深部真菌病課件

深部真菌病4/3/20231Dr.HUBijieJia-Bin病因分類

流行趨勢(shì)

耐藥現(xiàn)狀

診斷困難

藥物治療

易感因素

念珠菌病

曲霉菌病

隱球菌病毛霉菌病

馬洛菲青霉菌病組織胞漿菌病放線菌病諾卡氏菌病肺孢菌病內(nèi)容4/3/20232Dr.HUBijieJia-Bin病因分類表1按生長(zhǎng)形態(tài)分五組生長(zhǎng)特性致病性真菌酵母菌組隱球菌屬（新型隱球菌）酵母樣真菌組

假絲酵母菌（念珠菌）屬：以白假絲酵母菌最多見(jiàn)，其次熱帶假絲酵母菌，其他少見(jiàn)有假熱帶、克柔、光滑、近平滑、葡萄牙、挪威、吉利蒙德、星狀、都柏林假絲酵母菌等。3．雙相菌組

組織胞漿菌、皮炎芽生菌、粗球孢子菌、巴西副球孢子菌、孢子絲菌、著色真菌、馬洛菲青霉菌等。4．霉菌組

曲霉屬：煙曲霉菌最多見(jiàn)，黃曲霉次之，尚有土曲霉、黑曲霉和小巢型曲霉等。毛霉科：毛霉、根霉和犁頭霉等。5．細(xì)菌樣菌組放線菌屬：衣氏放線菌、牛放線菌、奈氏放線菌、粘放線菌。諾卡菌屬：星狀諾卡菌、巴西諾卡菌和豚鼠諾卡菌?？ㄊ戏捂呔?/p>

4/3/20233Dr.HUBijieJia-Bin流行趨勢(shì)

（一）近十余年來(lái)，侵襲性真菌感染（IFI）隨著易感人群增多而逐年增多。

2004年美國(guó)115家醫(yī)院真菌感染是20世紀(jì)90年代的2.4倍。2003年北京協(xié)和醫(yī)院IFI發(fā)生率是20世紀(jì)90年代的3.6倍。哈爾濱血液病腫瘤研究所2004年報(bào)道的血液病IFI發(fā)生率是20世紀(jì)90年代的4.0倍。在中國(guó)念珠菌已成為血液感染的主要致病菌，占第四位。念珠菌敗血癥死亡率最高。念珠菌占深部真菌感染的80%，其中白色念珠菌占60%~70%。4/3/20235Dr.HUBijieJia-Bin流行趨勢(shì)

1997-2001年33個(gè)國(guó)家57309株酵母菌排序菌名株數(shù)

白念珠菌光滑念珠菌熱帶念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌新型隱球菌季也蒙念珠菌葡萄牙念珠菌念珠菌屬其他酵母菌3883356112990262812066883652742583115867.89.85.24.62.11.20.60.54.52.0%4/3/20236Dr.HUBijieJia-Bin流行趨勢(shì)

（二）近十余年來(lái)，隨著幾種新藥的應(yīng)用，白色念珠菌比例下降（43-75%），非白色念珠菌比例上升。中國(guó)念珠菌種類的變化菌種85-92年（%）96-2002年（%）白念珠菌熱帶念珠菌近平滑念珠菌光滑念珠菌克柔念珠菌葡萄牙念珠菌新型隱球菌80-9010-131-63-411143-7510-1514-2112-245-272-51-54/3/20237Dr.HUBijieJia-Bin耐藥現(xiàn)狀（一）沒(méi)有一種藥物能復(fù)蓋全部真菌兩性霉素B對(duì)葡萄牙念珠菌先天耐藥，對(duì)季也蒙念珠菌耐藥率高，已出現(xiàn)白念珠菌耐藥株，對(duì)土曲霉無(wú)效。氟康唑?qū)巳崮钪榫忍炷退?，?duì)光滑念珠菌基本耐藥，對(duì)絲狀真菌無(wú)效。伊曲康唑?qū)巳?、光滑念珠菌耐藥率高，?duì)毛霉菌、鐮刀菌、足分支菌無(wú)效。伏立康唑?qū)γ咕鸁o(wú)效?？ú覂魧?duì)隱球菌、毛霉菌、鐮刀菌、足分支菌無(wú)效。4/3/20239Dr.HUBijieJia-Bin耐藥現(xiàn)狀各種藥物的抗真菌譜比較真菌兩性霉素B氟康唑伊曲康唑伏立康唑普沙拉夫卡泊MFAF制霉菌素康唑康唑芬凈脂質(zhì)體白念熱帶念近平滑念克柔念光滑念

