結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑32

1、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑縣級醫(yī)院2021年版一、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑標準住院流程一適用對象。第一診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫ICD-10：E04.902行甲狀腺局部、次全、全切除術(shù)ICD-9-CM-3：06.2-06.5。二診斷依據(jù)。根據(jù)?臨床診療指南-外科學分冊?中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社等。1.病史：頸部腫物。2.體格檢查：觸診發(fā)現(xiàn)腫物隨吞咽移動。3.實驗室檢查：甲狀腺功能。4.輔助檢查：超聲檢查、頸部X光片。5.鑒別診斷：必要時行甲狀腺核素掃描、ECT、CT排除胸骨后甲狀腺腫及甲狀腺癌的證據(jù)檢查。三治療方案的選擇。根據(jù)?臨床診療指南-外科學分冊?中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社等。有以下情況時

2、，應及時實施甲狀腺大部切除術(shù)：1.因氣管、食管或喉返神經(jīng)受壓引起臨床病癥；2.胸骨后甲狀腺腫；3.巨大甲狀腺腫影響生活和工作；4.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)功能亢進；5.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變。四標準住院日為10天。五進入路徑標準。1.第一診斷符合ICD-10：E04.902結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疾病編碼。2.年齡70歲。3.需要進行手術(shù)治療。4.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。5.對具有甲狀腺功能亢進、甲狀腺炎、疑似甲狀腺癌等病情復雜的病例，不進入路徑。六術(shù)前準備術(shù)前評估1-3天。1.必需的檢查工程：1血常規(guī)、尿常規(guī)；2甲狀腺功能T3，T4，T

3、SH，TG，PTH，TPOAb等；3肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等；4胸部X線平片與頸部X線片；5心電圖；6甲狀腺超聲檢查；7有聲音異常者，請耳鼻喉科會診了解聲帶情況。2.根據(jù)患者病情可選擇：1氣管正側(cè)位片；2肺功能、超聲心動圖檢查和血氣分析等；3甲狀腺CT檢查。七預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.預防性抗菌藥物：按照?抗菌藥物臨床應用指導原那么?衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號執(zhí)行。原那么上不使用抗菌藥物。根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間，可考慮使用第一頭孢菌素。推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：1成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；2對

4、本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；3使用本藥前須進行皮試。2.預防性使用抗菌藥物，時間為術(shù)前0.5小時，手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物。八手術(shù)日為入院第3-4天。1.麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉、局部浸潤麻醉或頸叢麻醉。 2.手術(shù)方式：甲狀腺局部、次全、全切除術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)置物：根據(jù)術(shù)中情況決定是否切口引流。 4.病理: 術(shù)中冰凍切片病理檢查+術(shù)后石蠟切片病理檢查。九術(shù)后住院恢復5-8天。1.生命體征監(jiān)測，切口冷敷，嚴密觀察有無出血、聲音異常、飲水嗆咳等情況發(fā)生。2.術(shù)后用藥：抗菌藥物按照?抗菌藥物臨床應用指導原那么?衛(wèi)醫(yī)發(fā)2

5、004285號執(zhí)行。總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。3.術(shù)后必須復查甲狀腺功能、血常規(guī)。十出院標準。1.一般情況良好。 2.無引流管或引流管拔除。3.可門診拆線，切口愈合良好。十一變異及原因分析。1.因患者術(shù)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥而延期出院。2.術(shù)后診斷甲狀腺機能亢進或甲狀腺惡性腫瘤等情況，轉(zhuǎn)入相應路徑。十二參考費用標準：3000-5000元。二、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑表單適用對象：第一診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫ICD-10: E04.902行甲狀腺局部、次全、全切除術(shù)ICD-9-CM-3：06.2-06.5患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月

6、日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：10天日期住院第1天住院第2-3天手術(shù)前1天主要診療工作詢問病史及體格檢查完成住院病歷和首次病程記錄開化驗單以及檢查單上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估初步確定診治方案和特殊檢查工程上級醫(yī)師查房完成術(shù)前準備與術(shù)前評估如合并其他疾病需要處理，及時變更臨床路徑根據(jù)檢查檢驗結(jié)果進行術(shù)前討論，確定治療方案完成必要的相關(guān)科室會診申請手術(shù)及開手術(shù)醫(yī)囑完成上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)等明確手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)鍵步驟、術(shù)中考前須知等向患者及家屬交代病情及圍手術(shù)期考前須知簽署授權(quán)委托書、手術(shù)知情同意書、麻醉同意書第重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：外科二級護理常規(guī)飲食(依據(jù)患者情況定臨時醫(yī)囑：血

