溫病學(xué)課件PPT風(fēng)溫

1、溫病學(xué)教研室風(fēng)風(fēng) 溫溫溫病學(xué)教研室【學(xué)習(xí)目的與要求】風(fēng)溫是冬春季常見的急性外感熱病，是新感溫病的風(fēng)溫是冬春季常見的急性外感熱病，是新感溫病的代表和重點病種之一，極具代表性。代表和重點病種之一，極具代表性。熟悉風(fēng)溫的含義及初起證候特點。熟悉風(fēng)溫的含義及初起證候特點。熟悉風(fēng)溫的病因病機(jī)及傳變規(guī)律。熟悉風(fēng)溫的病因病機(jī)及傳變規(guī)律。掌握風(fēng)溫各證候類型的辨證論治，重點掌握邪在肺掌握風(fēng)溫各證候類型的辨證論治，重點掌握邪在肺衛(wèi)、邪熱壅肺、邪陷心包、肺胃陰傷等代表性證型衛(wèi)、邪熱壅肺、邪陷心包、肺胃陰傷等代表性證型的辨證論治。的辨證論治。溫病學(xué)教研室一、概述(一)風(fēng)溫的涵義 病因風(fēng)熱病邪 內(nèi)涵 初起證候肺衛(wèi)表熱證

2、 季節(jié)多冬春 外延：急性外感熱病 （新感溫?。┬l(wèi)受邪郁：發(fā)熱，衛(wèi)受邪郁：發(fā)熱，微惡寒，口微渴微惡寒，口微渴肺氣失宣：咳嗽肺氣失宣：咳嗽溫病學(xué)教研室(二)臨床特點v1、初起以肺衛(wèi)為病變中心。v2、可有逆?zhèn)餍陌3、后期以肺胃陰傷為主。v4、多發(fā)生于冬春季節(jié)。溫病學(xué)教研室（三三）風(fēng)溫的源流）風(fēng)溫的源流1、風(fēng)溫之名，首見于傷寒論：、風(fēng)溫之名，首見于傷寒論： “太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者為溫病。若發(fā)汗已，身灼熱者，名為溫病。若發(fā)汗已，身灼熱者，名為風(fēng)溫。風(fēng)溫之為病，脈陰陽俱浮，為風(fēng)溫。風(fēng)溫之為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語

3、言難出。語言難出?！睖夭W(xué)教研室2、唐代至清初、唐代至清初：多把伏氣溫病認(rèn)作風(fēng)溫。多把伏氣溫病認(rèn)作風(fēng)溫。 龐安時：龐安時：“病人素傷于風(fēng)，因復(fù)傷于病人素傷于風(fēng)，因復(fù)傷于熱，風(fēng)熱相搏，則發(fā)風(fēng)溫，四肢不收，熱，風(fēng)熱相搏，則發(fā)風(fēng)溫，四肢不收，頭痛身熱，常自汗出不解。治法在少陰頭痛身熱，常自汗出不解。治法在少陰厥陰，不可發(fā)汗，汗出則譫語。厥陰，不可發(fā)汗，汗出則譫語?！睖夭W(xué)教研室3、首先把首先把風(fēng)溫作為風(fēng)溫作為春季的春季的新感溫病新感溫病立立論的是論的是葉天士。葉天士。 “風(fēng)溫者，春月受風(fēng)，其氣已溫。風(fēng)溫者，春月受風(fēng)，其氣已溫。經(jīng)經(jīng)謂春氣病在頭，治在上焦，謂春氣病在頭，治在上焦，肺位最高，邪必先傷。此

4、手太陰氣分先肺位最高，邪必先傷。此手太陰氣分先病，失治則入手厥陰心包絡(luò)，血分亦傷。病，失治則入手厥陰心包絡(luò)，血分亦傷。蓋足經(jīng)順傳，如太陽傳陽明，人皆知之；蓋足經(jīng)順傳，如太陽傳陽明，人皆知之；肺病失治，逆?zhèn)餍陌j(luò)，幼科多不知肺病失治，逆?zhèn)餍陌j(luò)，幼科多不知者。者?！?溫病學(xué)教研室v“俗醫(yī)見身熱咳喘俗醫(yī)見身熱咳喘，不知肺病在上之旨，不知肺病在上之旨，妄投妄投荊、防、柴、葛，加入枳、樸、杏、荊、防、柴、葛，加入枳、樸、杏、蘇、卜子、楂、麥、廣皮之屬，輒云解肌蘇、卜子、楂、麥、廣皮之屬，輒云解肌消食。消食。有見痰喘便用有見痰喘便用大黃礞石滾痰丸，大大黃礞石滾痰丸，大便數(shù)行，上熱愈結(jié)。幼稚谷少胃薄，表里

5、便數(shù)行，上熱愈結(jié)。幼稚谷少胃薄，表里苦辛化燥，胃汁已傷，復(fù)用大黃大苦沉降苦辛化燥，胃汁已傷，復(fù)用大黃大苦沉降丸藥，致脾胃陽和傷極，陡變驚癇，莫救丸藥，致脾胃陽和傷極，陡變驚癇，莫救者多矣。者多矣?！睖夭W(xué)教研室4、陳平伯撰風(fēng)溫專著外感溫病篇陳平伯撰風(fēng)溫專著外感溫病篇 “風(fēng)溫為病，春月與冬季居多，或惡風(fēng)溫為病，春月與冬季居多，或惡風(fēng)或不惡風(fēng)，必身熱，咳嗽，煩渴，此風(fēng)或不惡風(fēng)，必身熱，咳嗽，煩渴，此風(fēng)溫證之提綱也。風(fēng)溫證之提綱也。”溫病學(xué)教研室(四)與現(xiàn)代疾病的關(guān)系： 西醫(yī)學(xué)中的流行性感冒、冬春季節(jié)上呼西醫(yī)學(xué)中的流行性感冒、冬春季節(jié)上呼吸道感染、急性支氣管炎吸道感染、急性支氣管炎、支氣管肺炎、支氣