新型隱球菌

莢膜組織胞漿菌皮炎芽生菌粗球孢子菌巴西副球孢子菌

卡氏肺孢子菌

煙曲霉

毛霉根霉鐮刀霉

4/3/202310Dr.HUBijieJia-Bin念珠菌對(duì)常用抗真菌藥物的敏感性菌株氟康唑伊曲康唑伏立康唑兩性霉素B卡泊芬凈白色念珠菌光滑念珠菌近平滑念珠菌熱帶念珠菌克柔念珠菌季也蒙念珠菌葡萄牙念珠菌97%S85%-90%S-DD99%S98%S5%S>95%S>95%S93%S50%R4%S-DD58%S69%R??99%S92%S-199%S99%S99%S-1>95%S>95%S>95%S>95%S-1>95%S>95S>95%S-1?R?RSSS-1SSSSS=敏感S-DD=增加劑量后敏感R=耐藥S-1=體外敏感性差但體內(nèi)有效耐藥現(xiàn)狀4/3/202311Dr.HUBijieJia-Bin2004年瑞金醫(yī)院監(jiān)測(cè)95株酵母菌對(duì)氟康唑的藥敏結(jié)果

菌名S%SDD%R%白念珠菌光滑念珠菌克柔念珠菌熱帶念珠菌80.054.00.0100.04.69.20.00.015.436.4100.00.0耐藥現(xiàn)狀（二）白色念珠菌對(duì)氟康唑的耐藥率逐步上升（10%上下，范圍3.3%~20%）4/3/202313Dr.HUBijieJia-Bin診斷困難

臨床表現(xiàn)缺乏特異性，往往被基礎(chǔ)疾病所掩蓋，多數(shù)條件致病性真菌感染與細(xì)菌感染同時(shí)存在，不易發(fā)現(xiàn)。血培養(yǎng)陽(yáng)性率低，口咽部、糞便、痰、尿等標(biāo)本真菌陽(yáng)性，需結(jié)合臨床區(qū)分定植與感染。確診有賴于組織（皮膚、肺、肝、淋巴結(jié)等）病理學(xué)檢查真菌陽(yáng)性或感染部位體液（血、骨髓、分泌物、痰/纖支鏡毛刷及灌洗標(biāo)本、腦脊液、胸腔積液、腹水、尿、糞便等）涂片、培養(yǎng)真菌陽(yáng)性。曲霉特異性抗原（半乳甘露聚糖）檢測(cè)、肺部高分辨CT及PCR特異性核酸（mRNA）檢測(cè)，有助于曲霉菌病診斷。體外真菌藥敏及耐藥檢測(cè)對(duì)了解耐藥現(xiàn)狀、指導(dǎo)治療十分重要。