7、常規(guī)、尿常規(guī)凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、感染性疾病篩查甲狀腺功能、甲狀腺B超必要時甲狀腺CT心電圖、胸部X線檢查氣管正側(cè)位、肺功能、超聲心動圖酌情耳鼻喉科會診了解聲帶必要時長期醫(yī)囑：患者既往根底用藥臨時醫(yī)囑：必要的科室會診術(shù)前醫(yī)囑：1)常規(guī)準備明日行甲狀腺局部切除術(shù)2)備皮3)術(shù)前禁食6小時、禁飲2小時4)麻醉前用藥5)備血必要時術(shù)中特殊用藥帶藥帶影像學資料入手術(shù)室主要護理工作入院介紹入院評估健康教育活動指導飲食指導患者相關(guān)檢查配合的指導心理支持靜脈抽血健康教育飲食指導疾病知識指導術(shù)前指導促進睡眠環(huán)境、藥物心理支持病情變異記錄 無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名日期

8、住院第3-4天手術(shù)日術(shù)前與術(shù)中術(shù)后主要診療工作陪送患者入手術(shù)室麻醉準備，監(jiān)測生命體征施行手術(shù)保持各引流管通暢術(shù)中行冰凍病理學檢查，術(shù)終行常規(guī)病理學檢查 麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄完成術(shù)后首次病程記錄完成手術(shù)記錄向患者及家屬說明手術(shù)情況重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：甲狀腺良性腫瘤常規(guī)護理一或二級護理禁食臨時醫(yī)囑：術(shù)中冰凍檢查長期醫(yī)囑：甲狀腺局部切除術(shù)后常規(guī)護理一級護理禁食常規(guī)霧化吸入Bid頸部切口引流接引流袋并記量或切口置橡皮引流條尿管接尿袋視手術(shù)時間而定化痰藥臨時醫(yī)囑：吸氧床邊備氣管切開包血常規(guī)及生化檢查必要時注意切口出血主要護理工作健康教育飲食：術(shù)前禁食禁飲術(shù)前沐浴、更衣，取下假牙、飾物告知患者及家屬術(shù)前流程

9、及考前須知指導術(shù)前注射用藥后考前須知術(shù)前手術(shù)物品準備陪送患者入手術(shù)室術(shù)中按需留置尿管床邊放置氣管切開包心理支持體位與活動：平臥，去枕6小時，協(xié)助改變體位半坐臥位按醫(yī)囑吸氧、禁食、禁飲密切觀察患者情況疼痛護理留置管道護理及指導心理支持患者及家屬觀察呼吸、切口滲血、有無聲嘶、無嗆咳病情變異記錄 無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第4-5天術(shù)后第1天住院第 5-7天術(shù)后第2-4天住院第 7-10天出院日主要診療工作上級醫(yī)師查房觀察病情變化觀察引流量和性狀，視引流情況拔除頸部引流管或引流條及尿管檢查手術(shù)切口，更換敷料分析實驗室檢驗結(jié)果維持水電解質(zhì)平衡住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄上級醫(yī)師查房觀察

10、病情變化住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄必要時予相關(guān)特殊檢查上級醫(yī)師查房切口拆線明確是否符合出院標準完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等通知出入院處通知患者及家屬向患者告知出院后考前須知，如康復方案、返院復診、后續(xù)治療，及相關(guān)并發(fā)癥的處理等出院小結(jié)、疾病證明書及出院須知交予患者重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：甲狀腺手術(shù)后常規(guī)護理一級護理半流食視情況拔除頸部引流管接袋并記量化痰藥酌情患者既往根底用藥臨時醫(yī)囑：適當補充葡萄糖液和鹽水液體支持切口換藥并拔除引流拔除尿管長期醫(yī)囑： 二或三級護理視情況患者既往根底用藥半流質(zhì)飲食臨時醫(yī)囑：補充進食缺乏的液體支持臨時醫(yī)囑：切口拆線出院醫(yī)囑：出院后相關(guān)用藥主要護理工作體位：指導患者

