肺血栓栓塞癥(PTE)-比較基礎(chǔ),圖文并茂

1、肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥(PTE)(PTE)Pulmonary thromboembolism 吉林大學(xué)第一醫(yī)院呼吸科 李丹l美國：深靜脈血栓形成-肺栓塞： 630000/年，是第三位常見的急性心血管病 死亡率（25-30%）僅次于腫瘤和心肌梗死 死亡的主要原因：右心衰竭、復(fù)發(fā)性肺栓塞及慢性肺動脈高壓l中國：沒有確切的流行病學(xué)資料少見而多發(fā)絕大多數(shù)PE生前未能得到正確診斷。據(jù)國內(nèi)外尸檢報告，PE的尸檢檢出率高達(dá)6779。 漏診的原因：醫(yī)生對該病認(rèn)識不足缺乏必要的診斷手段l經(jīng)正確診治，死亡率下降至7%相關(guān)概念（一）l肺栓塞（pulmonary embolism PE):引起的一組疾病或 臨床綜合

2、征的 總稱。 l肺血栓栓塞癥 PTE是各種栓子堵塞肺動脈l肺梗死（pulmonary infarction PI): 肺栓塞因血供受阻中斷而發(fā)生肺組織壞死者。血栓來自靜脈系統(tǒng)或右心 血栓 脂肪 羊水 空氣相關(guān)概念（二）l深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT)l靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE):包刮PTE及DVT相關(guān)概念（二）l深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT)l靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE): 包刮PTE及DVT發(fā)病機(jī)制及危險因素發(fā)病機(jī)制及危險因素l

3、血液瘀滯l血液的高凝狀態(tài)l靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷靜脈血栓形成的基本原因靜脈血栓形成的基本原因肺栓塞PE血栓PTE99%靜脈血栓DVT90%下肢DVT75-90%靜脈血栓栓塞的危險因素原發(fā)性原發(fā)性 l某些凝血、纖溶機(jī)制的先天缺陷 （如：s蛋白、c蛋白缺乏和凝血因子V Leiden基因變異）先天性異常纖維蛋白原血癥,高半胱氨酸血癥等l目前認(rèn)為,PTE病人有許多遺傳傾向原發(fā)性高凝狀態(tài),在促發(fā)因素作用下形成血栓。小于40歲原因不明反復(fù)發(fā)作有陽性家族史繼發(fā)性繼發(fā)性 高齡 肥胖 吸煙 制動 創(chuàng)傷/骨折 外科手術(shù) 中心靜脈導(dǎo)管惡性腫瘤+化療 卒中慢性靜脈機(jī)能不全腎病綜合征 心力衰竭 心肌梗塞妊娠/產(chǎn)后期 口服避孕

4、藥 靜脈血栓栓塞的危險因素栓子脫落栓子脫落血栓形成血栓形成誘因與血流突然改變有關(guān)，如久病、術(shù)后臥床，突然活動或用力排便，可使栓子脫落，發(fā)生栓塞。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制病理病理栓塞部位多部位，雙側(cè)右側(cè)，下肺葉栓子形態(tài)肺梗死慢性血栓栓塞性肺動脈高壓病理病理栓塞部位多部位，雙側(cè)右側(cè)，下肺葉栓子形態(tài)肺梗塞病理病理栓塞部位多部位，雙側(cè)右側(cè)，下肺葉栓子形態(tài)肺梗死慢性血栓栓塞性肺動脈高壓l肺梗死很少出現(xiàn)肺泡內(nèi)氣體彌散肺動脈支氣管動脈出血、壞死累及胸膜可吸收，常不留瘢痕l肺梗死l慢性血栓栓塞性肺動脈高壓l呼吸功能改變l血液動力學(xué)改變l神經(jīng)體液介質(zhì)變化病理生理病理生理l呼吸功能改變通氣/血流比失調(diào)生物活性因子血流重分

5、布肺泡表面活性物質(zhì)低氧血癥支氣管痙攣肺不張 累及胸膜胸腔積液肺泡內(nèi)滲出毛細(xì)血管通透性l血液動力學(xué)改變機(jī)械阻塞肺動脈收縮肺動脈高壓室間隔左移左心排量右心室急劇擴(kuò)大低血壓急性肺源性心臟病右心衰竭休克心絞痛冠脈灌注臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l不同病例臨床表現(xiàn)差異很大，主要取決于栓子大小和堵塞的肺段數(shù)，小的栓塞可無明顯癥狀，巨大栓塞可以猝死。常見癥狀咳嗽咯血呼吸困難驚恐暈厥胸痛 90 88 30 55 50 13 三聯(lián)征 20腹痛體征l一般體征：l呼吸系統(tǒng)：l循環(huán)系統(tǒng)：l下肢DVT的癥狀和體征發(fā)熱（多低熱），呼吸變快，心率增加，血壓變化、紫紺等哮鳴音和（或）濕羅音，肺不張胸腔積液頸靜脈充盈、搏動P2亢進(jìn)及其它病

