責(zé)任險理賠標(biāo)準(zhǔn)化操作手冊宣導(dǎo)培訓(xùn)課件

1、2目目 錄錄3領(lǐng)導(dǎo)對本次培訓(xùn)的批復(fù)意見領(lǐng)導(dǎo)對本次培訓(xùn)的批復(fù)意見4一、前言一、前言二、主流程工作包二、主流程工作包三、三、 服務(wù)保障工作包服務(wù)保障工作包四、附錄四、附錄五、存在的問題及注意事項(xiàng)五、存在的問題及注意事項(xiàng)目目 錄錄5一、家財險理賠標(biāo)準(zhǔn)化操作手冊前言一、家財險理賠標(biāo)準(zhǔn)化操作手冊前言編寫目的編寫目的編寫意義編寫意義修訂思路修訂思路1、有效管控公估非車險理賠業(yè)務(wù)流程規(guī)范；2、提升業(yè)務(wù)質(zhì)量，提高業(yè)務(wù)效率；促進(jìn)我司非車險業(yè)務(wù)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化的執(zhí)行。在非車險理賠標(biāo)準(zhǔn)化流程及實(shí)務(wù)操作手冊基礎(chǔ)上，結(jié)合邦業(yè)公估未來發(fā)展的需要，配合工作包計(jì)價機(jī)制，進(jìn)行了內(nèi)容的擴(kuò)充和版本修訂，將傳統(tǒng)理賠操作流程轉(zhuǎn)變成為全新的工

2、作包標(biāo)準(zhǔn)手冊。1、引入工作包的形式，將理賠流程拆分為18個工作包，并將這些工作包分為主流程工作包和服務(wù)保障工作包兩類。2、擴(kuò)充內(nèi)容。每個工作包均包含工作包描述、工作流程、工作要求、工作關(guān)鍵點(diǎn)、單證要求、風(fēng)控點(diǎn)提示和相關(guān)制度規(guī)則7個部分。3、本手冊分為3個部分，依次為主流程工作包篇、服務(wù)保障工作包篇、附錄。主流程工作包篇包含10個工作包，服務(wù)保障工作包篇包含8個工作包，附錄包含單證。主要內(nèi)容主要內(nèi)容6一、前言一、前言二、主流程工作包二、主流程工作包三、三、 服務(wù)保障工作包服務(wù)保障工作包四、附錄四、附錄五、未執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化情形及問題解決五、未執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化情形及問題解決目目 錄錄71 1、總流程圖、總流程

3、圖 2 2、報案工作包、報案工作包3 3、派工工作包、派工工作包 4 4、查勘定損工作包、查勘定損工作包5 5、立案工作包、立案工作包 6 6、核損工作包、核損工作包7 7、理算工作包、理算工作包 8 8、核賠工作包、核賠工作包9 9、結(jié)案工作包、結(jié)案工作包 1010、支付工作包、支付工作包1111、歸檔工作包、歸檔工作包二、主流程工作包二、主流程工作包81 1、主流程圖、主流程圖92 2、接報案工作包：、接報案工作包：是指95569接聽客戶的報案電話，完成報案信息記錄及錄入的過程。10接報案工作包工作內(nèi)容接報案工作包工作內(nèi)容1、詢問案情、詢問案情2、查詢核對承、查詢核對承保信息保信息3、報案

4、信息錄、報案信息錄入入如經(jīng)核實(shí)為我司承保，應(yīng)及時在核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)錄入報案信息，需錄入出險情況、客戶信息等信息并生成賠案號。詢問的事項(xiàng)包括：保單號、被保險人名稱、出險時間、出險地點(diǎn)、出險原因、事故經(jīng)過、損失情況、是否采取施救措施、報案人名稱、聯(lián)系方式等要素。同時注意詢問事故是否由于第三方所造成的，以確定是否屬于存在代位追償?shù)那樾?。除上述事?xiàng)以外，還應(yīng)告知被保險人我司將安排現(xiàn)場查勘，請被保險人保護(hù)好現(xiàn)場以便查勘人員進(jìn)行勘察，如有特殊情況需立即清理或處理現(xiàn)場的，應(yīng)要求被保險人對現(xiàn)場進(jìn)行拍照后再行處理。根據(jù)報案情況，95569客服人員應(yīng)立即進(jìn)入核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)查詢保單、批單信息，了解客戶承保及以往理賠情況，

5、并對客戶提供的保單信息和公司系統(tǒng)的保單信息進(jìn)行核對、查驗(yàn)出險時間是否在保險期限內(nèi)。如核定該案存在系統(tǒng)查無有效被保險人或承保險種保單，應(yīng)先對案件信息做無資料報案登記并生成臨時報案號，安排查勘人員處理，同時告知報案人員補(bǔ)充保單號等相關(guān)信息，后續(xù)信息補(bǔ)充完整后再轉(zhuǎn)正式報案；如經(jīng)核實(shí)非我司承保，95569客服人員可做銷案處理。111.6.1客戶延遲報案客戶延遲報案1、客戶未按保單約定時間內(nèi)報案；2、客戶在保單過期后報案；3、客戶在及第三者損失協(xié)商賠償完畢后向保險公司報案；解決方案：接報案人員在客戶延遲報案時向客戶說明“您的案子已經(jīng)超過保險合同約定的報案期限，根據(jù)保單條款規(guī)定，此事故需要您配合我司查勘人

6、員進(jìn)行相應(yīng)調(diào)查并提供相應(yīng)的事故證明。1.6.2客戶報案后無法再次聯(lián)系客戶客戶報案后無法再次聯(lián)系客戶查勘人員接到調(diào)度任務(wù)后，及客戶聯(lián)系不上，且根據(jù)客戶報稱的事故地點(diǎn)，找不到事故現(xiàn)場。解決方案：1、廣泛應(yīng)用三方通話的派工模式，受理完報案后，調(diào)度人員將客戶電話直接轉(zhuǎn)接到查勘人員手機(jī)；2、客戶手機(jī)無法接通時，用95569外撥記錄客戶電話無法接通的錄音，保留證據(jù)；3、調(diào)度完成后將查勘人員的姓名及聯(lián)系方式短信發(fā)送給客戶；4、告知客戶保持電話暢通。風(fēng)控點(diǎn)提示及注意事項(xiàng)風(fēng)控點(diǎn)提示及注意事項(xiàng)123 3、派工工作包：、派工工作包：是在完成案件受理后，95569客服人員根據(jù)案件信息及屬地調(diào)度原則，調(diào)度給查勘人員的過

7、程。13派工工作內(nèi)容派工工作內(nèi)容1 1、通知調(diào)度查勘員、通知調(diào)度查勘員2 2、派工受阻、派工受阻 95569依據(jù)出險報案信息，應(yīng)3分鐘內(nèi)通知、調(diào)度查勘定損人員進(jìn)行現(xiàn)場查勘，在進(jìn)行案件派工時，要明確告知承保信息及出險信息： a、承保信息包含：被保險人名稱、保險期限、保險地址、保險項(xiàng)目及金額； b、出險信息包含：事故時間、地點(diǎn)、事故經(jīng)過、聯(lián)系人信息、是否存在第三者損失等；對遇到派工受阻的情況，派工人員要及時及其上級主管取得聯(lián)系144 4、查勘定損工作包：、查勘定損工作包：查勘定損是指查勘定損是指查勘定損員接到95569調(diào)度派工后，完成事故現(xiàn)場查勘，收集事故時間、地點(diǎn)、經(jīng)過以及事故損失、人員傷亡、三

8、者物品損失情況等方面資料信息的過程。15勘前準(zhǔn)備勘前準(zhǔn)備1、個人形象、個人形象2、查勘工具與單、查勘工具與單證準(zhǔn)備證準(zhǔn)備3、車輛準(zhǔn)備、車輛準(zhǔn)備保證良好的工作面貌，西裝干凈整潔，工牌佩戴得體。（1）攜帶意外險查勘常用設(shè)備、工具，如手機(jī)（相機(jī)）、印泥等，同時檢查電量、設(shè)備狀況；（2）攜帶下列單證模板： 出險通知書、現(xiàn)場查勘報告、受損標(biāo)的清單等必要理賠單證。查看查勘車輛狀態(tài)是否完好，確保查勘車輛的狀況良好且車身整潔，檢查隨車查勘用具是否完備。初步了解承保信息，出險信息，被保險人、聯(lián)系電話、出險時間、地點(diǎn)、出險經(jīng)過、損失狀況，是否已施救等現(xiàn)場基本信息，并做好記錄，根據(jù)以上信息明確查勘重點(diǎn)，擬定初步查勘

