9個單病種質(zhì)量控制指標和表單

1、一、急性心肌梗死質(zhì)量控制指標（ICDTOI21.0-I21.3,121.4,121.9）（一）到達醫(yī)院后即刻使用阿司匹林（有禁忌證者應給予氯吡格雷）。（二）實施左心室功能評價。（三）再灌注治療（僅適用于ST段抬高型心肌梗死）。1. 到院30分鐘內(nèi)實施溶栓治療；2. 到院90分鐘內(nèi)實施PCI治療；3. 需要急診PCI患者，但本院無條件實施時，須轉院。（四）到達醫(yī)院后即刻使用B受體阻滯劑（有適應證，無禁忌證者）。（五）有證據(jù)表明住院期間使用阿司匹林、B受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）、他汀類藥物，有明確適應證，無禁忌證。（六）有證據(jù)表明出院時繼續(xù)使

2、用阿司匹林、B受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物，有明確適應證，無禁忌證。（七）血脂評價與管理。（八）為患者提供急性心肌梗死的健康教育。（九）患者住院天數(shù)與住院費用（十）患者的服務滿意度評價結果急性心肌梗死質(zhì)量控制臨床表單適用對象：第一診斷為急性心肌梗死。ICD-10編碼：121.0-121.3,121.4,121.9病例包括：急性前壁側壁心肌梗死（I21.001）、急性前壁心肌梗死（I21.002）、急性前隔心肌梗死（I21.003）、急性前間壁心肌梗死（I21.004）、心內(nèi)膜下心肌梗塞綜合征（I21.451）、非透壁性心肌梗死（121.452）、冠狀動脈閉塞（I21.903）、冠狀

3、動脈破例（I21.904）、冠狀動脈栓塞伴心肌梗塞（I21.905）、冠狀動脈血栓形成伴心肌梗塞（I21.906）、急性多壁心肌梗塞（I21.907）、室間隔穿孔（I21.908）、心臟破裂（I21.909）、心臟卒中（I21.910）、亞急性心肌梗死（I21.911）、心肌梗塞（急性）NOS（I21.951）。除外病例：1.由外院診療后轉入本院的病例,2.參與臨床藥物與器械試驗的病例,3.18歲以下的病例；4.同一疾病30日內(nèi)重復入院，5.急性小灶心肌梗死（I21.401）,6.急性心內(nèi)膜下心肌梗死（I21.402）、7.非ST抬高性心肌梗死（I21.403）,8.非冠心病心肌梗死（I21.

4、901）。（供參考）基本信息：患者姓名性別_年齡_歲,診斷病案號發(fā)病時間年_月_日_時_分,到達醫(yī)院時間：_年_月_日_時_分,入院途徑住院日期年_月_日_時,出院日期年_月_日,住院標準時間：7-14天。質(zhì)量標準執(zhí)行（在相應項目V）說明（一）到達醫(yī)院后即刻使用阿司匹林（有禁忌癥者應給以氯吡格雷）即亥0W10minW30minW60minW90minW24h>124h未使用（一）入院24h內(nèi)和出院前均實施左心室功能評價（包括胸片、心室內(nèi)徑、射血分數(shù)），結果記錄病歷中。W30minW90minW24h>24h未評價（三）再灌注治療（僅適用于ST段抬咼型心肌梗死）。1到院30分鐘內(nèi)實施

5、溶栓治療；2到院內(nèi)90分鐘內(nèi)實施PCI治療；3.需急診PCI患者；4轉院；W30minW1hW2hW4h未實施W60minW90minW24hW48h未實施W30minW60minW90minW30minW60minW90min未轉院（四）到達醫(yī)院后即刻使用B受體阻滯劑（有適應癥，無禁忌癥者）即刻W10minW30minW60minW90minW24h>124h未使用（五）有證據(jù)表明住院期間使用（適應癥或禁忌癥詳細記錄在病歷）阿司匹林B受體阻滯劑ACEI或ARB他汀類未使用（六）有證據(jù)表明出院時繼續(xù)使用（出院記錄中有詳細記錄）阿司匹林B受體阻滯劑ACEI或ARB他汀類未使用（七）血脂評價

