臨床知識液體復蘇

1、【臨床知識】危重病病人的液體復蘇治療靜脈液體復蘇是急危重病醫(yī)學的重要組成部分，液體復蘇的根本目標就是糾正低血容量，增加有效循環(huán)血量，以保證有效的心輸出量和器官的血流灌注。液體復蘇是一種診斷和治療低血容量的有效方法之一。液體復蘇的失敗往往會導致病人發(fā)生多器官功能不全綜合征(MODS),甚至死亡。低血容量的評估低血容量指的是細胞外液容量的減少，主要是指有效循環(huán)血容量減少。它分為絕對和相對血容量不足,前者指細胞外液的實際丟失量，后者指體液分布不均勻所導致的有效循環(huán)血量減少。低血容量的評估主要依靠病史、臨床癥狀、體格檢查、有創(chuàng)和無創(chuàng)的血流動力學指標。1. 病史和體格檢査病史對于低血容量的診斷是有幫助的

2、,但其作用甚微。低血容量后期表現(xiàn)主要有少尿、心動過速和低血壓。大多數(shù)臨床醫(yī)師將血壓、心率和尿量作為判斷灌注是否充分的證據(jù)。然而很多病人處于休克代償狀態(tài)，血流分配不均而生命體征卻正常,但存在組織灌注不足。此時，在血壓、心率和尿量均正常時停止補液治療，病人就可能發(fā)生全身性炎癥反應綜合征(SIRS)、MODS,甚至死亡。2. 血容量的監(jiān)測低血容量的黃金標準就是血容量的直接檢測,該方法的原理是將放射性同位素作為標記物稀釋于血液中。然而，在絕大多數(shù)緊急治療實施之前，這些技術并不能迅速、準確提供結果。此外,采用該方法準確評估血容量，需要在標志物分布到血循環(huán)外之前就得出結果。目前，采用一氧化碳標記紅細胞是一

3、種有前途的方法，但是,應用該方法對發(fā)生低血容量的病人進行血容量檢測還很不成熟，尚不能應用于臨床。3. 中心靜脈壓中心靜脈壓(CVP)是接近右心房處上、下腔靜脈的壓力，可反映右房壓力及右心功能。CVP比血壓、心率、尿量和組織內(nèi)氧分壓(PtcO2)能提供更多的血容量信息。但它也受心血管順應性、胸腔壓力和心肌收縮力等因素的影響，這些因素在病理狀態(tài)下足以影響對容量的準確判斷，此時,CVP作用主要是被用來評價右心接受容量負荷的潛力。4. 肺動脈楔壓和心輸出量肺動脈楔壓(PAWP)和心輸出量(CO)等反映左心功能的指標是循環(huán)監(jiān)測中最重要的項目，借助Swan-Ganz導管，可監(jiān)測右心房壓力(RAP)、肺動脈

4、壓(PAP)、PAWP、CO,結合血壓、心率等還可計算出左、右心室作功(LVW、RVW)、外周循環(huán)阻力(SVR)、肺循環(huán)阻力(PVR)和每搏血量(SV)等有用的循環(huán)生理參數(shù)。用PAWP表示左室舒張未壓(LVDEP)，并進一步反映左室前負荷是基于兩個基本前提:從肺動脈到左心室間無阻塞因素存在,在心臟舒張期時為一通暢的串聯(lián)系統(tǒng);心臟有足夠的舒張期，以使該期串聯(lián)系統(tǒng)內(nèi)的液體呈相對的“非流動”狀態(tài)而取得各點壓力平衡。CO作為低血容量休克病人生存的標志可能是有益的，而對感染性休克并非如此，沒有更多的數(shù)據(jù)證實它可以作為休克復蘇終點的標志。5. 組織灌注的測定如果組織灌注充足,機體會表現(xiàn)為無氧代謝產(chǎn)物（如乳