6、理性雜音下肢DVT的癥狀和體征l主要表現(xiàn)：患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、淺靜脈擴(kuò)張、皮膚色素沉著、行走后患肢易疲勞或腫脹加重l約半數(shù)或以上下肢靜脈血栓的患者無自覺臨床癥狀和明顯體征臨床表現(xiàn)+初步檢查確診檢查危險因素+癥狀體征初步檢查有無DVT尋找誘發(fā)因素疑診確診求因診診 斷斷ST-T改變, SQT征,電軸右偏，肺性P波診診 斷斷l(xiāng)初步檢查1.血漿D-二聚體：2.動脈血?dú)夥治觯?.心電圖：4.X線胸片：5.超聲心動圖：6.下肢深靜脈超聲：排除價值低氧，低碳酸血癥；部分正常肺動脈阻塞征：肺動脈阻塞征：區(qū)域性肺血管紋理改變區(qū)域性肺血管紋理改變肺動脈高壓征及右心肺動脈高壓征及右心臟擴(kuò)大征：臟擴(kuò)大征：

7、肺組織繼發(fā)改變：肺組織繼發(fā)改變：尖端指向肺門，底部朝向胸尖端指向肺門，底部朝向胸膜的楔形影。膜的楔形影。重癥可見l確診檢查1.螺旋CT：2.放射性核素肺通氣/血流灌注掃描：3.磁共振顯像：4.肺動脈造影：CTPA 最常用MRPA有創(chuàng)檢查用于碘造影劑過敏者直接征象：半月型、環(huán)型充盈缺損（附壁），完全梗阻及軌道征間接征象：肺野楔形密度影，盤狀肺不張，中心肺動脈擴(kuò)張放射性核素肺顯像l安全、無創(chuàng)及有價值的PE診斷方法。l肺灌注典型所見：呈肺段分布的灌注缺損配合肺通氣顯像提高診斷準(zhǔn)確性通氣正常，灌注缺損通氣異常，灌注缺損通氣異常，灌注無缺損通氣正常，灌注無缺損假陽性率高PTE l血管腔外受壓(腫瘤、氣胸

8、、胸腔積液)l支氣管-肺動脈吻合(慢性肺部炎癥、支氣管擴(kuò)張等)l局部肺泡缺氧引起的肺血管收縮(慢性阻塞性肺疾病)l肺血管阻力增加(左心充血性心力衰竭)l肺組織纖維化(肺囊腫、陳舊性肺結(jié)核)l肺切除術(shù)后灌注缺損灌注缺損l明確有無DVT 下肢深靜脈檢查： 1、血管超聲多普勒檢查 2、放射性核素或X線靜脈造影l(fā)求因l尋找誘發(fā)因素 原發(fā)性及繼發(fā)性危險因素PTE的臨床分型l急性PTE大塊PTE次大塊PTE休克，低血壓15min以上l慢性血栓栓塞性肺動脈高壓CTEPH 發(fā)病隱匿、緩慢，發(fā)現(xiàn)較慢，主表現(xiàn)為重癥肺動脈高壓和右心功能不全，是臨床進(jìn)行性的一個類型右心功能不全，血壓正常低危險PTE無右心衰，血壓正常

9、鑒別診斷l(xiāng)以肺部表現(xiàn)為主：常誤診為其他胸肺疾病l以肺動脈高壓和肺心病為主：常誤診為其他心臟病l最常誤診的疾病：一、冠心?。ㄐ墓?、急性左心衰）二、重癥肺炎、胸膜炎三、原發(fā)性肺動脈高壓四、主動脈夾層五、張力性氣胸六、暈厥七、休克治治 療療l急性PTEl慢性血栓栓塞性肺動脈高壓CTEPH一般急救治治 療療l急性PTE手術(shù)及介入靜脈濾器抗凝溶栓一般急救l急性PTE治治 療療手術(shù)及介入靜脈濾器抗凝溶栓1、一般處理：（1）嚴(yán)密監(jiān)測呼吸、心率、血壓、心電圖和血?dú)獾茸兓＃?）要求絕對臥床，保持大便通暢。（3）鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，機(jī)械通氣輔助呼吸。（4）對癥治療：止痛、止咳、退熱等。2、急救措施：（1）糾正急性

10、右心衰竭，多巴胺。（2）抗休克，多巴胺，多巴酚丁胺，嚴(yán)重血壓下降者可加用間羥胺、腎上腺素等。手術(shù)及介入靜脈濾器抗凝溶栓一般急救l急性PTE治治 療療意義、指征、禁忌、注意事項(xiàng)、具體方案意義、指征、禁忌、注意事項(xiàng)、具體方案溶栓治療的意義l1、可訊速溶解血栓和恢復(fù)肺組織再灌注，減小肺動脈阻力，降低肺動脈壓、逆轉(zhuǎn)右心衰竭，增加肺毛細(xì)血管血容量l2、降低病死率和復(fù)發(fā)率l3、有效率80%以上。國內(nèi)程顯聲報道101例患者用尿激酶有效率86.1%溶栓的指征l大塊肺栓塞l原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起循環(huán)衰竭者l主要是2周內(nèi)的新鮮血栓栓塞,愈早愈好,2周以上的也可能有效.溶栓并發(fā)癥及注意事項(xiàng)l主要的并發(fā)癥是出

