百草枯中毒教學(xué)查房

1、11 介紹、機(jī)制、分型介紹、機(jī)制、分型2 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3 診斷及治療原則診斷及治療原則4 病史匯報(bào)病史匯報(bào)5 護(hù)理診斷及措施護(hù)理診斷及措施6 新進(jìn)展新進(jìn)展 又名對(duì)草快，國(guó)內(nèi)商品名為克蕪蹤， “龍卷風(fēng)”“天除”“迅達(dá)”“迅鋤”“一把火” “一掃光”“草枯寧” 聯(lián)吡啶類 除草劑， 20%百草枯溶液為綠色， 不會(huì)損害植物根部， 環(huán)保農(nóng)藥，廣泛應(yīng)用。 百草枯是速效觸滅型除草劑， 噴灑后能夠很快發(fā)揮作用， 接觸土壤后迅速失活 目前尚不完全清楚。一般認(rèn)為它是一電子受體，作用于細(xì)胞內(nèi)的氧化還原反應(yīng)，生成大量活性自由基，引起細(xì)胞損傷。 可經(jīng)胃腸道、皮膚和呼吸道吸收，我國(guó)報(bào)道中以口服中毒多見。 口服：吸收率

2、為515%，吸收后2小時(shí)達(dá)到血漿濃度峰值，并迅速分布到肺、腎臟、肝、肌肉、甲狀腺等，口服5ml一小口即為致死量，病程進(jìn)展快且尚無特效解毒藥物，臨床上病死率很高。 肺泡細(xì)胞對(duì)百草枯具有主動(dòng)攝取和蓄積特性，肺含量較高，存留時(shí)間較久。故肺臟損傷為最突出表現(xiàn)。 百草枯大部分在2日內(nèi)以原形經(jīng)腎臟排泄。輕輕 型型 攝入百草枯的量攝入百草枯的量20mg/kg20mg/kg，無臨，無臨床癥狀或僅有口床癥狀或僅有口腔黏膜糜爛、潰腔黏膜糜爛、潰瘍，可出現(xiàn)嘔瘍，可出現(xiàn)嘔吐、腹瀉吐、腹瀉 攝入百草枯的量攝入百草枯的量20mg/kg20mg/kg，部，部分患者可存活，分患者可存活，但多數(shù)患者但多數(shù)患者2 23 3周內(nèi)死

3、于肺功周內(nèi)死于肺功能衰竭能衰竭攝入百草枯量攝入百草枯量40mg/kg40mg/kg。1 14 4日內(nèi)死于多器官日內(nèi)死于多器官衰竭衰竭PQPQ嚴(yán)重程度分型嚴(yán)重程度分型暴發(fā)型暴發(fā)型 中到重型中到重型 口服中毒者有口腔燒灼感，唇、舌、咽黏膜糜爛、 潰瘍，吞咽困難。 劇烈嘔吐、腹痛、腹瀉，甚至出現(xiàn)嘔血、便血、胃穿孔。 部分患者中毒后23日出現(xiàn)中毒性肝病，表現(xiàn)肝區(qū)疼痛、肝臟腫大、黃疸、肝功能異常。 肺損傷是最嚴(yán)重的表現(xiàn)。 小劑量中毒者早期可無呼吸系統(tǒng)癥狀，少數(shù)表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸悶、呼吸困難、紫紺，雙肺可聞及濕羅音。 大劑量服毒者可于2448h出現(xiàn)肺水腫、肺出血，常在13日因急性呼吸窘迫綜合征（ARDS

4、）死亡。 經(jīng)搶救存活者，部分患者12周后可發(fā)生肺間質(zhì)纖維化，肺功能障礙導(dǎo)致的頑固性低氧血癥，呈進(jìn)行性呼吸困難，導(dǎo)致呼吸衰竭死亡。 中毒后1-3天可出現(xiàn)尿蛋白、管型、血尿、少尿，血肌酐及尿素氮 升高。 嚴(yán)重者發(fā)生急性腎功能衰竭。 早期腎損害預(yù)示預(yù)后不良。 可表現(xiàn)為頭暈、頭痛、幻覺、昏迷、抽搐。 皮膚接觸百草枯后，局部可出現(xiàn)暗紅斑、水泡、潰瘍，高濃度的百草枯液接觸指甲后，可致指甲脫色、斷裂，甚至脫落。 眼部接觸后可引起結(jié)膜及角膜水腫、灼傷、潰瘍等。 其他：可有發(fā)熱、心肌損害、縱膈及皮下氣腫、鼻出血、貧血等。 有百草枯服毒史和早期臨床表現(xiàn)。 毒物檢測(cè)可見不同程度百草枯成分。 X線片、CT可見肺水腫、

