器官移植與腦死亡

1、浙浙 江江 大大 學學 醫(yī)醫(yī) 學學 院院 2013.9.30施衛(wèi)星施衛(wèi)星 腦死亡腦死亡= =人的死亡？人的死亡？ 心心/ /肺死亡呢？肺死亡呢？ 永久性植物狀態(tài)是否等于死亡？永久性植物狀態(tài)是否等于死亡？ 人體冷凍人體冷凍死亡？死亡？ “腦-心死亡”/“心-腦死亡”。呼吸機（體外循環(huán)）的應用單獨提出了腦死亡概念。心死不再代表腦死；腦死心亦可不死。l1959年，法國學者Mollaret首次提出腦死亡概念。l1968年美國哈佛大學明確界定了腦死亡概念，制定了人類第一個腦死亡標準哈佛標準；l全球實施腦死亡判定標準的國家達90多個；l2004年4月中國腦死亡判定標準、腦死亡判定技術規(guī)范出臺。 腦死亡腦死

2、亡=死亡死亡 哈佛標準認為：大腦不再有功能或已經(jīng)沒有功能的可能性，這實際上就是死亡。 哈佛標準是人類在死亡問題認識上的大轉化，傳統(tǒng)的以心肺為中心的死亡概念轉向了以腦功能為中心的死亡概念。世界醫(yī)學會和不少國家目前都參照了這個標準，并且為越來越多的醫(yī)學和法學界人士所接受。 不可逆性昏迷的判定標準不可逆性昏迷的判定標準（哈佛標準哈佛標準） 1 1對外部刺激或內(nèi)部需要完全無知覺、無反應。對外部刺激或內(nèi)部需要完全無知覺、無反應。 2 2沒有自主運動或自主呼吸。沒有自主運動或自主呼吸。 3 3反射缺失。如瞳孔固定、散大、眼球運動消失，反射缺失。如瞳孔固定、散大、眼球運動消失，肌腱的伸展反射不能誘導等。肌腱

3、的伸展反射不能誘導等。 4 4腦電波平坦。要求：腦電圖記錄必須足夠十分腦電波平坦。要求：腦電圖記錄必須足夠十分鐘：試驗重復必須達鐘：試驗重復必須達2424小時以上；有兩種情況例小時以上；有兩種情況例外：外：a.a.低溫狀態(tài)下低溫狀態(tài)下。b.b.中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制使用。中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制使用。 （美阿州人體冷凍中心、Alcor生命延伸基金會600人、基輔市西伯利亞維京戰(zhàn)士、91年阿爾卑斯山5300年前男尸、冷凍胚胎）l 腦死亡是包括腦干在內(nèi)的全腦功能喪失不可逆的狀態(tài)，即死亡。 摘自中華醫(yī)學雜志摘自中華醫(yī)學雜志2003年第年第3期，期， 中國成人腦死亡判定標準中國成人腦死亡判定標準（第三稿）一、先決條

4、件：一、先決條件：1.昏迷原因明確；2.排除各種原因的可逆性昏迷。二、臨床判定：二、臨床判定：1.深昏迷；2.腦干反射全部消失；3.無自主呼吸（靠呼吸機維持，自主呼吸誘發(fā)試驗證實無自主呼吸）。以上3項必須全部具備。三、確認判定：三、確認判定：1.腦電圖呈靜電息；2.經(jīng)顱多普勒超聲無腦血流灌注現(xiàn)象；3.體感誘發(fā)電位P14以上波形消失。以上3項中至少一項陽性。四、腦死亡觀察時間：四、腦死亡觀察時間：首次判定后，觀察12小時小時復查無變化，方可最后判定為腦死亡。l腦干死亡腦干死亡=腦死亡腦死亡=死亡死亡l全腦死亡全腦死亡=皮質死亡皮質死亡+腦干死亡腦干死亡l腦死亡：腦死亡：死亡臨界點死亡臨界點。點前