4/3/202314Dr.HUBijieJia-Bin藥物治療預(yù)防治療：氟康唑（100-200mg/d對(duì)念珠菌有效）或伊曲康唑口服液（400mg/d對(duì)曲霉菌有效）。經(jīng)驗(yàn)治療：由于深部真菌感染診斷困難，病死率高達(dá)30%~90%，因而抗真菌早期經(jīng)驗(yàn)治療可大大降低病死率，是一項(xiàng)重要的治療舉措?！獓?yán)重免疫功能低下伴中性粒細(xì)胞減少者，出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、廣譜抗生素治療5-7天無(wú)效，或體溫下降后又復(fù)升時(shí)，可考慮抗真菌早期經(jīng)驗(yàn)治療?！壳笆走x氟康唑（200-400mg/d）：依據(jù)：酵母菌屬占真菌感染80%，60-70%為白念，10-15%為熱帶念，白念對(duì)氟康唑80%-90%以上敏感，熱帶念92.8%~100%敏感；以后依據(jù)臨床療效和培養(yǎng)結(jié)果，酌情調(diào)整。4/3/202315Dr.HUBijieJia-Bin易感因素（一）誘發(fā)因素艾滋??；中性粒細(xì)胞缺乏或減少癥；骨髓移植、器官移植；惡性腫瘤、糖尿病、尿毒癥等慢性消耗疾病，大面積燒傷；廣譜抗菌藥物、腎上腺皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物、免疫抑制劑的應(yīng)用，放射治療；留置靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、腦室引流管，心血管手術(shù)操作等。4/3/202317Dr.HUBijieJia-Bin易感因素（二）五種住院患者易發(fā)生深部真菌感染長(zhǎng)期不合理應(yīng)用廣譜抗生素，導(dǎo)致菌群失調(diào)、真菌活躍，由腸腔進(jìn)入血循環(huán)；血液系統(tǒng)惡性腫瘤化療治療，中性粒細(xì)胞減少和/或缺乏；激素應(yīng)用增多，劑量增大；器官移植特別是造血干細(xì)胞移植和肝移植，長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑；艾滋病。4/3/202318Dr.HUBijieJia-Bin念珠菌（假絲酵母菌）?。ㄒ唬┲虏≌婢耗钪榫俳z酵母菌）屬，以白色念珠菌最多見(jiàn)（43~75%）。（二）主要地區(qū)分布：全世界：為人類和環(huán)境中正常菌群的組成部分。（三）主要感染途徑：內(nèi)源性：由人傳人。（四）易感因素：主要包括艾滋病、惡性腫瘤、長(zhǎng)期大量使用廣譜抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素和（或）免疫抑制劑、放療、化療、導(dǎo)管插入（近平滑念珠菌與靜脈導(dǎo)管相關(guān)）等，尤其是中性粒細(xì)胞減少的患者。4/3/202319Dr.HUBijieJia-Bin念珠菌（假絲酵母菌）病

（七）首選藥物：粘膜念珠菌?。褐泼咕?0-100萬(wàn)單位3/d或氟康唑50-100mg2/d口服。深部器官念珠菌?。悍颠?00~400mg/d靜滴或口服，嚴(yán)重念珠菌?。〝⊙Y、腹膜炎、尿路感染、肝脾膿腫等）400~800mg/d，一般連用14天或臨床癥狀體癥消失后一周。嚴(yán)重念珠菌病（敗血癥或播散性病例：心內(nèi)膜炎、腦膜炎、腦膿腫、眼內(nèi)炎、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎、肝脾膿腫等）或氟康唑耐藥者選用，兩性霉素B0.5-1.0mg/kg.d+5%G.S500ml+地塞米松1.25-2.5mg避光靜滴6-8小時(shí)（從小劑量開(kāi)始：1mg、2mg、5mg、10mg、15mg、20mg、25mg/d…）或兩性霉素B脂質(zhì)體1mg/kg.d（從10mg、20mg、30mg、40mg、50mg/d）+5%G.S250-500ml避光靜滴>2小時(shí)。療程總量2.0-3.0g。同時(shí)連用5-氟胞嘧啶100-150mg/kg.d分4次口服。注意心內(nèi)膜炎療程延長(zhǎng)、劑量偏大、效果不佳置換瓣膜，穩(wěn)定后氟康唑維持，隨訪1年；腦膜炎療程至癥狀體征消失后至少4-6周或更長(zhǎng)；眼內(nèi)炎需6-12周（加部分玻璃體切除）；相關(guān)導(dǎo)管性感染要拔除或更換導(dǎo)管。4/3/202321Dr.HUBijieJia-Bin念珠菌（假絲酵母菌）病

（八）替代治療：氟康唑耐藥者也可選用伊曲康唑200mg2/d靜滴×2d（負(fù)荷量），后200mg/d靜滴×12d，必要時(shí)口服液200mg2/d口服2-4周。不能耐受其他藥物或治療失敗者或危及生命的嚴(yán)重念珠菌感染選用伏立康唑（威凡）：首劑6mg/kgq12h×1d靜滴或口服（負(fù)荷量），后3mg/kgq12h靜滴或口服維持（<40kg者，200mgq12h×1d，后100mgq12h）或卡泊芬凈（科賽斯）：第一天70mg，后50mg/d靜滴（如中度肝功異常減至35mg/d）?；蛑泼咕刂|(zhì)體2mg/kg.d靜滴至臨床癥狀消失后至少7天。