9、方案。4、客戶信息準(zhǔn)備、客戶信息準(zhǔn)備5、制定查勘計(jì)、制定查勘計(jì)劃劃根據(jù)案件特點(diǎn)明確查勘重點(diǎn)，制定查勘計(jì)劃或方案，包括現(xiàn)場查勘、醫(yī)療調(diào)查及走訪調(diào)查等。16查勘定損工作內(nèi)容查勘定損工作內(nèi)容1 1、趕赴現(xiàn)場、趕赴現(xiàn)場2 2、核實(shí)承保信息、核實(shí)承保信息3 3、指導(dǎo)單證填寫、指導(dǎo)單證填寫查勘準(zhǔn)備好后，在安全駕駛和遵守交通規(guī)則的前提下盡快到達(dá)現(xiàn)場。到達(dá)現(xiàn)場后，首先向客戶、第三者發(fā)放服務(wù)監(jiān)督卡。向客戶索要保險單,將出險標(biāo)的信息同我司承保信息（抄單）進(jìn)行核對，確認(rèn)出險標(biāo)的是否在我司承保、確認(rèn)是否在保險期限內(nèi)；（1）指導(dǎo)客戶填寫出險通知書（2） 向客戶告知理賠流程及所需準(zhǔn)備的理賠材料，并向客戶提供非車險理賠服務(wù)

10、承諾及索賠資料清單； （3）受損標(biāo)的清單填寫需明確詳細(xì)的損失項(xiàng)目、程度、數(shù)量。根據(jù)現(xiàn)場實(shí)際情況，提出合理的施救方案和有效的施救措施，確定相應(yīng)的施救費(fèi)用。4 4、協(xié)助客戶施救、協(xié)助客戶施救5 5、勘驗(yàn)事故現(xiàn)場、勘驗(yàn)事故現(xiàn)場1、調(diào)查出險時間、地點(diǎn)、原因：、調(diào)查出險時間、地點(diǎn)、原因：（1）了解事故發(fā)生的具體時間，對接近保險起訖期出險的案件，應(yīng)慎重查實(shí)。（2）對發(fā)生事故的第一現(xiàn)場要仔細(xì)勘察，繪制現(xiàn)場查勘平面圖。對于人身傷亡進(jìn)行第二現(xiàn)場查勘的，要對受傷人員及了解案情的有關(guān)人員就出險情況進(jìn)行詳細(xì)了解。（3）要深入調(diào)查，收集證據(jù)，索取證明，詳細(xì)調(diào)查事故發(fā)生的原因。2、現(xiàn)場拍照：、現(xiàn)場拍照：現(xiàn)場查勘過程中，查

11、勘定損員應(yīng)進(jìn)行必要的現(xiàn)場拍照。照片應(yīng)顯示出險地點(diǎn)、現(xiàn)場概貌、人員傷亡情況或財產(chǎn)受損狀況等，必要時應(yīng)拍攝特寫鏡頭。6 6、判定事故情況、判定事故情況1、判定事故真實(shí)性：、判定事故真實(shí)性：根據(jù)當(dāng)事人描述、現(xiàn)場的遺留事故痕跡和損失情況綜合判斷案件的真實(shí)性，排除非本次事故損失。對存在疑點(diǎn)的事項(xiàng)做重點(diǎn)調(diào)查，必要時對當(dāng)事人或目擊人做詢問筆錄，詢問筆錄要求當(dāng)事人簽字按手印并填寫身份證號。2、判定事故類型：、判定事故類型：根據(jù)現(xiàn)場勘驗(yàn)，判定事故類型及事故涉及的損失內(nèi)容，如涉及人傷的，詳細(xì)記錄傷者人數(shù)、傷情、就診醫(yī)院，如涉及物損的，記錄物品的名稱型號及數(shù)量損失狀況信息。17查勘定損工作內(nèi)容查勘定損工作內(nèi)容7 7

12、、初定事故責(zé)任、初定事故責(zé)任8 8、編寫查勘報告、編寫查勘報告1、判定事故責(zé)任：、判定事故責(zé)任：查明出險原因，確定事故責(zé)任，根據(jù)出險原因、被保險人的過錯行為判斷事故中承擔(dān)的責(zé)任比例。2、判定保險責(zé)任：、判定保險責(zé)任：根據(jù)事故原因、事故性質(zhì)，結(jié)合客戶承保情況，根據(jù)以上的調(diào)查結(jié)果和保險合同（保險條款及特別約定）綜合判斷是否屬于保險責(zé)任，了解事故是否有免責(zé)、免賠行為，做好詢問筆錄?，F(xiàn)場編寫現(xiàn)場查勘報告， 包括查勘時間地點(diǎn)、查勘形式、事故經(jīng)過、事故分析、事故性質(zhì)、責(zé)任劃分、所屬險種、損失部位、損失金額等內(nèi)容，要求字跡清晰，內(nèi)容詳盡。1、收集理賠單證：、收集理賠單證：（1）事故證明類（例如交警事故證明）

13、；（2）損失清單類（例如受損清單、定損單）；（3）身份支付類（例如身份證件、銀行卡）；（4）人傷損失類（例如醫(yī)療票據(jù)、病歷資料）；2、一次性告知后續(xù)索賠資料、一次性告知后續(xù)索賠資料9 9、收集理賠單證、收集理賠單證及材料及材料1010、編寫定損清單、編寫定損清單根據(jù)現(xiàn)場查勘損失情況及客戶的報損清單，查勘人員應(yīng)現(xiàn)場編寫定損清單，將損失項(xiàng)目逐一記錄，定損項(xiàng)目如下：1、涉及財產(chǎn)損失案件，應(yīng)包含品名、規(guī)格、數(shù)量、受損情況等內(nèi)容，應(yīng)及現(xiàn)場照片相對應(yīng)；2、涉及人傷案件，應(yīng)包含傷者姓名、醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金、死亡賠償金、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)等信息。1111、錄入系統(tǒng)信息、錄入系統(tǒng)信息錄入查勘信息，并

14、分類上傳查勘拍攝的影像資料。1、依據(jù)非車險超時查勘案件非標(biāo)準(zhǔn)計(jì)件考核辦法，查勘定損人員應(yīng)在客戶報案后14天內(nèi)，完成查勘規(guī)定動作，包括系統(tǒng)上傳影像資料、錄入查勘信息、損失項(xiàng)目、定損金額及查勘意見并做系統(tǒng)查勘保存等。2、依據(jù)整案責(zé)任人及支持人計(jì)價分配規(guī)則將理賠系統(tǒng)中的整案責(zé)任人及支持人的計(jì)價比例填寫清楚。181、雇主責(zé)任險要注意查看被保險人的工資表、考勤表及受傷雇員的身份證，以確定受傷人員是否是被保險人雇員；2、對于涉及重大人身傷害事故，查勘人員應(yīng)進(jìn)行醫(yī)療跟蹤服務(wù)，定期到傷者入住醫(yī)院了解治療情況，并監(jiān)督受傷人員的治療、用藥情況，對受傷人員的治療方案及醫(yī)藥費(fèi)進(jìn)行審查；3、對于案情重大，需要聘請專業(yè)人

15、員、機(jī)構(gòu)鑒定的，我司要及被保險人協(xié)商，并按理賠權(quán)限報上級批準(zhǔn)，由我司及被保險人共同聘請專業(yè)人員、評估機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核；4、要注意搜集有關(guān)單證。根據(jù)查勘情況，請被保險人盡快提交事故證明、政府有關(guān)部門作出的事故調(diào)查報告、死亡傷殘證明、法醫(yī)作出的尸體檢驗(yàn)報告、醫(yī)療證明、藥費(fèi)單據(jù)、財產(chǎn)損失清單、有關(guān)的經(jīng)濟(jì)合同和財產(chǎn)損失鑒定等證明材料；風(fēng)控點(diǎn)提示及注意事項(xiàng)風(fēng)控點(diǎn)提示及注意事項(xiàng)19 現(xiàn)場查勘的血跡現(xiàn)場查勘的血跡 現(xiàn)場傷者狀況現(xiàn)場傷者狀況責(zé)任險查勘拍照責(zé)任險查勘拍照20 醫(yī)院銘牌醫(yī)院銘牌 科室科室責(zé)任險查勘拍照責(zé)任險查勘拍照21 床頭卡床頭卡 傷者相貌傷者相貌責(zé)任險查勘拍照責(zé)任險查勘拍照22 傷勢照傷勢照 核實(shí)