6、管肺炎、大葉性肺炎、病毒性肺炎大葉性肺炎、病毒性肺炎、麻疹合并肺炎、麻疹合并肺炎等病，可參考風(fēng)溫等病，可參考風(fēng)溫病病辨證論治。辨證論治。溫病學(xué)教研室二、病因病理(一)病因風(fēng)熱病邪v春季：葉天士：葉天士：“春月受風(fēng)，其氣已溫?！眳蔷贤ǎ簠蔷贤ǎ骸帮L(fēng)溫者，初春陽氣始開，厥陰行令，風(fēng)夾溫也?！睖夭W(xué)教研室v冬季：冬季： 吳坤安吳坤安：“凡天時晴燥，溫風(fēng)過暖，凡天時晴燥，溫風(fēng)過暖，感其氣者，即是風(fēng)溫之邪感其氣者，即是風(fēng)溫之邪?！眝風(fēng)溫在春季和冬季均可發(fā)生。風(fēng)溫在春季和冬季均可發(fā)生。陳平陳平伯說，伯說，“春月風(fēng)邪用事，冬初氣暖春月風(fēng)邪用事，冬初氣暖多風(fēng)，故風(fēng)溫之病多見于此多風(fēng)，故風(fēng)溫之病多見于此?！睖夭?/p>

7、學(xué)教研室（二）發(fā)病： 外因：風(fēng)熱病邪 素稟不足 內(nèi)因：正氣不足，衛(wèi)外不固 起居不慎 房勞太過等溫病學(xué)教研室(三三)病理特點：病理特點：v1、風(fēng)熱病邪多、風(fēng)熱病邪多從口鼻而入，從口鼻而入，首犯手太陰肺首犯手太陰肺經(jīng)，并以肺衛(wèi)經(jīng)，并以肺衛(wèi)為病變中心：為病變中心：風(fēng)熱病邪溫病學(xué)教研室v“風(fēng)為天之陽氣，溫乃化熱之邪，兩陽薰灼，先傷上焦，種種變幻情狀，不外手三陰（即肺經(jīng)）為病藪，頭脹汗出，身熱咳嗽，必然并見，當(dāng)與辛涼輕劑，清解為先，大忌辛溫消散，劫爍清津”溫病學(xué)教研室外則衛(wèi)受邪郁發(fā)熱，微惡風(fēng)寒內(nèi)則肺氣失宣咳嗽，咽痛素問素問：“傷于風(fēng)者上先受之傷于風(fēng)者上先受之”溫病學(xué)教研室2、肺衛(wèi)之邪不解，其傳變有二：v

8、一是順傳于胃（氣分）：呈現(xiàn)氣分陽明熱熾、邪熱壅肺、熱結(jié)腸腑等病理變化；v二是逆?zhèn)餍陌簩?dǎo)致機(jī)竅閉塞，出現(xiàn)以神志異常為主癥的病機(jī)變化。嚴(yán)重者，可出現(xiàn)內(nèi)閉外脫的危象。3、風(fēng)溫后期，多呈現(xiàn)肺胃陰傷的病理變化。溫病學(xué)教研室Q：如何理解“順傳于胃”？v陳平伯：陳平伯：“但風(fēng)邪屬陽，陽邪從陽，必傷衛(wèi)但風(fēng)邪屬陽，陽邪從陽，必傷衛(wèi)氣，人身之中，肺主衛(wèi)，又胃為衛(wèi)之本，是氣，人身之中，肺主衛(wèi)，又胃為衛(wèi)之本，是以風(fēng)溫外薄，肺胃內(nèi)應(yīng)，風(fēng)溫內(nèi)襲，肺胃受以風(fēng)溫外薄，肺胃內(nèi)應(yīng)，風(fēng)溫內(nèi)襲，肺胃受病，其溫邪之內(nèi)外有異形，而肺胃之專司無病，其溫邪之內(nèi)外有異形，而肺胃之專司無二致，故惡風(fēng)為或有之證，而熱渴咳嗽，為二致，故惡風(fēng)為或有

9、之證，而熱渴咳嗽，為必有之證也。必有之證也?！?溫病學(xué)教研室風(fēng)熱病邪 肺 肺衛(wèi) 氣 邪熱漸解 肺胃陰傷 胃 腸 痊愈心包（營血）內(nèi)閉外脫 死亡逆?zhèn)骺诒切盁巅辗翁禑峤Y(jié)胸痰熱阻肺，腑有熱結(jié)肺熱發(fā)疹陽明熱盛熱結(jié)腸腑腸熱下利順傳風(fēng)溫病理示意圖風(fēng)溫病理示意圖溫病學(xué)教研室三、診斷要點(一)發(fā)病季節(jié)冬春(二)臨床特點l、初起為肺衛(wèi)表證。 少數(shù)患者可出現(xiàn)逆?zhèn)餍陌?、繼則出現(xiàn)肺、胃、大腸的氣分證候，如肺熱壅盛、陽明熱盛、腸熱下利等。3、后期多呈現(xiàn)肺胃陰傷之候。溫病學(xué)教研室v(三)應(yīng)與以下疾病相鑒別v1、與春溫：v2、與感冒：v3、與肺癰：溫病學(xué)教研室1、與春溫鑒別v共同點：二者均發(fā)生在春季。共同點：二者均發(fā)生

