三甲醫(yī)院評審醫(yī)院感染管理培訓

1、 三級醫(yī)院評審三級醫(yī)院評審 醫(yī)院感染管理部分醫(yī)院感染管理部分 院內感染科院內感染科 賈桂云賈桂云 評審主導思想評審主導思想 評審評審涉及條款內容涉及條款內容 評審檢查涉及部門評審檢查涉及部門 評審檢查評審檢查方法方法 . .評審檢查內容評審檢查內容 評審主導思想評審主導思想醫(yī)院評審的主題醫(yī)院評審的主題“質量、安全、服務、管理、績效質量、安全、服務、管理、績效”結合山東省的實際，本次醫(yī)院感染結合山東省的實際，本次醫(yī)院感染評審評審突出突出“六個重點六個重點” 突出突出“感染管理質量感染管理質量” 評審主導思想評審主導思想 突出突出“患者安全患者安全”突出突出“重點重點部門部門”突出突出“核心核心條

2、款條款”突出突出“追蹤追蹤檢查檢查”突出突出“現(xiàn)場現(xiàn)場評價評價” 突出突出“感染管理感染管理質量質量” 突出突出“患者患者安全安全”突出突出“感染管理質量感染管理質量”：根據(jù)評審標準要求，開展根據(jù)評審標準要求，開展醫(yī)院感染各項監(jiān)測，用數(shù)據(jù)驗證醫(yī)院感染管理水醫(yī)院感染各項監(jiān)測，用數(shù)據(jù)驗證醫(yī)院感染管理水平，感控管理質量體現(xiàn)持續(xù)改進。平，感控管理質量體現(xiàn)持續(xù)改進。 突出突出“患者安全患者安全”：十大安全目標之一十大安全目標之一 執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。 手衛(wèi)生手衛(wèi)生 依從性依從性 設施設備、快速手消毒用品配備設施設備、快速手消毒用品配備突

3、出突出“重點部門重點部門”檢查：檢查：ICUICU、CSSDCSSD、手術室、新生、手術室、新生兒等重點部門是醫(yī)院感染管理的重點。重點部門兒等重點部門是醫(yī)院感染管理的重點。重點部門管理的程度直接體現(xiàn)一個單位醫(yī)院感染管理的水管理的程度直接體現(xiàn)一個單位醫(yī)院感染管理的水平。平。突出突出“核心條款核心條款”：本次醫(yī)院評審核心條款是必查本次醫(yī)院評審核心條款是必查的項目。在醫(yī)院感染細則中的項目。在醫(yī)院感染細則中“多重耐藥菌的管理多重耐藥菌的管理”有有四個核心條款四個核心條款。也關系到抗菌藥物的合理使用。也關系到抗菌藥物的合理使用與多部門的協(xié)作，是目前衛(wèi)生部今后一段時期內與多部門的協(xié)作，是目前衛(wèi)生部今后一段

4、時期內重點關注的內容之一。重點關注的內容之一。突出突出“追蹤檢查追蹤檢查”：從醫(yī)院感染病例或多重耐藥菌從醫(yī)院感染病例或多重耐藥菌開始，追蹤檢查患者整個就醫(yī)過程中的醫(yī)院感染開始，追蹤檢查患者整個就醫(yī)過程中的醫(yī)院感染管理與控制情況。管理與控制情況。突出突出“現(xiàn)場評價現(xiàn)場評價”：要客觀、公正、公平的對醫(yī)院要客觀、公正、公平的對醫(yī)院管理做出評價，評審專家必須做到：管理做出評價，評審專家必須做到：心中有標準。心中有標準。 把更多的時間用于把更多的時間用于“現(xiàn)場現(xiàn)場”和和“追蹤追蹤”檢查上。檢查上。 現(xiàn)場評價好現(xiàn)場評價好 不用看材料不用看材料 現(xiàn)場評價不好現(xiàn)場評價不好 材料再好也無用材料再好也無用 評審涉