11、血，發(fā)生率約為5。 避免作穿刺，要使用保留針頭。 要監(jiān)測PLT，D-dimer，PT，APTT。 備血。l應(yīng)高度個體化l溶栓時間窗14天以內(nèi)，鑒于可能存在血栓的動態(tài)形成過程，時間窗不作嚴(yán)格規(guī)定l溶栓要盡可能在PTE確診的前提下慎重進(jìn)行l(wèi)有溶栓指征的病例宜盡早開始溶栓溶栓期間溶栓治療的禁忌證 絕對禁忌證絕對禁忌證 l活動性內(nèi)出血 l近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血 相對禁忌癥：2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢；2個月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；10d內(nèi)的胃腸道出血；15d內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；難于控制的重度高血壓（收縮壓180mmHg，舒張壓110mmHg）；近期曾行心肺復(fù)蘇；血小板計數(shù)低于1010

12、9/L；妊娠；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；嚴(yán)重肝腎功能不全；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；出血性疾病等。中華醫(yī)學(xué)會推薦方案l 尿激酶（UK）：負(fù)荷量4400IU/kg,iv 10min 2200IU/kg/h ivd 12h; 另2h方案:20000IU/kg ivd 2hl 鏈激酶（SK）：負(fù)荷量250000IU iv 30min 100000IU/h ivd 24h SK有抗原性,故用藥前應(yīng)肌注苯海拉明或地塞米松,防止過敏反應(yīng)l 重組組織型纖溶酶原激活物(rtPA): 50mg持續(xù)靜滴2h 需同時應(yīng)用肝素目的、適應(yīng)癥、禁忌癥、常用藥物、具體方案手術(shù)及介入靜脈濾器抗凝溶栓一般急救l急性PTE治治 療療防止復(fù)發(fā)

13、及發(fā)展幫助自身纖溶機(jī)制溶解血栓普通肝素、低分子肝素、華法林抗凝禁忌癥： 活動性出血； 凝血功能障礙； 血小板減少； 未予控制的嚴(yán)重高血壓等。抗凝前應(yīng)測基礎(chǔ)APTT、PT及血常規(guī)!抗凝適應(yīng)癥： 肺栓塞溶栓后，2-4h測定一次PT或APTT,當(dāng)降至正常值2倍時； 不具肺栓塞溶栓指征者，單獨(dú) 抗凝治療。l 3000-5000IU，按80IU/kg iv， 繼之18IU/kg/h持續(xù)ivdl 開始治療24h內(nèi)，每4-6h測APTT，根據(jù)APTT調(diào)整肝素用量，盡快使APTT達(dá)到并維持正常1.5-2.5倍l 達(dá)到穩(wěn)定水平以后, 測APTT一次/天肝素用法至少5天lAPTTl血漿肝素水平l血小板a.使用肝素

14、第35d，必須復(fù)查血小板計數(shù)。b.血小板計數(shù)100109/L，應(yīng)停用肝素。肝素檢測指標(biāo)低分子肝素用法l 根據(jù)體重給藥l 不需監(jiān)測APTT和調(diào)整劑量華法林用法l 肝素/低分子肝素開始用的第1-3天加用l 初始劑量3.0-5.0mg/d,須與肝素重疊應(yīng)用4-5天,l 連續(xù)2天國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)達(dá)到2.5(2.0-3.0)或PT延長至1.5-2.5倍時停用肝素l 治療因人而異,一般至少為3-6個月至少5天華法林使用的禁忌征l 妊娠的前3個月和最后6周禁用,可用肝素或低分子肝素治療l 產(chǎn)后和哺乳期婦女可用l 育齡婦女服用華法林者需注意避孕華法林的并發(fā)癥及處理l 主要是出血l INR高于3.0無阻

15、于提高療效,但出血機(jī)會增加l 華法林所至出血可用維生素K拮抗l 華法林可引起血管性紫癜,導(dǎo)致皮膚壞死手術(shù)及介入靜脈濾器抗凝溶栓一般急救l急性PTE治治 療療動脈血栓摘除術(shù)肺動脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓栓子大、致命、內(nèi)科無效或禁忌無手術(shù)條件手術(shù)及介入靜脈濾器抗凝溶栓一般急救l急性PTE治治 療療防止靜脈血栓脫落阻塞肺動脈 上腔靜脈濾器 下腔靜脈濾器宜長期口服華法林定期復(fù)查濾器1、口服華法林。療程6個月以上或終生抗凝2、肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)。3、介入治療：球囊擴(kuò)張肺動脈成型術(shù)。4、下腔靜脈濾器。5、使用血管擴(kuò)張劑治療心力衰竭。l慢性血栓栓塞性肺動脈高壓CTEPH治治 療療預(yù)預(yù) 防防l1.機(jī)械預(yù)防措施 加壓彈力襪 下肢間歇序貫加壓充氣泵 腔靜脈濾器l2.藥