6、與管理。（在病歷中詳細記錄）有評價，有管理無評價，無管理只評價，無管理只管理，無評價（八）為患者提供急性心肌梗死的健康教育（護理記錄中詳細記錄）恢復期康復和鍛煉康復和二級預防宣教預防宣教（九）住院天，轉歸：治愈好轉死亡。住院總費用元，其中藥品費元說明：該表單要客觀準確填報,不能按質(zhì)量標準執(zhí)行的,必須在“說明”欄中填寫理由。2.該表經(jīng)簽名審核后排于病案首頁之后歸檔。3.本表共10項質(zhì)量環(huán)節(jié),每1環(huán)節(jié)質(zhì)量不達標,為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。二、心力衰竭質(zhì)量控制指標（ICDTO150）（一）實施左心室功能評價。（二）到達醫(yī)院后即刻使用利尿劑和鉀劑（有適應證，無禁忌證者）。（三）到達醫(yī)院后即刻使用ACEI或

7、ARB。（四）到達醫(yī)院后使用B受體阻滯劑（有適應證，無禁忌證者）。（五）重度心衰使用醛固酮受體阻滯劑（有適應證，無禁忌證者）。（六）有證據(jù)表明住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI或ARB、B受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑，有明確適應證，無禁忌證。（七）有證據(jù)表明出院時繼續(xù)使用利尿劑、ACEI或ARB、B受體阻滯劑和醛固酮受體阻滯劑，有明確適應證，無禁忌證。（八）非藥物治療臨床應用符合適應證。（九）為患者提供心力衰竭的健康教育。（十）患者住院天數(shù)與住院費用。（十一）患者的服務滿意度評價結果心力衰竭質(zhì)量控制臨床表單適用對象：第一診斷為心力衰竭（ICD-10I50）（慢性風濕性心臟病+心力衰竭I05-I

8、09+I50，高血壓病+心力衰竭I11-I13+I15，缺血性心臟病+心力衰竭I20-I25+I50病例包括：充血性心力衰竭（150.001）、充血性心臟?。?50.002）、全心衰竭（150.003）、右心衰竭（I50.004）急性肺水腫伴心力衰竭（I50.101）、急性左心衰竭（I50.102）、急性心功能不全（I50.103）、左心房衰竭（I50.105）、左心衰竭（I50.106）、左心衰竭合并肺水腫（I50.107）、急性肺水腫合并心臟病（心力衰竭）（I50.151）、低心排綜合征（I50.901）、心功能不全（I50.902）、急性心功能衰竭（I50.903）、急性心功能III級（

9、I50.908）、心功能II-III級（I50.909）、心功能W（I50.910）、心力衰竭NOS（I50.911）心腎衰竭（I50.912）、循環(huán)衰竭（I50.913）、低輸出量心力衰竭（I50.951）。（供參考）除外病例：1.外院診療后轉入本院的病例，2.與臨床藥物與器械試驗的病例，3.不包括非源性的心力衰竭和各種疾病的終末情況，4心功能I級的病例，5.18歲以下的病例，6同一疾病30日內(nèi)重復入院，7心臟外科手術后或由于心臟假體的存在I79.18,8新生兒心力衰竭P29.09，產(chǎn)科手術和操作075.410，流產(chǎn)異位妊娠或葡萄胎妊娠000-007,008.8?；拘畔ⅲ夯颊咝彰詣e_年齡

10、_歲，診斷病案號發(fā)病時間年_月_日_時_分，到達醫(yī)院時間：_年_月_日_時_分，入院途徑住院日期年月日時，出院日期年月日，住院標準時間：7-14天。質(zhì)量標準執(zhí)行（在相應項目V）說明（一）入院24h內(nèi)和出院前均實施左心室功能評價（包括胸片、心室內(nèi)徑、射血分數(shù)），結果記錄病歷中。W30minW90minW24h>24h未評價（二）到達醫(yī)院后即刻使用利尿劑和鉀劑（有適應癥，無禁忌癥者）即刻W10minW30minW60minW90minW24h>24h未使用（三）到達醫(yī)院后即刻使用ACEI或ARB。即刻W10minW30minW60minW90minW24h>24h未使用（四）到達