11、下床活動及頸部活動觀察患者病情變化指導飲食遵醫(yī)囑拔除尿管疼痛護理生活護理一級護理心理支持體位與活動：自主體位，指導頸部活動指導飲食協(xié)助或指導生活護理出院指導辦理出院手續(xù)預約復診時間作息、飲食、活動指導服藥指導清潔衛(wèi)生疾病知識病情變異記錄無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第1-3天住院第3-4天手術(shù)日主要診療工作詢問病史、體格檢查、初步診斷完成住院志和首次病程記錄開具常規(guī)實驗室檢查單和輔助檢查單上級醫(yī)師查房、術(shù)前評估、確定手術(shù)方案完成術(shù)前小結(jié)和上級醫(yī)師查房記錄向患者及家屬交待病情，簽署手術(shù)知情同意書 術(shù)前準備麻醉科醫(yī)師術(shù)前訪視，評估并記錄，簽署麻醉知情同意書簽署術(shù)

12、中病理冰凍檢查及輸血知情同意書下達術(shù)前醫(yī)囑實施手術(shù)下達術(shù)后醫(yī)囑完成手術(shù)記錄和術(shù)后當天病程記錄向家屬交待術(shù)中情況及考前須知上級醫(yī)師查房完成上級醫(yī)師查房記錄麻醉科醫(yī)師術(shù)后隨訪交班前醫(yī)師查看術(shù)后患者情況并記錄交班重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：二級護理普食臨時醫(yī)囑：血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+鏡檢血生化、血糖、肝腎功能、凝血功能感染性疾病篩查、甲狀腺功能聲帶檢查、耳鼻喉科會診酌情頸部X光片手術(shù)醫(yī)囑：擬在局部浸潤麻醉、頸叢神經(jīng)阻滯麻醉或全麻下行甲狀腺局部、次全、全切除術(shù)如用普魯卡因麻醉，應予皮試抗菌藥物皮試必要的術(shù)前用藥必要時術(shù)前備血長期醫(yī)囑：術(shù)后護理常規(guī)一級護理術(shù)后6小時半流食觀察呼吸、切口滲血、有無聲嘶、無嗆咳臨時醫(yī)

13、囑：全麻術(shù)后心電監(jiān)護、吸氧、靜脈補液備氣管切開包主要護理工作入院介紹、入院評估健康宣教、心理護理指導患者完成相關(guān)輔助檢查術(shù)前準備定時巡視病房觀察病情變化術(shù)后生活護理、飲食指導、心理護理、疼痛護理定時巡視病房病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3-6天術(shù)后第1日住院第4-7天術(shù)后第2日主要診療工作上級醫(yī)師查房：進行手術(shù)切口、并發(fā)癥的評估，確定是否可以拔除切口引流管完成日常病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄醫(yī)師查房完成病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：二級護理臨時醫(yī)囑：甲狀腺功能、血常規(guī)切口換藥長期醫(yī)囑：二級護理主要護理工作觀察患者病情變化健康宣教觀察患者病情變化健康

14、宣教病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第5-8天術(shù)后第3日住院第6-10天術(shù)后第4-6日主要診療工作醫(yī)師查房完成病程記錄上級醫(yī)師查房，確定患者出院日期完成上級醫(yī)師查房記錄出院日完成出院總結(jié)和病歷首頁的填寫切口換藥，切口評估向患者交待出院考前須知、復診時間通知出院重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：二級護理臨時醫(yī)囑：住院日切口換藥通知出院出院日切口拆線主要護理工作觀察患者病情變化健康宣教觀察患者病情變化健康宣教協(xié)助患者辦理出院手續(xù)出院指導病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名甲狀腺良性腫瘤臨床路徑縣級醫(yī)院2021年版一、甲狀腺良性腫瘤