5、及條款內容評審涉及條款內容 三章三章 患者安全患者安全-手衛(wèi)生手衛(wèi)生四章四章 二十節(jié)醫(yī)院感染管理二十節(jié)醫(yī)院感染管理 檢查涉及部門檢查涉及部門 院感院感管理部門管理部門 醫(yī)療護理醫(yī)療護理 醫(yī)技醫(yī)技醫(yī)療廢物醫(yī)療廢物暫存地暫存地營養(yǎng)科營養(yǎng)科污水處理污水處理消毒設備消毒設備一次性物一次性物品品微生物實驗室微生物實驗室血透室血透室導管室導管室腔鏡中心腔鏡中心 重點科室：重點科室： 手術室，消毒供應中心，手術室，消毒供應中心， 重癥醫(yī)學科重癥醫(yī)學科，感染性疾病科，感染性疾病科 產(chǎn)房，母嬰病房，產(chǎn)房，母嬰病房，新生兒新生兒 內科：內科：血液科、呼吸科血液科、呼吸科. 外科：外科：普通外科普通外科、骨科、骨科

6、.檢查涉及部門檢查涉及部門微生物實驗室微生物實驗室血透室血透室導管室導管室腔鏡中心腔鏡中心放射科放射科影像科室影像科室病理科病理科.行政后勤行政后勤物業(yè)保潔物業(yè)保潔三級三級網(wǎng)絡管理網(wǎng)絡管理 檢查方法及檢查內容檢查方法及檢查內容 檢查檢查 方法方法 現(xiàn)場現(xiàn)場檢查檢查追蹤追蹤評價評價醫(yī)院感染疾病監(jiān)測醫(yī)院感染疾病監(jiān)測重點部門重點部門高危因素高危因素重點人群重點人群降低院感發(fā)生率降低院感發(fā)生率預防院感暴發(fā)預防院感暴發(fā)病人安全病人安全醫(yī)療質量醫(yī)療質量節(jié)省費用節(jié)省費用減少住院日減少住院日醫(yī)務人員健康醫(yī)務人員健康最終目標最終目標醫(yī)醫(yī)療療廢廢物物管管理理抗菌藥抗菌藥 多重耐藥菌多重耐藥菌管理管理消毒滅菌效果消

7、毒滅菌效果環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測手衛(wèi)生手衛(wèi)生職業(yè)防護職業(yè)防護消毒隔離消毒隔離無菌操作無菌操作醫(yī)院感染管理醫(yī)院感染管理 醫(yī)院感染管理委員會醫(yī)院感染管理委員會院內感染管理科院內感染管理科科室醫(yī)院感染管理小組科室醫(yī)院感染管理小組每年召開每年召開2次會議次會議 問題問題 是否解決是否解決 效果效果人員結構配備人員結構配備制度制度 計劃計劃 措施措施 培訓培訓風險因素、評估分析風險因素、評估分析檢查監(jiān)督檢查監(jiān)督職責職責 （主任（主任 護士護士長）長）三級管理網(wǎng)絡三級管理網(wǎng)絡醫(yī)療廢物醫(yī)療廢物暫存地暫存地區(qū)域設置區(qū)域設置警示標識警示標識“五防五防”預防兒童預防兒童接觸接觸防滲漏防滲漏防鼠防鼠防蠅防蠅防

8、蟑防蟑防盜防盜清潔消毒清潔消毒（墻壁、地（墻壁、地面、運輸車、面、運輸車、 周轉箱）周轉箱）日產(chǎn)日清日產(chǎn)日清回收登記回收登記轉運簽字轉運簽字個人防護個人防護健康查體健康查體 IC ICU U消毒隔離消毒隔離手衛(wèi)生手衛(wèi)生職業(yè)安全防護職業(yè)安全防護醫(yī)療廢物管理醫(yī)療廢物管理綜合性監(jiān)測綜合性監(jiān)測 追蹤檢查之追蹤檢查之 醫(yī)院感染疾病監(jiān)測醫(yī)院感染疾病監(jiān)測醫(yī)院感染暴發(fā)醫(yī)院感染暴發(fā)應急處置應急處置目標性監(jiān)測目標性監(jiān)測 追蹤檢查之追蹤檢查之 多重耐藥菌（多重耐藥菌（MDROMDRO）醫(yī)院感染管理）醫(yī)院感染管理現(xiàn)場評價現(xiàn)場評價 內科病房內科病房 外科病房外科病房現(xiàn)場現(xiàn)場檢查檢查選取醫(yī)院感染病例（沒選取醫(yī)院感染病例（