4/3/202322Dr.HUBijieJia-Bin念珠菌（假絲酵母菌）病

（九）典型病例男，25歲，因不規(guī)則發(fā)熱伴頸椎骨破壞（上頸套）、多發(fā)性皮下包塊4月余于06年1月17日入我院，外院抗癆治療半月無(wú)效。我院檢查發(fā)現(xiàn)：①皮下包塊（膿腫）：左肩、左腰、右上肢、右腹股溝處；②骨X片示骨質(zhì)破壞：頸椎+左鎖骨+右髂骨→右鎖骨；③胸片示右中、下炎癥病灶；④血、骨髓、皮下膿腫分泌物培養(yǎng)出酵母菌屬；⑤血培養(yǎng)出表皮葡萄球菌（耐青霉素株），血WBC基本正常，中性86%。4/3/202323Dr.HUBijieJia-Bin念珠菌（假絲酵母菌）病

（九）典型病例(續(xù))點(diǎn)評(píng)：本例為慢性播散性酵母菌病，出現(xiàn)肺炎、皮下多發(fā)包塊（膿腫）、多發(fā)骨髓炎，經(jīng)血、骨髓、膿腫分泌物培養(yǎng)出酵母菌屬而確診，酵母菌屬包含念珠菌、隱球菌，本例未鑒定，但以念珠菌多見(jiàn)。屬大扶康耐藥株，首選兩性霉素B脂質(zhì)體1.0mg/kg·d靜滴+5-氟胞嘧啶100-150mg/kg·d分4次口服有效，兩性霉素B脂質(zhì)體總量為2.0-3.0g。不能耐受上述藥物，選用伏立康唑有效。4/3/202325Dr.HUBijieJia-Bin曲霉菌病

（一）致病真菌：曲霉菌屬：煙曲霉菌、黃曲霉菌、黑曲霉菌、土曲霉菌。（二）主要地區(qū)分布：廣泛存在：人類棲息場(chǎng)所，土壤，水，空氣。（三）主要感染途徑：孢子吸入。（四）易感因素：最多見(jiàn)于免疫低下（血液腫瘤化療、造血干細(xì)胞及器官移植、8%艾滋病、中性粒細(xì)胞缺乏及應(yīng)用廣譜抗生素、皮質(zhì)激素）或肺部原有空洞、空腔（如肺結(jié)核、肺囊腫、支氣管擴(kuò)張）患者，發(fā)生率30%~40%，病死率60%~90%。

4/3/202326Dr.HUBijieJia-Bin曲霉菌病

（六）抗真菌治療：曲霉球：伊曲康唑口服液200mg2/d可能有益，如大量咯血?jiǎng)t需外科手術(shù)。過(guò)敏性支氣管肺曲霉?。浩べ|(zhì)激素+伊曲康唑口服液200mg2/d×16周或更長(zhǎng)。鼻竇曲霉?。杭に?外科清創(chuàng)+伊曲康唑口服液200mg2/d×12月。

4/3/202329Dr.HUBijieJia-Bin曲霉菌病

（七）典型病例：男，76歲，幾年前因慢支、肺炎伴高熱、氣喘入院用小劑量激素+泰能0.5靜滴q8h×6天，出現(xiàn)痰培養(yǎng)出煙曲霉菌×2次，用兩性霉素B從小劑量開(kāi)始：1mg、2mg、5mg、10mg、15mg、20mg、25mg/d靜滴+伊曲康唑片200mg2/d口服治療無(wú)效，先后出現(xiàn)呼吸衰竭上呼吸機(jī)、急性腎功能衰竭…等多臟器衰竭死亡。點(diǎn)評(píng)：①60歲以上高齡、有基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿?、慢支及慢阻肺…）伴肺炎入院，用碳青霉烯類（泰能、美平等）3-5天必須降階梯換用廣譜青霉素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑維持，特別是與激素合用時(shí)，否則易發(fā)生嚴(yán)重肺真菌（念珠菌、煙曲霉菌及毛霉菌）感染，治療困難，病死率高。②如在今天，選用兩性霉素B脂質(zhì)體+伊曲康唑注射液或伏立康唑抗真菌治療有效。

