應(yīng)用呼吸機的風(fēng)險評估

1、應(yīng)用呼吸機的風(fēng)險評估 概述 呼吸機作為重要的搶救、治療設(shè)備，在臨床治療、手術(shù)麻呼吸機作為重要的搶救、治療設(shè)備，在臨床治療、手術(shù)麻醉、術(shù)后恢復(fù)、急救復(fù)蘇、保健中發(fā)揮日益重要的作用，醉、術(shù)后恢復(fù)、急救復(fù)蘇、保健中發(fā)揮日益重要的作用，機械通氣已成為重要的臨床治療手段。隨著各機械通氣已成為重要的臨床治療手段。隨著各ICU病房的病房的建立，呼吸機裝備數(shù)量急劇增加，在臨床使用及管理中暴建立，呼吸機裝備數(shù)量急劇增加，在臨床使用及管理中暴漏的問題也越來越多，如漏的問題也越來越多，如設(shè)計缺陷導(dǎo)致的設(shè)備故障、操作設(shè)計缺陷導(dǎo)致的設(shè)備故障、操作不當或錯誤使用引起的呼吸機停機或報警、管理不當造成不當或錯誤使用引起的呼吸

2、機停機或報警、管理不當造成的呼吸機硬件損壞、消毒不當造成患者的交叉感染、日常的呼吸機硬件損壞、消毒不當造成患者的交叉感染、日常維護不及時導(dǎo)致的設(shè)備停機維護不及時導(dǎo)致的設(shè)備停機等。等。 這些問題增加了呼吸機使用的臨床風(fēng)險，無疑是對患者生這些問題增加了呼吸機使用的臨床風(fēng)險，無疑是對患者生命安全和有效治療的威脅。命安全和有效治療的威脅。呼吸機是高風(fēng)險的醫(yī)療設(shè)備 根據(jù)根據(jù)“ISO 14971ISO 14971醫(yī)用裝置風(fēng)險管理：風(fēng)險分析方法進行醫(yī)用裝置風(fēng)險管理：風(fēng)險分析方法進行風(fēng)險分析：呼吸機風(fēng)險分析：呼吸機1212分，麻醉機、除顫器、高頻電刀分，麻醉機、除顫器、高頻電刀6 6分分，其它醫(yī)療設(shè)備都在，其

3、它醫(yī)療設(shè)備都在 6 6分以下。分以下。 呼吸機是所有醫(yī)療設(shè)備中臨床應(yīng)用風(fēng)險最高的設(shè)備呼吸機是所有醫(yī)療設(shè)備中臨床應(yīng)用風(fēng)險最高的設(shè)備。風(fēng)險意識 整個國內(nèi)醫(yī)療形式的發(fā)展（如國家的法律、法規(guī)、公民、整個國內(nèi)醫(yī)療形式的發(fā)展（如國家的法律、法規(guī)、公民、患者風(fēng)險意識的提高）需要我們更好的發(fā)揮呼吸機的質(zhì)量患者風(fēng)險意識的提高）需要我們更好的發(fā)揮呼吸機的質(zhì)量、技術(shù)效益，最大程度地提高患者救治成功率。、技術(shù)效益，最大程度地提高患者救治成功率。 總之，性能好、使用好、護理好，對病人生命起支持作用總之，性能好、使用好、護理好，對病人生命起支持作用；反之，則影響療效甚至成為殺手。；反之，則影響療效甚至成為殺手。 醫(yī)療從業(yè)

4、人員增強風(fēng)險意識，樹立風(fēng)險觀念，可減少風(fēng)險醫(yī)療從業(yè)人員增強風(fēng)險意識，樹立風(fēng)險觀念，可減少風(fēng)險的發(fā)生幾率，也醫(yī)護人員自身起到保護。的發(fā)生幾率，也醫(yī)護人員自身起到保護。呼吸機臨床風(fēng)險來源 醫(yī)療設(shè)備的臨床風(fēng)險是指對患者潛在的、已造成的直接或間接的傷害，甚至死亡。 這些風(fēng)險主要來源于 廠家產(chǎn)品的設(shè)計缺陷：廠家產(chǎn)品的設(shè)計缺陷：如壓縮機除水性能差，造成空氧混合閥（比例閥）經(jīng)常損壞；設(shè)備工作不穩(wěn)定（如某些國產(chǎn)機型）；設(shè)備標識不清，造成使用人員誤操作等。 上市前研究驗證的局限性：上市前研究驗證的局限性：表現(xiàn)為時間太短、例數(shù)太少、對象太窄、針對性太強，而且與臨床應(yīng)用容易脫節(jié)、臨床定位也不夠準確。 外部環(huán)境外部環(huán)