9、沒有感染病例可模擬）有感染病例可模擬）追查科室相關追查科室相關登記與上登記與上報程序報程序詢問醫(yī)師相關知識詢問醫(yī)師相關知識了解是否掌握醫(yī)院感染了解是否掌握醫(yī)院感染診斷標準診斷標準、報告程序、報告程序、時限時限核實醫(yī)院感染匯總數(shù)據(jù)核實醫(yī)院感染匯總數(shù)據(jù)準確性準確性主管部門監(jiān)管記錄主管部門監(jiān)管記錄檢查有無相應的制度和報檢查有無相應的制度和報告流程告流程查看與醫(yī)療質量掛鉤的查看與醫(yī)療質量掛鉤的材料材料科室整改記錄科室整改記錄 B/A綜合性監(jiān)測綜合性監(jiān)測醫(yī)院感染診斷標準共分醫(yī)院感染診斷標準共分1212類類-原則上是按系統(tǒng)分類原則上是按系統(tǒng)分類1、呼吸系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)2、心血管系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)3、血液系統(tǒng)、

10、血液系統(tǒng)4、腹部和消化系統(tǒng)、腹部和消化系統(tǒng)5、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)6、泌尿系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)7、手術部位、手術部位8、皮膚或軟組織、皮膚或軟組織 9、骨關節(jié)、骨關節(jié)10、生殖道、生殖道11、口腔感染、口腔感染12、其他部位、其他部位 在運行病例上抽取在運行病例上抽取VAP、CRBSI、UTI等相等相關病例關病例查病區(qū)查病區(qū)ICU日志日志醫(yī)院感染登記登記本醫(yī)院感染登記登記本詢問床位醫(yī)師對詢問床位醫(yī)師對相關知識相關知識的知曉率的知曉率檢查病歷記錄中有無相應處理措施檢查病歷記錄中有無相應處理措施追查科室相關措施的落實追查科室相關措施的落實查醫(yī)院是否有相應的規(guī)定查醫(yī)院是否有相應的規(guī)定查職能部門有無監(jiān)

11、管記錄查職能部門有無監(jiān)管記錄目標性監(jiān)測目標性監(jiān)測詢問醫(yī)護人員本科室院感詢問醫(yī)護人員本科室院感重點環(huán)節(jié)與高危重點環(huán)節(jié)與高危因素因素患者、醫(yī)務人員、探視者、陪護者、醫(yī)患者、醫(yī)務人員、探視者、陪護者、醫(yī)療器械、醫(yī)院環(huán)境、藥物、感染源不明療器械、醫(yī)院環(huán)境、藥物、感染源不明重點環(huán)節(jié)重點環(huán)節(jié)重點重點人群人群高危因素高危因素感染源感染源感染途徑感染途徑易感人群易感人群年齡年齡疾病疾病治療治療微生物微生物病人易感性病人易感性環(huán)境因素環(huán)境因素細菌耐藥性細菌耐藥性高齡高齡7575歲、新生兒、昏迷、長期臥床、歲、新生兒、昏迷、長期臥床、手術、免疫功能低下、糖尿病、透析、手術、免疫功能低下、糖尿病、透析、癌癥、血液病

12、、營養(yǎng)不良、抗菌藥物大癌癥、血液病、營養(yǎng)不良、抗菌藥物大量應用量應用中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機、氣管插管、氣管切開、使用腎上腺機、氣管插管、氣管切開、使用腎上腺糖皮質激素、放療、化療、免疫抑制劑、糖皮質激素、放療、化療、免疫抑制劑、建筑流程不合理、有耐藥菌定植或感染建筑流程不合理、有耐藥菌定植或感染呼吸機呼吸機用品管理用品管理3 3l氧氣面罩氧氣面罩l管路消毒使用管路消毒使用l呼吸氣囊呼吸氣囊l過濾器過濾器呼吸機相關肺炎呼吸機相關肺炎 (VAP)(VAP)1 1診斷標準診斷標準l定義：感染前定義：感染前4848小時內使用過呼吸機，有呼吸道感染的小時內