4/3/202330Dr.HUBijieJia-Bin曲霉菌病

（七）典型病例：男，55歲，因左鼻進(jìn)行性鼻塞伴流膿鼻涕1年，反復(fù)低熱半年于06年4月10日入我院五官科，06.5.3轉(zhuǎn)感染科。06.3.22左鼻新生物活檢見(jiàn)碎骨片，組織病理檢出真菌，06.4.25清創(chuàng)術(shù)組織病理示慢性炎癥及息肉。入院體溫38~39℃不退，用大扶康+磷霉素鈉2-3周無(wú)效。06.5.11用兩性霉素B脂質(zhì)體10mg、20mg、30mg、40mg、50mg/d靜滴治療，6天熱下降，8天退熱。點(diǎn)評(píng)：引起鼻及鼻竇炎多見(jiàn)煙曲霉菌及毛霉菌，由于毛霉菌以鼻-腦型多見(jiàn)，本例局限鼻及鼻竇，故煙曲霉菌可能大，兩性霉素B脂質(zhì)體或伊曲康唑有效。4/3/202331Dr.HUBijieJia-Bin隱球菌?。ㄒ唬┝餍星闆r：(1)新型隱球菌；(2)全世界：存在土壤和鴿糞中；(3)孢子吸入；(4)多見(jiàn)養(yǎng)鴿或與鴿糞接觸者，免疫低下人群、中性粒細(xì)胞減少、長(zhǎng)期應(yīng)用激素或細(xì)胞毒藥物者。

4/3/202332Dr.HUBijieJia-Bin隱球菌?。ǘ┲饕∽儾课唬ㄅR床類型）：腦、肺、血液、皮膚、骨骼、關(guān)節(jié)、肝、腎、前列腺等隱球菌腦膜炎、腦膜腦炎、肉芽腫型：占80%，其中腦膜炎常見(jiàn)，通常亞急性或慢性起病，多有頭痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐和腦膜刺激征，腦脊液WBC40~400×106/L，單核細(xì)胞為主，涂片墨汁染色或培養(yǎng)陽(yáng)性。病死率20%~30%，合并腦炎55%，復(fù)發(fā)率20%~25%，1/2留有后遺癥，如視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)損害，人格改變或大腦功能異常。肺隱球菌?。?jiǎn)为?dú)或聯(lián)合存在，1/3無(wú)癥狀，或有發(fā)熱、干咳、胸痛、偶見(jiàn)血痰，胸片見(jiàn)斑點(diǎn)狀肺炎影或孤立或多發(fā)小結(jié)節(jié)。其他播散受累器官：血液（敗血癥）、皮膚（丘疹、膿瘡、小結(jié)節(jié)或竇瘺或峰窩織炎）、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎、肝、腎、前列腺等。4/3/202333Dr.HUBijieJia-Bin隱球菌?。ㄈ┛拐婢委煟耗X膜炎（非AIDS）：(1)首選兩性霉素B0.5~0.8mg/kg·d或兩性霉素B脂質(zhì)體1mg/kg·d靜滴+5-氟胞嘧啶100mg/kg·d口服至病人退熱及培養(yǎng)陰性（約6周，肉芽腫型療程總量3.0~4.0g），免疫缺陷或器官移植療程延長(zhǎng)，改服氟康唑400mg/d×8~10周，然后改200mg/d口服長(zhǎng)期維持（6~12月）以防復(fù)發(fā)。全身治療效果欠佳者，同時(shí)輔以鞘內(nèi)注射兩性霉素B或兩性霉素B脂質(zhì)體0.1~0.5mg/次。(2)替代治療為氟康唑400mg/d×8~10周（用于輕癥病人）。4/3/202334Dr.HUBijieJia-Bin隱球菌?。ㄈ┛拐婢委煟悍悄X膜炎（非AIDS）：(1)一般氟康唑400mg/d靜滴或口服8周~6個(gè)月。(2)病情較重者兩性霉素B0.5~0.8mg/kg·d或兩性霉素脂質(zhì)體1mg/kg·d靜滴至病情好轉(zhuǎn)后改氟康唑400mg/d口服×8~10周療程。