11、醫(yī)院后使用B受體阻滯劑（有適應癥，無禁忌癥者）即刻W10minW30minW60minW90minW24h>24h未使用（五）重度心衰使用醛固酮受體阻滯劑（有適應癥，無禁忌癥者）即刻W10minW30minW60minW90minW24h>24h未使用（六）有證據(jù)表明住院期間維持使用（適應癥或禁忌癥在病歷中詳細記錄）1-3天（繼續(xù)原有治療，調(diào)整抗菌藥物）3-7天（繼續(xù)原有治療，調(diào)整抗菌藥物）（七）有證據(jù)表明出院時繼續(xù)使用（適應癥或禁忌癥在病歷中詳細記錄利尿劑鉀劑ACEI或ARBB受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑未使用（八）非藥物治療臨床應用符合適應癥（九）為患者提供心力衰竭的健康教育（護

12、理記錄中詳細記錄）治療基礎心臟病及瓣膜病建議、控制危險因素、限鹽、適量飲食、控制液體入量、戒煙戒酒、非藥物治療前后指導與教育（十）住院天，轉歸：治愈好轉死亡。住院總費用元，其中藥品費元說明：該表單要客觀準確填報，不能按質(zhì)量標準執(zhí)行的，必須在“說明”欄中填寫理由。2.該表經(jīng)簽名審核后排于病案首頁之后歸檔。3.本表共11項質(zhì)量環(huán)節(jié)，每一環(huán)節(jié)質(zhì)量不達標，為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。三、肺炎-（住院、成人）質(zhì)量控制指標（ICD-10J13-J15，J18.1）一）符合住院治療標準，實施病情嚴重程度評估。二）氧合評估。三）病原學診斷。1.在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養(yǎng)；2.住院24小時以內(nèi)，采集血、痰培

13、養(yǎng)。四）入院4小時內(nèi)接受抗菌藥物治療。五）起始抗菌藥物選擇。1.重癥患者起始抗菌藥物選擇；2.非重癥患者起始抗菌藥物選擇；3.目標抗感染藥物的治療選擇。六）初始治療后評價與處理。七）抗菌藥物療程（用藥天數(shù)）。八）為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康教育。九）符合出院標準及時出院。（十）患者住院天數(shù)與住院費用。四、腦梗死（ICD-10163）十一）患者的服務滿意度評價結果肺炎質(zhì)量控制臨床表單（住院、成人）適用對象：第一診斷為肺炎（ICD-10J13-J15，J18）病例包括：肺炎鏈球菌性肺炎（J13,X01）、肺炎球菌性肺炎（J13.X02）、肺炎鏈球菌性引起的支氣管肺炎（J13.X03）、流感嗜血桿

14、菌性肺炎（J14,X01）、細菌性肺炎（各種細菌15.）、支原體肺炎（J15.702）、非典型肺炎等（J15.701）、喘息性支氣管肺炎（J18,001）、毛細管支氣管肺炎（J18.002）、支氣管肺炎（小葉性肺炎）（J18.003）、哮喘性支氣管肺炎（J18.004）、彌漫性肺炎（J18.051）、支氣管肺炎伴心功能不全（J18.052）、大葉性肺炎（J18.101）、胸膜肺炎（J18.151）、墜積性肺炎（J18.201）被動性肺炎（J18.801）、節(jié)段性肺炎（J18.802）、局限性肺炎（J18.803）、中毒性肺炎（J18.804）、阻塞性肺炎（J18.805）、肺泡性肺炎（J18.

15、851）、肺炎（J18.901）、肺炎休克（J18.902）、遷延性肺炎（J18.951）、休克型（中毒性或爆發(fā)性）、肺炎（J18.952）、重癥肺炎（J18.953）。（供參考）除外病例：1.外院診療后轉入本院,2.臨床藥物與器械試驗,3.肺炎反復門診抗菌素治療無效,4.醫(yī)院獲得性肺炎HAP,5.呼吸機相關性肺炎VAP,6.護理院相關性肺炎HCAP,7.同一疾病30日內(nèi)重復入院，8.肺Ca、矽肺不能除外。基本信息：患者姓名性別_年齡_歲,診斷病案號發(fā)病時間年_月_日_時_分,到達醫(yī)院時間：_年_月_日_時_分,入院途徑住院日期年_月_日_時,出院日期年_月_日,住院標準時間：7-14天。質(zhì)量