15、臨床路徑標準住院流程一適用對象。第一診斷為甲狀腺良性腫瘤ICD-10：D34行甲狀腺局部切除、甲狀腺次全切除或甲狀腺近全切除術(shù)ICD-9-CM-3：06.2/06.39。二診斷依據(jù)。根據(jù)?臨床診療指南-外科學分冊?中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社、?甲狀腺外科?人民衛(wèi)生出版社，第1版等。1.發(fā)現(xiàn)頸前區(qū)腫物，無或伴有甲亢臨床表現(xiàn)。2.體檢提示頸前區(qū)腫塊，隨吞咽而上下活動。3.頸部B超提示甲狀腺良性腫瘤。4.甲狀腺功能正常或有甲亢表現(xiàn)。三選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)?臨床診療指南-外科學分冊?中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社、?甲狀腺外科?人民衛(wèi)生出版社，第1版等。手術(shù)方式選擇應保證甲狀腺腫物連同周邊少量

16、正常組織一并切除視術(shù)中情況可選擇甲狀腺局部切除、甲狀腺次全切除或甲狀腺近全切除術(shù)，術(shù)中應行標本冰凍檢查以除外惡變。四臨床路徑標準住院日為10天。五進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：D34 甲狀腺良性腫瘤疾病編碼。2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。六術(shù)前準備1-2天。1.必需的檢查工程：1血常規(guī)、尿常規(guī)；2肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等；3心電圖、胸部X線檢查；4甲狀腺功能檢查T3、T4、TSH，甲狀腺及頸部淋巴結(jié)B超；5有聲音異常者，請耳鼻喉科會診了解聲帶情況。2.根據(jù)患

17、者病情可選擇：1氣管正側(cè)位片；2肺功能、超聲心動圖檢查和血氣分析等；3甲狀腺CT檢查。七預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.預防性抗菌藥物：按照?抗菌藥物臨床應用指導原那么?衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號執(zhí)行。原那么上不使用抗菌藥物。當出現(xiàn)手術(shù)時間長，或為高齡、免疫缺陷等高危患者，可考慮預防用藥，建議使用第一代頭孢菌素。推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：1成人：0.5g-1.5g/次，一日2-3次；2對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；3使用本藥前須進行皮試。2.預防性使用抗菌藥物，時間為術(shù)前0.5小時，手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物。

18、八手術(shù)日為入院第3-4天。1.麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉、局部浸潤麻醉或頸叢麻醉。2.手術(shù)方式：根據(jù)甲狀腺腫物大小及其部位、性質(zhì)選擇甲狀腺局部切除、甲狀腺次全切除或甲狀腺近全切除術(shù)。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。 5.病理學檢查：術(shù)中行冰凍病理學檢查，術(shù)后行石蠟切片病理學檢查。九術(shù)后住院恢復5-7天。1.生命體征監(jiān)測，切口冷敷，嚴密觀察有無出血、聲音異常、飲水嗆咳等情況發(fā)生。2.根據(jù)病情，術(shù)后用藥按照?國家根本藥物?目錄選擇使用。3.抗菌藥物按照?抗菌藥物臨床應用指導原那么?衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號執(zhí)行?？傤A防性用藥時間一般不超過24小時，個別情

19、況可延長至48小時。明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。4.術(shù)后2-3天切口換藥，根據(jù)病情，盡早拔除尿管、引流管或引流條。5.實驗室檢查：必要時復查血常規(guī)、血生化等。6.術(shù)后5-7日換藥、撤除皮膚切口縫線。十出院標準。1.無切口感染，引流管或引流條拔除。2.生命體征平穩(wěn)，可自由活動。3.飲食恢復，無需靜脈補液。4.無需要住院處理的其它并發(fā)癥或合并癥。十一變異及原因分析。1.術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)有其他合并疾病需要處理者，轉(zhuǎn)入相應路徑。2.術(shù)中冰凍提示甲狀腺炎或甲狀腺癌等轉(zhuǎn)入相應路徑。3.胸骨后巨大甲狀腺腫有可能需要開胸手術(shù)。4.合并甲狀腺功能亢進癥的甲狀腺良性腫瘤轉(zhuǎn)入相應路徑。5.術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)