13、使用過呼吸機，有呼吸道感染的全身及呼吸道癥狀，并有胸部全身及呼吸道癥狀，并有胸部X X線癥狀及實驗室依據(jù)線癥狀及實驗室依據(jù)l呼吸機相關肺炎發(fā)病率（呼吸機相關肺炎發(fā)病率（）= =呼吸機相關肺炎例數(shù)呼吸機相關肺炎例數(shù)/ /所所有患者使用呼吸機的總日數(shù)有患者使用呼吸機的總日數(shù)* *10001000防控措施防控措施2l口腔護理口腔護理，床頭抬高床頭抬高，術后患者早下床術后患者早下床，正確咳嗽正確咳嗽l控制血糖控制血糖l做好呼吸機使用管理做好呼吸機使用管理l做好培訓和統(tǒng)計呼吸機相關感染率做好培訓和統(tǒng)計呼吸機相關感染率3 3消毒方法主要是涂擦消毒方法主要是涂擦：l以注射部位為中心，由內向外緩慢旋轉以注射部

14、位為中心，由內向外緩慢旋轉，逐步涂擦逐步涂擦共二遍共二遍l消毒面積應消毒面積應5cm5cm5cm.5cm.l中心靜脈導管消毒中心靜脈導管消毒直徑應直徑應15cm15cm至少應大于敷料面（至少應大于敷料面（10cm10cm12cm12cm）導管相關血流感染導管相關血流感染 ( (CRBSICRBSI) )1 1診斷標準診斷標準l定義：帶有血管內導管或者拔出血管內導管定義：帶有血管內導管或者拔出血管內導管4848小時內出現(xiàn)細菌小時內出現(xiàn)細菌或真菌血癥的患者，伴有發(fā)熱（或真菌血癥的患者，伴有發(fā)熱（38）、寒戰(zhàn)或低血壓等感染）、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確感染源。表現(xiàn)，除血管導管外

15、沒有其他明確感染源。l血管導管相關血流感染發(fā)病率（血管導管相關血流感染發(fā)病率（）= =使用中心靜脈置管患者使用中心靜脈置管患者中血流感染人數(shù)中血流感染人數(shù)/ /所有患者使用中心靜脈置管的總日數(shù)所有患者使用中心靜脈置管的總日數(shù)* *10001000防控措施防控措施2l置管前置管前5 5條：消毒范圍、無菌操作、穿刺點（首選鎖骨下）條：消毒范圍、無菌操作、穿刺點（首選鎖骨下） 感染工作人員不應參加操作等感染工作人員不應參加操作等l置管后置管后9 9條：定期更換穿刺點敷料條：定期更換穿刺點敷料、注意更換時間注意更換時間、 三通鎖閉保持清潔三通鎖閉保持清潔、做好評價等做好評價等防控措施防控措施2l插管前

16、：插管前： 掌握適應癥、選擇適宜的尿管、留置導尿病人采取密閉掌握適應癥、選擇適宜的尿管、留置導尿病人采取密閉l插管時：插管時： 做好插管前的消毒程序（男女有別）和無菌操作做好插管前的消毒程序（男女有別）和無菌操作l插管后：做好插管后：做好1111條條 ( (UTIUTI) )1 1診斷標準診斷標準l定義：患者留置導尿管后，或者拔除導尿管定義：患者留置導尿管后，或者拔除導尿管4848小時內發(fā)小時內發(fā)生的泌尿系感染。生的泌尿系感染。l留置導尿管相關泌尿系感染發(fā)病率留置導尿管相關泌尿系感染發(fā)病率=留置導尿管中泌尿留置導尿管中泌尿系感染的人數(shù)系感染的人數(shù)/所有患者使用導尿管的總日數(shù)所有患者使用導尿管的

