主動脈內(nèi)球囊反搏泵(IABP)詳解

1、心血管術后重癥救治率 重癥瓣膜病手術重癥瓣膜病手術 重癥冠心病手術重癥冠心病手術 設備設備 重癥肺栓塞手術重癥肺栓塞手術 藥物藥物 各種終末期心衰各種終末期心衰 技術技術 重癥救治率重癥救治率何時輔助？早放置、適合的輔助方式提高救治早放置、適合的輔助方式提高救治成功率成功率藥物治療無效藥物治療無效嚴重循環(huán)紊亂嚴重循環(huán)紊亂術后脫機困難術后脫機困難機械輔助機械輔助種類種類IABPECMOCRRT反搏原理充氣時機：在心臟舒張期升高舒張壓力升高舒張壓力增加冠脈血流增加冠脈血流增加冠狀動脈側枝循環(huán)增加冠狀動脈側枝循環(huán)增加體循環(huán)灌注增加體循環(huán)灌注充氣益處充氣益處: :放氣時機：在等容收縮期，主動脈瓣開放前

2、瞬間放氣益處:減少后負荷減少后負荷縮短等容收縮期（縮短等容收縮期（IVCIVC）增加每搏量增加每搏量增加前向血流增加前向血流并改善腦的灌注并改善腦的灌注 IABP輔助手段之一（支持）兩大優(yōu)勢：供氧、減負兩大優(yōu)勢：供氧、減負關關 注注 點：反搏波形點：反搏波形 體位體位 管路管路ECMO輔助手段之一（替代）優(yōu)勢：心肺替代、減負、休息減藥、優(yōu)勢：心肺替代、減負、休息減藥、 調整調整 內(nèi)環(huán)境。內(nèi)環(huán)境。 關注點：循環(huán)、管路、電氣源。關注點：循環(huán)、管路、電氣源。 CRRT 輔助手段之一（減負荷） 優(yōu)勢：減負荷、脫水、脫毒、保障營養(yǎng)。優(yōu)勢：減負荷、脫水、脫毒、保障營養(yǎng)。病人處于何種狀態(tài)心臟處于何種狀態(tài)心臟

3、處于何種狀態(tài)血管系統(tǒng)功能處于何種狀態(tài)血管系統(tǒng)功能處于何種狀態(tài) 優(yōu)勢優(yōu)勢 互補互補循環(huán)輔助 監(jiān)護強調減負：減負：ECMO的替代的替代 IABP的減負的減負 容量容量 休息：替代的休息休息：替代的休息 營養(yǎng)的供給營養(yǎng)的供給 少做功少做功減藥：減少強迫性減藥：減少強迫性 回歸自身生理調節(jié)回歸自身生理調節(jié)機械輔助 監(jiān)護注意 設備運行：管路設備運行：管路 漏血漏血 無菌無菌 溫溫 度：穩(wěn)定度：穩(wěn)定35低溫低溫 并并 發(fā)發(fā) 癥：輔助造成癥：輔助造成 病情危重病情危重 基礎護理：皮膚基礎護理：皮膚 清潔清潔 被動體療被動體療 心理心理小結 IABP+ECMO+CRRT 針對急危重患者有效搶救手段針對急危重患

4、者有效搶救手段 監(jiān)護團隊綜合實力監(jiān)護團隊綜合實力 提高搶救成功率提高搶救成功率 在急性在急性乳頭肌斷裂、乳頭肌斷裂、MR或或室間隔穿孔室間隔穿孔的病人，反的病人，反搏導致后負荷減少能大量減少返流量和分流量，搏導致后負荷減少能大量減少返流量和分流量，改善前向每搏功和心輸出量，增加血壓和減少肺改善前向每搏功和心輸出量，增加血壓和減少肺毛細血管嵌壓。毛細血管嵌壓。 單獨應用球囊反搏并不能顯著減少心源性休克的單獨應用球囊反搏并不能顯著減少心源性休克的死亡率。對反復缺血和并發(fā)機械并發(fā)癥的心肌梗死亡率。對反復缺血和并發(fā)機械并發(fā)癥的心肌梗死，死，IABP支持僅是穩(wěn)定病人危重情況的暫時手段，支持僅是穩(wěn)定病人危