20、癥需要進行相關(guān)的診斷和治療，不進入臨床路徑。十二參考費用標準：3000-6000元。二、甲狀腺良性腫瘤臨床路徑表單適用對象：第一診斷為甲狀腺良性腫瘤ICD-10：D34行甲狀腺局部切除、甲狀腺次全切除或甲狀腺近全切除術(shù)ICD-9-CM-3：06.2/06.39患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：10天日期住院第1天住院第2-3天手術(shù)前1天主要診療工作詢問病史及體格檢查完成住院病歷和首次病程記錄開化驗單以及檢查單上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估初步確定診治方案和特殊檢查工程上級醫(yī)師查房完成術(shù)前準備與術(shù)前評估如合并其他疾病需要處理，及時

21、變更臨床路徑根據(jù)檢查檢驗結(jié)果進行術(shù)前討論，確定治療方案如考慮有惡性腫瘤或甲亢轉(zhuǎn)入相應臨床路徑完成必要的相關(guān)科室會診申請手術(shù)及開手術(shù)醫(yī)囑完成上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)等明確手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)鍵步驟、術(shù)中考前須知等向患者及家屬交代病情及圍手術(shù)期考前須知簽署授權(quán)委托書、手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書、麻醉同意書重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：外科二級護理常規(guī)飲食(依據(jù)患者情況定臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、感染性疾病篩查甲狀腺功能、甲狀腺B超必要時甲狀腺CT心電圖、胸部X線檢查氣管正側(cè)位、肺功能、超聲心動圖酌情耳鼻喉科會診了解聲帶必要時長期醫(yī)囑：患者既往根底用藥臨時醫(yī)囑：

22、必要的科室會診術(shù)前醫(yī)囑：1)常規(guī)準備明日行甲狀腺局部切除術(shù)2)備皮3)術(shù)前禁食6小時、禁飲2小時4)麻醉前用藥5)備血必要時術(shù)中特殊用藥帶藥帶影像學資料入手術(shù)室主要護理工作入院介紹入院評估健康教育活動指導飲食指導患者相關(guān)檢查配合的指導心理支持靜脈抽血健康教育飲食指導疾病知識指導術(shù)前指導促進睡眠環(huán)境、藥物心理支持病情變異記錄 無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第3-4天手術(shù)日術(shù)前與術(shù)中術(shù)后主要診療工作陪送患者入手術(shù)室麻醉準備，監(jiān)測生命體征施行手術(shù)保持各引流管通暢術(shù)中行冰凍病理學檢查，術(shù)終行常規(guī)病理學檢查 麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄完成術(shù)后首次病程記錄完成手術(shù)記錄向患

23、者及家屬說明手術(shù)情況重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：甲狀腺良性腫瘤常規(guī)護理一或二級護理禁食臨時醫(yī)囑：術(shù)中冰凍檢查長期醫(yī)囑：甲狀腺局部切除術(shù)后常規(guī)護理一級護理禁食常規(guī)霧化吸入Bid頸部切口引流接引流袋并記量或切口置橡皮引流條尿管接尿袋視手術(shù)時間而定化痰藥臨時醫(yī)囑：吸氧床邊備氣管切開包血常規(guī)及生化檢查必要時注意切口出血主要護理工作健康教育飲食：術(shù)前禁食禁飲術(shù)前沐浴、更衣，取下假牙、飾物告知患者及家屬術(shù)前流程及考前須知指導術(shù)前注射用藥后考前須知術(shù)前手術(shù)物品準備陪送患者入手術(shù)室術(shù)中按需留置尿管床邊放置氣管切開包心理支持體位與活動：平臥，去枕6小時，協(xié)助改變體位半坐臥位按醫(yī)囑吸氧、禁食、禁飲密切觀察患者情況疼痛護理留

24、置管道護理及指導心理支持患者及家屬病情變異記錄 無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第4-5天術(shù)后第1天住院第 5-7天術(shù)后第2-4天住院第 7-10天出院日主要診療工作上級醫(yī)師查房觀察病情變化，包括頸部、耳前叩擊征及聲音情況等觀察引流量和性狀，視引流情況拔除頸部引流管或引流條及尿管檢查手術(shù)切口，更換敷料分析實驗室檢驗結(jié)果維持水電解質(zhì)平衡住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄上級醫(yī)師查房觀察病情變化，包括頸部、耳前叩擊征及聲音情況等住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄必要時予相關(guān)特殊檢查上級醫(yī)師查房切口拆線明確是否符合出院標準完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等通知出入院處通知患者及家屬向患者告知出院后考前須