5、境對呼吸機運行性能影響大。溫度？濕度？壓力等？呼吸機臨床風(fēng)險來源 使用人員的操作不當：使用人員的操作不當：表現(xiàn)為操作不當或不會使用。如某科室連續(xù)向急救設(shè)備供應(yīng)中心借用3臺呼吸機，三臺呼吸機均出現(xiàn)類似報警未及時處理，造成患者搶救時機的延誤。 維修維護的質(zhì)量維修維護的質(zhì)量不能滿足臨床需求或呼吸機參數(shù)漂移、通氣性能下降等。 如集水瓶？吸痰？ 器械性能、功能故障或損壞器械性能、功能故障或損壞：需要不斷投入人力、物力資源，始終維持其運行環(huán)境條件，以保證其效能的發(fā)揮。呼吸機臨床報修各類原因分布呼吸機臨床報修各類原因分布如何規(guī)避風(fēng)險 呼吸機引進入口關(guān)：抓好器械采購呼吸機引進入口關(guān)：抓好器械采購QCQC；建立

6、醫(yī)院的準入標；建立醫(yī)院的準入標準，形成綜合評價能力；準，形成綜合評價能力； 呼吸機臨床使用關(guān)：抓好器械使用呼吸機臨床使用關(guān)：抓好器械使用QCQC；制定；制定操作規(guī)范操作規(guī)范、標、標準、指南或手冊，納入醫(yī)療護理操作常規(guī)準、指南或手冊，納入醫(yī)療護理操作常規(guī) ；醫(yī)院應(yīng)該建；醫(yī)院應(yīng)該建立崗前培訓(xùn)和設(shè)備類型操作許可證制度等；立崗前培訓(xùn)和設(shè)備類型操作許可證制度等； 呼吸機的工程保障關(guān)：抓好醫(yī)學(xué)工程保障呼吸機的工程保障關(guān)：抓好醫(yī)學(xué)工程保障QCQC；對設(shè)備定期；對設(shè)備定期進行的進行的維護、保養(yǎng)以及性能或功能的測試驗證維護、保養(yǎng)以及性能或功能的測試驗證；開展對臨；開展對臨床的使用培訓(xùn)等。完善呼吸機不良事件監(jiān)測匯

7、報制度床的使用培訓(xùn)等。完善呼吸機不良事件監(jiān)測匯報制度使用前常存在的問題 連接錯誤連接錯誤：如沒有連接外部電源；空氣（AIR）、氧氣（O2）未充分連接；呼吸管路連接錯誤，如吸呼支管路接反，集水瓶漏氣等；濕化器濾紙、溫度傳感器、加熱線、水位線等。 通氣模式、通氣參數(shù)不能快速定位及正確設(shè)定通氣模式、通氣參數(shù)不能快速定位及正確設(shè)定，主要表現(xiàn)為各按鍵、旋鈕的功能和作用不了解；設(shè)定參數(shù)與檢測參數(shù)分不清；各項報警參數(shù)不知如何設(shè)置等。使用中存在的問題 不能根據(jù)患者病情的變化對通氣模式、通氣參數(shù)、報警參數(shù)進行調(diào)整。 呼吸機出現(xiàn)報警時，報警信息不能識別或報警原因不清楚，導(dǎo)致不能及時處理等。 使用中，保養(yǎng)、維護不及

