導(dǎo)管相關(guān)感染課件

導(dǎo)管相關(guān)感染之

靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染

李冬內(nèi)容靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的定義靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的流行病學(xué)靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)病機制靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險因素靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的診斷靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的治療策略靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防措施

導(dǎo)管相關(guān)感染的定義具有血管內(nèi)導(dǎo)管（或裝置）的患者外周血細(xì)菌或真菌培養(yǎng)至少一次陽性具有明確的臨床感染表現(xiàn)，如發(fā)熱，寒戰(zhàn)沒有其他的明確感染灶從導(dǎo)管片段和外周血標(biāo)本分離出同一病原微生物，且導(dǎo)管遠端部分半定量培養(yǎng)≥15個菌落，或定量培養(yǎng)≥100個菌落★GuidelinesfortheManagementofIntravascularCatheter–RelatedInfectionsInfectiousDiseasesSocietyofAmerica(IDSA)2001靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的流行病學(xué)★Incidenceofcentralvenouscatheter(CVC)-relatedsepsisinUSA:??5.3per1,000catheterdaysinICU??attributablecostperinfection:$34,508-$56,000(totalannualcostofcaring:$296million-$2.3billion)??attributablemortality:widerange;fromnoincreaseupto35%increaseinmortalityindifferentstudies.

CDCGuidelinesforthePreventionofIntravascularCatheter-RelatedInfections.MMWR2002;51(No.RR-10)

TheECICDSepsis/InfectionStudy:

SourcesofBacteremiaPrimaryBacteremiaCatheterrelatedMultiplesourcesRespiratorytractUrinary

tractSkinandSofttissuesOther0%10%20%30%40%50%60%Albertietal,IntensiveCareMed,2002內(nèi)容靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的定義靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的流行病學(xué)靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)病機制靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險因素靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的診斷靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的治療策略靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防措施MechanismsofinfectionColonisationbyHubcontamination?Haematogenouspatient’sownflora(faultyaseptictechnique)spread(alongexternalsurface,(fromdistantsource)typicallyCoagulasenegativeStaph.)

Catheter-associatedinfection

Catheter-relatedsepsis

(associatedcomplications:endocarditis,metastaticabscesses,thrombosis,suppurativephlebitis)

Differentmodesofcathetercolonization

SkinVESSELExogenouscolonizationCutaneousfloraHub(internal)colonizationHematogenousseedingExternalcolonisationalongthesubcutaneouspath靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)病機制內(nèi)容靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的定義靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的流行病學(xué)靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)病機制靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險因素靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的診斷靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的治療策略靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防措施靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險因素

導(dǎo)管的性質(zhì)宿主因素病原微生物的特性醫(yī)務(wù)人員方面導(dǎo)管的性質(zhì)導(dǎo)管的材質(zhì)聚四氟乙烯樹脂和聚氨酯導(dǎo)管比聚氯乙烯發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染的危險為小革蘭氏陽性球菌對聚乙烯、聚氯乙烯、硅膠導(dǎo)管親和力高聚乙烯、聚氯乙烯導(dǎo)管表面不規(guī)則，有利于血小板黏附硅膠導(dǎo)管生物相容性很高，在體內(nèi)宿主蛋白可迅速黏附到表面導(dǎo)管的性質(zhì)導(dǎo)管留置的時間導(dǎo)管放置的時間越長，發(fā)生感染的機會越高