25、知，如康復方案、返院復診、后續(xù)治療，及相關(guān)并發(fā)癥的處理等出院小結(jié)、疾病證明書及出院須知交予患者重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：甲狀腺手術(shù)后常規(guī)護理一級護理半流食常規(guī)噴喉 Bid視情況拔除頸部引流管接袋并記量化痰藥酌情患者既往根底用藥臨時醫(yī)囑：適當補充葡萄糖液和鹽水液體支持切口換藥并拔除引流拔除尿管長期醫(yī)囑： 二或三級護理視情況患者既往根底用藥半流質(zhì)飲食臨時醫(yī)囑：補充進食缺乏的液體支持臨時醫(yī)囑：切口拆線出院醫(yī)囑：出院后相關(guān)用藥主要護理工作體位：指導患者下床活動及頸部活動觀察患者病情變化指導飲食遵醫(yī)囑拔除尿管疼痛護理生活護理一級護理心理支持體位與活動：自主體位，指導頸部活動指導飲食協(xié)助或指導生活護理出院指導辦理

26、出院手續(xù)預約復診時間作息、飲食、活動指導服藥指導清潔衛(wèi)生疾病知識病情變異記錄無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：護士簽名醫(yī)師簽名急性乳腺炎臨床路徑縣級醫(yī)院2021年版一、急性乳腺炎臨床路徑標準住院流程一適用對象。第一診斷為急性乳腺炎ICD-10：O91,N61行乳腺膿腫切開引流術(shù)ICD-9-CM-3：85.0。二診斷依據(jù)。根據(jù)?臨床診療指南-外科學分冊?中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，?黃家駟外科學?第7版，人民衛(wèi)生出版社等。1.病史：乳房出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等急性炎癥表現(xiàn)；多為哺乳期女性，常發(fā)生在產(chǎn)后3-4周；也可為非哺乳期女性。2.體征：患側(cè)乳房出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等急性炎癥表現(xiàn)，常伴有

27、患側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大、壓痛等，隨炎癥開展常伴有寒戰(zhàn)、高熱、脈搏加快等全身中毒表現(xiàn)。3.實驗室檢查：白細胞計數(shù)明顯增高。4.影像學檢查：超聲提示有炎性浸潤，單個或多個膿腔形成。三治療方案的選擇。根據(jù)?臨床診療指南-外科學分冊?中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，?黃家駟外科學?第7版，人民衛(wèi)生出版社等。1.早期未形成膿腫前，應用抗菌藥物可獲得良好效果。2.中醫(yī)中藥治療，可用蒲公英、野菊花等清熱解毒藥物。3.膿腫形成后，及時行膿腫切開引流。四標準住院期間為11天。五進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：O91,N61急性乳腺炎疾病編碼。2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第

28、一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。六術(shù)前準備1-3天。1.必需的檢查工程：1血常規(guī)、尿常規(guī)；2肝腎功能、凝血功能、感染性疾病篩查乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等；3胸部X線檢查、心電圖；4乳房彩超。2.根據(jù)患者病情可選擇：超聲心動圖等。七抗菌藥物選擇與使用時機。1.按照?抗菌藥物臨床應用指導原那么?衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。2.入院后即開始使用抗菌藥物，經(jīng)驗性抗菌治療可選用耐青霉素酶的半合成青霉素、頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或克林霉素類藥物。1推薦使用苯唑西林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：成人：1g/次，一日4次；有青霉素類藥物過敏史或青霉素皮膚試驗陽性者禁用；

29、使用本藥前須進行皮試； = 4 * GB3 嚴重腎功能減退者應防止應用大劑量。2推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；使用本藥前須進行皮試。3推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；腎功能不全患者按照肌酐去除率制訂給藥方案：肌酐去除率20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐去除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐去除率20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐去除率1

30、0-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐去除率20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐去除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐去除率30ml/min者，每日2次，每次1 g -2g；肌酐去除率16-30ml/min患者，每次1g，一日2次；肌酐去除率20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐去除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐去除率30ml/min者，每日2次，每次1 g -2g；肌酐去除率16-30ml/min患者，每次1g，一日2次；肌酐去除率20ml/min者，每日3次，每次0.75-1