16、身份核實(shí)身份意外險查勘拍照意外險查勘拍照23 發(fā)票、費(fèi)用清單發(fā)票、費(fèi)用清單 病歷病歷責(zé)任險查勘拍照責(zé)任險查勘拍照245 5、立案工作包：、立案工作包：立案是指在保險有效期內(nèi)，整案責(zé)任人初步判定保險責(zé)任，在報案14天內(nèi)通過業(yè)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行賠款金額預(yù)估及相關(guān)操作的過程。25立案工作內(nèi)容立案工作內(nèi)容1 1、審核資料預(yù)估損失、審核資料預(yù)估損失2 2、自動立案處理、自動立案處理3 3、手工立案處理、手工立案處理查勘人員完成現(xiàn)場查勘工作后，審核查勘收集的材料，根據(jù)查勘情況預(yù)估損失金額。查勘員根據(jù)查勘結(jié)果，初步判定保險責(zé)任，自接報案之日起14天內(nèi)，完成查勘、錄入查勘信息、上傳查勘相片并做查勘保存后系統(tǒng)予以自動立

17、案處理。（1）意外險按（定損金額或核損金額-100）*80%予以自動立案；（2）其他險種按（定損金額或核損金額）*70%自動立案。 報案14天后，查勘人員仍未做查勘定損保存或提交核損的，系統(tǒng)將不再自動立案，由總公司片區(qū)負(fù)責(zé)人根據(jù)查勘情況，在初步判定保險責(zé)任后予以系統(tǒng)手工立案處理（1）報案30天內(nèi)，整案責(zé)任人應(yīng)根據(jù)案件實(shí)際損失及案件進(jìn)展情況對系統(tǒng)自動立案金額進(jìn)行修改或調(diào)整，以確保立案金額的準(zhǔn)確性。（2）報案30天后，分公司立案修改權(quán)限關(guān)閉，由總公司片區(qū)負(fù)責(zé)人根據(jù)分公司申請及查勘情況對系統(tǒng)立案金額進(jìn)行調(diào)整。4 4、立案金額修改、立案金額修改266 6、損失核定工作包：、損失核定工作包：損失核定是指

18、核損人員根據(jù)查勘報告內(nèi)容，審核被保險人提供的損失清單、費(fèi)用清單、事故證明及有關(guān)材料，依據(jù)保單條款及相關(guān)約定，審核受損標(biāo)的項(xiàng)目及金額，施救費(fèi)用支出是否“必要”、“合理”等內(nèi)容，以確定賠償范圍的過程。27損失核定工作內(nèi)容損失核定工作內(nèi)容1 1、審保險責(zé)任損、審保險責(zé)任損失失2 2、財產(chǎn)損失核定、財產(chǎn)損失核定通過事故照片及保單信息，判斷事故是否屬于保險責(zé)任。要依據(jù)事故近因原則，以及事故的損失結(jié)果是否為保險責(zé)任引起，對不屬于保險責(zé)任所造成的損失應(yīng)予以剔除。（1）剔除間接損失的項(xiàng)目。（2）準(zhǔn)確核定受損標(biāo)的名稱、規(guī)格型號、數(shù)量、價值、損失部位以及損失程度，具有修復(fù)價值的，以修復(fù)為主，準(zhǔn)確核定修復(fù)項(xiàng)目和修復(fù)

19、費(fèi)用。（3）核定受損標(biāo)的數(shù)量、價值。1、建筑設(shè)施類：受損單位應(yīng)提供承建材料明細(xì)單、購買發(fā)票、人工費(fèi)用證明等。房屋裝修損壞的參考當(dāng)?shù)匮b修材料價格和工時費(fèi)計(jì)算，提供工程預(yù)算書；2、私人物品類：調(diào)查市場同類型物品價格，根據(jù)市場價格給出一個折舊后合理損失金額，協(xié)商解決；3、店鋪商鋪的設(shè)施及商品類：需提供購買材料、進(jìn)貨證明單、購買發(fā)票等。銷售類貨物損失索取進(jìn)貨發(fā)票，依據(jù)進(jìn)貨價格賠償。（1）一般傷害：）一般傷害：指經(jīng)過治療可以恢復(fù)健康，尚未造成殘疾或死亡的傷害。賠償項(xiàng)目包括醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)等，當(dāng)發(fā)生以上費(fèi)用時，應(yīng)嚴(yán)格依據(jù)條款約定，按照必要和合理的原則進(jìn)行核定。（2）殘疾）

20、殘疾:嚴(yán)格按照相關(guān)條款約定的殘疾程度及保險金給付比例核定。（3）死亡）死亡:根據(jù)保險條款的不同，還要核定賠償喪葬費(fèi)、死亡賠償金、死者生前撫養(yǎng)人所必需的生活費(fèi)及死亡前發(fā)生的搶救和醫(yī)療費(fèi)。 按照標(biāo)準(zhǔn)、審核規(guī)則、法律法規(guī)以及公司規(guī)定對提交的醫(yī)藥費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘賠償金、死亡賠償金等人傷各項(xiàng)損失進(jìn)行審核。具體損失核定如下：3 3、人身損失核定、人身損失核定編號編號審核事審核事項(xiàng)和目項(xiàng)和目的的判斷點(diǎn)判斷點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則信息來源信息來源信息點(diǎn)的基本信息點(diǎn)的基本要求或規(guī)則要求或規(guī)則不符合規(guī)則的處不符合規(guī)則的處理方法理方法特殊情況處理特殊情況處理1醫(yī)藥費(fèi)受害人身份病案記載傷者的姓名、性別、出生年月必須

21、及傷者身份證及責(zé)任認(rèn)定書記載的傷者信息一致：1.病案資料及發(fā)票姓名及戶籍本顯示的別名相同的予以認(rèn)可；2.對于同音不同字的，如果事故時間、地點(diǎn)、外傷類型及我司前期醫(yī)院調(diào)查材料相符的予以認(rèn)可；3.病歷資料及發(fā)票如果姓名有所涂改的，必須加蓋修正章（公章、私章均可）。病案記載的傷者基本信息字體清晰可辨，單證上有XX醫(yī)院字樣病案記載傷者基本信息有涂改，請加蓋修正章，并核實(shí)。對于姓名相差較大，甚至姓氏都不一致的，必須醫(yī)院調(diào)查完整病案，并及主治醫(yī)生核實(shí)。傷者身份證明照片清晰根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)缺少身份證（戶籍本），請上傳。責(zé)任認(rèn)定書記載傷者基本信息保證字體工整清晰，不能有涂改XX（單證）不清晰，請重新清晰上傳或抄錄。出

22、險時間客戶提供的出險時間及我司確認(rèn)的出險時間以及交警確認(rèn)的出險時間要保持一致，傷者治療時間應(yīng)及案件確認(rèn)的出險時間一致。首次醫(yī)院治療日期不能早于出險時間首次治療日期早于出險日期，不屬于本次事故造成的損失，請核實(shí)。無病案上顯示的出險時間須及報案時提供的出險時間一致，保證字體工整清晰治療期間門診病歷、出院記錄、發(fā)票顯示的治療時間應(yīng)及用藥清單、長臨時醫(yī)囑單上記錄的用藥、治療時間及體溫單、護(hù)理記錄的登記時間一致；出院記錄、發(fā)票上記錄的入出院時間及體溫表、護(hù)理記錄上記錄的時間一致。門診病歷顯示的治療時間、出院記錄及發(fā)票上的入出院時間保證清晰完整上傳根據(jù)病案顯示存在掛床嫌疑，請核實(shí)，并扣減不合理費(fèi)用。如果用

23、藥清單、醫(yī)囑單顯示的用藥及治療時間少于5天以內(nèi)的予以認(rèn)可。用藥清單、醫(yī)囑單顯示的用藥、治療時間保證清晰完整上傳請清晰上傳XX（單證）。體溫單、護(hù)理記錄上的記錄的時間保證清晰完整上傳根據(jù)病案顯示，存在惡意賴床不出院情況，請核實(shí)，并扣減不合理費(fèi)用。診療經(jīng)過1.門診病歷、入出院記錄及診斷證明上的最終診斷必須一致，并有相關(guān)檢查佐證。用藥及手術(shù)情況必須符合傷情，為傷情所需。 2.用藥處方、醫(yī)療費(fèi)用清單，應(yīng)提供電腦打印費(fèi)用清單。治療方案保證清晰完整上傳根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)缺少首診病歷及發(fā)票，請清晰上傳。1、用藥處方、醫(yī)療費(fèi)用清單，無法提供電腦打印費(fèi)用清單的，需提供及費(fèi)用對應(yīng)的長期及臨時醫(yī)囑單； 2、病歷及發(fā)票顯示初次