5、間質(zhì)性肺炎、胸膜炎、間質(zhì)肺纖維化、心影擴(kuò)大或顯示心包積液。 血檢驗(yàn)示白細(xì)胞升高，肝功能下降。 ECG見心肌缺氧損傷或壞死等表現(xiàn)。 血?dú)夥治鍪镜脱跹Y、呼堿或呼酸， 尿定性檢測(cè)：尿液中加碳酸氫鈉和硫代硫酸鈉 變藍(lán)色或綠色為陽性 變黑表示 百草枯濃度很高早診斷、早治療是治療成功的關(guān)鍵！無特效解毒劑無特效解毒劑，必須在中毒早期必須在中毒早期控制根治病情控制根治病情發(fā)展，阻止發(fā)展，阻止肺纖維的發(fā)生肺纖維的發(fā)生阻止毒物繼續(xù)吸收阻止毒物繼續(xù)吸收 加速毒物排泄加速毒物排泄 防止肺纖維化防止肺纖維化 對(duì)癥與支持療法對(duì)癥與支持療法 阻止毒物的進(jìn)一步吸收！ 應(yīng)盡早洗胃，洗畢胃管內(nèi)注入15%漂白土（白陶土）溶液30

6、0500ml （兒童15mg/kg）或活性碳100g （ 兒童2g/kg）。現(xiàn)有報(bào)導(dǎo)泥漿水也可以。 瀉劑如20%甘露醇250ml或硫酸鎂60g，與吸附劑同時(shí)應(yīng)用。（以上措施應(yīng)在半小時(shí)內(nèi)完成）加速毒物排泄！ 除常規(guī)輸液、使用利尿劑外，血液凈化治療： 選擇灌流加透析的方法，盡早開始，應(yīng)于就診后2小時(shí)開始，間斷12小時(shí)一次，連續(xù)6次 如在恢復(fù)期間出現(xiàn)WBC16109/L，可行透析目前沒有證據(jù)證明持續(xù)床旁血濾有更多優(yōu)勢(shì) 防止肺纖維化！ 腎上腺皮質(zhì)激素和免疫抑制劑：一旦口服達(dá)致死量(1g)即應(yīng)予甲基強(qiáng)的松龍80mg靜滴q6h7天，之后減量80mg靜滴q8h7天，逐漸減量，療程不少于2周。 環(huán)磷酰胺：可以

7、選擇0.3靜滴1/日7天，肺部出現(xiàn)局限性病變是應(yīng)用指征，而彌漫性病變出現(xiàn)治療無效，此法不是必須，一般總量不超4g。 抗氧化劑及抗纖維化藥物：VitC、E，銀杏葉提取物，丹參，緩慢靜點(diǎn)甘露醇等，療程不少于15天。對(duì)癥與支持療法! 止吐：氯丙嗪、昂丹司瓊，不用胃復(fù)安，可減弱多巴胺對(duì)腎功能的恢復(fù)作用。 維生素B2：與PQ的化學(xué)結(jié)構(gòu)類似，有人認(rèn)為拮抗肺組織對(duì)PQ的攝取 。 普奈洛爾（心得安）阻止百草枯與肺組織結(jié)合。 應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑保護(hù)消化道胃粘膜，除早期有胃穿孔的患者外，均應(yīng)與流質(zhì)飲食，保護(hù)消化道粘膜，防止食管粘連、縮窄。 防治并發(fā)癥! 對(duì)于百草枯造成的胃腸道或皮膚等多部位腐蝕損傷，可以應(yīng)用抗生素防