?短期放置的外周靜脈導(dǎo)管時間不要超過72-96小時

?對于中心靜脈導(dǎo)管，根據(jù)META分析，定期更換沒有發(fā)生局部或全身感染征象的導(dǎo)管并不能減少導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生GuidelinesfortheManagementofIntravascularCatheter–RelatedInfectionsInfectiousDiseasesSocietyofAmerica(IDSA)2002導(dǎo)管的性質(zhì)血液透析導(dǎo)管盡量應(yīng)用動靜脈瘺，如果需要臨時放置導(dǎo)管超過3周，最好使用有CUFF的導(dǎo)管外周動脈導(dǎo)管的放置發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率與中心靜脈導(dǎo)管相似，定期更換導(dǎo)管不能減少感染的發(fā)生，放置時間推薦不超過5天GuidelinesfortheManagementofIntravascularCatheter–RelatedInfectionsInfectiousDiseasesSocietyofAmerica(IDSA)2002導(dǎo)管留置的時間留置時間（d）患兒例數(shù)感染例數(shù)感染率%133515.2217317.63211257.14221463.6≥59666.7102例中心靜脈導(dǎo)管的留置時間與導(dǎo)管感染率的比較中國實用兒科雜志2003，18：743-744宿主因素患者的基礎(chǔ)疾病

?免疫功能低下老年、腫瘤、免疫抑制劑

?皮膚局部因素?zé)齻⑵ぱ?、銀屑病插管的部位

Theriskofcatheter-relatedinfectionislowerwithsubclavianapproachthanwithinternaljugularorfemoralcatheterization.(riskfactor:densityofskinfloraatthesiteofinsertion)

Raadetal.Preventionofcentralvenouscatheter-relatedinfectionsbyusingmaximalsterilebarrierprecautionsduringinsertion.InfectControlHospEpidemiol1994;15:231-8

病原微生物的性質(zhì)金黃色葡萄球菌能夠黏附到導(dǎo)管內(nèi)壁宿主纖維蛋白的表面凝固酶陰性葡萄球菌較其他的病原微生物更易黏附到聚合物的表面某些凝固酶陰性葡萄球菌能夠產(chǎn)生Slime，抵抗宿主的防衛(wèi)機制和保護細(xì)菌不被抗生素破壞（BIOFILM)一些真菌可能在含糖的液體存在時也產(chǎn)生類似的SlimeBiofilmonIntravenousCatheterConnecter24hoursafterInsertionScanningElectronMicrograph

Linkto:

Biofilmsanddevice-associatedinfections12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep2:Getthecathetersout

醫(yī)務(wù)人員方面對導(dǎo)管的頻繁操作醫(yī)務(wù)人員不遵守嚴(yán)格的無菌制度，技術(shù)不熟練等研究表明：放置鎖骨下靜脈導(dǎo)管<50根的醫(yī)生導(dǎo)管膿毒癥的風(fēng)險大于熟練醫(yī)生的2倍以上內(nèi)容靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的定義靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的流行病學(xué)靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)病機制靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險因素靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的診斷靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的治療策略靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防措施靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的診斷病原學(xué)診斷

導(dǎo)管尖端培養(yǎng)和/或血液培養(yǎng)分離出有意義的病原微生物。

說明：

1.導(dǎo)管管尖培養(yǎng)其接種方法應(yīng)取導(dǎo)管尖端5cm，在血平板表面往返滾動一次，細(xì)菌菌數(shù)

≥15cfu/平板即為陽性。

2.從穿刺部位抽血定量培養(yǎng)，細(xì)菌菌數(shù)≥100cfu/ml，或細(xì)菌菌數(shù)相當(dāng)于對側(cè)同時取血培養(yǎng)的4－10倍；或?qū)?cè)同時取血培養(yǎng)出同種細(xì)菌。

衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知

實驗室檢查快速診斷技術(shù)對拔除的導(dǎo)管進行吖橙啶法染色敏感性87％；特異性91％

KiteP,DobbinsBM,WilcoxMH,etal.Rapiddiagnosisofcentralvenous-catheter–relatedbloodstreaminfectionwithoutcatheterremoval.Lancet1999;354:1504–7.吖橙啶法染色從導(dǎo)管抽出的血標(biāo)本用低滲鹽水使紅細(xì)胞溶解離心法分離出白細(xì)胞在白細(xì)胞細(xì)胞旋轉(zhuǎn)玻片上制成單細(xì)胞層吖橙啶染色后在紫外線顯微鏡下觀察，找到細(xì)菌為陽性結(jié)果

實驗室檢查靜脈導(dǎo)管標(biāo)本的培養(yǎng)