24、診療時間在事故發(fā)生后1天內(nèi)的予以認(rèn)可，超過一天的需調(diào)查排除另傷可能。用藥是否符合傷情保證清晰完整上傳無檢查報告單中診斷保證清晰完整上傳根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)缺少XX(單證），請清晰上傳。1.醫(yī)療票據(jù)必須提供發(fā)票原件（除已通過其它途徑獲得部分醫(yī)藥費(fèi)賠償按括號內(nèi)注明的操作以外，其他情形不予賠付。注：已通過其它途徑獲得部分醫(yī)藥費(fèi)賠償?shù)牟僮鳛椋骸皩τ谝淹ㄟ^其它途徑獲得賠償?shù)牟糠治宜静辉儋r付，但可賠付其差額的合理部分，此類發(fā)票復(fù)印件則需留存單位蓋章；另需要提供的單證應(yīng)能反映出已通過其它途徑獲得部分醫(yī)藥費(fèi)賠償?shù)慕痤~，核損時需按照醫(yī)療發(fā)票金額扣減非醫(yī)保后核定，但須備注清楚已報銷金額數(shù)目，繕制核賠時扣除已報銷金額”）；2.

25、發(fā)票及病歷、用藥清單需一一對應(yīng)；3.醫(yī)療報損金額不能高于調(diào)解書上金額，按照國務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國家基本醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行核實(shí)。1、非電腦打印而是手工開具的發(fā)票，應(yīng)調(diào)查核實(shí)此醫(yī)院有無電腦打印發(fā)票，此發(fā)票是否為第一原始發(fā)票，還是因?yàn)樵及l(fā)票前期已經(jīng)開具而本次發(fā)票為后補(bǔ)開的或因欠費(fèi)開具，并有用藥清單相對應(yīng)。2、醫(yī)療發(fā)票丟失，客戶無法提供發(fā)票的，原則上不予賠付；但如果涉及訴訟、投訴，須法務(wù)系統(tǒng)提交審批或請示批示后依批示處理。3、對于非醫(yī)?？鄢?dāng)?shù)胤ㄔ河忻鞔_規(guī)定訴訟時不扣除非醫(yī)保、非醫(yī)保金額優(yōu)先在交強(qiáng)險內(nèi)賠付的，在審核醫(yī)療費(fèi)時可協(xié)商扣減。2誤工費(fèi)誤工時間誤工時間參照受

26、害人接受治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的證明或鑒定機(jī)構(gòu)意見確定并不高于調(diào)解書上已經(jīng)調(diào)解的誤工時間。受害人因傷致殘持續(xù)誤工的，誤工時間可以計(jì)算至定殘日前一天。未治療終結(jié)、未評殘的人傷調(diào)解案件，原則上調(diào)解日作為誤工期限認(rèn)定基礎(chǔ)進(jìn)行協(xié)商；如協(xié)商不下可參照誤工評定日準(zhǔn)則給予認(rèn)定，并予以簡單備注；甚至更長的誤工期限案件，需調(diào)解人（定損人）或調(diào)解審批人在系統(tǒng)內(nèi)備注說明。其他特殊情況的以報備為準(zhǔn)。病案資料記錄的休息時間病歷及診斷證明必須及發(fā)票相對應(yīng)并有醫(yī)生簽字，字體清晰可辨根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合傷情誤工時間過長，建議按XX天核定。如未提供病休證明則由機(jī)構(gòu)醫(yī)核人員根據(jù)病情，參照人身損害受傷人員誤工損失日評定準(zhǔn)則綜合考慮并做相關(guān)說

27、明，在人傷費(fèi)用審核清單中列明誤工費(fèi)的計(jì)算公式即可。鑒定報告顯示的誤工時間機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)有鑒定資質(zhì)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合傷情誤工時間過長，建議按XX天核定。調(diào)解書顯示的誤工時間清晰上傳誤工標(biāo)準(zhǔn)1.受害人有固定收入的，誤工費(fèi)按照實(shí)際減少的收入計(jì)算；2.受害人無固定收入的，按照其最近三年的平均收入計(jì)算；3.受害人不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的，可以參照受訴法院所在地相同或者相近行業(yè)上一年度職工的平均工資計(jì)算。誤工損失證明材料列舉：誤工期間收入損失證明或其他可以證明傷者收入損失的證明（包括收入減少證明、工資表、銀行工資卡入賬明細(xì)等），超過個稅起征點(diǎn)的提供納稅證明。客戶提供的誤工損失標(biāo)準(zhǔn)收入減少證明需要有財務(wù)

28、章根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)缺少誤工損失證明，請上傳。對當(dāng)?shù)亟痪傟?duì)或中院有特殊規(guī)定區(qū)域，只要其誤工標(biāo)準(zhǔn)低于規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，可以不提供誤工損失證明。調(diào)解書的誤工標(biāo)準(zhǔn)清晰上傳金額男18-60周歲、女18-55周歲（在校學(xué)生除外），根據(jù)提供的收入證明及誤工時間確定誤工費(fèi)，病歷顯示的職業(yè)應(yīng)及提供的誤工證明保持一致。身份信息中傷者年齡清晰上傳傷者已經(jīng)超退休年齡，誤工費(fèi)不合理，請核實(shí)。1.超過16周歲不滿18周歲，超過退休年齡的，如果有合法收入來源，則認(rèn)可其誤工損失；2.提供的誤工證明及病歷上顯示不一致的，需調(diào)查核實(shí)；3.其它總公司核損人員認(rèn)為需調(diào)查核實(shí)的案件。3護(hù)理費(fèi)護(hù)理期限護(hù)理期限應(yīng)計(jì)算至受害人恢復(fù)生活自理能力時止。受害人

29、因殘疾不能恢復(fù)生活自理能力的，可以根據(jù)其年齡、健康狀況等因素確定合理的護(hù)理期限，但最長不超過二十年。醫(yī)療單證記錄、或醫(yī)囑病歷及診斷證明必須及發(fā)票相對應(yīng)并有醫(yī)生簽字，字體清晰可辨根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合傷情護(hù)理時間過長，建議按XX天核定門診留觀病人參照住院病人給予護(hù)理期限。鑒定報告書的結(jié)論 機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)有鑒定資質(zhì)調(diào)解書記載清晰上傳護(hù)理人數(shù)護(hù)理人員原則為一人，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者鑒定機(jī)構(gòu)有明確意見的，可以參照醫(yī)療單證或鑒定報告上的護(hù)理人數(shù)，結(jié)合病情綜合考慮護(hù)理人數(shù)。醫(yī)療單證記錄、或醫(yī)囑病歷及診斷證明必須及發(fā)票相對應(yīng)并有醫(yī)生簽字，字體清晰可辨根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)缺少多人護(hù)理證明，請上傳。病歷、診斷證明、出院記錄及鑒定報告未顯示需要

30、多人護(hù)理，醫(yī)囑單及護(hù)理記錄顯示一級護(hù)理的可以適當(dāng)考慮雙人護(hù)理。鑒定報告書的結(jié)論 機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)有鑒定資質(zhì)調(diào)解書記載清晰上傳護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)1. 護(hù)理人員有收入的，參照誤工費(fèi)的規(guī)定計(jì)算；護(hù)理人員沒有收入或者雇傭護(hù)工的，參照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級別護(hù)理的勞務(wù)報酬標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。2. 護(hù)理人員相關(guān)證明材料：（誤工證明、收入損失證明/個人所得稅納稅證明/或者護(hù)工的收費(fèi)憑證）。護(hù)理人員收入證明收入減少證明需要有財務(wù)章根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)缺少護(hù)理人員誤工損失證明，請上傳，并調(diào)查核實(shí)。4交通費(fèi)人數(shù)、金額1.交通費(fèi)根據(jù)受害人及其必要的陪護(hù)人員因就醫(yī)或者轉(zhuǎn)院治療實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用計(jì)算。交通費(fèi)應(yīng)當(dāng)以正式票據(jù)為憑；有關(guān)憑據(jù)應(yīng)當(dāng)及就醫(yī)地點(diǎn)、時間、人數(shù)、次數(shù)