5、判斷就是診斷上的錯誤?！八蓝鴱蜕蓝鴱蜕笔撬劳雠卸ㄉ习l(fā)生的錯誤。 腦死亡兩大特征依據(jù)腦死亡兩大特征依據(jù) 腦死亡是真正不可逆的，而且意味著各個器官不久腦死亡是真正不可逆的，而且意味著各個器官不久很快會出現(xiàn)不可逆死亡。比切調(diào)查了很快會出現(xiàn)不可逆死亡。比切調(diào)查了16621662例腦電圖平坦例腦電圖平坦2424小時以上、確診為腦死亡者無一例恢復；美國醫(yī)學會小時以上、確診為腦死亡者無一例恢復；美國醫(yī)學會腦電圖學會腦電圖學會25602560例的研究例的研究。（腦死后的心肺循環(huán)最多維持（腦死后的心肺循環(huán)最多維持2-32-3周，一般在周，一般在1010天左右，都因血壓難以藥物維持、內(nèi)環(huán)境嚴重紊亂、天左右，都

6、因血壓難以藥物維持、內(nèi)環(huán)境嚴重紊亂、肺部嚴重感染而心跳停止。）肺部嚴重感染而心跳停止。） 腦死亡后即使心臟仍在跳動，但這個人的意志，信腦死亡后即使心臟仍在跳動，但這個人的意志，信念態(tài)度、素質和知識等等完全消失。加拿大的一份法定念態(tài)度、素質和知識等等完全消失。加拿大的一份法定死亡定義確定：死亡定義確定：“一個人的整體腦機能出現(xiàn)不可逆的停一個人的整體腦機能出現(xiàn)不可逆的停止時，稱之為死亡。腦死亡，但有心跳和呼吸機能的個止時，稱之為死亡。腦死亡，但有心跳和呼吸機能的個體不再是人，而僅僅是一具尸體。體不再是人，而僅僅是一具尸體?！?” （克拉克、（克拉克、PVSPVS） 同樣，現(xiàn)代病理生理學證明：腦死亡

7、是真正不可逆的。心肺功能停止不一定意味著死亡（心-肺聯(lián)合移植2-3小時的無心期）；心肺功能的人工維持不等于生命的繼續(xù)存在（呼吸機）。 腦死是比心死更可靠的死亡標準。該標準與作為人的生命本質特征的意識及物質基礎統(tǒng)一起來了。腦死亡必然導致自我意識的喪失、人的本質特征的消失，就是死亡。（PVSPVS？）？） 心臟的頑固心臟的頑固自律性自律性； 心臟驟停后可反復心臟驟停后可反復復蘇性復蘇性； 心臟功能的可人工心臟功能的可人工替代性替代性； 心臟損壞后可多次心臟損壞后可多次置換性置換性 上述的四大特點使心臟徹底失去作為死亡判斷標上述的四大特點使心臟徹底失去作為死亡判斷標準的權威性。準的權威性。 心臟停跳

8、但腦尚未死亡即判定為死亡，應視為現(xiàn)代醫(yī)療中最嚴重的醫(yī)療失誤。 腦的功能腦的功能統(tǒng)領性統(tǒng)領性； 腦損壞后的不可恢復性；腦損壞后的不可恢復性； 全腦功能的不可替代性；全腦功能的不可替代性； 腦腦/頭的不可置換性。頭的不可置換性。 以上四大特點決定了以上四大特點決定了“腦死亡腦死亡=死亡死亡”。腦死亡。腦死亡比心臟死亡更直接、更精確。（金標準）比心臟死亡更直接、更精確。（金標準） 我國刑法實踐死刑的槍決（注射）致死在后頸部直接破壞腦干而致死亡。 腦死亡必須觀察腦死亡必須觀察12小時小時（全腦死）；實行實行“兩種標準并存、兩種選擇自主兩種標準并存、兩種選擇自主”；可能存在的問題可能存在的問題（10天