半定量培養(yǎng)平板滾動法定量培養(yǎng)方法肉湯沖洗法超聲裂解法導(dǎo)管的半定量培養(yǎng)*平板滾動法進行半定量*將導(dǎo)管的尖端部分（5-7cm）在血瓊脂糖平板上滾動*15個菌落形成單位作為陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)

*目前應(yīng)用最廣泛的半定量培養(yǎng)方法

*臨床意義的判定需要結(jié)合導(dǎo)管的不同情況具體分析

實驗室檢查外周靜脈和中心靜脈導(dǎo)管血標(biāo)本的培養(yǎng)

*適于靜脈通路有限不能輕易拔除導(dǎo)管的患者

*依靠定量培養(yǎng)的方法進行血病原微生物的培養(yǎng)

*標(biāo)本一份取自外周靜脈穿刺，一份通過CVC的接頭抽取

*經(jīng)CVC抽血定量培養(yǎng)菌落數(shù)為外周血的5-10倍提示導(dǎo)管相關(guān)感染

實驗室檢查經(jīng)CVC抽血和外周血培養(yǎng)陽性時間的差異

*持續(xù)觀察血培養(yǎng)的結(jié)果，比較導(dǎo)管和外周靜脈抽取血液標(biāo)本的定性培養(yǎng)的陽性時間

*導(dǎo)管抽取的血液定性培養(yǎng)陽性出現(xiàn)的時間比外周血的至少早2小時提示導(dǎo)管相關(guān)感染

*與定量培養(yǎng)相比準(zhǔn)確性相當(dāng)，并且具有更大的性價比

*適合無法進行定量培養(yǎng)的醫(yī)院靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的病原學(xué)目前最常見的引起導(dǎo)管相關(guān)感染的病原微生物為革蘭氏陽性球菌，表皮葡萄球菌占重要地位表皮葡萄球菌為凝固酶陰性葡萄球菌，是條件致病菌，致病力較低，侵入人體的主要途徑為損傷的皮膚表皮葡萄球菌占異物相關(guān)感染病原體的50％，如人工關(guān)節(jié)人工起搏器，人工瓣膜，人工晶體植入，腦脊液分流術(shù)后等MostcommonpathogensisolatedfromhospitalacquiredbloodstreaminfecionsPathogen1986-19891992-1999Coagulase-negativestaphylococci27%37%Staphylococcusaureus16%12.6%Enterococcus8%13.5%Gram-negativerods19%14%Escherichiacoli6%2%Enterobacter5%5%Pesudomonasaeruinosa4%4%Klebsiellapneumoniae4%3%Candida.spp.8%8%GuidelinesforthePreventionofIntravascularCatheter-RelatedInfectionsOfCDC2002靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的病原學(xué)56.7527.0316.22靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的病原學(xué)50%21%17%12%靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的病原學(xué)30%25%10%10%10%10%靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的病原學(xué)50%34%8%8%靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的病原學(xué)靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的病原學(xué)靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的病原學(xué)38%15%15%8%8%8%靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的病原學(xué)56%44%凝固酶陰性葡萄球菌的耐藥情況29株凝固酶陰性葡萄球菌對抗生素的耐藥情況S:敏感％：敏感率萬古霉素青霉素紅霉素苯唑西林氨芐青霉素氨芐/舒巴坦克林霉素頭孢唑林S29257216138%1006.917.224.16.955.244.827.6內(nèi)容靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的定義靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的流行病學(xué)靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)病機制靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險因素靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的診斷靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的治療策略靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防措施靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的治療全身應(yīng)用抗生素?經(jīng)驗性治療

→根據(jù)患者的臨床疾病的嚴(yán)重程度

→感染的危險因素

→可能的病原微生物導(dǎo)管的處理拔管？保留？抗生素的應(yīng)用對于可疑的表皮葡萄球菌感染的經(jīng)驗治療可以首選萬古霉素或去甲萬古霉素培養(yǎng)確定為表皮葡萄球菌應(yīng)測定是否對甲氧西林敏感耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE):首選萬古霉素，去甲萬古霉素，替考拉寧對于重癥或免疫妥協(xié)的病人應(yīng)該同時考慮加用第三代或第四代頭孢菌素覆蓋革蘭氏陰性腸桿菌和銅綠假單胞菌抗生素療程通常為10-14天導(dǎo)管的處理短期留置的外周靜脈插管中心靜脈插管有隧道導(dǎo)管無隧道隧道導(dǎo)管感染的致病微生物