16、標準執(zhí)行（在相應項目V）說明（一）符合住院治療標準，實施病情嚴重程度評估。評估情況記錄入病例W1hW2hW4hW8hW24h>24h未評估（二）氧合評估（評估情況詳細記錄入病歷）W1hW2hW4hW8hW24h>24h未評估（三）病原學診斷。1. 在首次抗菌藥物治療前2. 住院24小時以內(nèi)痰培養(yǎng)血培養(yǎng)痰培養(yǎng)+血培養(yǎng)痰培養(yǎng)血培養(yǎng)痰培養(yǎng)+血培養(yǎng)（四）入院4小時內(nèi)接受抗菌藥物治療W30minW1hW2hW4h>4h（五）起始抗菌藥物選擇1.重癥患者起始抗菌藥物選擇2非重癥患者起始抗菌藥物選擇3.目標抗感染藥物的治療選擇第一代頭抱第二代頭抱其他第一代頭抱第二代頭抱其他第一代頭抱第二代

17、頭抱其他（六）初始治療后評價與處理（評估的詳細情況記錄入病歷，包括藥物調(diào)整及微生物檢查等）1-3天（繼續(xù)原有治療，調(diào)整抗菌藥物）3-7天（繼續(xù)原有治療，調(diào)整抗菌藥物）未評估（七）抗菌藥物療程W3天W7天W2周>2周（八）健康教育（護理記錄中詳細記錄）戒煙戒酒咨詢肺炎的健康教育（九）符合出院標準（病歷中詳細記錄）住院7-14天>2周（在左側填寫原因）十）住院天，轉歸：治愈好轉死亡。住院總費用元，其中藥品費元說明：1.該表單要客觀準確填報,不能按質(zhì)量標準執(zhí)行的,必須在“說明”欄中填寫理由。2.該表經(jīng)簽名審核后排于病案首頁之后歸檔。3.本表共11項質(zhì)量環(huán)節(jié),每1環(huán)節(jié)質(zhì)量不達標,為病歷環(huán)節(jié)

18、質(zhì)量不合格。經(jīng)治醫(yī)師簽名護士長簽名科主任或專家組成員簽名四、腦梗死質(zhì)量控制指標（ICD-10163）一）接診流程。1. 按照腦卒中接診流程；2. 神經(jīng)功能缺損評估；3. 完成頭顱影像學檢查（CT/MRI）、實驗室檢查（血常規(guī)、急診生化、凝血功能檢查）、心電圖（ECG）等項檢查。（二）靜脈應用組織纖溶酶原激活劑（t-PA）或應用尿激酶的評估。1. 實施靜脈t-PA或尿激酶應用評估；2. 應用靜脈t-PA或尿激酶治療。三）到院48小時內(nèi)抗血小板治療。四）吞咽困難評價。五）血脂評價與管理。六）住院1周內(nèi)接受血管功能評價。七）預防深靜脈血栓。八）康復評價與實施。九）為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育

19、。十）出院時使用阿司匹林或氯吡格雷。十一）出院時伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（如華法林）的治療。十二）患者住院天數(shù)與住院費用。十三）患者的服務滿意度評價結果腦梗死質(zhì)量控制臨床表單適用對象：第一診斷為腦梗死（ICD-10I63）除外病例：1、由外院診療后轉入本院的病例2、參與臨床藥物與器械試驗的病例3、18歲以下的病例4、腦梗死后遺癥I69.35、腦梗塞反復門診治療無效6、同一疾病30日內(nèi)重復入院7、腔隙性腦梗死8、小腦梗死9、血性腦梗死基本信息：患者姓名性別_年齡_歲，診斷病案號發(fā)病時間年_月_日_時_分，到達醫(yī)院時間：_年_月_日_時_分，入院途徑住院日期年月日時，出院日期年月日，住院標準

20、時間：天質(zhì)量標準執(zhí)行（在相應項目V）說明（一）接診流程。1. 按照腦卒中接診流程；2. 神經(jīng)功能缺損評估；3. 完成頭顱影像學檢查、實驗室檢查。W30minW60min>60minCT血常規(guī)急診生化凝血功能檢查心電圖（ECG）（二）靜脈應用組織纖溶酶原激活劑（t-PA）或應用尿激酶的評估。（評估情況記錄入病歷）1. 實施靜脈t-PA或尿激酶應用評估；2. 應用靜脈t-PA或尿激酶治療。W1hW2hW3hW6hW24h>24hW1hW2hW3hW6hW24h>24h未評價（三）到院48小時內(nèi)抗血小板治療。W6h2、W12h3、W24h4、W48h5、未治療（四）吞咽困難評價。評