10、在春季。風(fēng)溫風(fēng)溫春溫春溫病因病因風(fēng)熱病邪風(fēng)熱病邪溫?zé)岵⌒皽責(zé)岵⌒鞍l(fā)病發(fā)病邪犯肺衛(wèi)邪犯肺衛(wèi)熱自里發(fā)熱自里發(fā)初起證候初起證候 發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、咳嗽、發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、咳嗽、口微渴、舌邊尖紅、苔薄口微渴、舌邊尖紅、苔薄白欠潤、脈浮數(shù)等肺衛(wèi)表白欠潤、脈浮數(shù)等肺衛(wèi)表熱證熱證 身灼熱、煩渴、苔黃，甚身灼熱、煩渴、苔黃，甚則神昏、痙厥、斑疹等里則神昏、痙厥、斑疹等里熱證熱證 病情重，變化快病情重，變化快初起病變部位初起病變部位肺衛(wèi)肺衛(wèi)氣分或營分氣分或營分后期后期易出現(xiàn)肺胃陰傷易出現(xiàn)肺胃陰傷易出現(xiàn)肝腎陰傷易出現(xiàn)肝腎陰傷溫病學(xué)教研室2、與風(fēng)熱感冒鑒別：v共同點：病因都是風(fēng)熱病邪，初起病變部位都在肺衛(wèi)，表現(xiàn)為表熱證

11、。v鑒別點： 風(fēng)熱感冒風(fēng)熱感冒病情多輕淺，初起以發(fā)熱較輕、微惡風(fēng)、頭痛、鼻塞、噴嚏、流涕、咳嗽、咽痛等肺衛(wèi)失宣、清竅不利癥狀為主，病程短，一般不發(fā)生傳變。 風(fēng)溫風(fēng)溫初起清竅不利的癥狀可能不明顯，而熱勢較甚，且很快就可傳入氣分，出現(xiàn)肺熱壅盛，熱盛陽明等癥狀。溫病學(xué)教研室四、辨證論治(一)治療通則及注意事項（1）治療通則：1、初起：邪襲肺衛(wèi) 辛散涼泄，透邪外達(dá)；2、邪氣順傳氣分：陽明熱盛 辛寒清氣，達(dá)熱外出邪熱壅肺 清熱宣肺平喘腸腑熱結(jié) 瀉熱通腑溫病學(xué)教研室v3、肺衛(wèi)之邪逆?zhèn)餍陌郧逍拈_竅為急務(wù)。v4、后期熱退而肺胃陰傷者，宜甘寒滋養(yǎng)肺胃之陰。溫病學(xué)教研室（2）注意事項：v1、初起大忌辛溫消散，

12、劫奪陰津。 臨證指南醫(yī)案臨證指南醫(yī)案風(fēng)溫邵新甫按風(fēng)溫邵新甫按：“風(fēng)為天之陽風(fēng)為天之陽氣，溫乃化熱之邪，兩陽薰灼，先傷上焦，種種氣，溫乃化熱之邪，兩陽薰灼，先傷上焦，種種變幻情狀，不外手三陰為病數(shù)，頭脹汗出，身熱變幻情狀，不外手三陰為病數(shù)，頭脹汗出，身熱咳嗽，必然并見，當(dāng)與辛涼輕劑，清解為先，大咳嗽，必然并見，當(dāng)與辛涼輕劑，清解為先，大忌辛溫消散，劫爍清津，忌辛溫消散，劫爍清津， 大忌辛溫消散，劫灼陰大忌辛溫消散，劫灼陰津津?！眝2、初起不可過用寒涼，以免涼遏冰伏。溫病學(xué)教研室（二）分型論治（二）分型論治1、邪襲肺衛(wèi)、邪襲肺衛(wèi)1癥狀：發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，無汗或少汗，咳嗽，頭痛，口微渴，苔薄白，舌邊尖

13、紅，脈浮數(shù)。發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，口微渴咳嗽邪郁衛(wèi)表肺氣失宣2分析：溫病學(xué)教研室邪郁衛(wèi)表肺氣失宣3治療：辛散涼泄為主宣肺止咳為主銀翹散桑菊飲葉天士葉天士：“在表初用辛涼輕劑。挾風(fēng)則加入薄荷、在表初用辛涼輕劑。挾風(fēng)則加入薄荷、牛蒡之屬，挾濕加蘆根、滑石之流。或透風(fēng)于熱牛蒡之屬，挾濕加蘆根、滑石之流?；蛲革L(fēng)于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤矣。外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤矣?！薄霸谛l(wèi)汗之可也”華岫云：“辛涼開肺便是汗劑，非如傷寒之用麻桂辛溫也。”溫病學(xué)教研室v（1）若風(fēng)熱犯肺，以衛(wèi)氣受郁，開合失司為主，證見發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，頭痛，口微渴等，用銀翹散。v（2）若風(fēng)熱病邪侵襲肺衛(wèi)，以肺氣失宣為主