短期外周靜脈導(dǎo)管的處理應(yīng)該拔除導(dǎo)管導(dǎo)管末端做半定量培養(yǎng)在進行抗生素治療之前，應(yīng)至少兩次取血標(biāo)本進行培養(yǎng)（其中1次為經(jīng)皮靜脈采血）

無隧道CVCs的處理可以保留導(dǎo)管的情況

★具有輕到中度疾病的CVC發(fā)熱病人

★無持續(xù)血流感染的證據(jù)

★感染的病原微生物為凝固酶陰性葡萄球菌且無局部或遷移感染

★全身應(yīng)用抗生素＋抗生素封管10-14天無隧道CVCs的處理建議拔除導(dǎo)管的情況

★伴有嚴(yán)重疾病

★導(dǎo)管出口部位的發(fā)紅，化膿

★臨床無法解釋的敗血癥表現(xiàn)★金黃色葡萄球菌，真菌感染

★經(jīng)過導(dǎo)絲更換的中心靜脈導(dǎo)管細(xì)菌半定量培養(yǎng)菌落計數(shù)＞5FU；定量培養(yǎng)＞100CFU，在全身應(yīng)用抗生素之后更換插管部位拔除導(dǎo)管之后?

★患者仍然存在持續(xù)的細(xì)菌血癥或真菌血癥

★導(dǎo)管拔除超過3天并啟動適當(dāng)?shù)目咕幬镏委熍R床表現(xiàn)無明顯改善應(yīng)該考慮：感染性心內(nèi)膜炎、膿毒性血栓癥和其他的遷移感染有隧道CVC或植入性的靜脈裝置必須確定將要拔除的導(dǎo)管是一個真正的導(dǎo)管感染，而不是污染，導(dǎo)管定植或遷移感染。以下微生物學(xué)資料提示為真正的導(dǎo)管相關(guān)感染

?導(dǎo)管抽出的血液定量培養(yǎng)超過100個菌落單位

?從導(dǎo)管和外周靜脈抽出的血定量培養(yǎng)分離到相同的病原微生物

?CVC和外周靜脈血標(biāo)本培養(yǎng)陽性時間的不同有隧道CVC或植入性的靜脈裝置拔管指征

?真菌感染

?反復(fù)發(fā)作菌血癥?多重細(xì)菌感染?抗菌治療48小時后血培養(yǎng)仍然陽性?隧道感染，膿毒性血栓癥、心內(nèi)膜炎或骨髓炎復(fù)雜感染挽救TUNNELEDCVC導(dǎo)管無復(fù)雜感染的TUNNELEDCVC

★系統(tǒng)應(yīng)用抗生素＋抗生素封管10-14天

系統(tǒng)應(yīng)用抗生素→導(dǎo)管挽救率66.5％（342/514）系統(tǒng)應(yīng)用抗生素＋抗生素封管

→導(dǎo)管挽救率82.6％（138/167）DatafromGuidelinesfortheManagementofIntravascularCatheter–RelatedInfectionsInfectiousDiseasesSocietyofAmerica(IDSA)2001

有隧道CVC或植入性的靜脈裝置拔除導(dǎo)管后欲再次放置有隧道導(dǎo)管應(yīng)該在適當(dāng)?shù)南到y(tǒng)應(yīng)用抗生素，反復(fù)血培養(yǎng)陰性之后如果時間允許，再次放置的時間最好在系統(tǒng)的抗生素治療療程結(jié)束，反復(fù)血培養(yǎng)陰性5天之后抗生素封管治療殺滅生物被膜上的細(xì)菌需要的抗生素濃度為殺滅溶液中細(xì)菌的100-1000倍治療劑量的抗生素達不到足夠的劑量殺滅生長在生物被膜的病原微生物導(dǎo)致治療導(dǎo)管相關(guān)感染失敗。大多數(shù)的有隧道導(dǎo)管感染是由于病原微生物從導(dǎo)管接頭部位向管腔內(nèi)遷移因此，有研究者提出抗生素封管策略方法：