8、治感染，推薦用不造成腎毒性的抗生素。 不建議吸氧，早期吸氧加重肺損害，若病人PaO2 40mmHg,并出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧癥狀才給予低流量吸氧，發(fā)生呼吸衰竭、ARDS時(shí)早期應(yīng)用機(jī)械通氣 空腹服毒 服毒量大 洗胃晚，6小時(shí) 血中濃度大，1.8mg% WBC上升早/數(shù)值大 心、肝、腎功能損傷出現(xiàn)早 肺中病變出現(xiàn)早，發(fā)展快預(yù)后不良預(yù)告指標(biāo)預(yù)后不良預(yù)告指標(biāo) 患者于2012年6月26日21點(diǎn)50分由咸寧附屬二醫(yī)院120送入我科搶救室,代訴:患者自服“百草枯”三小時(shí),具體量不詳,在他院無法順利插入胃管速轉(zhuǎn)我院,來時(shí)患者神志模糊,雙側(cè)瞳孔無法觀察(白內(nèi)障),來時(shí)帶入一組靜脈通道,滴入不暢,局部腫脹,立即重新建立靜脈

9、通道BSS500ML以40滴/分輸入,上心電監(jiān)護(hù),測(cè)血氧飽和度,示BP141/84mmHg HR76次/分,SPO2 96%,在喉鏡和開口器輔助下順得置入胃管,并反復(fù)多次洗胃直至洗出無色無味的液體,用溫開水40ML稀釋思密達(dá)9克經(jīng)胃管注入,用甘露醇125ML經(jīng)胃管注入導(dǎo)瀉,由專人護(hù)送ICU進(jìn)一步療,ICU醫(yī)生建議轉(zhuǎn)入武漢進(jìn)一步治療,患者家屬拒絕,并簽字離院. 1.遇此類患者急診應(yīng)如何處理？遇此類患者急診應(yīng)如何處理？ 2.該患者現(xiàn)存的主要護(hù)理問題有哪該患者現(xiàn)存的主要護(hù)理問題有哪些？些？ 3.針對(duì)所提護(hù)理問題應(yīng)采取哪些護(hù)針對(duì)所提護(hù)理問題應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？理措施？ 入院后完善相關(guān)檢查，請(qǐng)?？漆t(yī)生,

10、ICU醫(yī)生會(huì)診 洗胃,促排瀉,給予思密達(dá)和甘露醇吸附導(dǎo)瀉以減少毒物吸收. 建立靜脈通道,給予藥物治療,如甲強(qiáng)龍抑制炎癥反應(yīng)，防止非纖維化的形成，維生素C等清除氧自由基，同時(shí)加強(qiáng)支持治療； 心電監(jiān)護(hù). 護(hù)理上床上洗頭、全身檫洗，密切觀察生命體征及嘔吐物、排泄物、尿量等的變化。 給予心理護(hù)理。低效性呼吸型態(tài)疼痛 消化道損傷并發(fā)癥-MODS 體液不足 有感染的危險(xiǎn) 有再次自殺的危險(xiǎn) 焦慮、恐懼護(hù)理診斷護(hù)理診斷 P：I:O:低效型呼吸形態(tài)低效型呼吸形態(tài)與肺功能差、氣胸有關(guān)與肺功能差、氣胸有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者能維持有效呼吸，無呼吸困難預(yù)期目標(biāo)：患者能維持有效呼吸，無呼吸困難密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深

11、淺程度及四肢、口唇顏色；腔閉式引流是否通暢，并妥善固定，防止抓脫；保持呼吸道通暢，密切監(jiān)測(cè)血氧飽和度和血?dú)夥治?綜合判斷有無缺氧及其程度，及時(shí)處理肺部并發(fā)癥；遵醫(yī)囑按時(shí)使用抗感染和抗肺纖維化藥物，并觀察藥物療效；一般不予吸氧，只有在PO240mmHg并出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧癥狀才給予低流量吸氧，發(fā)生呼吸衰竭、ARDS時(shí)早期應(yīng)用機(jī)械通氣 評(píng)價(jià)：患者因呼吸衰竭死亡評(píng)價(jià)：患者因呼吸衰竭死亡 P：I:O:疼痛疼痛與中毒造成消化道灼傷有關(guān)與中毒造成消化道灼傷有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者能維持有效呼吸，無呼吸困難預(yù)期目標(biāo)：患者能維持有效呼吸，無呼吸困難洗胃時(shí)動(dòng)作輕柔,防止出血穿孔，負(fù)壓小于0.03Mpa,；做好口腔護(hù)理，同