5、重情況的暫時手段，以幫助過渡到血液動力學狀況穩(wěn)定時進行冠狀動以幫助過渡到血液動力學狀況穩(wěn)定時進行冠狀動脈成型術和其它再血管化措施脈成型術和其它再血管化措施 穿刺包穿刺包 IABP導管導管 其他其他IABP機器用氦氣管機器用氦氣管 常用型號：常用型號：ARROW：40ml，30ml Datascope：40ml ，34ml穿刺部分穿刺部分穿刺部位準備:1. Shave2. Scrub 3. Drape 局麻下經(jīng)股動脈穿刺置入IABP導管穿刺股動脈ACCESS WITH OR WITHOUT RAULERSON SYRINGE置入導絲導絲定位將穿刺點處皮膚切開 2mm THIS STEP MAY

6、BE DONE PRIOR TO GUIDEWIRE INSERTION用前置擴張器擴張將鞘及后置擴張器經(jīng)導絲置入取出導管取出導管沖洗中央腔沖洗中央腔水水置入導管1. BACKLOAD GUIDEWIRE INTO IAB TIP2. SECURE GUIDEWIRE WHEN IT EXITS FROM CENTRAL LUMEN.IAB Advanced to 2cm below Left Subclavian1.X 線透視下定位線透視下定位2.床旁估測穿刺點床旁估測穿刺點至胸骨角距離至胸骨角距離中央腔與壓力導管連接中央腔與壓力導管連接套上保護套套上保護套 連接氦氣管連接氦氣管 縫合固定穿

7、刺鞘或止血鞘縫合固定穿刺鞘或止血鞘 縫合固定氦氣管之縫合固定氦氣管之Y型端型端 觀察反搏效果觀察反搏效果 血流動力學狀況，組織灌注情況，心臟缺血有無改善血流動力學狀況，組織灌注情況，心臟缺血有無改善 觀察有無并發(fā)癥觀察有無并發(fā)癥 肢體缺血，出血，感染，血栓形成，動脈損傷肢體缺血，出血，感染，血栓形成，動脈損傷 監(jiān)測血常規(guī)監(jiān)測血常規(guī) IABP導管位置正確與否導管位置正確與否 (床旁胸片床旁胸片) IABP工作情況工作情況 觸發(fā)時機，觸發(fā)模式，反搏比例觸發(fā)時機，觸發(fā)模式，反搏比例 預防性應用靜脈抗生素、制酸劑預防性應用靜脈抗生素、制酸劑 監(jiān)測監(jiān)測APTT（60-80S），應用靜脈肝素），應用靜脈肝

8、素（LMWH?） 血液動力學相對穩(wěn)定（癥狀，體征，血液動力學相對穩(wěn)定（癥狀，體征，BP、P、R、尿量，、尿量，CI，PCWP等等） 降低輔助比率：降低輔助比率：1:1，1:2，1:3-4 病人心率和節(jié)律的變異性會減少心輸出量和影響病人心率和節(jié)律的變異性會減少心輸出量和影響反搏的增加和觸發(fā)。反搏的增加和觸發(fā)。 竇速超過竇速超過120 bpm會縮短舒張期和損害球囊的充盈。會縮短舒張期和損害球囊的充盈。的的 (反搏頻率降到反搏頻率降到1:2) 房顫產(chǎn)生房顫產(chǎn)生R-R間期的變異間期的變異(球囊較早放氣球囊較早放氣) 如果如果IABP混淆了起博刺激信號和混淆了起博刺激信號和QRS波群，心房起博波群，心房

9、起博的刺激信號會干擾反搏，導致較早期的放氣的刺激信號會干擾反搏，導致較早期的放氣 機械因素機械因素: 球囊太小球囊太小 主動脈的放置位置太低主動脈的放置位置太低 系統(tǒng)漏氣球囊充盈不全系統(tǒng)漏氣球囊充盈不全怎樣才能正確調節(jié)充、放氣時機?根據(jù)動脈壓力波形調節(jié)（1:2輔助）動脈壓力波形圖PSP舒張期切跡（舒張期切跡（DN）PSP舒張期切跡（舒張期切跡（DN）AVOAVOAEDPIVC25% SV75% SVXXAPSP舒張期增壓（舒張期增壓（PDP）PSPPAEDPPAEDPBAEDPDN7090110705580反搏搏動反搏搏動輔助后搏動輔助后搏動假設：假設： BP = 90/70動脈壓力波形圖Wi