8、時，造成設(shè)備故障或損壞。如未及時吸痰導(dǎo)致壓力高報警、集水瓶中的水為及時清楚，導(dǎo)致流量傳感器進水等。 設(shè)備使用中的其它問題，如輸液瓶等放置于呼吸機機箱上、電磁干擾、環(huán)境等。各類按鍵的功能 通氣模式選擇鍵，可設(shè)定的通氣模式有通氣模式選擇鍵，可設(shè)定的通氣模式有， 控制模式：如容量控制（VCV）、壓力控制（PCV）、輔助控制（A/C）、壓力調(diào)節(jié)容量控制（PRVC）等； 輔助、支持通氣：同步間歇指令通氣（SIMV）、壓力支持（PSV）、雙水平正壓通氣（BILEVEL/BIPAP）、比例輔助支持（PAV）、容量保證壓力支持（VAPS）等。 自主：持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）、自主通氣（SPON）。參數(shù)設(shè)定

9、鍵 潮氣量（Tidal Volume）/分鐘通氣量：5-2000ml 強制通氣頻率（CMV f）：5-150次/分鐘 SIMV頻率：0.5-40次/分鐘 吸氣時間（呼吸周期）（INSP TIME）：10-80% 暫停時間（呼吸周期）（PASE TIME）：0-30% 壓力水平PRESSURE LEVEL：0-100cmH2O 呼氣末正壓（PEEP）：0-100cmH2O 流量觸發(fā)靈敏度（FLOW TRIGGER）：2-32L/min 壓力觸發(fā)靈敏度（PRESSURE TIGGER）：-20-0 cmH2O 壓力上升時間（呼吸周期）（Rise Time）：0-10% 吸入氧濃度（FiO2）：21

10、-100%呼吸機常見的監(jiān)測參數(shù) 吸氣（INSP）、呼氣（EXP）容量監(jiān)測，潮氣量（TV）、分鐘通氣量（MV，Minute Volume） 流量（Flow） 氣道壓力（峰壓、平均壓、平臺壓），Peak，Mean，plateau PEEP 強制通氣頻率、吸呼比或吸氣、呼氣時間監(jiān)測 氧濃度 各類波形及環(huán) 氣源監(jiān)測及報警 電池電壓 討論 對于不熟悉的呼吸機如何使用？對于不熟悉的呼吸機如何使用？ 首先，正確連接（電源、氣源、回路、濕化器）等 找到電源開關(guān)，模式定位，設(shè)置通氣參數(shù)、報警參數(shù)。 這些鍵、按鈕如何定位、區(qū)分？ 報警信息如何識別？監(jiān)測信息如何識別？ 基本操作規(guī)范1、連接呼吸回路 檢查管路是否有破

11、損，可重復(fù)使用的呼吸回路是否經(jīng)過消毒、清洗。 安裝濕化器。 成人型連接成人呼吸回路（新生兒/兒童連接小兒管路） （護士操作）（護士操作） 注意的問題：蒸餾水/生理鹽水？2、連接氣源 打開氣源開關(guān)（氧氣供氣壓力0.25MPa-0.5MPa）。 連接空氣、氧氣供氣源。顏色及接口標識 （護士操作）（護士操作） 注意：接口是否漏氣，壓力是否符合3、連接電源 連接電源：呼吸機主機、濕化器、霧化器。（護士操作）（護士操作） 后備電源-電池供電，30min-120min 車載電源12VDC 注意：電磁干擾？220/380VAC？ 電壓不穩(wěn)？4、打開電源 打開各部分的主電源開關(guān)。（護士操作）（護士操作） 呼吸

12、機開機自檢，檢查有無錯誤報警。 待機/啟動？5、設(shè)定通氣模式 根據(jù)患者病情，設(shè)定相應(yīng)的通氣模式：（由醫(yī)師決定）（由醫(yī)師決定） 控制模式：如容量控制（VCV）、壓力控制（PCV）、輔助控制（A/C）、壓力調(diào)節(jié)容量控制（PRVC）等； 輔助、支持通氣：同步間歇指令通氣（SIMV）、壓力支持（PSV）、雙水平正壓通氣（BILEVEL/BIPAP）、比例輔助支持（PAV）、容量保證壓力支持（VAPS）等。 自主：持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）、自主通氣（SPON）設(shè)定通氣參數(shù) 容量預(yù)制模式，設(shè)定容量參數(shù)?？刂?輔助支持？ 壓力預(yù)制模式，設(shè)定壓力參數(shù)?？刂?輔助支持？ 設(shè)定其它參數(shù)：氧濃度、PEEP、SI