5、酸）的缺乏。然而乳酸的存在還有其他原因，而且乳酸缺乏也不能證明所有的組織均有足夠的灌注。研究支持將乳酸用作低血容量治療終點的標志之一。無論是何種原因?qū)е碌娜樗嵩龈?，都與病人的生存率有關。發(fā)生休克時，胃黏膜是出現(xiàn)灌注不足最早、恢復最晚的部位之一，因此，胃黏膜是測量局部灌注情況的理想部位。對灌注是否充分的最終評價是細胞水平的組織氧合情況，組織氧合水平是一項非常有前途的參數(shù)，它在各項技術中創(chuàng)傷最小，也具有吸引力。液體復蘇1. 液體的種類與特點晶體液主要包括生理鹽水、林格液和乳酸鈉溶液等。膠體分天然膠體和人工合成膠體，天然膠體主要包括白蛋白、血漿和各種血液制品;人工膠體主要包括明膠類、羥乙基淀粉類和右

6、旋糖苷等。晶體液與膠體液的藥理學特性和臨床應用各不相同。晶體液的優(yōu)點是費用低廉，使用方便，較少出現(xiàn)免疫變態(tài)反應,缺點是容易引起肺水腫和全身組織水腫，同時還引起疼痛和復視等不良反應。膠體液的優(yōu)點是可以快速恢復CO和氧供，改善微循環(huán)灌注，致肺水腫和全身水腫的發(fā)生率很低;致惡心、嘔吐的發(fā)生率也較低;缺點是費用昂貴，易導致凝血功能障礙和變態(tài)反應發(fā)生及腎功能損害等。2. 關于液體復蘇時應用膠體和晶體液的爭議這個問題已經(jīng)爭論了30余年。所有學者都贊同糾正低血容量的根本是液體復蘇,但對使用哪種溶液仍存在分歧。在危重病人的液體復蘇上，當前有膠體溶液比晶體溶液相對有效的觀點。但最近的隨機對照臨床研究未能證實，對

7、于創(chuàng)傷、燒傷或術后病人,膠體溶液復蘇在降低死亡危險上較晶體溶液好。Berand在老年人休克治療中發(fā)現(xiàn)，晶體液組肺水腫的發(fā)生率要大大超過膠體組。在實驗性失血性休克治療調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，晶體不能有效恢復微循環(huán)灌注,而膠體液可以。也有研究者發(fā)現(xiàn)，在失血性休克時，應用大量晶體液并沒有增加肺水腫的發(fā)生率，理由是晶體液使血管內(nèi)和組織間液的膠體滲透壓同時下降，此時，肺水腫發(fā)生與否取決于靜水壓。最近，一項對19項隨機對照臨床研究、共1315例病人的薈萃分析提示,應用膠體補充容量,使病人的死亡絕對風險增加4%。但是，該結果也受到諸多質(zhì)疑。有研究表明,液體復蘇可以導致細胞損傷，包括像林格液等低滲或等滲的晶體液均可能激活

8、免疫反應，而上述效應在天然膠體如血漿和白蛋白中是很少發(fā)生的。3快速補液的選擇液體復蘇的選擇主要根據(jù)所丟失體液的類型來進行,確定應給予的液體量比選擇液體的種類更重要。對于嚴重失血病人，給予輸血治療是要恢復其攜氧功能;對于低血容量病人，給予快速補液是為恢復足夠的血容量,而不是恢復攜氧功能。因此，在低血容量的早期,膠體和晶體溶液均可作為主要選擇，一線用藥可選林格液。生理鹽水和乳酸鈉林格液可能會導致高氯血癥和代謝性酸中毒。大量的晶體液輸注還使血漿蛋白濃度下降和膠體滲透壓下降,易發(fā)生組織和肺水腫。因此，單獨輸注晶體液是不夠的。而膠體液的優(yōu)點是較小的容量既可快速恢復CO和氧供，改善微循環(huán)灌注。因此，在失血