9、、 PVS）；澄清：腦死亡主要不是為了器官移植，而澄清：腦死亡主要不是為了器官移植，而是改變醫(yī)療常規(guī)、促進急救醫(yī)學發(fā)展。是改變醫(yī)療常規(guī)、促進急救醫(yī)學發(fā)展。立法立法 / 醫(yī)學組織的認可醫(yī)學組織的認可（90多個國家）。l宣布腦死亡是為了減輕患者的痛苦；宣布腦死亡是為了減輕患者的痛苦；l將將“安樂死安樂死”與與“腦死亡腦死亡”混為一談；混為一談；l腦死亡立法是為了器官移植的需要；腦死亡立法是為了器官移植的需要；l將將“腦死亡腦死亡”與與“永久植物狀態(tài)永久植物狀態(tài)”混為一混為一談。談。l昏迷1個月以上植物狀態(tài)；l昏迷3個月以上持續(xù)植物狀態(tài)；l持續(xù)植物狀態(tài)一年以上永久性植物狀態(tài)。 （意識恢復率極低，重殘

10、狀態(tài)） 區(qū)別：區(qū)別：自主呼吸自主呼吸。 永久性植物狀態(tài)的個體，從社會學的角度看已經(jīng)死亡。沒有國家把它作為常規(guī)死亡判定標準。但可以和腦死亡一樣停止一切以復蘇為目的的醫(yī)療活動。 （放棄安慰性治療、儀式性治療） l植物（人）狀態(tài)腦死亡l持續(xù)植物狀態(tài)或腦死亡l永久性植物狀態(tài)或=腦死亡 確定和推廣腦死亡標準的實際意義確定和推廣腦死亡標準的實際意義 1.使死亡標準更科學化。承認腦死亡標準的科學性，并不排斥或否定心跳呼吸停止作為死亡判斷的科學性和意義。兩者結合（雙軌制），肯定腦死亡標準的首位性。 2.尊重生命和生命自主權，節(jié)省衛(wèi)生資源。有助于決定在什么時候不值得去無謂延續(xù)一個個體的植物生命。（自主決定標準和

11、器官、巨額費用） 3.有利于器官移植開展。解決部分器官來源問題。 4.對于人壽保險、遺產(chǎn)繼承、民事、刑事等各領域的工作都有實際意義。 瑞典一位叫斯登堡的企業(yè)主因長時不交稅被法庭傳訊。但他在法庭上卻振振有詞地援引一條國家法令說：“死人是不納稅的，而我的心臟停跳已一年了，我是借助于人工心臟生活的，當然不在納稅人之列。”律師和法庭對這一棘手案中進行了多次辯論，仍然未能作出最后判決。 l對健康人而言，腦死亡立法并非人人有責；對健康人而言，腦死亡立法并非人人有責；l對病人，腦死亡判斷并非與每個患者有關；對病人，腦死亡判斷并非與每個患者有關；l對醫(yī)生，并非所有醫(yī)生都有權利判斷腦死亡。對醫(yī)生，并非所有醫(yī)生都

12、有權利判斷腦死亡。 自主選擇兩種死亡標準；自主選擇兩種死亡標準； 自主選擇是否捐獻器官。自主選擇是否捐獻器官。 腦死亡法律只與認可腦死亡判定標準的這部分人群（多數(shù)是器官捐獻自愿者）有關。 腦死亡概念和標準表明：對心臟停跳的病人應該盡力搶救，直到腦死亡為止（包括用呼吸機）；而不是對腦死亡的病人盡量搶救，直到心死為止（包括用呼吸機）。 呼吸機只提倡用到腦干死亡為止，延長使用是對死亡的不尊重。 應該轉而關注其他急需關注的病人。1954年，約瑟夫默里在波士頓成功地做了世界上第一例人體腎移植手術。1956年美國西雅圖的唐奈托馬斯成功地進行首例骨髓移植手術。他們兩人一起獲得了1990年的諾貝爾醫(yī)學和生理學