14、，證見咳嗽為主，選桑菊飲。溫病學(xué)教研室銀翹散方解風(fēng)風(fēng)熱熱病病邪邪衛(wèi)受邪郁衛(wèi)受邪郁辛散：薄荷、淡豆豉、荊芥穗辛散：薄荷、淡豆豉、荊芥穗涼泄：銀花、連翹、竹葉涼泄：銀花、連翹、竹葉肺失宣降肺失宣降宣肺止咳：桔梗、牛蒡子、甘草宣肺止咳：桔梗、牛蒡子、甘草風(fēng)熱傷津風(fēng)熱傷津清熱生津：鮮蘆根清熱生津：鮮蘆根透風(fēng)于熱外，透風(fēng)于熱外，邪從表解邪從表解溫病學(xué)教研室桑菊飲方解風(fēng)熱病邪風(fēng)熱病邪肺肺衛(wèi)受邪郁衛(wèi)受邪郁肺氣失宣肺氣失宣宣肺止咳：桔梗、杏仁、甘草宣肺止咳：桔梗、杏仁、甘草風(fēng)熱傷津風(fēng)熱傷津生津止渴：蘆根生津止渴：蘆根辛散：薄荷辛散：薄荷涼泄：桑葉、菊花、連翹涼泄：桑葉、菊花、連翹溫病學(xué)教研室4注意事項：（1）

15、銀翹散與桑菊飲區(qū)別：1）透表力量不等：銀翹散解表散邪之力較強，“辛涼平劑”；桑菊飲以輕清涼泄為主， “辛涼輕劑”。2）適應(yīng)證有所側(cè)重：銀翹散風(fēng)熱犯肺，以衛(wèi)氣受郁為主；桑菊飲風(fēng)熱犯肺，以肺氣失宣為主。偏于表熱較重溫病學(xué)教研室（2）慎用辛溫發(fā)汗：（3）避免過用寒涼：溫病學(xué)教研室附：銀翹散的加減應(yīng)用v表證重者，可酌情加入麻黃、防風(fēng)，增強表散之力v咳嗽，加杏仁v咽喉痛，望診： a、若見咽喉紅腫，扁桃體紅腫化膿，則為風(fēng)溫夾毒，治療要清熱解毒利咽，加玄參、馬勃、射干 何廉臣：“此證凡用清涼，需防冰伏，必佐活血疏暢，恐閉其氣血也”，加桃仁、赤芍。 b、若病人感覺咽喉粗糙、干燥，疼痛不明顯，望診見咽后壁淋巴濾

16、泡較多，提示病毒感染，加板藍(lán)根。溫病學(xué)教研室v兼胸膈痞滿、痞悶、嘔吐，為風(fēng)溫夾濕，加藿香、郁金。v發(fā)熱較甚而小便短少，用甘苦合化陰氣法，銀翹散加黃芩、知母、玄參、麥冬v祛熱痰，加瓜殼、貝母討論：白痰是寒痰，黃痰是熱痰，對嗎？溫病學(xué)教研室v何西池（何夢瑤）云： 辨痰之法，古人以黃稠者為熱，稀白者為寒，此特言其大概，而不可泥也。以外感言之，傷風(fēng)咳嗽，痰隨嗽出，頻數(shù)而多，色皆稀白，誤作寒治，多致困頓。蓋火盛壅逼，頻咳頻出，停留不久，故未至于黃稠耳？迨火衰氣平，咳嗽漸息，痰之出者，半日一口，反黃而稠。緣火不上壅，痰得久留，受其煎煉使然耳。故黃稠之痰，火氣尚緩而微；稀白之痰，火氣反急而盛也。此皆當(dāng)用辛涼

17、解散，而不宜于溫?zé)嵴?，推之?nèi)傷亦然。孰謂稀白之痰，必屬于寒哉？總須臨證細(xì)審，更參以脈，自可見也。溫病學(xué)教研室陳小華，女，27歲，漢族，已婚，服務(wù)員。暫住青羊小區(qū)67號，無藥物過敏史。2005年7月13日就診。流涕，咽痛1天。1天前受涼后流清涕，打噴嚏，現(xiàn)咽痛，鼻塞，無惡風(fēng)，頭痛，無身痛，二便正常。既往史：無特殊。體格檢查：舌淡紅苔白厚膩，脈弦細(xì)。4病案舉例：辨證：風(fēng)熱夾濕犯衛(wèi)治 療：辛涼解表，兼除濕。銀翹散加減：荊芥穗12g 薄荷（后下）10g 銀花15g 連翹15g 大力15g 桔梗15g 射干15g 藿香15g 郁金15g 豆卷18g 冬瓜子20g 甘草3g3劑二診：2005年7月16日。

18、流涕、噴嚏、鼻塞、頭痛消失，現(xiàn)干咳，咽中有痰難咯，右脅不適，舌淡紅，苔微黃厚，脈弦。辨證：表解濕去，肺氣失宣。治療：宣肺利咽炙麻黃8g 杏仁15g 瓜殼15g 大力子15g 射干15g 玄參18g 枳殼15g 山慈菇12g 前胡15g 刺蒺藜15g 甘草6g 連翹18g3劑溫病學(xué)教研室2、邪熱壅肺、邪熱壅肺證候 身熱，汗出，咳喘，胸悶胸痛， 煩渴，舌紅，苔黃，脈數(shù)。分析及要點 身熱、煩渴、苔黃咳喘、胸悶胸痛病機(jī) 邪入氣分，肺熱壅盛，肺氣閉郁治療及方藥 宣肺泄熱 麻杏石甘湯 (傷寒論)氣分里熱熾盛肺氣閉郁溫病學(xué)教研室麻杏石甘湯方解邪熱壅肺邪熱壅肺邪入氣分邪入氣分氣熱熾盛氣熱熾盛清泄氣熱：生石膏清