31、相符合；2.乘坐飛機(jī)或火車臥鋪的按照火車硬座標(biāo)準(zhǔn)審核，包車的按照普通汽車票價核定。并在人傷費(fèi)用審核清單中作相關(guān)說明。索賠資料記錄的人數(shù)、金額，交通費(fèi)發(fā)票單證掃描清晰，有人數(shù)、金額根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)缺少交通費(fèi)發(fā)票，請上傳。出險當(dāng)日包車費(fèi)用按照救護(hù)車標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)可，死亡案件距離遠(yuǎn)的飛機(jī)票適當(dāng)認(rèn)可。5住院伙食補(bǔ)助費(fèi)金額住院伙食補(bǔ)助費(fèi)可以參照當(dāng)?shù)貒覚C(jī)關(guān)一般工作人員的出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)予以確定。受害人確有必要到外地治療，因客觀原因不能住院，受害人本人及其陪護(hù)人員實(shí)際發(fā)生的伙食費(fèi)，其合理部分應(yīng)予賠償。醫(yī)療單證、調(diào)解書上記錄的住院時間單證掃描清晰，有住院時長無門診留觀病人參照住院病人給予伙食補(bǔ)助費(fèi)6營養(yǎng)費(fèi)時長、金額參照醫(yī)療

32、機(jī)構(gòu)或鑒定機(jī)構(gòu)出具的加強(qiáng)營養(yǎng)證明，結(jié)合受害人傷情及傷殘具體情況，按照當(dāng)?shù)貭I養(yǎng)費(fèi)給付標(biāo)準(zhǔn)予以確定。病案、鑒定書、調(diào)解書上確定的時間、金額需鑒定機(jī)構(gòu)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的符合傷情的鑒定書意見為準(zhǔn)，同時營養(yǎng)費(fèi)范圍應(yīng)該是因?yàn)閭邔?shí)際傷情所需要的營養(yǎng)藥品根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，該傷情無需特別加強(qiáng)營養(yǎng)，不認(rèn)可營養(yǎng)費(fèi)。嚴(yán)重傷情，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或鑒定機(jī)構(gòu)未出具加強(qiáng)營養(yǎng)意見，被保險人已經(jīng)賠付，機(jī)構(gòu)醫(yī)核人員根據(jù)傷情，賠案相關(guān)信息判斷、及客戶協(xié)商確認(rèn)認(rèn)可部分，并在人傷費(fèi)用審核清單中予以說明。7殘疾賠償金年限殘疾賠償金自定殘之日起按二十年計(jì)算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計(jì)算。身份信息中傷者年齡清晰上傳

33、根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)法律規(guī)定，自定殘之日起開始計(jì)算殘疾賠償金，請調(diào)整。無戶籍，賠償標(biāo)準(zhǔn)1. 根據(jù)傷者事故發(fā)生前戶籍性質(zhì)確定賠付標(biāo)準(zhǔn)；農(nóng)村居民在城鎮(zhèn)居住及工作一年以上，喪失耕地90%以上的可以按城鎮(zhèn)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。2.賠償標(biāo)準(zhǔn)證明材料：戶籍證明、農(nóng)村人口在城鎮(zhèn)長期生活證明：一年以上暫住證/房產(chǎn)證/租房合同/務(wù)工證明/勞動合同/社保清單/銀行流水，農(nóng)村失地農(nóng)民：失地證明/征地補(bǔ)償協(xié)議等、我司調(diào)查報告。索賠資料上顯示的戶籍性質(zhì)及我司調(diào)查的戶籍情況戶籍本首頁，居住及工作證明、失地材料上蓋有有效公章，我司調(diào)查報告詳細(xì)，需有調(diào)查人簽字請對材料真實(shí)性調(diào)查核實(shí)，并上傳調(diào)查照片及詳細(xì)調(diào)查報告。滿足農(nóng)村居民在城鎮(zhèn)居住、工作一

34、年以上中一個的，原則上不認(rèn)可城鎮(zhèn)標(biāo)準(zhǔn)，除非當(dāng)?shù)刂性河形募?guī)定。但在有文件報備或已形成地方性處理習(xí)慣的的時候，可充分考慮協(xié)商處理，需系統(tǒng)明確備注。金額殘疾賠償金根據(jù)受害人喪失勞動能力程度或者傷殘等級，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)。調(diào)解金額調(diào)解書清晰上傳根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)法律規(guī)定，受害人未因傷致殘而實(shí)際收入減少，請對殘疾賠償金調(diào)整，建議按XX賠償。受害人因傷致殘但實(shí)際收入沒有減少，或者傷殘等級較輕但造成職業(yè)妨害嚴(yán)重影響其勞動就業(yè)的，可以對殘疾賠償金作相應(yīng)調(diào)整，并在并在人傷費(fèi)用審核清單中予以說明。等級鑒定機(jī)構(gòu)是否有相關(guān)傷殘鑒定資質(zhì)，根據(jù)道路交通事故受傷人員傷

35、殘?jiān)u定（GA351992）判斷是否合理。未治療終結(jié)、未評殘的人傷調(diào)解案件，給付殘疾賠償金時，充分考慮傷者實(shí)際傷情、治療恢復(fù)情況及當(dāng)?shù)厮痉ㄨb定環(huán)境，保守預(yù)估傷殘級別。對于當(dāng)?shù)赜忻魑囊?guī)定可評定的傷殘，盡量協(xié)商處理，在上報方案或批復(fù)意見中需說明。鑒定材料記錄的傷殘等級評殘機(jī)構(gòu)資質(zhì)、評殘依據(jù)的相關(guān)證明材料。參照病歷資料及復(fù)勘材料，對傷殘有異議的，對于重新鑒定推翻把握不大的案件，不重新鑒定，可以按照道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定（GA351992）確定合理傷殘級別調(diào)解，在人傷費(fèi)用審核清單中說明。8殘疾輔助器具費(fèi)單個價格參照司法鑒定機(jī)構(gòu)或假肢配置機(jī)構(gòu)意見、當(dāng)?shù)貧埣草o助器具配置標(biāo)準(zhǔn)綜合考慮，假肢適用于國產(chǎn)普通

36、適用型。司法鑒定書、配置機(jī)構(gòu)意見、當(dāng)?shù)貧埣草o助器具配置標(biāo)準(zhǔn)具有評估資格的傷殘鑒定機(jī)構(gòu)出具的傷殘鑒定書（鑒定內(nèi)容必須包括充分的鑒定數(shù)據(jù)）并提供鑒定部門及人員的資格證書；費(fèi)需提供省級殘疾用具裝配中心出具的合理的配置意見及費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)市場價格，假肢費(fèi)用偏高，建議按XX元核定。1.已經(jīng)配備進(jìn)口或豪華型假肢的參照市場價格按照國產(chǎn)普通適用型標(biāo)準(zhǔn)審核；2.小孩假肢隨著身體發(fā)育并不是所有都需要每年更換一次，在假肢使用年限內(nèi)只需更換接受腔即可。更換周期、賠償年限參照司法鑒定機(jī)構(gòu)或假肢配置機(jī)構(gòu)意見、當(dāng)?shù)貧埣草o助器具配置標(biāo)準(zhǔn)綜合考慮，從傷者實(shí)際年齡計(jì)算至平均年齡來確定賠償年限配置標(biāo)準(zhǔn)及更換周期不匹配，請協(xié)商降低配置

37、標(biāo)準(zhǔn)或延長更換周期維修費(fèi)用、試裝產(chǎn)生的誤工護(hù)理費(fèi)參照司法鑒定機(jī)構(gòu)或假肢配置機(jī)構(gòu)意見9喪葬費(fèi)金額喪葬費(fèi)按照受訴法院所在地上一年度職工月平均工資標(biāo)準(zhǔn)，以六個月總額計(jì)算調(diào)解書確定的喪失費(fèi)材料清晰上傳無無10被撫養(yǎng)人生活費(fèi)人數(shù)1.被撫養(yǎng)人生活費(fèi)根據(jù)撫養(yǎng)人喪失勞動能力程度，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出和農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。被撫養(yǎng)人為未成年人的，計(jì)算至十八周歲；被撫養(yǎng)人無勞動能力又無其他生活來源的，計(jì)算二十年。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計(jì)算；2.被撫養(yǎng)人是指受害人依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)扶養(yǎng)義務(wù)的未成年人或者喪失勞動能力又無其他生活來源的成年

