腎內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

1、胸膜腔穿刺術(shù)目的：正確操作胸膜腔穿刺技術(shù)適用范圍：腎內(nèi)科醫(yī)生術(shù)前準(zhǔn)備1、 患者有胸膜腔穿刺術(shù)適應(yīng)癥（原因不明的積液或伴有積液癥狀，需進(jìn)行診斷性或治療性穿刺），無(wú)禁忌癥，簽署知情同意書(shū)。2、 一次性胸腔穿刺包；無(wú)菌注射器（5ml、20ml各一）；2%鹽酸利多卡因一支（5ml）；填寫(xiě)胸水相關(guān)化驗(yàn)單，術(shù)者及助手戴口罩、帽子，洗手。操作步驟1、 體位：患者取坐位（面向椅背），兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上，不能坐起者可取半坐位，患側(cè)前臂上舉抱于枕部。2、 選擇穿刺點(diǎn)：結(jié)合超聲定位點(diǎn)，胸腔積液較多常選擇肩胛線或腋后線第7、8肋間；有時(shí)也選擇腋中線第6、7肋間或腋前線第5肋間。3、 消毒與麻醉：術(shù)者核對(duì)

2、胸穿包在有效期內(nèi)，開(kāi)包，戴無(wú)菌手套，碘伏棉球消毒兩遍，直徑約15cm，鋪無(wú)菌洞巾，確認(rèn)2%鹽酸利多卡因，術(shù)者左手固定皮膚，于下一肋骨上緣的穿刺點(diǎn)，自皮膚至壁層胸膜行局部浸潤(rùn)麻醉。4、 穿刺與放液：術(shù)者左手固定皮膚，右手將穿刺針三通活栓關(guān)閉，持穿刺針緩緩刺入胸壁，待針尖抵抗感突然消失時(shí)，提示針尖已進(jìn)入胸膜腔，打開(kāi)三通活栓，并抽液留取標(biāo)本送檢，如需放胸水，注意放液速度及總量。5、 加壓固定：抽液結(jié)束后拔出穿刺針，將無(wú)菌紗布覆蓋于穿刺處，按壓1-2分鐘，包扎固定，囑患者靜臥，囑患者局部禁浴三天。注意：穿刺過(guò)程中注意觀察患者反應(yīng)，如發(fā)生胸膜反應(yīng)，立即停止抽液，予以皮下注射0.1%腎上腺素0.3-0.5

3、ml；首次放液不超過(guò)600ml，以后每次不超過(guò)1000ml；避免第9肋間以下穿刺。腹膜腔穿刺術(shù)目的：正確操作腹膜腔穿刺技術(shù)適用范圍：腎內(nèi)科醫(yī)生術(shù)前準(zhǔn)備1、 患者有腹膜腔穿刺術(shù)適應(yīng)癥（腹腔積液需進(jìn)行診斷或治療性穿刺），無(wú)禁忌癥，簽署知情同意書(shū)。2、 一次性腹腔穿刺包；無(wú)菌注射器（5ml、20ml各一）；2%鹽酸利多卡因一支（5ml）；填寫(xiě)腹水相關(guān)化驗(yàn)單，術(shù)者及助手戴口罩、帽子，洗手。操作步驟3、 患者準(zhǔn)備：穿刺前囑患者排空尿液4、 體位：患者可取坐位、平臥位或側(cè)臥位。5、 選擇穿刺點(diǎn)：結(jié)合超聲定位點(diǎn)，最常選擇臍與左髂前上棘連線中外1/3交點(diǎn)。6、 消毒與麻醉：術(shù)者核對(duì)腹穿包在有效期內(nèi)，開(kāi)包，戴無(wú)

4、菌手套，碘伏棉球消毒兩遍，直徑約15cm，鋪無(wú)菌洞巾，確認(rèn)2%鹽酸利多卡因，術(shù)者左手固定皮膚，自皮膚至壁層腹膜行局部浸潤(rùn)麻醉。7、 穿刺與放液：術(shù)者左手固定皮膚，右手將穿刺針三通活栓關(guān)閉，持穿刺針緩緩刺入腹壁，待針尖抵抗感突然消失時(shí)，提示針尖已穿過(guò)腹壁，打開(kāi)三通活栓，并抽液留取標(biāo)本送檢，如需放腹水，注意放液速度及總量。8、 加壓固定：抽液結(jié)束后拔出穿刺針，將無(wú)菌紗布覆蓋于穿刺處，按壓1-2分鐘，包扎固定，囑患者靜臥，囑患者局部禁浴三天。大量放腹水，需要束多頭腹帶，以防腹壓驟降、內(nèi)臟血管擴(kuò)張引起血壓下降或休克。注意：放液不宜過(guò)快過(guò)多，肝硬化患者一次放液不能超過(guò)3000ml；放腹水若流出不暢可將穿