19、泄氣熱：生石膏邪熱壅肺邪熱壅肺肺氣壅阻肺氣壅阻宣肺平喘：麻黃、杏仁、甘草宣肺平喘：麻黃、杏仁、甘草溫病學(xué)教研室注意事項 注意麻黃和石膏劑量：1）一般石膏為麻黃的510倍，麻黃劑量在10克以下。2）根據(jù)具體病情，可適當(dāng)變化：A、若身熱汗出而喘，石膏與麻黃比例可加大，控制麻黃用量，并適當(dāng)伍以養(yǎng)胃之品；B、若身無汗大熱而喘，麻黃與石膏劑量可適當(dāng)加大。溫病學(xué)教研室 附：麻杏石甘湯的加減應(yīng)用v若肺熱重，痰多，加清肺（黃芩、銀花）+祛痰（瓜殼、貝母祛熱痰）v若痰瘀阻肺，出現(xiàn)胸痛、咳鐵銹色痰或血痰，+排痰祛瘀（桃仁、薏仁、冬瓜仁）v若出現(xiàn)膿痰（黃濁），此為肺熱化火成毒，+清熱解毒，銀、翹、梔、魚腥草、蒲公英

20、與千金葦莖湯的排膿作用合用，效果更好。v金囚木旺，引起動風(fēng)，治療重在清肺熱，麻杏石甘湯-麻黃+葶藶子瀉肺+鉤藤、菊花涼肝熄風(fēng)。v若肺熱，痰涎多，潮熱、便秘，此為痰熱壅肺，腑氣不通，用麻杏石甘湯-麻黃+全瓜蔞+生大黃，即蔞杏石甘湯+大黃=宣白承氣湯。溫病學(xué)教研室病案舉例：袁某，男，50歲，門診號：59080 1961年10月9日初診。 自訴：發(fā)熱怕風(fēng)，汗出胸悶，輕咳有痰，納少，大便不暢。檢查：體溫38.5，舌紅，苔白膩，脈浮數(shù)。聽診：呼吸音粗糙。血象：白細(xì)胞6800，中性60，淋巴30，伊紅2胸透，右下肺炎。 辨證：風(fēng)溫襲肺，治當(dāng)辛涼宣泄，清肺平喘。 處方：麻黃4.5克、生石膏30克、杏仁9克、

21、甘草3克、桑葉9克、葛根6克、黃芩4.5克、黃連3克， 服二貼。 11日復(fù)診，體溫降至37.3，諸恙均減。繼服前方二帖10月16日胸透心肺正常(上海中醫(yī)藥雜志，1963，(2)：4)。溫病學(xué)教研室3、痰熱結(jié)胸、痰熱結(jié)胸 證候 身熱面赤，渴欲涼飲，飲不解渴，得水則嘔，按之胸下痛，便秘，苔黃滑，脈洪滑。分析及辨證要點身熱，渴飲，苔黃，脈洪氣分熱盛胸脘痞悶，按之疼痛，苔滑痰熱內(nèi)結(jié)胸脘病機(jī) 胸膈痰熱互結(jié)治療及方藥 清熱化痰開結(jié)，小陷胸加枳實湯（溫病條辨）曹炳章：曹炳章：“扼要處全在得水則嘔、胸痛數(shù)句。扼要處全在得水則嘔、胸痛數(shù)句?！睖夭W(xué)教研室小陷胸加枳實湯方解痰熱結(jié)胸痰熱結(jié)胸痰熱互結(jié)痰熱互結(jié)痰痰熱熱

22、開結(jié)開結(jié)枳實、瓜蔞枳實、瓜蔞化痰化痰半夏、瓜蔞半夏、瓜蔞清熱清熱黃連黃連溫病學(xué)教研室注意本證的鑒別：vA.身熱面赤，渴欲涼飲，易與陽明經(jīng)證混淆。 鑒別點：無黃燥苔vB.大便秘結(jié)，胸下疼痛，易與陽明腑實證混淆。 鑒別點：無腹部癥狀、無神昏譫語vC.部位在胸膈，要與熱郁胸膈鑒別。 熱郁胸膈發(fā)熱不甚，心煩懊惱，無胸痛vD.部位在胸膈，要與熱灼胸膈鑒別。 熱灼胸膈發(fā)熱較甚，胸膈灼熱如焚。溫病學(xué)教研室v姚某某，男，29歲，漢，未婚，藥物過敏史：無。就診時間：2005年9月5日。v反復(fù)咳嗽1+年，伴胸部脹痛20天。1年余前開始出現(xiàn)不明原因咳嗽，后反復(fù)不愈，20天來，干咳，痰少而粘，咳嗽時伴胸隱痛，胸脹。經(jīng)