17、總日數(shù)*1000選取醫(yī)院感染病例（沒選取醫(yī)院感染病例（沒有感染病例可模擬）有感染病例可模擬）追查科室登記與上報記追查科室登記與上報記錄錄詢問管床醫(yī)師相關知識詢問管床醫(yī)師相關知識了解醫(yī)師是否掌握醫(yī)院了解醫(yī)師是否掌握醫(yī)院感染暴發(fā)感染暴發(fā)相關概念相關概念醫(yī)院感染暴發(fā)演練資料醫(yī)院感染暴發(fā)演練資料（計劃、方案、演練評估）（計劃、方案、演練評估）檢查檢查暴發(fā)預警及處置預暴發(fā)預警及處置預案案醫(yī)院領導小組會議記錄醫(yī)院領導小組會議記錄醫(yī)院感染管理科調查、醫(yī)院感染管理科調查、分析、處置記錄分析、處置記錄總結報告總結報告醫(yī)院有無報告衛(wèi)生主管醫(yī)院有無報告衛(wèi)生主管部門記錄部門記錄醫(yī)院相應的制度和培訓醫(yī)院相應的制度和培訓

18、醫(yī)院感染暴發(fā)應急處置醫(yī)院感染暴發(fā)應急處置醫(yī)院感染暴發(fā)醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在科室的患者中，短期內發(fā)生是指在科室的患者中，短期內發(fā)生3 3例以上同種同源例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象；感染病例的現(xiàn)象；疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在其科室的患者中，短時間內出現(xiàn)指在其科室的患者中，短時間內出現(xiàn)3 3例以上臨床癥例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同傳染源的感染病例；或者候群相似、懷疑有共同傳染源的感染病例；或者3 3例例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。院內感染科護理部院內感染科護理部醫(yī)務科醫(yī)務科趕赴現(xiàn)場，初步調查，趕赴現(xiàn)場，初步調查，確認感染

19、，采取措施確認感染，采取措施上報分管院長上報分管院長啟動應急預案啟動應急預案工作領導小組工作領導小組防護用品防護用品物資供應物資供應上報上報屬地屬地衛(wèi)生衛(wèi)生局和局和疾控疾控中心中心專家技術小組專家技術小組給予技術支持給予技術支持制定處置方案制定處置方案醫(yī)師護士調配醫(yī)師護士調配院內感染科院內感染科調查報告調查報告防范措施防范措施查找感染源、查找感染源、感染途徑，分感染途徑，分析危險因素，析危險因素，制定控制措施制定控制措施病房初步措施病房初步措施查看患者查看患者消毒隔離消毒隔離擬定診療計劃擬定診療計劃科室短期，科室短期，3例以上，例以上，同種或同部位感染病例同種或同部位感染病例選取選取MDRO病

20、例，詢問管床醫(yī)師相關知識病例，詢問管床醫(yī)師相關知識了解醫(yī)師是否掌握了解醫(yī)師是否掌握MDRO概念、報告程序概念、報告程序追查科室相關措施的落實追查科室相關措施的落實暴發(fā)預警及處置預案暴發(fā)預警及處置預案查看制定制度查看制定制度 培訓情況培訓情況主管部門監(jiān)管記錄主管部門監(jiān)管記錄追蹤檢查之追蹤檢查之多重耐藥菌醫(yī)院感染管理多重耐藥菌醫(yī)院感染管理臨床分離前五位病原微生物名稱及其耐藥率臨床分離前五位病原微生物名稱及其耐藥率多重耐藥菌通常指多重耐藥菌通常指: :VRSA-VRSA-耐萬古霉素金黃色葡萄球菌耐萬古霉素金黃色葡萄球菌MRSA-MRSA-耐甲氧西林金黃色葡萄球菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌VRE-VRE

21、-耐萬古霉素腸球菌科耐萬古霉素腸球菌科產(chǎn)超廣譜產(chǎn)超廣譜內酰胺酶的大腸桿菌內酰胺酶的大腸桿菌/ /肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌多重耐藥銅綠假單胞菌多重耐藥銅綠假單胞菌多重耐藥鮑曼不動桿菌等多重耐藥鮑曼不動桿菌等多重耐藥菌的報告程序多重耐藥菌的報告程序檢驗科檢驗科檢測出檢測出多重耐藥菌陽性菌株多重耐藥菌陽性菌株，登記。登記。電話通知相關電話通知相關科室及院內感染科科室及院內感染科臨床科室登記臨床科室登記感染（或定植）感染（或定植）病例病例科主任通知全科大夫，護士長通知全科護士科主任通知全科大夫，護士長通知全科護士采取相應的隔離、控制措施采取相應的隔離、控制措施標本連續(xù)標本連續(xù)2 2次次+ +間隔大于間