4/3/202335Dr.HUBijieJia-Bin隱球菌?。ㄈ┛拐婢委煟篐IV/AIDS：隱球菌血癥和/或腦膜炎：(1)首選兩性霉素B0.7~1.0mg/kg·d或兩性霉素B脂質(zhì)體1mg/kg·d靜滴加或不加5-氟胞嘧啶100mg/kg·d口服×2周誘導(dǎo)治療或等臨床病情穩(wěn)定后，改氟康唑400mg/d×10周鞏固治療，然后200mg/d長(zhǎng)期維持。(2)替代治療為氟康唑400mg/d靜滴×6~10周，后200mg/d長(zhǎng)期維持。4/3/202336Dr.HUBijieJia-Bin隱球菌?。ㄋ模┑湫筒±龜?shù)診斷易感因素確診依據(jù)抗真菌治療預(yù)后劉××，女，33歲(05.11.4~06.4.11)隱球菌腦膜炎(肉芽腫型)母親家養(yǎng)鴿，有鴿糞接觸史偏頭痛半年，顱內(nèi)占位，腦外科手術(shù)切除肉芽腫組織病理檢出隱球菌兩性霉素B脂質(zhì)體1mg/kg·d靜滴…(0.1~0.5mg/次鞘內(nèi)注射×5次)+5-氟胞嘧啶1.54/d口服+氟康唑0.22/d口服→伏立康唑200mg2/d口服→脂質(zhì)體30mg/d…，總量3.0g+氟康唑200mg/d維持治愈(癥狀體征消失，腦脊液正常及培養(yǎng)陰性×2次，頭顱CT正常)聶××，女，24歲(06.5.16~)多發(fā)性肌炎并發(fā)隱球菌腦膜炎服強(qiáng)的松2年(60mg→20mg/d)發(fā)熱39.5℃2周，腦脊液WBC30×106/L，涂片墨汁染色找到隱球菌兩性霉素B脂質(zhì)體1mg/kg·d靜滴+氟康唑200mg2/d靜滴治療7天后體溫開(kāi)始下降4/3/202337Dr.HUBijieJia-Bin毛霉菌病

（一）流行概況：(1)毛霉、根霉、犁頭霉菌等；(2)無(wú)處不有：空氣、面包、水果、蔬菜、土壤、稻草；(3)孢子吸入；(4)多見(jiàn)免疫低下患者，如惡性腫瘤、糖尿病酸中毒、艾滋病、慢重肝、肝硬化失代償?shù)燃伴L(zhǎng)期使用皮質(zhì)激素、廣譜抗生素（特別碳青霉稀類）和細(xì)胞毒性藥物治療者。

4/3/202338Dr.HUBijieJia-Bin毛霉菌病

（二）主要病變部位（臨床類型）：鼻-腦、肺、皮膚、胃腸道、播散性鼻-腦毛霉菌?。鹤畛Ｒ?jiàn)，占75%以上，常見(jiàn)根霉菌侵襲鼻粘膜，并迅速直接蔓延或經(jīng)血管波及上腭、鼻竇、眼眶、面部及腦組織，形成壞死潰爛。出現(xiàn)：——鼻及鼻竇炎：鼻衄、鼻周腫脹、鼻甲黑色壞死或鼻中隔穿孔、骨壁點(diǎn)狀破壞，伴上腭黑色壞死或潰爛。——眼眶蜂窩織炎：眼眶腫脹、眼球突出、眼瞼下垂、眼肌麻痹、失明、三叉神經(jīng)感染喪失、面神經(jīng)癱瘓?！X膜炎：腦梗塞或肉芽腫，偏頭痛、肢體癱瘓、昏迷等。