13、獎。 約瑟夫默里(Joseph Murray)唐奈托馬斯(E.Donnall Thomas) 魯金祥，魯金祥，53歲，原杭州市公安局刑偵大隊隊長，因肝硬化、腹水，于2001在接受肝移植手術。20072007年在16屆世界器官移植運動會上勇奪50米蛙泳和100米蛙泳兩個項目金牌，并創(chuàng)下世界器官移植運動會男子100米蛙泳世界記錄。 2009年年8月月22日上午，我省代表中國參加這次運動會的運動員們從浙一醫(yī)院出日上午，我省代表中國參加這次運動會的運動員們從浙一醫(yī)院出發(fā)，參加世界第發(fā)，參加世界第17屆器官移植運動會。（左二為魯金祥）屆器官移植運動會。（左二為魯金祥）l杭州小男孩邵湯寧才杭州小男孩邵湯寧

14、才9歲，囊括了歲，囊括了2009年世界第年世界第17屆器官移植運動會屆器官移植運動會6至至8歲歲組的蝶泳、蛙泳、仰泳等五項游泳比賽的金牌。組的蝶泳、蛙泳、仰泳等五項游泳比賽的金牌。l2001年因先天性膽道閉鎖接受了當時全國最小年齡嬰兒活體肝移植。年因先天性膽道閉鎖接受了當時全國最小年齡嬰兒活體肝移植。l查紫彤， 14歲，出生在安徽廬江縣，2005年因患先天性肝內(nèi)外膽管囊狀擴張癥， 于11月，在鄭樹森院士主刀下，在查紫彤體內(nèi)植入媽媽的左半肝，術后恢復順利，并繼續(xù)上學，成績優(yōu)異。l2009年査紫彤獲世界第17屆器官移植運動會會12至14歲年齡組跳遠金牌。 2011年7月第18屆世界器官移植運動會有

15、50個國家的近3000名運動員參加角逐。浙醫(yī)一院派出的3位肝移植患者共獲得8金1銀1銅10 塊獎牌。因肝衰竭2001 年接受肝移植手術的杭州人魯金祥收獲兩金一銀；2005年11月接受母親捐肝活體肝移植手術的安徽女孩查紫彤收獲兩金一銅；2001年6月接受當時全國最小年齡嬰兒活體肝移植的杭州男孩邵湯寧收獲4金。2012.7 2012.7 與魯金祥合影與魯金祥合影 （一）器官短缺的現(xiàn)狀（一）器官短缺的現(xiàn)狀 這是一個世界性的問題，但在我國更為明顯。這是一個世界性的問題，但在我國更為明顯。 一是死亡標準一是死亡標準腦死亡標準未推廣。腦死亡標準未推廣。 二是與死亡標準相聯(lián)系的文化觀念。二是與死亡標準相聯(lián)系

16、的文化觀念。 20012001年年2 2月月2828日我國第一例經(jīng)知情同意的腦死日我國第一例經(jīng)知情同意的腦死亡者的器官移植在上海長征醫(yī)院獲得成功。亡者的器官移植在上海長征醫(yī)院獲得成功。 20022002年年1010月月2626日，衛(wèi)生部腦死亡法起草小組制日，衛(wèi)生部腦死亡法起草小組制定的定的 “ “中國腦死亡診斷標準（成人）中國腦死亡診斷標準（成人）” ( (二二) )器官的來源途徑器官的來源途徑 器官移植的來源，在于確定死亡標準問題以及更重要改變?nèi)藗兊奈幕^念。腦死亡法、器官捐獻法的制定。 1 1自愿捐獻自愿捐獻 是各國器官移植供體來源的最重要的形式。自愿捐獻一是強調(diào)自愿； 二是知情同意。這也

17、是器官移植法律制定的基礎。 2 2推定同意推定同意 由政府授權給醫(yī)生，允許醫(yī)生從尸體身上收集所需的組織和器官。一種是全權推定，指國家法律賦予醫(yī)生以全權，摘取有用的組織或器官，不考慮死者或親屬的愿望。第二種是法律推定，指只有當死者、家庭不反對時，方可進行器官收集。 3 3人工、胎兒、基因，干細胞器官制造人工、胎兒、基因，干細胞器官制造 英國王妃戴安娜不幸車禍身亡，她捐獻的器官使英國王妃戴安娜不幸車禍身亡，她捐獻的器官使4個個國家至少國家至少8位青年人受益而獲新生，她的勇敢無私行為受位青年人受益而獲新生，她的勇敢無私行為受到世人的尊敬和愛戴。到世人的尊敬和愛戴。 （廣州案例）自愿捐獻自愿捐獻l 2