21、價情況記錄入病歷W6h2、W12h3、W24h4、W48h5、未評價（五）血脂評價與管理。W24h2、W48h3、W1w4、>1w5、未評價管理口1、無管理2、有管理（六）住院1周內(nèi)接受血管功能評價。評價情況記錄入病歷（七）預防深靜脈血栓?？谟袩o（八）康復評價與實施。評價與實施情況記錄入病歷（九）為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育。、康復指導口2、戒煙戒酒咨詢口3、腦梗死的健康教育（十）出院時使用阿司匹林或氯吡格雷。未服用請說明原因（十一）出院時伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（如華法林）的治療。未服用請說明原因（九）住院天，轉歸：治愈好轉死亡。住院總費用元，其中藥品費元說明：該表單要客

22、觀準確填報，不能按質(zhì)量標準執(zhí)行的，必須在“說明”欄中填寫理由。2.該表經(jīng)簽名審核后排于病案首頁之后歸檔。3.本表共10項質(zhì)量環(huán)節(jié)，每1環(huán)節(jié)質(zhì)量不達標，為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。經(jīng)治醫(yī)師簽名護士長簽名科主任或專家組成員簽名五、髖關節(jié)置換術質(zhì)量控制指標（ICD9-CM-381.51-52）膝關節(jié)置換術質(zhì)量控制指標（ICD9-CM-381.54）（一）實施手術前的評估與術前準備。（二）預防性抗菌藥物選擇與應用時機。（三）預防手術后深靜脈血栓形成。（四）單側手術輸血量小于400ml。（五）術后康復治療。（六）內(nèi)科原有疾病治療。（七）手術后并發(fā)癥治療。（八）為患者提供髖、膝關節(jié)置換術的健康教育。（九）切口1

23、/甲愈合。（十）住院21天內(nèi)出院。（十一）患者住院天數(shù)與住院費用。（十二）患者的服務滿意度評價結果。髖、膝關節(jié)置換術質(zhì)量控制臨床表單適用對象：髖關節(jié)置換術（ICD9-CM-381.51-52）、膝關節(jié)置換術（ICD9-CM-381.54）第一診斷：ICD-10（三位碼）:3、S72.0-3股骨頸骨折1、M16.0-16.9髖關節(jié)病4、M17.0-17.9膝關節(jié)病2、T93.1陳舊性股骨頸骨折5、T84.0人工關節(jié)置換后基本信息：患者姓名性別_年齡_歲，診斷病案號發(fā)病時間年_月_日_時_分，到達醫(yī)院時間：_年_月_日_時_分，入院途徑住院日期年月日時，出院日期年月日，住院標準時間：21天內(nèi)。質(zhì)量

24、標準執(zhí)行（在相應項目V）說明（一）實施手術前的評估與術前準備。Hss評分Harris評分術前準備（二）預防性抗菌藥物選擇與應用時機。1藥物選擇2. 術前用藥3. 術中追加原因4. 術后用藥，若有調(diào)整或使用時間超過120h，請說明原因5. 術后使用時間1. 第一代頭抱第二代頭抱頭抱曲松其他2. 30minW1hW2h>2h未使用3. 手術時間>3h失血量>1500ml追加原因未使用無追加原因未使用4. 冋術前、術中用藥，調(diào)整用藥>120h5. W72hW120h>120h（三）預防手術后深靜脈血栓形成。（若未進行預防請說明原因）預防未預防（四）單側手術輸血量小于40