38、近親屬；3.被撫養(yǎng)人還有其他撫養(yǎng)人的，賠償義務(wù)人只賠償受害人依法應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)的部分；4.被撫養(yǎng)人有數(shù)人的，年賠償總額累計(jì)不超過上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出額或者農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出額。賠償標(biāo)準(zhǔn)證明材料：1；被撫養(yǎng)人戶籍本；2、農(nóng)村人口在城鎮(zhèn)長期生活證明：一年以上暫住證/房產(chǎn)證/租房合同/務(wù)工證明/勞動合同/社保清單/銀行流水，農(nóng)村失地農(nóng)民：失地證明/征地補(bǔ)償協(xié)議等、我司調(diào)查報告。客戶提供的材料上顯示的被撫養(yǎng)人人數(shù)關(guān)系證明及有幾個共同撫養(yǎng)人證明，必須簡潔明確并加蓋戶籍派出所公章提供被撫養(yǎng)人有幾個子女證明，并調(diào)查核實(shí)。1.被撫養(yǎng)人男18-60周歲，女18-55周歲賠付被撫養(yǎng)人生活費(fèi)的需提供被撫

39、養(yǎng)人喪失勞動能力的證明（必須由縣或縣級以上勞動鑒定部門，民政部門出具）；2.如受害人之外的撫養(yǎng)人不具備撫養(yǎng)能力，必須提供該撫養(yǎng)人所在地勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)出具的相關(guān)證明；3.因傷殘受害人并未喪失勞動能力、收入并未減少的可以對被撫養(yǎng)人生活費(fèi)進(jìn)行調(diào)整；被撫養(yǎng)人有其它的生活來源的，只認(rèn)可差額部分。4.對于當(dāng)?shù)赜忻魑囊?guī)定被撫養(yǎng)人賠付標(biāo)準(zhǔn)（城鎮(zhèn)、農(nóng)村）同受害人的，在協(xié)商不下的基礎(chǔ)上應(yīng)予以認(rèn)可。11死亡賠償金年齡、戶籍1、死亡賠償金按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，按二十年計(jì)算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計(jì)算。2、賠償標(biāo)準(zhǔn)證明材

40、料：1、戶籍本；2、農(nóng)村人口在城鎮(zhèn)長期生活證明：一年以上暫住證/房產(chǎn)證/租房合同/務(wù)工證明/勞動合同/社保清單/銀行流水，農(nóng)村失地農(nóng)民：失地證明/征地補(bǔ)償協(xié)議等、我司調(diào)查報告。身份信息上記錄的年齡、客戶提供的材料確定的戶籍性質(zhì)戶籍本首頁，居住及工作證明、失地材料上蓋有有效公章，我司調(diào)查報告詳細(xì)，需有調(diào)查人簽字請對材料真實(shí)性調(diào)查核實(shí)，并上傳調(diào)查照片及詳細(xì)調(diào)查報告。醫(yī)院診斷既有疾病及外傷的，應(yīng)考慮參及度。死亡賠償金標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定特殊情況處理同殘疾賠償金。金額調(diào)解書、人傷費(fèi)用審核清單上記錄的金額醫(yī)院病歷、發(fā)票、檢查報告、尸檢報告、戶口注銷證明上傷者名字必須及死者身份證一致，死亡日期必須一致。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)缺少X

41、X(單證），請清晰上傳。12義齒金額根據(jù)病案記載及我司調(diào)查照片確定有幾顆牙損傷，參照當(dāng)?shù)厥袌銎胀敬裳琅渲脙r格予以核定。 2.義齒使用年限：一個經(jīng)正規(guī)醫(yī)師嚴(yán)格、規(guī)范、正確的操作、設(shè)計(jì)、制作的烤瓷牙，在使用者認(rèn)真刷牙，定期到醫(yī)院潔牙、保健，不吃非常硬的食物（正常使用）的情況下，戴在口內(nèi)的使用年限：普通合金烤瓷65%左右能使用20年以上；鈦合金做的烤瓷牙，及人體親和性好，使用年限極長，目前尚無數(shù)據(jù)評價其使用年限及更換周期，因此義齒費(fèi)用認(rèn)可一次。索賠資料上記錄的金額病案資料上明確顯示有幾顆牙因本次事故損傷，材料清晰上傳認(rèn)可一次義齒更換費(fèi)用，請調(diào)整。無13總體損失一般案件單證每個案件必須有人傷費(fèi)用審核

42、清單、調(diào)解書、賠款憑證、身份證、人傷調(diào)查報告等常規(guī)單證。客戶提供的人傷證據(jù)材料清晰完整上傳XX（單證）不清晰，請重新清晰上傳或抄錄。無涉訴案件1.每個案件須有人傷費(fèi)用審核清單或人傷法務(wù)聯(lián)合辦公單、法院判決、調(diào)解書、賠款憑證、身份證、人傷調(diào)查及跟蹤報告等常規(guī)單證；2.所有案件材料應(yīng)按順序清晰完整上傳。人傷證明及損失認(rèn)定資料清晰完整上傳XX（單證）不清晰，請重新清晰上傳或抄錄。1、涉及訴訟且判決我司賠付案件：依據(jù)現(xiàn)有損失照片、相關(guān)證明材料，對可以確定的損失進(jìn)行核定，不能確定損失不予核定；判決內(nèi)容可以作為核定的輔助審核材料，但不作為損失核定的標(biāo)準(zhǔn)。針對法院判決我司賠付的損失但因缺少必備材料不能予以核

43、定的，備注剔除該項(xiàng)損失意見。2、涉及訴訟但未判決我司賠付案件：人傷核損過程中針對判決明確在判決金額內(nèi)承擔(dān)項(xiàng)目（如精神損失費(fèi)等），核損依據(jù)判決內(nèi)容進(jìn)行核定。針對非法院明確要求在判決金額內(nèi)承擔(dān)的金額，依據(jù)現(xiàn)有損失照片、相關(guān)證明材料，對可以確定的損失進(jìn)行核定，不能確定損失不予核定，判決內(nèi)容可以作為核定的輔助審核材料，但不作為損失核定的標(biāo)準(zhǔn)。3、賠款中部分為判決我司賠付，部分為正常理賠案件：依據(jù)現(xiàn)有損失照片、相關(guān)證明材料，對可以確定的損失進(jìn)行核定，不能確定損失不予核定；判決內(nèi)容可以作為核定的輔助審核材料，但不作為損失核定的標(biāo)準(zhǔn)。針對法院判決我司賠付的損失但因缺少必備材料不能予以核定的，備注剔除該項(xiàng)損失

44、意見。4、拒賠案件：依據(jù)現(xiàn)有損失照片、相關(guān)證明材料針對人傷損失進(jìn)行審核，正常審核但平臺備注清楚。5、預(yù)賠案件：核損平臺是否確定損失，不作為預(yù)賠案件必須審核的前提條件。377 7、理算工作包：、理算工作包：理算是指理算人員在受損標(biāo)的損失金額核定完成后，根據(jù)條款賠償處理的有關(guān)規(guī)定，計(jì)算賠款金額的工作過程。38理算工作內(nèi)容理算工作內(nèi)容1 1、初審賠案單證初審賠案單證2 2、初審保險責(zé)任初審保險責(zé)任3 3、賠款理算、賠款理算（1）所有索賠單證是否嚴(yán)格按照規(guī)范填寫；（2）審核確認(rèn)被保險人按規(guī)定提供的單證、證明及材料是否齊全有效，有無涂改、偽造；（3）審核單證簽字或簽章是否齊全。1、報案信息是否及相關(guān)事故

45、證明所述內(nèi)容一致，如出險時間、出險地點(diǎn)、出險原因和出險經(jīng)過等；2、有無涉及違反被保險人義務(wù)或特別約定規(guī)定的情況；3、審核是否涉及責(zé)任免除情形；6.3.3.1繕制計(jì)算書繕制計(jì)算書1、確定保單適用條款中對應(yīng)的不同賠償比例、免賠率（額）；2、確定計(jì)算公式和計(jì)算結(jié)果并提交核賠；3、打印賠款計(jì)算書并簽字；4、根據(jù)案卷目錄按順序裝訂案卷。6.3.3.2撰寫撰寫賠案處理報告賠案處理報告1、賠款金額1萬元以上的案件均需要撰寫賠案處理報告；2、賠案處理報告重點(diǎn)填寫案件承保情況、出險經(jīng)過、處理及調(diào)查過程、事故原因分析、保險責(zé)任認(rèn)定、賠付結(jié)論等內(nèi)容。4 4、系統(tǒng)提交系統(tǒng)提交完成了賠款金額計(jì)算后，要電話通知客戶理算的