4/3/202339Dr.HUBijieJia-Bin毛霉菌病

（二）主要病變部位（臨床類型）：鼻-腦、肺、皮膚、胃腸道、播散性肺毛霉菌?。撼Ｒ?jiàn)，分原發(fā)或繼發(fā)性感染，表現(xiàn)為出血性梗死或支氣管肺炎，有發(fā)熱、胸痛、血性痰等，偶見(jiàn)空洞，進(jìn)展迅速，多在一周內(nèi)死亡。皮膚毛霉菌?。汉币?jiàn)，多見(jiàn)于燒傷或鈍器創(chuàng)傷患者的院內(nèi)感染或糖尿病患者。局部紅斑、中心壞死、壞疽性蜂窩織炎。胃腸道毛霉菌?。鹤詈币?jiàn)，主要見(jiàn)于胃腸道內(nèi)在性異?；驀?yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者，表現(xiàn)缺血性梗塞和潰瘍形成，常在尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。播散性毛霉菌?。阂苑魏虲NS兩處為常見(jiàn)的播散部位，幾乎以死亡告終。

4/3/202340Dr.HUBijieJia-Bin毛霉菌病

（三）藥物治療：首選兩性霉素B，迅速增至0.8~1.5mg/kg·d或兩性霉素B脂質(zhì)體1~1.5mg/kg·d靜滴，癥狀好轉(zhuǎn)后改qod，總劑量2.5~3.0g，是唯一有效藥物。輔助治療：(1)控制基礎(chǔ)疾病，特別糖尿病酸中毒、中性粒細(xì)胞減少。(2)外科清創(chuàng)壞死組織，停用祛鐵胺藥物。替代藥物：制霉菌素脂質(zhì)體2~4mg/kg·d靜滴有效。4/3/202341Dr.HUBijieJia-Bin毛霉菌病

（四）典型病例：病例數(shù)基礎(chǔ)疾病易感因素確診依據(jù)治療預(yù)后06年，男，21歲紅皮病地塞米松10mg/d靜滴+倍能、萬(wàn)古2天血痰+痰毛霉菌2次+胸片團(tuán)塊狀陰影兩性霉素B脂質(zhì)體10mg、20mg、30mg、40mg、50mg/d靜滴…總量1.3g，癥狀消失，胸片：病灶基本吸收，明顯好轉(zhuǎn)出院05年，女，83歲慢支伴哮喘、II型糖尿病甲強(qiáng)龍20mg/d靜滴+廣譜抗生素(美平、倍能)血痰+痰毛霉菌2次+酵母菌+胸片肺炎兩性霉素B脂質(zhì)體10mg、20mg、30mg/d靜滴…多臟器功能衰竭死亡06年，男，55歲慢重肝+SBP左氧氟沙星7天→舒普深3天→美平5天血痰+痰毛霉菌未治療出現(xiàn)血痰當(dāng)天死亡06年，男，52歲膽汁性肝硬化(失代償)+SBP地塞米松2.5mg隔日1次+舒普深7天→倍能5天血痰+呼吸困難+痰毛霉菌2次+胸片團(tuán)塊狀影未治療出現(xiàn)血痰，呼吸困難，6天死亡06年，女，76歲肝硬化(失代償)+SBP倍能10天痰毛霉菌未治療多器官功能衰竭死亡4/3/202342Dr.HUBijieJia-Bin馬洛菲青霉菌?。ㄒ唬┝餍懈艣r：(1)馬洛菲青霉菌；(2)東南亞AIDS居多，我國(guó)散發(fā)；(3)通過(guò)吸入、食入及皮膚損傷侵入；(4)多見(jiàn)AIDS或長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素或皮質(zhì)激素者。4/3/202343Dr.HUBijieJia-Bin馬洛菲青霉菌?。ǘ┲饕∽儾课唬ㄅR床類型）：肺、皮膚、肝、脾、骨、關(guān)節(jié)肺部感染：最常見(jiàn)，類似肺炎、肺膿腫等，基本損害為膿腫。有發(fā)熱、咳嗽、胸痛、伴咯血與呼吸困難。胸片呈雙側(cè)網(wǎng)狀結(jié)節(jié)狀影或局灶性炎癥侵潤(rùn)。皮膚病變：多發(fā)性皮下結(jié)節(jié)、膿腫或深部膿腫。播散性馬洛菲青霉菌?。撼霈F(xiàn)多系統(tǒng)損害，如肺，多發(fā)性皮下結(jié)節(jié)、膿腫，貧血、白細(xì)胞增高，肝、脾腫大，淺表淋巴結(jié)腫大，骨和關(guān)節(jié)溶骨性損害等。從血、骨髓和膿液標(biāo)本中可檢出馬洛菲青霉菌。