25、0ml。（若>400ml請說明原因）<400ml>400ml（說明原因）五）術后康復治療。（未實施術后康復治療請說明原因）實施未實施（說明原因）（六）內(nèi)科原有疾病治療。治療未治療（說明原因）（七）手術后并發(fā)癥治療。1.未出現(xiàn)2.出現(xiàn)后及時發(fā)現(xiàn)及時治療3.出現(xiàn)后治療不及時4.出現(xiàn)后未及時發(fā)現(xiàn)5未治療（請說明原因）（1）深靜脈栓塞（2）肺栓塞（3）感染（4）生理和代謝紊亂（5）其他（八）為患者提供髖、膝關節(jié)置換術的健康教育。入院宣教術前一日術后6h內(nèi)術后6-12h術后周內(nèi)術后周后出院前（九）切口1/甲愈合。（未達到請說明原因）1/甲愈合未達到（說明原因）十）住院21天內(nèi)出院。（超

26、過21天請說明原因）W21天>21天（說明原因）十）住院天，轉歸：治愈好轉死亡。住院總費用元，其中藥品費元說明：1.該表單要客觀準確填報，不能按質(zhì)量標準執(zhí)行的，必須在“說明”欄中填寫理由。2.該表經(jīng)簽名審核后排于病案首頁之后歸檔。3.本表共11項質(zhì)量環(huán)節(jié)，每1環(huán)節(jié)質(zhì)量不達標，為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。經(jīng)治醫(yī)師簽名護士長簽名科主任或專家組成員簽名六、剖宮產(chǎn)質(zhì)量控制指標ICD-9-CM-3:74.1（一）剖宮產(chǎn)術前風險評估（二）剖宮產(chǎn)指征與手術方式選擇（三）預防性抗菌藥物選擇與應用時限（四）新生兒Apgar評分（五）出血量評估（六）剖宮產(chǎn)并發(fā)癥與再次手術（七）剖宮產(chǎn)相關的新生兒并發(fā)癥（八）提供母

27、乳喂養(yǎng)與產(chǎn)后康復健康教育（九）切口II甲愈合（十）住院天數(shù)與費用、療效（十一）患者對服務質(zhì)量的評價（十二）妊娠合并HBV實施母嬰阻斷（可選）適用手術與操作ICD-9-CM-3編碼：子宮下段剖宮產(chǎn)術ICD-9-CM-3：74.1計劃性剖宮產(chǎn)質(zhì)量控制表單適用對象：第一診斷為剖宮產(chǎn)（ICD-9-CM-3:74.1）基本信息：患者姓名性別_年齡_歲，診斷病案號發(fā)病時間年_月_日_時_分，到達醫(yī)院時間_年_月_日_時_分，入院途徑住院日期年月日時，出院日期年月日，住院標準時間：W7天。質(zhì)量標準執(zhí)行（在相應項目V）說明（一）剖宮產(chǎn)指證：CS-1.1:1骨盆及軟產(chǎn)道異常2胎兒因素3羊水過多、過少4.孕婦嚴重

28、并發(fā)癥5.頭盆不稱6.高齡初產(chǎn)婦7胎兒窘迫8雙胎妊娠9巨大兒10.產(chǎn)婦及家屬委托人要求手術（一）實施手術前的評估與術前準備：CS-11. 評估母體全身狀況：2. 實施手術前準備：（元成打勾）3. 新生兒情況評價Apgar評分CS-1.2：1. 常規(guī)手術低危手術高危手術急診手術擇期手術暫停手術2. 常規(guī)輔助檢查確定診斷及手術時間簽手術冋意書完成術前醫(yī)囑3. 無窒息8一10分輕度窒息4-7分重度窒息0-3分（二）預防性抗菌藥物選擇與應用時機1藥物選擇：2. 術前用藥：3. 術中追加原因4. 術后用藥：（若有調(diào)整或使用時間超過72h,，請說明原因）。5. 術后使用時間1. 第一代頭抱第二代頭抱第一代

29、頭抱加甲硝唑單用頭抱西丁2. 娩出胎兒斷臍后立即給藥術中術后4h內(nèi)>術后4h3. 手術時間大于3h失血量大于1500ml有追加原因未使用4. 冋術前、術中用藥有調(diào)整>72h,5. W24hW72h>72h（四）術后產(chǎn)后出血（24h>1500ml的再手術）。子宮收縮之力胎盤因素子宮切口裂開及損傷凝血功能異常（五）手術后并發(fā)癥治療1.產(chǎn)婦并發(fā)癥：2新生兒并發(fā)癥：1. 產(chǎn)后出血產(chǎn)褥感染羊水栓塞栓塞病子宮內(nèi)膜異位癥腹部切口感染子宮切口裂開腸梗阻2. 新生兒損傷醫(yī)源性早產(chǎn)新生兒黃疸肺透明膜病新生兒濕肺（六）為患者提供剖宮產(chǎn)術的健康教育母乳喂養(yǎng)預防呼吸道及肺部感染預防褥瘡預防尿路感