22、隔大于24h24h耐藥菌培養(yǎng)陰性耐藥菌培養(yǎng)陰性或感染已經(jīng)痊愈或感染已經(jīng)痊愈解除隔離解除隔離多重耐藥菌的暴發(fā)預警及處置多重耐藥菌的暴發(fā)預警及處置同一病區(qū)同一病區(qū)，連續(xù)出現(xiàn)耐藥菌感染連續(xù)出現(xiàn)耐藥菌感染3 3例例及及以上以上立即電話報告立即電話報告院內院內感染感染科科同時采取同時采取消毒隔離措施消毒隔離措施院內院內感染感染科科現(xiàn)場確認現(xiàn)場確認 報告分管院長報告分管院長啟動應急預案啟動應急預案 醫(yī)生：醫(yī)生： 無菌操作（外科換藥、動靜脈插管、手術、侵襲性操作等）無菌操作（外科換藥、動靜脈插管、手術、侵襲性操作等） 護理：護理： 肌肉注射、動靜脈插管、皮下穿刺、換藥等無菌操作肌肉注射、動靜脈插管、皮下穿刺

23、、換藥等無菌操作 感染患者消毒隔離措施感染患者消毒隔離措施（多重耐藥菌多重耐藥菌）無菌技術操作無菌技術操作和消毒隔離管理和消毒隔離管理手衛(wèi)生手衛(wèi)生個人防護個人防護隔離隔離標識標識診療用品固定診療用品固定單間或同室隔離單間或同室隔離限制人員出入限制人員出入抹布、拖把專用抹布、拖把專用黃色為空氣傳播的隔離黃色為空氣傳播的隔離粉色為飛沫傳播的隔離粉色為飛沫傳播的隔離藍色為接觸傳播的隔離藍色為接觸傳播的隔離現(xiàn)場抽考現(xiàn)場抽考手衛(wèi)生手衛(wèi)生內內外外夾夾弓弓大大立立完完腕腕洗手干手設施洗手干手設施 快速手消快速手消在接觸病人的血液、體液之在接觸病人的血液、體液之后后在無菌操作或侵入性操作之在無菌操作或侵入性操

24、作之前前接觸病人接觸病人后后 接觸病人接觸病人前前 接觸病人周圍接觸病人周圍環(huán)境或脫手套環(huán)境或脫手套之之后后2 2前前3 3后后 手衛(wèi)生五個指征手衛(wèi)生五個指征 前前后后前前后后后后醫(yī)護人員操作時防護用品使用情況醫(yī)護人員操作時防護用品使用情況考核相關人員對防護用品正確使用知識是考核相關人員對防護用品正確使用知識是否掌握否掌握詢問醫(yī)務人員發(fā)生銳器傷時的處理流程詢問醫(yī)務人員發(fā)生銳器傷時的處理流程相關培訓資料相關培訓資料有無監(jiān)管記錄有無監(jiān)管記錄詢問醫(yī)務人員標準預防知識詢問醫(yī)務人員標準預防知識職業(yè)安全防護職業(yè)安全防護 手套手套口罩口罩防護服與隔離衣防護服與隔離衣眼罩與面罩眼罩與面罩帽子帽子長統(tǒng)膠靴長統(tǒng)膠

25、靴/ /鞋套鞋套必要時安裝洗眼裝置必要時安裝洗眼裝置常用的防護用品常用的防護用品v護目鏡護目鏡：防護眼睛防護眼睛v面面 罩：保護整個面部皮膚罩：保護整個面部皮膚護目鏡護目鏡/面罩面罩常用的防護用品常用的防護用品銳器傷的處理流程銳器傷的處理流程1.1.立即擠出傷口部位的血立即擠出傷口部位的血2.2.流動水下沖洗流動水下沖洗3.3.碘伏或酒精消毒傷口碘伏或酒精消毒傷口4.4.填寫登記表，上報院內感染科，填寫登記表，上報院內感染科，5.5.用藥用藥 被被HBVHBV陽性病人血液、體液污染的銳器刺傷，應在陽性病人血液、體液污染的銳器刺傷，應在2424小時小時注射乙肝免疫高價球蛋白，同時進行血液乙肝標志