5、刺針稍作移動(dòng)或稍變換體位。骨髓穿刺術(shù)目的：正確操作骨髓穿刺技術(shù)適用范圍：腎內(nèi)科醫(yī)生術(shù)前準(zhǔn)備1. 患者有行骨髓穿刺術(shù)的適應(yīng)癥，無(wú)禁忌癥（血友病人為絕對(duì)禁忌，出血傾向明顯者為相對(duì)禁忌），簽署知情同意書(shū)。2. 一次性骨髓穿刺包；無(wú)菌注射器（5ml、20ml各一）；16#骨髓穿刺針一枚；2%鹽酸利多卡因一支（5ml）；填寫(xiě)骨穿申請(qǐng)單；準(zhǔn)備玻片（骨髓片10張，外周血片4張）；如需行骨髓培養(yǎng)檢查，應(yīng)準(zhǔn)備培養(yǎng)瓶；操作者戴口罩、帽子、洗手操作步驟1. 部位：髂前上棘：髂前上棘后1-2cm，骨面較平坦處；髂后上棘：骶椎兩側(cè)、臀部上方突出的部位；胸骨：胸骨柄、體相當(dāng)于第1、2肋間隙的部位。2. 體位：髂前上棘、胸

6、骨：仰臥位；髂后上棘：側(cè)臥位或俯臥位。3. 消毒：術(shù)者核對(duì)骨穿包在有效期內(nèi)，打開(kāi)包，戴無(wú)菌手套，碘伏棉球消毒兩遍，直徑約15cm，鋪無(wú)菌洞巾，助手核對(duì)注射器及骨穿針有效期，遞交術(shù)者。4. 麻醉：確認(rèn)2%鹽酸利多卡因，術(shù)者左手固定皮膚，麻醉藥自皮膚逐層麻醉至骨膜。5. 穿刺：檢查骨穿針，對(duì)比麻醉針調(diào)整骨穿針長(zhǎng)度（髂前上棘1.5cm、胸骨1cm），左手固定穿刺部位，右手持骨穿針垂直骨面進(jìn)針（胸骨與骨面成30-40度夾角），至阻力消失骨穿針固定。6. 抽取骨髓液：拔出穿刺針芯，接注射器，抽取0.2ml骨髓液，立即涂片。如需進(jìn)一步檢查，抽取2-5ml骨髓液，打入相應(yīng)培養(yǎng)瓶。7. 包扎：送還針芯，拔出骨

7、穿針；將無(wú)菌紗布覆蓋于穿刺處，按壓1-2分鐘，包扎固定，囑患者局部禁浴三天。外周血涂片：取耳血涂4張血片同骨髓片一起送檢。腰椎穿刺術(shù)目的：正確實(shí)施腰椎穿刺術(shù)，保證患者安全適用范圍：腎內(nèi)科醫(yī)生術(shù)前準(zhǔn)備：1. 患者具有穿刺適應(yīng)癥，無(wú)禁忌癥，簽署知情同意書(shū)。2. 腰椎穿刺包、2%鹽酸利多卡因一支、消毒盤(pán)、生理鹽水、地塞米松一支（5ml）、注射器（5ml、1ml各一）、鞘內(nèi)注射藥物、術(shù)者及助手戴口罩、帽子。操作步驟：1. 體位：患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向胸前屈曲，雙手抱膝緊貼腹部，使軀干盡可能彎曲呈弓形，便于進(jìn)針。2. 穿刺點(diǎn)確定：髂后上棘連線與后正中線交會(huì)處相當(dāng)于第34腰椎間隙，可上一

8、或下一間隙進(jìn)行，術(shù)者協(xié)助患者擺體位，洗手后定位。3. 消毒：碘伏以穿刺部位為中心消毒2次，直徑15cm，術(shù)者核對(duì)穿刺包在有效期內(nèi)，打包，戴手套，鋪無(wú)菌洞巾；助手核對(duì)注射器在有效期內(nèi)，打開(kāi)包裝，交與術(shù)者。4. 麻醉：術(shù)者及助手確認(rèn)2%鹽酸利多卡因，術(shù)者左手固定皮膚，右手持麻醉針首先在穿刺點(diǎn)打一皮丘，然后垂直患者背部進(jìn)針，邊回抽邊進(jìn)針，逐層麻醉至椎間韌帶。5. 穿刺：術(shù)者左手固定穿刺部位，右手持穿刺針垂直背部、針尖稍斜向頭部方向緩慢進(jìn)針，成人約46cm，有阻力突然消失時(shí)，慢慢將針芯抽出，可見(jiàn)腦脊液流出。6. 測(cè)壓：囑患者平靜呼吸，雙腿略伸，以左手堵住測(cè)壓管頂端，右手連接測(cè)壓管與腰穿針，測(cè)壓；讀數(shù)后