30、染預防腸粘連預防下肢靜脈血栓出院前切口II/甲愈合（未達到請說明原因）手術切口11/甲愈合手術切口11/乙愈合手術切口11/丙愈合深部感染（八）術后7天內(nèi)出院（>7天說明原因）W7天>7天（九）住院天，轉歸：治愈好轉轉院死亡。住院總費用元，其中藥品費說明：該表單要客觀準確填報，不能按質(zhì)量標準執(zhí)行的，必須在“說明”欄中填寫理由。2.該表經(jīng)簽名審核后排于病案首頁之后歸檔。3.本表共10項質(zhì)量環(huán)節(jié)，每1環(huán)節(jié)質(zhì)量不達標，為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。經(jīng)治醫(yī)師簽名護士長簽名科主任或專家組成員簽名七、肺炎-（住院、兒童）質(zhì)量控制指標（ICD-10J13-J15,J18）（不含新生兒及1-12個月嬰兒肺

31、炎）一）符合住院治療標準,實施病情嚴重程度評估二）氧合評估。三）病原學診斷。1. 在首次抗菌藥物治療前,采集血、痰培養(yǎng)；2. 住院24小時以內(nèi),采集血、痰培養(yǎng)。四）入院4小時內(nèi)接受抗菌藥物治療。五）起始抗菌藥物選擇。1. 重癥患者起始抗菌藥物選擇；2. 非重癥患者起始抗菌藥物選擇；3. 目標抗感染藥物的治療選擇。六）初始治療后評價與處理。七）抗菌藥物療程（用藥天數(shù)）。八）符合出院標準及時出院。九）患者住院天數(shù)與住院費用。兒童肺炎（住院）質(zhì)量控制臨床表單適用對象：肺炎ICD10,J13-J15,J18,不含新生兒及1至12個月嬰兒肺炎。除外病例：1.年齡大于18歲的病例2.外院診療后轉入本院，3

32、.臨床藥物與器械試驗，4.肺炎反復門診抗菌素治療無效,5醫(yī)院獲得性肺炎HAP,6.呼吸機相關性肺炎VAP,7.同一疾病30日內(nèi)重復入院,8.住院24小時內(nèi)出院的病例,9.住院24小時內(nèi)死亡的病例,10.未經(jīng)醫(yī)生允許患兒家屬自動要求出院的病例,11.新生兒及1至12個月嬰兒肺炎?；拘畔ⅲ夯颊咝彰詣e_年齡_歲,診斷病案號發(fā)病時間年_月_日_時_分,到達醫(yī)院時間：_年_月_日_時_分,入院途徑住院日期年_月_日_時,出院日期年_月_日,住院標準時間：編碼質(zhì)量管理措施項目檢查1檢查2檢查3檢查4檢查5檢查6急診記錄入院24h之內(nèi)入院72h之內(nèi)治療72h之后出院前1-2周出院日1住院時病情a符合入院

33、標準嚴重程1、呼吸空氣時SaO2W0.92（海平面）或0.90（高原）或有中心性紫紺；2、呼吸困難，胸壁吸氣性凹陷，鼻扇3、間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟4、持續(xù)高熱3至5天不退、或有先天性心臟病、先天性支氣管發(fā)育不良、先天性呼吸道發(fā)育不良、重度貧血、重度營養(yǎng)不良等基礎疾病5、胸片等醫(yī)學影像資料證實雙側或多肺葉受累或肺葉實變并肺不張、胸腔積液或短期內(nèi)病變進展者6、拒食或并有脫水者度評b符合重癥/入住估ICU標準1.吸入氧濃度（Fi02）三0.6,SaO2W0.92（海平面）或0.90（高原）2休克和（或）意識障礙。3. 呼吸頻率加快、脈速伴嚴重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaC02升高4、反復出現(xiàn)呼