23、多方治療效不佳。咽干，口干不欲飲，偶咽癢，疲倦。v個人史：近10年吸煙史。既往史：無特殊。v體格檢查：唇紺，咽充血，有粘痰附著。舌暗，苔白滿布微厚，脈弦數(shù)。v輔助檢查：2005年8月29日華西醫(yī)院胸片顯示：1.雙肺紋理增多，雙下肺感染征。2.右肺中葉鄰近胸膜增厚，粘連。8月29日華西醫(yī)院CT：雙肺紋理增多，雙下肺感染，右肺中葉鄰近胸膜增厚粘連。8月30日中醫(yī)附院查：血RT（一）。病案舉例：溫病學(xué)教研室v辨證：痰熱膠結(jié)，瘀阻肺絡(luò)。v治法：開泄痰熱，化瘀通絡(luò)。v處方：小陷胸加枳實湯加減 全瓜萎15g 法半夏15g 黃連15g 枳實15g 橘絡(luò)10g 桃仁15g 丹參18g 桂枝10g 蟬蛻10g

24、僵蠶8g 山慈菇12g 射干15g 玄參18g 甘草3g 厚樸12g 制南星8g（先煎30分鐘） 5劑溫病學(xué)教研室v二診：2005年9月12日。現(xiàn)已無明顯咳喘，但晨起咽癢則咳數(shù)聲，胸痛好轉(zhuǎn)。覺胸悶，自覺呼吸不暢，右上腹癢，眠差，性急，疲倦。查：咽充血有痰粘，舌苔白厚膩，脈弦數(shù)。 輔助檢查：9月5日中醫(yī)附院查結(jié)核抗體（-）。v辨證：痰熱減輕，肝經(jīng)不疏，心神不寧。v治法：解郁化痰寧神。v處方：越鞠丸加味 制香附15g 蒼 術(shù)15g 炒梔子15g 神 曲15g 川芎15g 炙遠(yuǎn)志15g 石菖蒲15g 酸棗仁50g 射干15g 山慈菇12g 刺蒺藜18g 側(cè)柏葉20g 甘草3g 瓜殼15g 5劑溫病學(xué)

25、教研室4、肺熱腑實、肺熱腑實證候 潮熱便秘，痰涎壅盛，喘促不寧，苔黃膩或黃滑，脈滑，脈右寸實大。 辨證要點 痰熱阻肺，肺失肅降：痰喘陽明腑實熱結(jié)： 病機(jī) 肺經(jīng)痰熱壅阻，腸腑熱結(jié)不通。 溫病學(xué)教研室v治法及方藥 宣肺化痰，泄熱攻下 宣白承氣湯(溫病條辨)v如吳鞠通所說：“其因肺氣不降，而里證又實者，必喘促寸實，則以杏仁、石膏宣肺氣之痹，以大黃逐腸胃之結(jié)，此臟腑合治法也?！?蔞杏石甘湯+大黃溫病學(xué)教研室v注意事項（1）與痰熱結(jié)胸證的區(qū)別： 主要在于病位不同：本證在肺和大腸，而后證在胸。（2）與邪熱壅肺證的區(qū)別： 相同點均為肺氣分病變。 不同點：后證以肺熱為主，故麻杏石甘湯重在清泄肺熱；而本證側(cè)重于

26、肺之痰熱，在于化痰清熱，并伴有腸腑熱結(jié)，需攻下腑實。溫病學(xué)教研室宣白承氣湯方解痰熱阻肺痰熱阻肺腑有熱結(jié)腑有熱結(jié)痰痰宣肺化痰：杏仁粉、瓜蔞皮宣肺化痰：杏仁粉、瓜蔞皮熱熱里熱里熱腑實腑實攻下：生大黃攻下：生大黃泄熱泄熱（兩清肺胃）：（兩清肺胃）：生石膏生石膏溫病學(xué)教研室宣白承氣湯與麻杏石甘湯的異同宣白承氣湯與麻杏石甘湯的異同v同：同：兩方所治證候兩方所治證候均為肺經(jīng)氣分均為肺經(jīng)氣分病變。病變。v異：異：宣白承氣湯，重在滌除痰熱宣白承氣湯，重在滌除痰熱； 麻杏石甘湯，重在宣肺達(dá)邪。麻杏石甘湯，重在宣肺達(dá)邪。溫病學(xué)教研室5、肺熱發(fā)疹、肺熱發(fā)疹v證候 身熱，咳嗽，胸悶，肌膚發(fā)疹，疹點紅潤，苔薄白，舌質(zhì)紅

27、，脈數(shù)。 v辨證要點 肺熱證候： 肺熱波及營血： v病機(jī)肺經(jīng)氣分邪熱，波及營分，竄擾血絡(luò) 溫病學(xué)教研室v治療及方藥 宣肺泄熱，涼營透疹 銀翹散去豆豉，加細(xì)生地、丹皮、大青葉、倍玄參方v注意事項 應(yīng)注意防風(fēng)、升麻、柴胡、麻黃、三春柳等解表之劑慎用。溫病學(xué)教研室u吳鞠通說：吳鞠通說：“若一派辛溫剛燥，氣受其災(zāi)，若一派辛溫剛燥，氣受其災(zāi)，而移熱于血，豈非自造斑疹乎而移熱于血，豈非自造斑疹乎？時醫(yī)每以疹？時醫(yī)每以疹已發(fā)出，便稱放心，不知邪熱熾甚之時，正已發(fā)出，便稱放心，不知邪熱熾甚之時，正當(dāng)謹(jǐn)慎，一有疏忽，為害不淺。當(dāng)謹(jǐn)慎，一有疏忽，為害不淺?！睖夭W(xué)教研室v石壽棠：石壽棠：“若誤用升麻、柴胡、葛根、