4/3/202344Dr.HUBijieJia-Bin馬洛菲青霉菌?。ㄈ┲委熕幬锸走x兩性霉素B0.5~1.0mg/kg·d或兩性霉素B脂質(zhì)體1.0mg/kg·d靜滴×2周，后伊曲康唑400mg/d×10周，再200mg/d口服長(zhǎng)期維持。次選伊曲康唑口服200mg3/d×3天，后200mg2/d×12周，再200mg/d(不能口服者改靜滴)。4/3/202345Dr.HUBijieJia-Bin組織胞漿菌?。ㄒ唬┝餍懈艣r：(1)莢膜組織胞漿菌；(2)多見(jiàn)美洲，我國(guó)散發(fā)；(3)孢子吸入；(4)多見(jiàn)AIDS或免疫低下人群。

4/3/202346Dr.HUBijieJia-Bin組織胞漿菌?。ǘ┲饕∽儾课唬ㄅR床類型）：肺、播散性(1)無(wú)癥狀型或癥狀輕微；(2)急性肺炎型；(3)慢性肺炎型；(4)急性播散型：高熱、寒戰(zhàn)、全身淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、黃疸、血三系減少、消瘦等，少數(shù)出現(xiàn)口咽、鼻頑固潰瘍或肉芽腫損害，肉芽腫肝炎、艾迪生病、消化道潰瘍、心內(nèi)膜炎、腦膜炎等。血、骨髓和多種體液標(biāo)本可檢出莢膜組織胞漿菌。多因衰竭短期內(nèi)死亡。

4/3/202347Dr.HUBijieJia-Bin組織胞漿菌?。ㄈ┲委熕幬铮狠p病癥：不治療。中度：伊曲康唑口服液200mg/d×9月。若危及生命200mg2/d靜滴×2天，后200mg/d×12天，再200mg2/d口服維持。重癥(包括腦膜炎)：兩性霉素B0.5~1.0mg/kg·d或兩性霉素B脂質(zhì)體1.0mg/kg·d靜滴×7天，后0.8mg/kg·d靜滴qod，不推薦伊曲康唑治療腦膜炎。

4/3/202348Dr.HUBijieJia-Bin放線菌病（一）流行概況：(1)衣氏放線菌引起慢性化膿性肉芽腫疾??；(2)世界散發(fā)；(3)為G+厭氧、需氧口腔正常菌群，人內(nèi)源性感染；(4)常見(jiàn)拔牙、混合口腔細(xì)菌感染后。4/3/202349Dr.HUBijieJia-Bin放線菌?。ǘ┲饕∽儾课唬ㄅR床類型）：面頸、胸、腹部及肝、脾、腎、骨、腦等。面頸部型：占60%，多發(fā)生拔牙后，面頸交界處皮膚軟組織腫脹、紫紅色、變硬、化膿、破潰、流硫磺色顆粒，反復(fù)不愈，形成瘺管，并累及鄰近組織（眼眶、耳、腦）。胸部型：占10%，分原發(fā)與繼發(fā)，多見(jiàn)肺門或肺下葉，由炎癥到膿腫，咳硫磺色顆粒痰，膿腫穿破胸壁形成竇道，排硫磺色顆粒膿液。腹部型：占25%，可自口腔或胸部蔓延所致。其他臟器型：如肝、脾、腎、骨等。

4/3/202350Dr.HUBijieJia-Bin放線菌?。ㄈ┲委熕幬铮菏走x大劑量青霉素200萬(wàn)~2000萬(wàn)單位/d靜滴×6~18個(gè)月長(zhǎng)程治療+膿腫切開(kāi)引流，切除瘺管。次選林可霉素、紅霉素、克林霉素、利福平和磺胺類。4/3/202351Dr.HUBijieJia-Bin諾卡氏菌?。ㄒ唬┝餍懈艣r：(1)星狀、巴西、豚鼠諾卡菌引起惡急或慢性化膿性肉芽腫疾??；(2)全球散發(fā)，病菌廣泛存在土