13、GH、流量波形 （醫(yī)師操作）設(shè)定報警參數(shù) 壓力高報警：成人/兒童？ 壓力低報警：漏氣？ 分鐘通氣量高報警：呼氣監(jiān)測？ 分鐘通氣量低報警；漏氣等 窒息報警：后備通氣參數(shù)設(shè)置？ 吸入氧濃度報警 吸呼比報警 （醫(yī)師設(shè)定）（醫(yī)師設(shè)定）6、檢查工作是否正常判斷依據(jù)： 通氣模式：根據(jù)容量、壓力等參數(shù)是否準確、可靠，吸呼氣轉(zhuǎn)換、呼吸氣轉(zhuǎn)換、觸發(fā)等方面對其進行評估。 通氣參數(shù)：設(shè)定值、監(jiān)測值、實際值一致。 安全、報警功能：安全報警有效。參數(shù)調(diào)整 定時吸痰，查血氣 護士操作護士操作 根據(jù)患者病情對參數(shù)、模式進行調(diào)整。醫(yī)師操作醫(yī)師操作 使用中，要注意對呼吸機進行必要的維護。護士操作護士操作 定時記錄呼吸機的工作狀

14、態(tài)。護士操作護士操作 報警日志、記錄等？ 波形/環(huán)的識別？通知通知常見高優(yōu)先級的報警報警信息報警信息可能原因可能原因High pressure管路可否有堵塞？吸痰？病人咳嗽？PEEP設(shè)定是否合理？順應(yīng)性、阻力惡化？壓力限定設(shè)置是否合理？Low pressure患者？設(shè)定？管路脫落？漏氣？氣源壓力是否滿足要求？Low Air/O2 supply是否連接空氣、氧氣？空氣、氧氣供氣壓力可否滿足需求？氣瓶供氣，如氣體不足，氣瓶壓力會有變化。%O2 ALARM設(shè)定氧濃度與監(jiān)測值存在差異。氧氣供氣壓力？氧監(jiān)測故障？常見高優(yōu)先級的報警報警信息報警信息可能原因可能原因窒息報警無觸發(fā)；管路脫落等管路脫落漏氣；與

15、患者連接斷開主電源缺失/電池報警電源脫落其它技術(shù)報警呼吸機故障常見中優(yōu)先級的報警報警信息報警信息可能原因可能原因分鐘通氣量低參數(shù)設(shè)置是否合理（報警限？時間）；流量傳感器校準；分鐘通氣量高流量傳感器校準；進水；設(shè)定是否合理？如嬰幼兒設(shè)定用于成人。肺容量暫時性降低致使每分鐘呼氣量增高，如胸外手術(shù)期間肺部受壓。呼吸頻率增加。觸發(fā)壓力指示燈，說明病人比呼吸機設(shè)定頻率更高的頻率觸發(fā)呼吸致使每分鐘呼氣量上限報警。呼吸頻率低參數(shù)設(shè)置是否合理吸呼比報警參數(shù)設(shè)置是否合理呼吸機使用前的例行檢查(OVP(OVP）消除一部分潛在風(fēng)險？ 電源氣源檢查：風(fēng)險較多、斷氣斷電？ 氣密性檢查：內(nèi)、外氣路和插管漏氣？ 壓力上限：

16、不準或失靈，機械的？ 呼氣分鐘通氣量上、下限:漏氣/自主？ 窒息報警：脫管、病人沒有呼吸響應(yīng)？ 觸發(fā)靈敏度：不準或誤觸發(fā)？ Vela 呼吸機是美國鳥牌第四代呼吸機，采用、伺服控制、軟件驅(qū)動。具備有創(chuàng)及無創(chuàng)通氣模式。 常用通氣模式有： 容量切換（VCV） 壓力控制切換（PCV） 壓力調(diào)節(jié)容量控制（PRVC） 無創(chuàng)通氣（NPPV） 雙正壓通氣（APRV）、 SIMV、SIMV+CPAP SIMV+CPAP+PSV SIMV+PSV CPAP+PSV+CPAP PSV； vela呼吸機板面按鈕功能分類主機濕化器移動支架報警消除報警靜音屏幕凍結(jié)手動通氣霧化鎖定吸氣保持呼氣保持純氧確認鎖定取消觸摸屏參數(shù)