28、羌活、若誤用升麻、柴胡、葛根、羌活、白芷、當(dāng)歸、西河柳諸品，白芷、當(dāng)歸、西河柳諸品，直升陽明少陽，直升陽明少陽，使熱血上循清道則衄，過升則下竭上厥。使熱血上循清道則衄，過升則下竭上厥。肺肺為華蓋，受熱毒蒸浮則嗆咳，心位正陽，受為華蓋，受熱毒蒸浮則嗆咳，心位正陽，受升提之蒸迫則昏痙。另外，升提之蒸迫則昏痙。另外，在疹子將出未出在疹子將出未出之際，不可用大寒之劑之際，不可用大寒之劑，以冰凝其肺氣，邪，以冰凝其肺氣，邪之外達(dá)之機(jī)，必返歸于心，而致神昏瞀亂。之外達(dá)之機(jī)，必返歸于心，而致神昏瞀亂。同時，同時，也不可妄用滋補，以資助邪氣，也不可妄用滋補，以資助邪氣，壅遏壅遏氣機(jī)，使邪無出路而內(nèi)攻。氣機(jī)，使

29、邪無出路而內(nèi)攻?！睖夭W(xué)教研室6、肺熱移腸、肺熱移腸v證候 身熱，咳嗽，下利，大便稀溏臭穢，色黃如糜，肛門灼熱，舌苔黃，脈數(shù)。v辨證要點 肺胃邪熱下迫腸道 肺熱v病機(jī) 肺胃邪熱下迫大腸之腸熱下利。v治法及方藥 苦寒堅陰，清熱止利 葛根黃芩黃連湯（傷寒論）溫病學(xué)教研室邵步青說該方：邵步青說該方：清上則喘定，清下則下利止。清上則喘定，清下則下利止。葛根芩連湯：葛根芩連湯：肺熱咳嗽肺熱咳嗽葛、芩、甘草葛、芩、甘草清肺止咳清肺止咳清上咳止清上咳止腸熱下利腸熱下利黃芩、黃連黃芩、黃連清腸止利清腸止利清下利止清下利止溫病學(xué)教研室v肺熱移腸證，肺熱移腸證，無腹部硬滿疼痛無腹部硬滿疼痛，故與熱結(jié)腸腑之熱，故與

30、熱結(jié)腸腑之熱結(jié)旁流不同。結(jié)旁流不同。v陳平伯：陳平伯：大腸與胃相連屬，與肺相表里，大腸與胃相連屬，與肺相表里，溫邪內(nèi)逼，溫邪內(nèi)逼，下注大腸則下利下注大腸則下利，治之者宜清泄溫邪，不必專于治治之者宜清泄溫邪，不必專于治利。按利。按傷寒論傷寒論：“下利譫語者，有燥矢也，宜下利譫語者，有燥矢也，宜大承氣湯大承氣湯”，是實熱內(nèi)結(jié)，逼液下趨，必有舌燥苔，是實熱內(nèi)結(jié)，逼液下趨，必有舌燥苔黃刺，及腹?jié)M痛證兼見，故可下以逐熱。若溫邪下黃刺，及腹?jié)M痛證兼見，故可下以逐熱。若溫邪下利，是風(fēng)熱內(nèi)迫，雖有譫語一證，利，是風(fēng)熱內(nèi)迫，雖有譫語一證，仍是無形之熱，仍是無形之熱，蘊蓄于中，而非實滿之邪，盤結(jié)于內(nèi)，故用葛根之蘊

31、蓄于中，而非實滿之邪，盤結(jié)于內(nèi)，故用葛根之升提，不任硝、黃之下逐也。升提，不任硝、黃之下逐也。溫病學(xué)教研室肺熱移腸下利，為邪有出路，不可收澀止利肺熱移腸下利，為邪有出路，不可收澀止利v王孟英：王孟英：“溫為陽邪，火必克金，故先犯肺，溫為陽邪，火必克金，故先犯肺，火性炎上，難得下行，若肺氣肅降有權(quán)，移火性炎上，難得下行，若肺氣肅降有權(quán)，移其邪由腑出，正是病之去路。溫?zé)岵≈蟊闫湫坝筛?，正是病之去路。溫?zé)岵≈蟊悴婚]，為易治者，以臟熱移腑，邪有下行之不閉，為易治者，以臟熱移腑，邪有下行之路，所謂腑氣通則臟氣安也。路，所謂腑氣通則臟氣安也?！保?zé)峤?jīng)緯溫?zé)峤?jīng)緯陳平伯外感溫病篇陳平伯外感溫病篇雄按）

32、雄按）溫病學(xué)教研室加減：v肺熱較甚，可加銀花、桑葉、桔梗等清肺宣肺熱較甚，可加銀花、桑葉、桔梗等清肺宣氣氣v腹痛較甚，可加白芍止痛腹痛較甚，可加白芍止痛v下利赤白膿血相兼者，可加白頭翁湯清熱解下利赤白膿血相兼者，可加白頭翁湯清熱解毒，涼血止利毒，涼血止利v兼嘔惡者，可加藿香、姜竹茹化濕和胃止嘔兼嘔惡者，可加藿香、姜竹茹化濕和胃止嘔溫病學(xué)教研室7、陽明熱盛、陽明熱盛 v證候 壯熱汗多，面赤心煩，渴喜涼飲，苔黃而燥，脈洪大有力。v辨證要點 胃經(jīng)氣分熱熾： 胃陰耗傷：v病機(jī) 胃經(jīng)熱盛，津液耗傷。 溫病學(xué)教研室v治法及方藥治法及方藥 辛寒清氣，甘寒救陰辛寒清氣，甘寒救陰 白虎湯白虎湯v何秀山：何秀山：