26、物的檢測，注射乙肝免疫高價球蛋白，同時進行血液乙肝標志物的檢測，陰性者皮下注射乙肝疫苗陰性者皮下注射乙肝疫苗10ug10ug、10ug10ug、10ug10ug（按（按0 0、1 1月、月、6 6月間隔）月間隔）嚴禁局部擠壓嚴禁局部擠壓輕擠輕擠沖洗沖洗消毒消毒用藥用藥上報上報醫(yī)療醫(yī)療廢物分類廢物分類感染性感染性藥物性藥物性化學性化學性損傷性損傷性病理性病理性醫(yī)療廢物管理醫(yī)療廢物管理醫(yī)院內流程醫(yī)院內流程1產(chǎn)生產(chǎn)生2分類分類收集收集3運送運送暫存處暫存處4交與廢物交與廢物處置公司處置公司醫(yī)生、護士等醫(yī)生、護士等運輸、物業(yè)人員運輸、物業(yè)人員 醫(yī)療廢物運轉流程外科手術切口監(jiān)測外科手術切口監(jiān)測目標性監(jiān)測

27、人群：目標性監(jiān)測人群：開腹膽囊切除術、膽囊切除開腹膽囊切除術、膽囊切除+膽總管探查術膽總管探查術開腹結腸切除術、乙狀結腸切除術開腹結腸切除術、乙狀結腸切除術單獨乳房切除、乳房切除單獨乳房切除、乳房切除+重建、乳房腫瘤切除重建、乳房腫瘤切除/部分乳房部分乳房切除切除1.剖腹產(chǎn)、開腹子宮切除術、子宮剖腹產(chǎn)、開腹子宮切除術、子宮+附件切除附件切除發(fā)熱發(fā)熱3838；切口發(fā)紅，有分泌物；切口發(fā)紅，有分泌物；切口敷料膿液滲透；提前拆線引流；切口敷料膿液滲透；提前拆線引流；術后術后2424小時仍用抗生素；小時仍用抗生素；醫(yī)生診斷切口感染。醫(yī)生診斷切口感染。登記線索登記線索:交交接本、手術接本、手術記錄、醫(yī)囑

28、記錄、醫(yī)囑單、麻醉單單、麻醉單填寫手術記填寫手術記錄表、觀察錄表、觀察切口情況切口情況,查查閱病歷、詢閱病歷、詢問醫(yī)生、觀問醫(yī)生、觀察換藥情況察換藥情況住院期間無感染癥狀住院期間無感染癥狀樣本采集（涂片、培養(yǎng)）樣本采集（涂片、培養(yǎng)）隨訪結果隨訪結果術后隨訪術后隨訪30天（有天（有植入物者隨訪植入物者隨訪1年）年）找到病原菌找到病原菌未找到病原菌，未找到病原菌，白細胞白細胞+無切口感染無切口感染懷疑感染懷疑感染涂片陰性確診感染確診感染通知感控通知感控到醫(yī)院診治到醫(yī)院診治報告院內感染科報告院內感染科作好登記記錄作好登記記錄1. 1. 每月固定時間到科室收集登記數(shù)據(jù)，與科室負責監(jiān)測醫(yī)護人員每月固定時

29、間到科室收集登記數(shù)據(jù)，與科室負責監(jiān)測醫(yī)護人員進行交流，并密切觀察與感染有關因素。進行交流，并密切觀察與感染有關因素。2. 2. 每個科室監(jiān)測員協(xié)助提供手術病人情況線索、手術數(shù)據(jù)的登記、每個科室監(jiān)測員協(xié)助提供手術病人情況線索、手術數(shù)據(jù)的登記、病人入出院宣教。病人入出院宣教。3. 3. 病人入院時登記清楚聯(lián)系方式，手術后填寫登記，核實電話號病人入院時登記清楚聯(lián)系方式，手術后填寫登記，核實電話號碼，告知出院注意事項，術后每月回訪。碼，告知出院注意事項，術后每月回訪。4. 4. 隨時干預監(jiān)測中存在問題，對出院病例資料進行完善。隨時干預監(jiān)測中存在問題，對出院病例資料進行完善。管理部門對數(shù)據(jù)分析、每管理部