17、旋鈕預(yù)設(shè)模式模式觸摸按鈕對話框到底什么模式最常用?通氣機參數(shù)設(shè)定 目的：在防止機械通所氣相關(guān)性肺損傷、減少對循環(huán)功能抑制的基礎(chǔ)上有效改善通氣和換氣，適度緩解呼吸肌疲勞，防止肺順應(yīng)性減退。 潮氣量 ( tidal volum VT ) ： 按 6 - 8 - 12 ml/Kg 設(shè)置 吸入氧濃度( fracture of inspiratory oxgen FiO2 ) 長期使用呼吸機吸入氧濃度應(yīng)在40% 以下, 以免發(fā)生氧中毒在急救中如果需 要在 60% 以上時, 持續(xù)時間盡可能不要超過 24 小時 濕化器溫度 ：提高吸入氣體的溫度和濕度設(shè)置在 28 - 32.適應(yīng)癥 使用呼吸機的目的就是為機體

18、提供并維持足夠的氧合和肺泡通氣。其適應(yīng)證包括以下四個大的方面： 1.低氧血癥2.肺泡通氣量不足3.呼吸肌疲勞4.嚴重胸部創(chuàng)傷、胸部或心外、顱腦外手術(shù)后，必須常規(guī)使用呼吸機輔助呼吸，直至病人清醒，自主呼吸恢復(fù)。低氧血癥 1.所有低氧血癥病人均需進行氧氣治療，但并不一定需要呼吸機進行機械通氣。 2.肺水腫、肺不張導(dǎo)致的低氧型呼吸衰竭患者，可以先進行面罩無創(chuàng)正壓通氣，如癥狀緩解可不行氣管插管，如癥狀加重，應(yīng)立即行氣管插管。 3.經(jīng)解痙、平喘及持續(xù)吸氧，氧分壓仍低于60MMHG的患者。肺泡通氣量不足1.由于肺泡通氣量不足，導(dǎo)致動脈血PH值小于7.20時，即出現(xiàn)呼吸性酸中毒時，應(yīng)立即機械通氣。2.由于肺

19、泡通氣量不足，患者出現(xiàn)呼吸做功明顯增加，呼吸表淺、呼吸頻數(shù)，即將出現(xiàn)呼吸衰竭時，應(yīng)立即進行機械通氣。3.ARDS及嚴重的肺部感染。呼吸肌疲勞各種原因?qū)е碌暮粑龉υ黾樱瑧?yīng)在出現(xiàn)氧合障礙前進行機械通氣。 嚴重胸部創(chuàng)傷、胸部或心外、顱腦外手術(shù)后，必須常規(guī)使用呼吸機輔助呼吸，直至病人清醒，自主呼吸恢復(fù)。 禁忌癥1. 張力性氣胸張力性氣胸 患者一旦診斷為張力性氣胸，應(yīng)先行胸腔閉式引流，在行機械通氣，也可同時進行，防止缺氧導(dǎo)致心跳驟停。 2.肺大泡、重度肺囊腫肺大泡、重度肺囊腫 伴有肺大泡及重度肺囊腫的患者，在使用呼吸機時，應(yīng)調(diào)低氣道峰壓及限壓水平，禁止使用PEEP通氣模式，嚴密監(jiān)測血氧飽和度，經(jīng)常進行

20、肺部聽診，發(fā)現(xiàn)氣胸及時處理。 3.大量胸腔積液大量胸腔積液 必須在引流或穿刺放液后使用，防止使用呼吸機造成肺臟局部壓力過高，形成氣胸。 4.誤吸導(dǎo)致的呼吸衰竭誤吸導(dǎo)致的呼吸衰竭 由大咯血或嚴重誤吸導(dǎo)致的呼衰，應(yīng)在清除氣道內(nèi)異物后，再行機械通氣。并發(fā)癥1.1.誘發(fā)肺損傷誘發(fā)肺損傷2.2.氣壓傷氣壓傷3.3.對體循環(huán)的影響對體循環(huán)的影響4.4.對腦部血流的影響對腦部血流的影響5.5.呼吸機相關(guān)性肺炎呼吸機相關(guān)性肺炎根據(jù)血氣結(jié)果如何調(diào)節(jié)呼吸參數(shù) 1.Pa021.Pa02過低時：過低時：增加氧濃度、適當使用PEEP、增加每分通氣量、延長通氣時間。 2.PaO22.PaO2過高時：過高時：降低氧濃度、逐