31、.5g；肌酐去除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐去除率20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐去除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐去除率20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐去除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐去除率20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐去除率10-20ml/min者，每日2次，每次0.75g；肌酐去除率20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐去除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐去除率20ml

32、/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐去除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐去除率20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐去除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐去除率20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐去除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐去除率20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐去除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐去除率20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐去除率10-20ml/min患者，每次

33、0.75g，一日2次；肌酐去除率20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐去除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐去除率20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐去除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐去除率20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐去除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐去除率20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐去除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐去除率20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌

34、酐去除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐去除率20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐去除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐去除率20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐去除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐去除率65歲者。七預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.抗菌藥物：按照?抗菌藥物臨床應用指導原那么?衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。1推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：成人：0.5g-1g/次，一

35、日2-3次；兒童：一日量為20-30mg/Kg體重，分3-4次給藥；對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；使用本藥前須進行皮試。2推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；兒童：平均一日劑量為60mg/kg,嚴重感染可用到100 mg/kg，分3-4次給予；腎功能不全患者按照肌酐去除率制訂給藥方案：肌酐去除率20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐去除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐去除率20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐去除率1

36、0-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐去除率10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；使用本藥前須進行皮試。3推薦頭孢曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注：成人：1g/次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；兒童：兒童用量一般按成人量的1/2給予；對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。2.預防性用抗菌藥物，時間為術(shù)前0.5小時，手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物；總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小

37、時。八手術(shù)日為入院第4天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.手術(shù)方式：冠切經(jīng)額開顱顱前窩底腦膜瘤切除術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)固定物：顱骨固定材料等。4.術(shù)中用藥：激素、抗菌藥物、麻醉常規(guī)用藥。5.輸血：視手術(shù)出血情況決定。九術(shù)后住院恢復10天。1.必須復查的檢查工程：頭部MRI，視力視野，血常規(guī)，肝腎功能，血電解質(zhì)。2.術(shù)后用藥：抗癲癇藥物。十出院標準。1.患者一般狀態(tài)良好，飲食恢復。2.體溫正常，各項化驗無明顯異常，切口愈合良好。3.復查頭顱MRI顯示腫瘤切除滿意。十一變異及原因分析。1.術(shù)中或術(shù)后繼發(fā)手術(shù)部位或其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫等并發(fā)癥，嚴重者需要二次手術(shù)，導致住院時間延長、費用

38、增加。2.術(shù)后繼發(fā)腦脊液鼻漏、顱內(nèi)感染和神經(jīng)血管損傷等，導致住院時間延長。十二參考費用標準：15000-30000元。二、顱前窩底腦膜瘤臨床路徑表單適用對象：第一診斷為顱前窩底腦膜瘤ICD-10：C70.002/ D32.013/D42.002行冠切經(jīng)額開顱顱前窩底腦膜瘤切除術(shù)ICD-9-CM-3:01.51 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：14天時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作病史采集，體格檢查完成病歷書寫完善檢查預約影像學檢查預約視力、視野檢查向患者家屬交代手術(shù)可能到達的效果及手術(shù)風險匯總輔助檢查結(jié)果

39、上級醫(yī)師查房，對患者病情及術(shù)前檢查準備情況進行評估，必要時請相關(guān)科室會診完善術(shù)前準備術(shù)者查房根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果，進行術(shù)前討論, 明確診斷，決定術(shù)式，制定治療方案向患者和/或家屬交代病情，并簽署手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：一級護理飲食臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)凝血功能肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖感染性疾病篩查胸部X線胸片，心電圖頭顱MRI顱底CT視力、視野檢查必要時查心、肺功能長期醫(yī)囑：一級護理飲食長期醫(yī)囑：一級護理術(shù)前禁食水通知家屬臨時醫(yī)囑：備皮、剃頭麻醉科會診抗菌藥物皮試根據(jù)手術(shù)情況備血主要護理工作觀察患者一般狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況完成入院宣教觀察患者一般狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察患者一般狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況術(shù)前準備病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4天手術(shù)當天住院第5天術(shù)后第1天住院第6天術(shù)后第2天主要診療工作手術(shù)室