10、thout IABPWith IABP assist 1:2EKGPDP 應大于應大于PSP （PDPPSP）除非除非:1. 病人每搏量遠遠大于球囊容量病人每搏量遠遠大于球囊容量2. 導管位置太低導管位置太低3. 嚴重低血容量嚴重低血容量4. 球囊充氣量太小球囊充氣量太小5. 體循環(huán)阻力太低體循環(huán)阻力太低PSPPDPinflation將充氣時機向前調將充氣時機向前調節(jié)暴露節(jié)暴露DNinflationDN比較充氣時機和比較充氣時機和 DN 的位置的位置deflationIAB 放氣時圖形與正常動脈波形比較放氣時圖形與正常動脈波形比較APSPPSPBAEDPPAEDPdeflation正確放氣時機

11、正確放氣時機: APSP PSPAPSPPSPBAEDPPAEDPdeflation正確放氣時機正確放氣時機: APSP PSP BAEDP 40ms 充氣過早充氣過早如果可見如果可見DN 充氣過晚充氣過晚 充放氣時機三步曲放氣放氣2. BAEDP PAEDP 如果如果 BAEDP PAEDP 放氣過晚放氣過晚3. APSP PSP 如果如果 APSP = PSP 放氣過早放氣過早充、放氣時機錯誤充氣過早充氣過早充氣過晚充氣過晚放氣過早放氣過早 放氣過晚放氣過晚 充氣過早矯正過程充氣過晚血流動力學影響PDP 增加不明顯增加不明顯冠狀動脈血流增加不顯著冠狀動脈血流增加不顯著血流動力學影響 主動脈

12、瓣提前關閉主動脈瓣提前關閉 每搏量每搏量/心輸出量減少心輸出量減少 前負荷增加前負荷增加 放氣過早血流動力學影響 主動脈根部壓力達到新的平衡主動脈根部壓力達到新的平衡 后負荷減低不明顯后負荷減低不明顯 心肌耗氧未減少心肌耗氧未減少矯正放氣過早放氣過晚血流動力學影響 增加左室作功增加左室作功/增加心肌耗氧增加心肌耗氧 心輸出量減少，心輸出量減少，PAWP增加增加矯正放氣過晚觀察觀察1:2反搏比率時的壓力反搏比率時的壓力波形圖上的標記波形圖上的標記有無舒張期切跡（有無舒張期切跡（DN）無無有有充氣過晚充氣過晚舒張末期有無舒張末期有無U形波形波無無有有放氣過早放氣過早BAEDP140 bpm。 自動

13、房顫模式：自動房顫模式：適于適于R-R間期不斷變化的情況間期不斷變化的情況 心室起搏：心室起搏：適于適于100%心室起搏或房室起搏的病人心室起搏或房室起搏的病人 心房起搏：心房起搏：適于適于100%心房起搏的病人心房起搏的病人 壓力模式：壓力模式：應用主動脈壓力波型的收縮期作為觸發(fā)應用主動脈壓力波型的收縮期作為觸發(fā)信號，適于無法獲得心電信號的情況信號，適于無法獲得心電信號的情況 內(nèi)在模擬觸發(fā)：內(nèi)在模擬觸發(fā)：充放氣按照內(nèi)置的頻率，與病人情充放氣按照內(nèi)置的頻率，與病人情況無關。適于沒有心電信號和心臟輸出的情況。況無關。適于沒有心電信號和心臟輸出的情況。正正常常竇竇律律竇竇速速電電刀刀干干擾擾竇竇律律伴伴早早搏搏竇竇律律伴伴間間隙隙室室上上速速房房撲撲房房顫顫心心房房起起搏搏心心室室起起搏搏束束枝枝阻阻滯，滯，室室速速心心肺肺復復蘇蘇搭搭橋橋脈脈流流監(jiān)監(jiān)測測心電標準心電標準心電峰值心電峰值自動房顫自動房顫心室起搏心室起搏心房起搏心房起搏壓力模式壓力模式內(nèi)在模擬內(nèi)在