21、漸降低PEEP、減少每分通氣量 3.PaCO23.PaCO2過高時：過高時：增加呼吸頻率、增加潮氣量、適當下調(diào)吸呼比 4.PaCO24.PaCO2過低時：過低時：降低呼吸頻率、減少潮氣量、延長呼氣時間、上調(diào)吸呼比 撤機標準 停機條件：停機條件：病人呼吸和咳嗽能力恢復(fù)，自主呼吸能產(chǎn)生足夠的通氣量，血氧飽和度始終維持在90%以上；肺部感染控制；呼吸道分泌物不多；無嚴重的肺部或全身合并癥；動脈血氣分析PAO2大于50MMHG,，PACO2無明顯升高，PH值基本正常。 停機時間：停機時間：一日內(nèi)停機總時間超過開機總時間，或一次停機持續(xù)2-3小時而無呼吸困難、通氣不足或通氣過度表現(xiàn)，且血氣分析正常。呼吸

22、機使用中的常見故障報警（英文對照）與處理措施高壓報警：會在報警框 內(nèi)顯示出英文HIGHPRESSURE字樣,常因患者患者嚴重氣道梗阻如痰痂或分泌物阻塞時出現(xiàn);也可因吸氣導(dǎo)管中產(chǎn)生較多積水或?qū)Ч鼙粍赢a(chǎn)生扭折現(xiàn)象時出現(xiàn)。護士發(fā)現(xiàn)此報警時,應(yīng)首先立即檢查患者是否存在痰鳴音,如有痰鳴音給予吸痰后調(diào)節(jié)呼吸機100%純氧輸入1min,呼吸機正常工作2min后,再次檢查報警是否消除。患者如因痰痂阻塞,會出現(xiàn)氣道哨音,吸痰管不能順利插入氣管深部并難以清理痰痂而再次出現(xiàn)高壓報警時,可請醫(yī)生使用纖支鏡下清理痰痂接脫開報警：報警框內(nèi)即會出現(xiàn)DISCONNECT字 樣的高度優(yōu)先報警,此現(xiàn)象多因患者煩躁、翻動,致使氣管

23、切開外套管與呼吸機接頭處脫開,或因患者或陪護人員移動呼吸機及管道而造成管道接頭處脫開 窒息報警：會在報警框內(nèi)顯示出APNEA英文字樣護士應(yīng)立即將呼吸機模式轉(zhuǎn)換到其它模式后再及時通知醫(yī)生根據(jù)患者具體情況重新設(shè)置最合適的模式 氧濃度過低報警 ：當氧氣瓶內(nèi)或中心供氧壓 力低于5kg/cm2時,即會在報警框內(nèi)顯示O2% LOW, 阻塞報警：當報警框內(nèi)顯示出OCCLUSION字樣時,護士應(yīng)檢查呼吸機回路是否扭折;吸氣、呼氣過濾器有無阻塞;呼吸機管道中積水是否過多(護士應(yīng)常規(guī)每天3次清倒積水瓶內(nèi)積水,以免因變動管道時積水瓶內(nèi)積水流入呼吸機管道,并保持積水瓶處于管道最低點位置),如不是這些原因造成的,按壓一次報警重新設(shè)置鍵,如仍繼續(xù)報警,應(yīng)請醫(yī)生或維修人員檢查機器 氧濃度過高報警： 當呼吸機空氣入口處有阻 塞時,報警出現(xiàn)O2%HIGH字樣,應(yīng)立即檢查呼吸機空氣入口處是否緊貼墻壁、窗簾或被衣物等覆蓋,如入口濾膜被較多灰塵覆蓋也會出現(xiàn)報警,應(yīng)及時更換 低吸氣壓報警： 當氣源壓力不足、氣道管路漏 氣、潮氣量過大、吸氣時間過短、工作壓力未設(shè)置