?將濃度為1-5mg/ml的抗生素溶液與50-100U肝素（或正常的生理鹽水）混合，總量2-5ml，在導(dǎo)管未使用的期間注入導(dǎo)管腔內(nèi)并在下次輸液之前抽出封管液

?最常見的使用療程為2周

?適用于懷疑導(dǎo)管腔內(nèi)感染的患者★GuidelinesfortheManagementofIntravascularCatheter–RelatedInfectionsInfectiousDiseasesSocietyofAmerica(IDSA)2001

抗生素封管治療萬古霉素＋肝素優(yōu)于肝素？Preventionofcentralvenouscatheter–relatedinfectionsandthromboticeventsinimmunocompromisedchildrenbytheuseofvancomycin/ciprofloxacin/heparinflushsolution:arandomized,multicenter,double-blindtrial.JClinOncol2000;18:1269–78.Randomized,doubleblindttrialofanantibiotic-locktechniqueforpreventionofgrampositivecentralvenouscatheter–relatedinfectioninneutropenicpatientswithcancer.AntimicrobAgentsChemother1999;43:2200–4.Arandomized,controlledtrialoftheefficacyofaheparinandvancomycinsolutioninpreventingcentralvenouscatheterinfectionsinchildren.JPediatr1995;127:147–51.內(nèi)容靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的定義靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的流行病學(xué)靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)病機制靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險因素靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的診斷靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的治療策略靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防措施#1Protectpatients…protecthealthcarepersonnel…promotequalityhealthcare!DivisionofHealthcareQualityPromotionNationalCenterforInfectionsDiseasesCampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettingsPreventionIS

PRIMARY!

Linkto:DivisionofHealthcareQualityPromotionHomePagePreventionStrategiesReplacementofcathetersRemovecatheterswhennolongerneeded!Donotscheduleroutinecatheterchanges:Scheduledroutinereplacement(every3or7days)doesnotreduceriskofCRBSI.CookDetal.Centralvenouscatheterreplacementstrategies:asystematicreviewofliterature.CritCareMed1997;25:1417-24EyerSetal.Catheter-relatedsepsis:prospective,randomizedstudyofthreemethodsoflong-termcathetermaintenance.CritCareMed1990;18:1073-9

靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防措施由有經(jīng)驗的靜脈輸液小組放置并管理中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)管插管部位的選擇：優(yōu)先選擇鎖骨下靜脈作為靜脈導(dǎo)管插管部位最大限度的作到無菌操作：洗手，帽子，口罩，無菌衣，無菌手套，和大無菌單）可以減少導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防措施

研究表明2%葡萄糖酸洗必太溶液比70%酒精和聚維酮碘更有效的預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染和細(xì)菌定植的發(fā)生插管部位敷料：透明的半滲透性聚氨酯敷料有利于持續(xù)觀察插管部位，允許病人洗澡而不會將敷料滲透，應(yīng)每隔7天更換靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防措施建立導(dǎo)管隧道洗手長期靜脈高營養(yǎng)者建議輸注全營養(yǎng)混合液其滲透濃度較低，可以減少靜脈刺激；病原菌在其中的生長少于單純脂肪乳抗感染導(dǎo)管的應(yīng)用抗感染導(dǎo)管的應(yīng)用抗感染導(dǎo)管是為有效控制院內(nèi)感染而設(shè)計出來的?？垢腥緦?dǎo)管在普通導(dǎo)管的材質(zhì)中加入了抗感染成份——磺胺嘧啶銀和洗必泰，能夠減少80%的導(dǎo)管相關(guān)性感染，并大幅度降低治療院內(nèi)感染的有關(guān)費用。PreventionStrategiesAntimicrobial-impregnatedcathetersAvailabletypes:1.Chlorhexidineandsilversulfadiazineonexternal