30、門對數(shù)據(jù)分析、每季度總結、反饋、發(fā)現(xiàn)問季度總結、反饋、發(fā)現(xiàn)問題進行處理題進行處理手術部位手術部位感染防控感染防控 (SSI) (SSI)應涵蓋圍手術期的各項要素應涵蓋圍手術期的各項要素 術前術前 術中術中 術后術后包括：包括：正確備皮正確備皮:時間手術當日，方時間手術當日，方式，不損傷皮膚，剪毛或脫毛式，不損傷皮膚，剪毛或脫毛患者血糖控制患者血糖控制正確使用抗菌藥物正確使用抗菌藥物手術器械的滅菌手術器械的滅菌手術過程的無菌操作手術過程的無菌操作避免患者的低體溫避免患者的低體溫做好手衛(wèi)生等一系列措施。做好手衛(wèi)生等一系列措施。統(tǒng)計手術切口感染率統(tǒng)計手術切口感染率現(xiàn)場現(xiàn)場抽考抽考查看查看資料資料 現(xiàn)

31、場現(xiàn)場評價評價 現(xiàn)場現(xiàn)場詢問詢問 抽查抽查病歷病歷 現(xiàn)場檢查現(xiàn)場檢查 1、每個科室抽考2人六步洗手法， 計算洗手正確率；2、查看2名醫(yī)務人員在進行操作（進行引流、穿刺、換藥等操作時）、接觸不同病人時，是否洗手或手消毒，計算手衛(wèi)生依從性?，F(xiàn)場現(xiàn)場抽考抽考查看查看資料資料醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本院感相關知識學習培訓記錄醫(yī)院感染管理小組活動記錄院感質量自查及持續(xù)改進記錄本科室重點環(huán)節(jié)（表格已發(fā)到“OA”網(wǎng)）重點人群與高危因素的清單各種消毒、滅菌效果監(jiān)測結果登記紫外線燈或空氣消毒機維護保養(yǎng)記錄醫(yī)療廢物交接登記本?，F(xiàn)場現(xiàn)場評價評價 ICU的設置、流程和布局等是否符合要求手衛(wèi)生設施、手消毒劑配備、洗手正

32、確情況；環(huán)境和物品管理； VAP、CRBSI等重點部位以及多重耐藥菌醫(yī)院感染預防控制措施落實情況；一次性及無菌物品管理醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。 隨機詢問監(jiān)控醫(yī)師、護士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責，感染委員會成員應知曉醫(yī)院感染管理委員會開會內容。 隨機詢問醫(yī)護人員l 醫(yī)院感染核心制度l 醫(yī)院感染診斷標準l 本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素l 醫(yī)院感染及暴發(fā)流行上報時限及程序（職能科室、臨床科室、微生物實驗室）？l 耐藥菌防控：多重耐藥菌包括哪些？什么是MRSA？什么是VRE？你們科前五位的病原微生物名稱及耐藥率是什么？（監(jiān)測資料）發(fā)現(xiàn)MDR如何管理？l 重點部位醫(yī)院感染防控l 醫(yī)療廢物分類及處置l 手衛(wèi)生：手衛(wèi)生如何管理，是否持續(xù)改進與提高？l 消毒隔離現(xiàn)場現(xiàn)場詢問詢問訪談訪談 l職業(yè)暴露防護等院感相關知識掌握情況：職業(yè)防護原則是什么？一級、二級、三級防護是什么？被針刺傷后如何正確處理？職業(yè)暴露上報，追蹤管理？詳列防護用品清單，固定位置放置。l科室感控小組人員組成，都開展了哪些活動？科室質量管理小組定期活動記錄，各項工作是如何持續(xù)改進的？l你認為貴科最薄弱的感控環(huán)節(jié)是什么？貴科從哪些環(huán)節(jié)進行感控管理的？重點管理的項目是什么？l至少知道近2個月來，科室感染培訓題目、內容、主