33、“胃為十二經(jīng)之海，邪熱傳入胃經(jīng)，胃為十二經(jīng)之海，邪熱傳入胃經(jīng)，外而肌腠，內(nèi)而肝膽，上則心肺，下則小腸膀外而肌腠，內(nèi)而肝膽，上則心肺，下則小腸膀胱，無不受其蒸灼胱，無不受其蒸灼散漫之浮熱，未曾結(jié)實，散漫之浮熱，未曾結(jié)實，邪既離表，不可再汗，邪未入腑，不可早下，邪既離表，不可再汗，邪未入腑，不可早下，故以白虎湯辛涼泄熱，甘寒救陰。故以白虎湯辛涼泄熱，甘寒救陰?！睆堝a純：石膏為陰中陽藥（寒泄中寓辛透）張錫純：石膏為陰中陽藥（寒泄中寓辛透）溫病學(xué)教研室關(guān)于白虎湯v“白虎本為達(dá)熱出表白虎本為達(dá)熱出表”v“非虎嘯風(fēng)生，金飚退熱，而又能保津者非虎嘯風(fēng)生，金飚退熱，而又能保津者不可不可”v“白虎剽悍，邪重非其

34、力不舉，白虎剽悍，邪重非其力不舉，用之得當(dāng)，用之得當(dāng)，原有立竿見影之妙，若用之不當(dāng)，禍不旋原有立竿見影之妙，若用之不當(dāng)，禍不旋踵踵”溫病學(xué)教研室v吳鞠通關(guān)于白虎湯的四條禁忌：吳鞠通關(guān)于白虎湯的四條禁忌：v即：即：1 1）脈浮弦而細(xì)者，不可與也。）脈浮弦而細(xì)者，不可與也。 2 2）脈沉者，不可與也。）脈沉者，不可與也。 3 3）不渴者，不可與也。）不渴者，不可與也。 4 4）汗不出者，不可與也。）汗不出者，不可與也。v實際運用中，應(yīng)把握兩點：實際運用中，應(yīng)把握兩點： 1）表邪未解者，一般慎用；）表邪未解者，一般慎用； 2）里熱未盛，病非陽明實熱者禁用）里熱未盛，病非陽明實熱者禁用。溫病學(xué)教研室8

35、、陽明熱結(jié)、陽明熱結(jié) v證候 日哺潮熱，時有譫語，大便秘結(jié)，或便下稀水，腹?jié)M硬痛，舌苔黃燥或焦黃、灰黃而燥，脈沉實。v辨證要點 腸道熱結(jié)，傳導(dǎo)失職 v病機(jī) 腸腑熱結(jié)。v治療及方藥 軟堅攻下泄熱 調(diào)胃承氣湯溫病學(xué)教研室注意注意本證本證“熱結(jié)旁流熱結(jié)旁流”與腸熱下利區(qū)別：與腸熱下利區(qū)別：v1）病病機(jī)不同：機(jī)不同：本證為燥屎內(nèi)結(jié)，而腸熱下利為熱移大腸；v2）伴伴隨癥狀不同：隨癥狀不同：熱結(jié)旁流者，伴腹脹硬痛，純利稀水；腸熱下利不伴腹脹滿硬痛，僅下黃色稀便而非稀水；v3）治治法不同：法不同：本證為攻下腑實，腸熱下利為苦寒清熱止利。溫病學(xué)教研室關(guān)于調(diào)胃承氣湯v該治法不以攻逐燥糞為目的，而重在瀉下熱結(jié)，故

36、無須枳、樸行氣寬滿。v邵登瀛四時病機(jī)：“調(diào)胃承氣湯以甘草緩大黃、芒硝留中泄熱，泄盡胃中無形結(jié)熱，而陰氣亦得上乘，其義用甘草制芒硝，甘勝咸也，芒硝制大黃，咸勝苦也。去枳實者，熱邪結(jié)胃劫津，恐辛燥重劫胃津也。徐洄溪稱：芒硝善解結(jié)熱之邪，大承氣用之解已結(jié)之熱邪，此方（調(diào)胃承氣）用之，以解將結(jié)之熱邪，其能調(diào)胃則全賴甘草也?！睖夭W(xué)教研室9、熱陷心包、熱陷心包v證候 身熱，神昏譫語，甚或昏憒不語，言謇，肢厥，舌質(zhì)紅絳。 v辨證要點 熱閉機(jī)竅，神志異常： 營熱蒸騰：v病機(jī) 熱陷心營，包絡(luò)機(jī)竅阻閉。v治療及方藥 清心開竅 清宮湯送服安宮牛黃丸或至寶丹、紫雪丹辨證著眼點：辨證著眼點：昏譫、舌絳、舌蹇昏譫、舌絳、舌蹇溫病學(xué)教研室清宮湯v玄參心、蓮子心、竹葉卷心、連翹心、玄參心、蓮子心、竹葉卷心、連翹心、犀角、連心麥冬犀角、連心麥冬v方中方中犀角、玄參犀角、玄參清心解毒養(yǎng)陰為清心解毒養(yǎng)陰為君君； 連翹、竹葉卷心連翹、竹葉卷心以清心熱為以清心熱為臣臣； 蓮子心、連心麥冬蓮子心、連