46、賠款金額，待客戶同意確認(rèn)后，轉(zhuǎn)核賠工作包。39理算時應(yīng)注意是否存在重復(fù)保險情形及保單約定的賠償限額。1、如存在重復(fù)保險，保險人應(yīng)按比例責(zé)任分?jǐn)偡绞接?jì)算賠付，其分?jǐn)偣剑?應(yīng)付賠款=核損金額 本保單項(xiàng)下相應(yīng)賠償限額 全部保單項(xiàng)下相應(yīng)賠償限額之和2、理算時應(yīng)注意保單是否約定了單次事故的賠償限額或每人的賠償限額。如果約定了，以約定的賠償限額為限。保險期限內(nèi)若發(fā)生多次事故，其累計(jì)賠償金額不得超過保險單中約定的累計(jì)賠償限額。風(fēng)控點(diǎn)提示及注意事項(xiàng)風(fēng)控點(diǎn)提示及注意事項(xiàng)408 8、核賠工作包：、核賠工作包：核賠是指核賠人員核賠是指核賠人員依據(jù)相關(guān)法規(guī)、保險合同條款，在對保險事故的原因及其演變進(jìn)行綜合分析的基礎(chǔ)

47、上，最終做出理賠結(jié)論的過程。41核賠工作內(nèi)容核賠工作內(nèi)容1 1、審核單證審核單證2 2、審核保險責(zé)任、審核保險責(zé)任3 3、審核出險損失、審核出險損失1、審核確認(rèn)被保險人按規(guī)定提供的單證、證明材料是否齊全有效，有無涂改、偽造；2、審核經(jīng)辦人員是否規(guī)范填寫賠案有關(guān)單證并簽字，必備單證是否齊全。1、被保險人及索賠人是否相符；2、出險標(biāo)的是否及保險單證相符；3、出險原因是否屬于保險責(zé)任；4、出險時間是否在保險期限內(nèi)；5、事故責(zé)任是否準(zhǔn)確合理；6、賠償責(zé)任是否及承保險別相符。1、殘值是否扣除；2、免賠率（免賠額）使用是否正確；3、賠款計(jì)算是否準(zhǔn)確。4 4、審核理算過程、審核理算過程對核損環(huán)節(jié)所核定的項(xiàng)目

48、及金額進(jìn)行復(fù)核。5 5、核賠系統(tǒng)操作、核賠系統(tǒng)操作1、退回、退回 （1）證明材料不齊全的理賠案件：告知理賠經(jīng)辦人員補(bǔ)齊證明材料； （2）尚有疑義需進(jìn)一步調(diào)查的案件：通知調(diào)查人員繼續(xù)調(diào)查； （3）理賠計(jì)算有誤的案件：退回理算人員重新理算。2、上報、上報（1）核賠金額超越本級權(quán)限審批時，根據(jù)公司相關(guān)的管理制度上報審批；（2）填寫非車險超權(quán)限案件上報表并逐級簽署明確意見后上報；3、通過、通過經(jīng)審核，案件資料完整，事故真實(shí)，保險責(zé)任成立，核賠人予以系統(tǒng)通過。421、被保險人應(yīng)提供全套索賠單證，包括出險證明、事故報告、損失清單等及案件有關(guān)的有效證明和單據(jù)。證明、單據(jù)必須由社會職能部門出具，必須真實(shí)、規(guī)范

49、，并加蓋公章。對于缺少必要單證的案件，應(yīng)通知被保險人提供，待單證齊全后，再依程序進(jìn)行案件處理。審閱證明及單證時應(yīng)注意的問題：（1）死亡證明：在醫(yī)院死亡的，由救治醫(yī)院出具，否則，由公安部門出具；（2）尸體檢驗(yàn)報告：不在醫(yī)院死亡的，由公安部門派法醫(yī)驗(yàn)尸并出具尸檢報告；（3）永久性殘疾證明：專業(yè)鑒定部門鑒定出具；（4）醫(yī)療事故鑒定：由市地或市地以上醫(yī)療事故鑒定委員會出具；（5）診斷證明書及醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)：由救治醫(yī)院出具；（6）職業(yè)病及程度證明:由市地及市地以上職業(yè)病醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具；（7）戶口注銷證明:由死者長住戶口所在地派出所出具，有條件的應(yīng)復(fù)印戶口登記簿；（8）經(jīng)濟(jì)合同書:如旅行社責(zé)任險應(yīng)索取旅游合同

50、；產(chǎn)品責(zé)任險應(yīng)索取產(chǎn)品銷售合同、產(chǎn)品銷售發(fā)票、產(chǎn)品保險卡等；（9）裁決書、調(diào)解書或判決書：裁決書由仲裁委員會做出，調(diào)解書或判決書由人民法院做出；（10）仲裁或訴訟費(fèi)用單據(jù)：由仲裁委員會或人民法院出具。風(fēng)控點(diǎn)提示及注意事項(xiàng)風(fēng)控點(diǎn)提示及注意事項(xiàng)439 9、結(jié)案工作包：、結(jié)案工作包：結(jié)案是指核賠人員完成核賠流程后，整案責(zé)任人或其指定支持人在核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)完成“結(jié)案處理”并向財務(wù)部門移交支付材料的過程。結(jié)案工作內(nèi)容結(jié)案工作內(nèi)容1 1、系統(tǒng)結(jié)案處理、系統(tǒng)結(jié)案處理2 2、錄入并提交通賠、錄入并提交通賠信息信息 3 3、向財務(wù)部門移交、向財務(wù)部門移交支付手續(xù)支付手續(xù)(1)整案責(zé)任人或其指定支持人,在業(yè)務(wù)系統(tǒng)“

51、結(jié)案處理”界面進(jìn)行結(jié)案確認(rèn)并將歸檔號記錄在案件卷宗封面；(2)無論已賠付的案件和拒賠的案件都要及時做結(jié)案處理，以保證數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確性。(1)審核支付信息內(nèi)容是否正確；(2)提交通賠系統(tǒng)。系統(tǒng)完成結(jié)案處理后，打印賠款計(jì)算書并將支付手續(xù)移交財務(wù)部門。 如果涉及共保的賠案，應(yīng)及時向其他共保公司發(fā)出書面通知，并提供賠款分?jǐn)偼ㄖ獣?、賠款支付憑證及賠案材料復(fù)印件，按照共保協(xié)議相關(guān)約定，要求其他公司按規(guī)定時效攤回賠款4 4、通知共保、通知共保人人451010、財務(wù)支付工作包：、財務(wù)支付工作包：財務(wù)支付是指賠案結(jié)案后，財務(wù)部門依據(jù)賠案支付手續(xù)支付賠款的過程。46財務(wù)支付工作內(nèi)容財務(wù)支付工作內(nèi)容1 1、審核支付

52、手續(xù)、審核支付手續(xù)2 2、支付賠款、支付賠款 財務(wù)人員對理賠部送達(dá)賠款計(jì)算書、賠款收據(jù)及權(quán)益轉(zhuǎn)讓書、通賠系統(tǒng)賠款賬號信息等賠款支付手續(xù)進(jìn)行審核，符合要求的，予以支付賠款，不符合要求的，予以退回處理(1)財務(wù)部門根據(jù)賠款收據(jù)及賠款計(jì)算書的金額支付賠款。(2)若理賠申請人為權(quán)利人的委托代理人，財務(wù)人員必須核實(shí)授權(quán)委托書的真實(shí)性，對符合所列明“受領(lǐng)給付款項(xiàng)”之授權(quán)范圍的，予以支付賠款。471111、歸檔工作包：、歸檔工作包：歸檔是指將已經(jīng)結(jié)案的理賠資料，經(jīng)整理、裝訂、登記后移交給檔案管理部門的過程。48歸檔工作內(nèi)容歸檔工作內(nèi)容1 1、裝訂已決檔案裝訂已決檔案2 2、檔案移交檔案移交（1）逐筆審核已決