34、吸暫?；虺霈F(xiàn)慢而不規(guī)剛的呼吸c主要伴隨疾病2氧合評估（入院后首次）a.動脈血氣分析（PaO2）：b.指氧儀檢查（SatO2）：c.氧合指數(shù)=PaO2/FiO2（計算值）：3病源學檢測a住院24小時以內(nèi)采集血、痰培養(yǎng)是O否O在門診已用抗菌藥：是O否O在外院已用抗菌藥：是O否Ob在首次抗菌藥物治療前采集血、痰培養(yǎng)是O否O4抗菌藥物使用時機入院4小內(nèi)是O否O入院6小時內(nèi)是O否O入院8小時內(nèi)是O否O5起始抗菌藥物選擇符合規(guī)范a.重癥/ICU患者起始抗菌藥物選擇O羥氨芐青霉素+克拉維酸或氨芐青霉素+舒巴坦O頭抱咲辛或頭抱曲松或頭抱塞肟O苯唑青霉素或氯唑青霉素O大環(huán)內(nèi)酯類+頭抱曲松或頭抱噻肟O其它b.非重

35、癥患者起始抗菌藥物選擇O阿莫西林或阿莫西林+克拉維酸O頭抱二代O克林霉素O大環(huán)內(nèi)酯類O其它C.目標抗菌藥物的治療選擇病原：選擇的抗菌藥物名稱：6住院72小時病情嚴重程度再評估a.初始治療72小時后有效O繼續(xù)目前治療b.初始治療72小時后無效者重復病原學檢查O血培養(yǎng)O痰培養(yǎng)O支氣管鏡灌洗液培養(yǎng)O未查7抗菌藥物療程（天數(shù)）（天數(shù)）8符合出院標準及時出院01、體溫正常超過24小時02、平靜時心率、呼吸頻率正常03、胸片肺炎明顯吸收好轉04、不吸氧情況下，動脈血氧飽和度正常05、可以接受口服藥物治療9a療效治愈0、好轉0、自動出院0、無效0、死亡0b.住院天數(shù)（天數(shù)）C.住院費用（元）¥（元

36、），其中藥費：¥（元）說明：1.該表單要客觀準確填報，不能按質(zhì)量標準執(zhí)行的，必須在病例中填寫理由。2.該表經(jīng)簽名審核后排于病案首頁之后歸檔。3.本表共10項質(zhì)量環(huán)節(jié)，每1環(huán)節(jié)質(zhì)量不達標，為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。經(jīng)治醫(yī)師簽名護士長簽名科主任或專家組成員簽名填表說明1. 填表前必須仔細閱讀住院病例，重點是針對6個時間點進行檢查：分別為急診、入院24小時之內(nèi)、入院72小時之內(nèi)、入院72小時之后、出院前1-2周，出院日。2. 每一個檢查項目檢查結果，在相應的框內(nèi)“O”打“V”后即可表示已經(jīng)執(zhí)行。3. 需要填入數(shù)據(jù)：“2氧合評估（入院后首次）”、“7抗菌藥物療程（天數(shù)）”、“9b住院天數(shù)，9c住

37、院費用（元）”。4. 需要填入名稱：“5c.目標抗菌藥物的治療選擇”5. 適用的病例ICD-10編碼：肺炎ICD10，J13-J15,J18,不含新生兒及1至12個月嬰兒肺炎。6. 本表應在本例出院時填畢。八、圍手術期預防深靜脈血栓質(zhì)量控制指標（一）有冠心病史患者術前使用B-阻滯劑（無禁忌癥）（二）有糖尿病史患者術前、術后控制血糖（三）實施預防深靜脈血栓措施（無禁忌癥）（四）術后24小時內(nèi)拔除留置導尿管（無留置指征）（五）住院天數(shù)與費用、療效（六）患者對服務質(zhì)量的評價適用手術與操作ICD-9-CM-3編碼：（一）心臟瓣膜置換術ICD-9-CM-3:35.2（二）脊柱融合術ICD-9-CM-3:81.35、81.36九、圍手術期預防感染質(zhì)量控制指標（一）手術前預防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求；（二）預防性抗菌藥物在手術前一小時內(nèi)開始使用；（三）手術時間超過3小時或失血量大于1500ml,術中可給予第二劑；（四）擇期手術在結束后24、48、72小時內(nèi)停止預防性抗生素使用的時間