9、，拔出測(cè)壓管，留取標(biāo)本送檢。7. 將針芯送還，拔出穿刺針，無(wú)菌敷料覆蓋固定，囑患者術(shù)后去枕平臥46h，局部禁浴三天。注：腰穿禁忌癥，疑有顱內(nèi)高壓升高者需先做眼底檢查，明顯視乳頭水腫、腦疝先兆者禁忌。休克、衰竭或?yàn)l臨死亡、局部皮膚有炎癥、顱后窩有占位者禁忌。腎穿刺活體組織檢查術(shù)目的：正確操作腎穿刺活檢技術(shù)適用范圍：腎內(nèi)科醫(yī)生術(shù)前準(zhǔn)備1、 患者有腎穿刺活檢術(shù)適應(yīng)癥，無(wú)禁忌癥，簽署知情同意書(shū)。2、 指導(dǎo)患者練習(xí)深吸氣或平靜呼吸時(shí)做屏氣動(dòng)作，臥床排尿；術(shù)前檢查血凝常規(guī)，超聲檢查腎臟大小及活動(dòng)度；術(shù)前肌注維生素K1 ，停用抗凝劑；嚴(yán)重高血壓應(yīng)先控制血壓。3、 穿刺包、活檢槍消毒滅菌；一次性活檢針；無(wú)菌注

10、射器（5ml、20ml各一）；2%鹽酸利多卡因一支（5ml）；腹帶；填寫(xiě)病理單；術(shù)者及助手戴口罩、帽子，洗手。操作步驟1、體位：患者取俯臥位，腹部墊枕。2、選擇穿刺點(diǎn)：常選擇右腎下極外側(cè)緣，結(jié)合超聲引導(dǎo)定位。3、消毒與麻醉：術(shù)者開(kāi)包，戴手套，以穿刺點(diǎn)為中心，碘伏棉球消毒兩遍，直徑約15cm，鋪無(wú)菌洞巾，確認(rèn)2%鹽酸利多卡因，先行皮膚麻醉，再接換細(xì)腰穿長(zhǎng)針作探針，垂直于皮膚刺入，邊麻醉邊向深部推入，麻醉至脂肪囊外。4、 穿刺：術(shù)者將活檢針安裝至活檢槍上，左手固定皮膚，在超聲引導(dǎo)下將活檢針刺入，借助超聲引導(dǎo)定位，進(jìn)針至腎被膜，囑患者屏氣，再進(jìn)針0.5-1cm放槍取材，拔出穿刺針。如需重復(fù)取材，再次

11、重復(fù)上述操作。5、 加壓固定：穿刺結(jié)束后拔針，局部無(wú)菌紗布?jí)浩戎寡?-5分鐘，包扎固定，捆綁腹帶，局部沙袋壓迫，臥床24小時(shí)。注意：術(shù)后密切觀察患者生命體征變化，囑多飲水，術(shù)后3次排尿均留取標(biāo)本送檢，肌注維生素K1 3天，并予以抗生素預(yù)防感染。深靜脈臨時(shí)置管術(shù)目的：正確操作深靜脈臨時(shí)穿刺置管技術(shù)適用范圍：腎內(nèi)科醫(yī)生術(shù)前準(zhǔn)備1、患者有深靜脈臨時(shí)穿刺置管術(shù)適應(yīng)癥，無(wú)禁忌癥，簽署知情同意書(shū)。2、一次性雙腔靜脈導(dǎo)管；無(wú)菌注射器（5ml、20ml各一）；2%鹽酸利多卡因一支（5ml）；40mg%肝素鹽水；術(shù)者及助手戴口罩、帽子，洗手。操作步驟1、體位：頸內(nèi)靜脈：患者取仰臥位肩部墊枕頭向后垂，頭向穿刺對(duì)側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)45°。股靜脈：患者取仰臥位，大腿屈曲外展，暴露腹股溝區(qū)。2、選擇穿刺點(diǎn)：頸內(nèi)靜脈：穿刺點(diǎn)選擇右胸鎖乳突肌內(nèi)緣與喉結(jié)水平線交點(diǎn)。股靜脈：選擇腹股溝韌帶下2cm，股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.5cm為穿刺點(diǎn)。3、消毒與麻醉：術(shù)者開(kāi)包，戴手套，以穿刺點(diǎn)為中心，碘伏棉球消毒兩遍，直徑約15cm，鋪無(wú)菌洞巾，確認(rèn)2%鹽酸利多卡因，行局部麻醉。4、穿刺：術(shù)者左手固定皮膚，右手持穿刺針，頸內(nèi)靜脈：針與皮膚呈45°角向乳頭方向刺入，股靜脈：針與皮膚呈45°角向臍方向刺入，待回抽可