53、賠案資料的完整性；（2） 按要求收集、整理、編寫卷內(nèi)目錄，對檔案記錄檔案號，分配檔案盒號；（3） 已決檔案的裝訂可由整案責(zé)任人、支持人完成。 整案責(zé)任人、支持人完成檔案裝訂后向檔案室移交檔案。移交檔案時所有應(yīng)歸檔的案卷材料，均須經(jīng)交接雙方當(dāng)面清點(diǎn)、核對，移交人員應(yīng)準(zhǔn)備移交清單（一式兩份）供雙方簽字確認(rèn)使用。49（1）案卷封面、卷內(nèi)目錄、案件流轉(zhuǎn)單應(yīng)逐項(xiàng)填寫清楚，不得空缺。（2）案卷中卷內(nèi)目錄里的單證材料應(yīng)按順序進(jìn)行排列，“頁數(shù)”欄目應(yīng)填單證材料的頁次。（3）案卷中需去除各種重復(fù)材料和及賠案無關(guān)的材料。（4）案卷中的原始單證應(yīng)保持原貌，不得擅自涂畫、涂改。（5）卷宗的所有簽字或書寫項(xiàng)目必須采用簽

54、字筆或耐久的碳黑墨水等書寫材料書寫。（6）各種單證、照片必須粘貼整齊，大于A4紙尺寸的文件應(yīng)折疊；小于A4紙尺寸或質(zhì)地較薄的單證應(yīng)粘貼到空白的A4紙上，有發(fā)票、收據(jù)等票證材料必須粘貼整齊并在所貼紙的右下角空白處注明票證的張數(shù)及合計(jì)金額。（7）案卷內(nèi)票據(jù)及所附頁不得使用釘書釘、曲別針等金屬物粘接，卷宗中物證在裝訂時要準(zhǔn)備專用“儲存袋”且一并裝訂計(jì)算頁數(shù)。（8）案卷裝訂嚴(yán)格按照三孔一線并用線繩進(jìn)行裝訂，三孔應(yīng)均勻分布，單證紙頁右邊對齊、左側(cè)裝訂，確保整齊劃一。（9）案卷裝訂完畢后，應(yīng)按先后順序在右下角或左下角（雙面書寫文字的紙張）處對全部單證的A4紙頁編寫頁碼（最好使用打號機(jī)編碼），編號應(yīng)清晰完整

55、，不得重復(fù)或遺漏。（10）理賠單證審核人（或經(jīng)辦人）必須在單證右下角簽字確認(rèn)，留存工作痕跡：保單抄件、查勘報告、賠案處理報告、人傷調(diào)查報告、定損單、詢問筆錄。風(fēng)控點(diǎn)提示及注意事項(xiàng)風(fēng)控點(diǎn)提示及注意事項(xiàng)50一、前言一、前言二、主流程工作包二、主流程工作包三、三、 服務(wù)保障工作包服務(wù)保障工作包四、附錄四、附錄五、存在的問題及注意事項(xiàng)五、存在的問題及注意事項(xiàng)目目 錄錄511 1、報案注銷工作包、報案注銷工作包2 2、立案注銷工作包、立案注銷工作包3 3、預(yù)付賠款工作包、預(yù)付賠款工作包4 4、拒賠案件工作包、拒賠案件工作包5 5、共保案件工作包、共保案件工作包 6 6、再保案件工作包、再保案件工作包7

56、7、零結(jié)案工作包、零結(jié)案工作包8 8、重開案工作包、重開案工作包三、三、 服務(wù)保障工作包服務(wù)保障工作包521 1、報案注銷工作包：、報案注銷工作包：對于客戶報錯案、客戶重復(fù)報案、不屬于投保險種出險、客戶主動放棄索賠等已報案而未立案的案件，進(jìn)行注銷處理。531 1、報案注銷工作流程、報案注銷工作流程1、判斷銷案條、判斷銷案條件件2、審核并核、審核并核實(shí)注銷信息實(shí)注銷信息3、收集注銷、收集注銷材料材料4、系統(tǒng)注銷、系統(tǒng)注銷處理處理（1）對于客戶報錯案和重復(fù)報案的，除非客戶主動銷案，否則必須有理賠人員的書面說明材料；（2）對于不屬于投保險種出險的，需提供及客戶確認(rèn)的電話錄音（3）對于客戶主動放棄索賠

57、的，需提供及客戶確認(rèn)的電話錄音或客戶書面聲明材料。在系統(tǒng)中進(jìn)行注銷操作。（1）客戶報錯案；（2）客戶重復(fù)報案；（3）不屬于投保險種出險；（4）客戶主動放棄索賠。告知客戶注銷原因，詢問客戶是否同意注銷，同意注銷的，做注銷處理。在查勘環(huán)節(jié)，由客戶或者查勘人員撥打95569進(jìn)行銷案申請。（1）在線客服人員審核申請注銷的電話是否及報案電話相符，如相符，整案責(zé)任人確認(rèn)可以注銷的，進(jìn)行報案注銷處理；（2）如發(fā)現(xiàn)電話不符，則將來電注銷人員電話號碼及報案電話號碼不一致情況在系統(tǒng)中備注，并聯(lián)系整案負(fù)責(zé)人確認(rèn)案件是否符合注銷條件，根據(jù)反饋的信息，及客戶確認(rèn)無誤之后給予注銷處理。541、對于符合注銷條件，但客戶不同

58、意注銷的案件，要求查勘人員進(jìn)一步向客戶解釋注銷原因。如客戶不同意注銷，則按正常案件處理流程處理；2、對于涉及第三者責(zé)任的案件，要慎重對待，因?yàn)樗髻r有可能被重新提出，務(wù)必要及查勘人員確認(rèn)第三者已明確放棄索賠，或第三者已從被保險人處獲得了賠償，并且客戶和查勘人員均已確認(rèn)可以案件注銷，方可注銷處理。風(fēng)控點(diǎn)提示及注意事項(xiàng)風(fēng)控點(diǎn)提示及注意事項(xiàng)552 2、立案注銷工作包、立案注銷工作包：對于客戶報錯案、客戶重復(fù)報案、不屬于投保險種出險的案件，因理賠人員操作失誤等造成已立案的，應(yīng)作注銷處理。562 2、立案注銷、立案注銷工作流程工作流程1、判斷銷案條、判斷銷案條件件2、申請注銷、申請注銷3、與客戶溝、與客戶

59、溝通通4、分公司申、分公司申請注銷案件請注銷案件（1）在線客服人員聯(lián)系報案人員，及客戶確認(rèn)是否同意注銷；（2）如客戶同意注銷，在線客服人員將回訪信息及回訪結(jié)果在業(yè)務(wù)系統(tǒng)中予以備注。（3）如客戶不同意注銷的，轉(zhuǎn)拒賠流程處理；（4）如無法及報案人取得聯(lián)系，在線客服人員按整案責(zé)任人提供的電話號碼，聯(lián)系被保險人確認(rèn)，把確認(rèn)信息備注系統(tǒng)處理。（1）回訪客戶同意銷案后，整案責(zé)任人制作統(tǒng)一上報分公司非車險理賠崗申請注銷；（2）分公司非車險理賠崗逐案審核是否符合注銷條件，對于符合注銷條件的案件，報分公司理賠負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)，同時將分公司理賠負(fù)責(zé)人的簽字版掃描上傳理賠系統(tǒng)并提交核賠；（1）客戶報錯案；（2）客戶重

60、復(fù)報案；（3）不屬于投保險種出險；對于符合注銷條件的，整案責(zé)任人向在線服務(wù)人員申請注銷。5、總公司審、總公司審核注銷案件核注銷案件總公司核賠人審核是否符合注銷條件，對于符合條件的案件予以注銷處理，否則予以退回。573 3、預(yù)付賠款工作包、預(yù)付賠款工作包：預(yù)付是保險人對索賠的證明文件進(jìn)行審核后，認(rèn)為保險事故屬于保險責(zé)任，在最終賠付之前預(yù)先支付部分賠款的過程。583 3、預(yù)付賠款、預(yù)付賠款工作流程工作流程1、受理預(yù)付申、受理預(yù)付申請請2、審核預(yù)付、審核預(yù)付條件條件3、審核預(yù)付、審核預(yù)付材料材料4、上報公司、上報公司審批審批（1）非訴訟、仲裁案件：相關(guān)部門出具的事故證明，認(rèn)定事故保險責(zé)任，如火災(zāi)事故