12、時(shí)觀察口腔黏膜情況，有無感染及出血；進(jìn)食后應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)餐若因口咽疼痛不能進(jìn)食者，可用生理鹽水200ml加利多卡因100mg,讓患者含漱，或者留置胃管鼻飼，以減輕痛；給予溫水檫洗減輕燒灼感；必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥；給予心理護(hù)理，幫助其轉(zhuǎn)移注意力，以減輕對(duì)疼痛的敏感。 評(píng)價(jià)：患者疼痛明顯評(píng)價(jià)：患者疼痛明顯 P：I:O:消化道損傷消化道損傷與百草枯的腐蝕性有關(guān)與百草枯的腐蝕性有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者無消化道損傷，黏膜完好預(yù)期目標(biāo)：患者無消化道損傷，黏膜完好密切觀察口腔黏膜、腹部情況、大便顏色和次數(shù)、量等，及時(shí)了解有無消化道出血，如出現(xiàn)腹部疼痛、消化道出血應(yīng)遵醫(yī)囑給予止血藥物，若有嚴(yán)重消化道出血穿孔時(shí)禁用導(dǎo)瀉劑

13、；保持口腔清潔，用生理鹽水每天2次口腔護(hù)理，用5%碳酸氫鈉或口腔含漱液每日三次漱口；插管和洗胃時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，負(fù)壓不能超過0.03Mpa,避免損傷消化道；不出血或出血停止后，可進(jìn)無渣流質(zhì)飲食，早期如牛奶、米湯等，也可給予酸果汁和高碳水化合物類，如進(jìn)食困難行鼻飼； 評(píng)價(jià)：患者出現(xiàn)消化道損傷評(píng)價(jià)：患者出現(xiàn)消化道損傷 P：I:O:并發(fā)癥并發(fā)癥-MODS與中毒引起與中毒引起 有關(guān)有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者各器官功能良好，未發(fā)生預(yù)期目標(biāo)：患者各器官功能良好，未發(fā)生MODS密切觀察患者的生命體征和尿量，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，及時(shí)準(zhǔn)確采集標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并及時(shí)處理；遵醫(yī)囑按時(shí)補(bǔ)液，并觀察藥物療效和副作

14、用，避免使用對(duì)肝臟有損害的藥物，監(jiān)測(cè)肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅惹闆r，并隨時(shí)調(diào)整治療方案；嚴(yán)密觀察患者有無黃疸、肝區(qū)疼痛、腹脹等情況，觀察尿量及性狀、顏色等必要時(shí)行血液灌流， 評(píng)價(jià)：患者出現(xiàn)呼吸衰竭、腎衰、肝功能嚴(yán)重害。評(píng)價(jià)：患者出現(xiàn)呼吸衰竭、腎衰、肝功能嚴(yán)重害。 P：I:O:體液不足體液不足與嘔吐、導(dǎo)瀉體液丟失過多有關(guān)與嘔吐、導(dǎo)瀉體液丟失過多有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者維持正常的體液平衡預(yù)期目標(biāo)：患者維持正常的體液平衡密切觀察患者的意識(shí)和生命體征變化，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓；定時(shí)監(jiān)測(cè)患者的血?dú)夥治龊退娊赓|(zhì)，遵醫(yī)囑補(bǔ)液，補(bǔ)充足夠的水、電解質(zhì)，觀察補(bǔ)液的療效，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及時(shí)準(zhǔn)確記錄出入量，監(jiān)

15、測(cè)尿量和尿比重，為補(bǔ)液提供有效依據(jù)；觀察患者的黏膜情況和皮膚彈性、溫度，口唇顏色和干燥程度 ；加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做好皮膚的護(hù)理。 評(píng)價(jià)：患者水、電解質(zhì)，酸堿嚴(yán)重失衡評(píng)價(jià)：患者水、電解質(zhì)，酸堿嚴(yán)重失衡 P：I:O:有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn)與與PQ腐蝕粘膜、留置各導(dǎo)管有關(guān)腐蝕粘膜、留置各導(dǎo)管有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者感染得到控制，預(yù)期目標(biāo)：患者感染得到控制，嚴(yán)格無菌操作，做好各導(dǎo)管的護(hù)理，遵醫(yī)囑按時(shí)使用抗生素，并密切觀察藥物療效；密切監(jiān)測(cè)體溫，體溫過高給予物理降溫；定時(shí)翻身、拍背，振動(dòng)排痰，促進(jìn)痰液排出；每天兩次口腔護(hù)理，做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理； 評(píng)價(jià)：患者體溫正常，未做細(xì)菌培養(yǎng)評(píng)價(jià)：患者體溫正常，未做細(xì)菌培養(yǎng)