18、003年11月6日，因車禍10歲的宜昌男孩趙新不幸腦死亡。趙氏夫婦主動提出捐獻孩子的腎臟，經(jīng)配型，兩名分別來自孝感和京山尿毒癥患兒在武漢同濟醫(yī)院接受了腎臟捐贈。次年2月，趙先生妻子懷孕了，這段時間，她常常夢到趙新回來了，也日日思念著那兩個孩子，惦記他們的健康。2004年11月8日上午，兩名受捐獲救的少年，來到同濟醫(yī)院產(chǎn)科病房，看望趙氏夫婦和他們的新生嬰兒。兩個“哥哥”抱著弟弟，親熱無比。看著孩子間的親熱勁兒，趙先生夫妻欣慰不已，喜極而泣。l 同濟醫(yī)院專門為趙新設立了紀念銅牌以示敬意。案例：我國首例兒童腦死亡判定、停止治療、首案例：我國首例兒童腦死亡判定、停止治療、首 次次 公開接收無償自愿器官

19、捐獻公開接收無償自愿器官捐獻 美國統(tǒng)一組織器官捐獻法美國統(tǒng)一組織器官捐獻法（1968） 任何超過任何超過1818歲的個人可以捐獻他身體的組織歲的個人可以捐獻他身體的組織器官，用于研究、治療和移植。器官，用于研究、治療和移植。 如果個人在死前未做此捐獻表示，他的近親如果個人在死前未做此捐獻表示，他的近親可以代替做?？梢源孀?。 如果個人在死前已做此捐獻表示，死后不能如果個人在死前已做此捐獻表示，死后不能被親屬所取消。被親屬所取消。 （捐獻遺體、生前預囑） 1982年12月2日，61歲的退休牙醫(yī)師巴尼-克拉克博士成為第一位植入永久性人工心臟賈維克7號的心臟病患者。 該年12月，由鹽湖城猶他大學醫(yī)學

20、中心威廉-迪弗律茲博士領銜的外科小組，為他完成了7.5小時的人工心臟移植手術。 賈維克7號的名字是取自發(fā)明者羅伯特-賈維克博士。 世界第一顆人造心臟移植由世界第一顆人造心臟移植由威廉威廉-迪弗律茲醫(yī)生主持迪弗律茲醫(yī)生主持人造器官人造器官l 2003年年8月月22日，深日，深圳市通過了國內(nèi)首個器圳市通過了國內(nèi)首個器官移植的地方性法規(guī)官移植的地方性法規(guī)深圳經(jīng)濟特區(qū)人體深圳經(jīng)濟特區(qū)人體器官捐獻移植條例草器官捐獻移植條例草案。案。l 2006年年7月月1日，我國日，我國衛(wèi)生部制定的衛(wèi)生部制定的人體器人體器官移植技術臨床應用管官移植技術臨床應用管理暫行規(guī)定理暫行規(guī)定頒布。頒布。l 2007年年5月月1日

21、，我國日，我國人體器官移植條例人體器官移植條例正式實施。正式實施。 ( (三三) )器官資源的分配器官資源的分配 1.醫(yī)學標準。其中包括：是急救標準；生醫(yī)學標準。其中包括：是急救標準；生存率和成功率標準，包括組織配型；存率和成功率標準，包括組織配型； 2.非治療標準。其中包括：非治療標準。其中包括：a.a.年齡；年齡；b.b.個人應個人應付能力，如配合情況；付能力，如配合情況；c.c.個人行為，如嗜酒；個人行為，如嗜酒；d.d.社會應付能力；社會應付能力；e.e.病人對周圍人的重要性；病人對周圍人的重要性；f.f.病病人對社會的意義。人對社會的意義。 3. 綜合因素標準。綜合因素標準。 200