9、性休克、大手術和創(chuàng)傷搶救的早期，晶體液對于補充丟失的細胞外液是非常適當而有效的。但在后續(xù)液體復蘇中，應該使用膠體液，以減輕重要臟器的水腫,如心臟、肺和腦等。4. 白蛋白問題白蛋白是天然的血漿蛋白。膠體滲透壓是血管內(nèi)和組織間液體交換的重要因素，白蛋白可產(chǎn)生人體約70%的膠體滲透壓，因此，它對維持血容量很重要。最近,Cochrane協(xié)作組的大樣本回顧性分析表明，白蛋白復蘇較用晶體液復蘇的死亡率高。Finfer在危重病病人中比較使用白蛋白和生理鹽水分別作為液體復蘇的療效，在28天內(nèi)，并未發(fā)現(xiàn)兩組的死亡率有明顯區(qū)別。5. 輸血問題危重病病人的血液保護尤為重要,因為其貧血的發(fā)生率比一般病人高，診斷性失血

10、也較多。對危重病病人的輸血應持慎重態(tài)度,盡量采用限制性輸血、輸紅細胞和去白細胞血。對危重病病人進行容量復蘇時，要樹立容量第一的觀點，同時注意晶體液與膠體液的比例。輸血原則為:限制性輸血比開放性輸血好，輸紅細胞比輸全血好，輸去白細胞血比不去白細胞血好。6. 羥乙基淀粉中分子量羥乙基淀粉是從玉米中提取的支鏈淀粉，經(jīng)羥乙基化而成，它來自綠色植物是一種環(huán)保型血漿代用品。第三代中分子量羥乙基淀粉與第二代中分子量羥乙基淀粉均同屬中分子量低取代級產(chǎn)品，但由于第三代羥乙基淀粉在第二代基礎上適當降低了分子量和取代級(130/0.4),因此降解快，減少了對凝血和腎功能的影響，可用于腎功能不全病人。有研究顯示，中分

11、子量羥乙基淀粉與其他膠體制品及乳酸林格液相比，可以快速、較長時間提高氧供(DO2)和氧耗(VO2),改善組織灌注和氧合。在達到相同心臟指數(shù)(CI)時,其擴容效果最好。而白蛋白、凍干血漿和明膠等制品，則不具備如此良好的擴容效果和改善血液動力學指標的能力。液體復蘇的展望與評價1. 液體復蘇的時機目前有關液體復蘇開始的時間是液體復蘇研究的熱點和難點之一,特別是出血性休克，對于少于30分鐘的院前轉(zhuǎn)運病人，液體復蘇并不能改善預后，最好的策略是控制出血，盡快轉(zhuǎn)運。大量有關出血的實驗室研究顯示，積極的液體復蘇增加出血和死亡率;有幾項研究顯示，增加血壓可使已形成的血栓受到破壞，引起進一步出血，而且大量晶體液輸

12、注增加血流速度，降低血粘度，也使出血增加。因而需進行延遲復蘇。有研究者認為,在出血發(fā)生后，尤其是休克期,骨骼肌、皮膚及內(nèi)臟血管代償性收縮,就可以維持重要臟器的臨界灌注壓。而大量液體復蘇會降低存活率。2. 液體復蘇的終點傳統(tǒng)復蘇的最終目標是心率、血壓、尿量恢復正常。但在滿足上述目標后，仍可發(fā)生低灌注，長時間的低灌注可導致MODS。目前很多研究對多種指標進行探討，尋求判定復蘇終點的最佳指標，包括CO和氧耗、CI>4.5ml/min/m2、DO2>670ml/min/m2、V02>166ml/min/m2、酸堿平衡、血乳酸值和特殊器官的監(jiān)測等。顯然，它們的作用和不足都是并存的,并不能完全作為復蘇的最終目標。目前,選擇何種液體，何種復蘇終點，以及何時輸血都沒有恰當?shù)拇鸢浮Ｎㄒ荒芸隙ǖ氖窃缙谇‘數(shù)囊后w復蘇可以改善預后。3. 理想的復蘇液體將來是否會有一種安全和有效的氧攜帶液體?高滲鹽水或醋酸液體在液體復蘇中的作用以及輸注的時機尚不清楚。4. 對于術后病人，血液動力學監(jiān)測尤為重要以往的監(jiān)測實施往往較晚，因而效果及療效較差?，F(xiàn)提倡早期無創(chuàng)監(jiān)測，無創(chuàng)監(jiān)測可以向我們提供一個非常智能化的信息系