16、P：I:O:有再次自殺的危險(xiǎn)有再次自殺的危險(xiǎn)與患者的心理有關(guān)與患者的心理有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療預(yù)期目標(biāo)：患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療密切觀察患者心理變化，了解其內(nèi)心情感反應(yīng)，根據(jù)患者的個(gè)性特征對(duì)其實(shí)施相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；加強(qiáng)防護(hù)，24h專人護(hù)理，床旁加護(hù)欄，必要時(shí)用約束帶加以固定，做好探視者的工作，采用和藹可親、樂觀豁達(dá)的態(tài)度，切忌對(duì)服毒原因?qū)じ鶈柕?，使患者的心理獲得一定的慰藉；醫(yī)務(wù)人員及家屬盡量不要在患者面前談?wù)摬∏楹皖A(yù)后，及時(shí)將良性信息反饋給患者，使其樹立對(duì)生活的信念和戰(zhàn)勝疾病的信心。積極配合治療和護(hù)理。 評(píng)價(jià)：患者能積極配合治療，評(píng)價(jià)：患者能積極配合

17、治療， P：I:O:皮膚完整性受損的危險(xiǎn)皮膚完整性受損的危險(xiǎn)-與導(dǎo)瀉、消化道損傷有關(guān)與導(dǎo)瀉、消化道損傷有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者皮膚組織完好預(yù)期目標(biāo)：患者皮膚組織完好及時(shí)清水沖洗頭發(fā)及皮膚，更換清潔衣物，防止毒物繼續(xù)吸收及皮膚灼傷密切觀察有無消化道出血、穿孔、氣胸等情況，患者大便后給予及時(shí)清洗肛周皮膚，保持清潔干燥，及時(shí)更換臟尿墊，保持床單位清潔平整；密切觀察肛周皮膚情況，若出現(xiàn)刺激癥狀，及時(shí)處理，可外涂金霉素軟膏；按時(shí)翻身，按摩受壓部位，促進(jìn)局部血液循環(huán)。 評(píng)價(jià)：患者消化道穿孔、氣胸評(píng)價(jià)：患者消化道穿孔、氣胸 P：I:O:焦慮、恐懼焦慮、恐懼與對(duì)疾病恐懼、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)與對(duì)疾病恐懼、擔(dān)心預(yù)后有關(guān) 預(yù)

18、期目標(biāo)：患者情緒精神狀態(tài)良好，積極配合治療預(yù)期目標(biāo)：患者情緒精神狀態(tài)良好，積極配合治療護(hù)理人員應(yīng)同情理解并尊重患者，耐心傾聽患者的述說，了解其焦慮恐懼的原因，了解其需求，幫助其分析，針對(duì)原因給予心理護(hù)理，并滿足其合理要求；向患者介紹病情和救治成功的病例，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護(hù)理；爭(zhēng)取家屬的支持和配合，關(guān)心體貼患者，使其鼓起對(duì)生活的信心；運(yùn)用嫻熟的護(hù)理技術(shù)和精湛的醫(yī)術(shù)使患者信任并配合治療。 評(píng)價(jià)：患者焦慮減輕，因疾病發(fā)展有明顯的恐懼感評(píng)價(jià)：患者焦慮減輕，因疾病發(fā)展有明顯的恐懼感 新近有認(rèn)為胃腸道注入乙醇能降低百草枯中毒病死率， 我國(guó)學(xué)者應(yīng)用復(fù)方丹參液(30-40mg/d)、東莨菪堿(2.4-10mg/d)和地塞米松(25mg/d)改善微循環(huán)，清除氧自由基，維護(hù)器官功能，降低病死率，取得了較好療效； 還有使用去鐵敏(100mg/kg.24h)和乙酰半胱氨酸(300mg/kg.d)成功地救治了病人。 吸入含一氧化氮的氧氣，改善肺部氣體交換。 血液灌流加血液透析，采用早期聯(lián)合并持續(xù)炭血灌注 療法。