表明應(yīng)確定一個(gè)血壓閾值。，幾乎沒(méi)有前瞻性證據(jù)表明應(yīng)確定一個(gè)血壓閾值。先前的推薦：SBP 180mmHg，MAP 130mmHgICH發(fā)生后采取降壓治療與患者預(yù)后的聯(lián)系正在研究中發(fā)生后采取降壓治療與患者預(yù)后的聯(lián)系正在研究中附：自發(fā)性腦出血血壓升高時(shí)的治療建議如果收縮壓200mmHg或平均動(dòng)脈壓150mmHg, 要考慮用持續(xù)靜脈輸注積極降低血壓，血壓的監(jiān)測(cè)頻率為每5分鐘一次 如果收縮壓180mmHg或平均動(dòng)脈壓130mmHg，并有疑似顱內(nèi)壓升高

13、的證據(jù)，要考慮監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，用間斷或持續(xù)的靜脈給藥降低血壓，以保證腦灌注壓60-80mmHg。如果收縮壓180mmHg或平均動(dòng)脈壓130mmHg，且無(wú)顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，要考慮用間斷或持續(xù)的靜脈給藥輕度降低血壓(例如，平均動(dòng)脈壓110mmHg或目標(biāo)血壓為160/90mmHg)，每隔15分鐘給病人做一次臨床復(fù)查。ICH的支持治療神經(jīng)系統(tǒng)和心肺功能的監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)和心肺功能的監(jiān)測(cè) 顱內(nèi)壓的治療顱內(nèi)壓的治療 血糖的控制血糖的控制 高血糖應(yīng)給予控制，推薦目標(biāo)值為16.63mmol/L（300mg/dL ）抗癲癇藥物抗癲癇藥物 ICH發(fā)病后快速地短暫性給予抗癲癇藥物可降低早期發(fā)生癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是腦葉出血

14、者 體溫的控制體溫的控制 體溫降至34度對(duì)頑固性高顱壓有效，但是并發(fā)癥的發(fā)生率較高；當(dāng)恢復(fù)體溫時(shí)，顱內(nèi)壓也會(huì)反彈。 顱內(nèi)壓的治療7.巴比妥酸鹽昏迷1.抬高床頭6.過(guò)度通氣5.滲透性治療2.腦脊液引流3.止痛和鎮(zhèn)靜4.神經(jīng)肌肉阻滯方法方法深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防深靜脈血栓和肺栓塞是ICH患者發(fā)生致殘和病死的常見(jiàn)且可預(yù)防的原因預(yù)防和治療靜脈栓塞并發(fā)癥預(yù)防和治療靜脈栓塞并發(fā)癥 抗凝、抗血小板、肝素和肝素類(lèi)似物、機(jī)械療法如間斷性空氣壓迫及彈抗凝、抗血小板、肝素和肝素類(lèi)似物、機(jī)械療法如間斷性空氣壓迫及彈力襪力襪 在下腔靜脈放置濾器在下腔靜脈放置濾器 最初幾周可降低深靜脈患者肺栓塞的發(fā)生率，但是使長(zhǎng)期的深

15、靜脈血栓栓塞的發(fā)生率升高。目前在卒中患者并沒(méi)有比較下腔靜脈放置濾器和抗凝的隨機(jī)試驗(yàn)。 附：預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞的建議II類(lèi) 1 如果出血停止，發(fā)病后3-4天后，可以考慮給偏癱患者皮下注射低劑量低分子量肝素或普通肝素 (IIb類(lèi)，證據(jù)水平B)。 2 發(fā)生一種急性近端靜脈血栓形成的腦出血患者，尤其有臨床或亞臨床肺栓塞的患者，應(yīng)考慮為緊急安裝腔靜脈濾器(IIb類(lèi), 證據(jù)水平C)。 3 安裝腔靜脈濾器后數(shù)周或更長(zhǎng)時(shí)間，要增加長(zhǎng)期抗栓治療時(shí)，必須考慮出血的可能原因 (淀粉樣血管病風(fēng)險(xiǎn)較高的復(fù)發(fā)性腦出血還是高血壓)，增加動(dòng)脈栓塞風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素(例如, 心房纖顫 AF)，以及患者整體的健康和活動(dòng)能力(IIb類(lèi)，證據(jù)水平B)。急性ICH的治療及重新啟動(dòng)抗凝華發(fā)令相關(guān)的華發(fā)令相關(guān)的ICH主要目標(biāo)：快速扭轉(zhuǎn)凝血缺陷以限制血腫的擴(kuò)大及重新評(píng)估口服抗凝的可行性對(duì)抗措施 舊：維生素K1、新鮮冷凍血漿等 新：凝血酶原復(fù)合物、rFa等重新評(píng)估抗凝 對(duì)于小的深部出血患者而言，重新應(yīng)用華法林和停用的風(fēng)險(xiǎn)是相似的。 對(duì)于不易發(fā)生腦缺血的患者或易發(fā)生CAA的患者，尤其有微出血的證據(jù)（MRI），抗血小板藥物是比華法林預(yù)防缺血性卒中更好的選擇。肝素所致的肝素所致的ICH對(duì)抗措施：給予硫酸魚(yú)精蛋白硫酸魚(yú)精蛋白快速使活化部分凝血激酶時(shí)間正常。腦出血/腦室