22、5年初，美國邁阿密杰克遜醫(yī)院成功地對一年初，美國邁阿密杰克遜醫(yī)院成功地對一6個月大的女嬰進行了包括肺、腎、胃、大小腸、睥等個月大的女嬰進行了包括肺、腎、胃、大小腸、睥等八器官的同時八器官的同時 移植。移植。 ( (四四) )其他問題其他問題 1觀念和心理的影響（上海、王軍、楊） 2大腦移植的可能性和產(chǎn)生的后果 3生子救女道德嗎？l換心人的奇異變化換心人的奇異變化 2006年，年，64歲的楊孟勇于六年前在哈醫(yī)大附二院成功接受了心歲的楊孟勇于六年前在哈醫(yī)大附二院成功接受了心臟移植手術。術后臟移植手術。術后7年來，老楊的精神狀態(tài)越來越好，看起來越年來，老楊的精神狀態(tài)越來越好，看起來越來越年輕，白發(fā)逐

23、漸變黑。原來粗心的老楊現(xiàn)在變得溫柔心細。來越年輕，白發(fā)逐漸變黑。原來粗心的老楊現(xiàn)在變得溫柔心細。術前聲音低沉渾厚的老楊術后聲音卻變細了。以前老楊不講究服術前聲音低沉渾厚的老楊術后聲音卻變細了。以前老楊不講究服飾穿著，現(xiàn)在喜歡年輕人的時尚款式。從沒有洗腳睡覺習慣的他，飾穿著，現(xiàn)在喜歡年輕人的時尚款式。從沒有洗腳睡覺習慣的他，如今卻特別愛干凈。老楊的老伴說：如今卻特別愛干凈。老楊的老伴說：“ 他換過心臟后的變化太大他換過心臟后的變化太大了，開始我不理解，現(xiàn)在也覺得非常奇怪。了，開始我不理解，現(xiàn)在也覺得非常奇怪?！眑商業(yè)化商業(yè)化? ( “乞丐被殺掠取器官”事件) 某器官移植研究所被衛(wèi)生部勒令停業(yè)整頓

24、；5名到現(xiàn)場的醫(yī)生被吊銷醫(yī)生執(zhí)照。 （2012年44名醫(yī)生刑責）l兩個患者家庭之間交叉供腎合法？兩個患者家庭之間交叉供腎合法？ l宜大力提倡親屬活體器官移植？宜大力提倡親屬活體器官移植？l死刑犯器官供體利用的合理合法性？死刑犯器官供體利用的合理合法性？l器官移植新技術的臨床應用混亂。器官移植新技術的臨床應用混亂。 l移植適應癥放寬傾向。移植適應癥放寬傾向。 【案例案例】交叉換腎移植交叉換腎移植 2007年4月，39歲男子何志剛和17歲女子何一文被查出患有尿毒癥都需要進行腎臟移植手術挽救生命。為挽救家人生命，兩家庭親人都到醫(yī)院驗血，但檢查配型結果卻令人失望：都不符合捐腎條件。正當兩個家庭為找不到合適的腎源陷入絕望時，情況出現(xiàn)轉機： 2007年11月24日，兩個家庭的血液送到廣州醫(yī)學院二附院進行匹配檢測，配型結果出來了：何一文的父親與何志剛、何志剛的表哥與何一文的交叉配型非常理想。然而，正當雙方家庭達成協(xié)議，準備進行“交叉換腎”時，廣醫(yī)二院的醫(yī)學倫理委員會投票以8：1的票數(shù)否決了該手術，理由是不構成親情幫扶關系，手術被叫停。 海南省農(nóng)墾總局醫(yī)院得知此事后，組織該院醫(yī)學倫理委員會認真討論后，則以13票全票通過。 你認為應該為他們手術嗎？你認為應該為他們手術嗎？廣