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1、上肢外傷的疾病護(hù)理常規(guī)上肢外傷的疾病護(hù)理常規(guī) 主講人：小兒外科一病區(qū) 侯孟杰時(shí)間：2014年8月1日疾病簡(jiǎn)介疾病簡(jiǎn)介：是指上肢因外力或骨疾病等原因使骨的完整性和連續(xù)性遭到破壞所致。以骨折局部疼痛、腫脹、瘀斑、功能障礙，出現(xiàn)受傷肢體的畸形、異?；顒?dòng)，可聞及骨擦音為主要臨床表現(xiàn)。簡(jiǎn)介簡(jiǎn)介病因：病因：1、直接暴力：外力作用部位發(fā)生骨折，如壓砸、撞擊、火器傷等引起的骨折。2、直接暴力：著力點(diǎn)以外的部位發(fā)生骨折，如：從高處墜下引起的骨折。3、肌肉牽拉作用：肌肉突然猛烈收縮拉斷其附著部位的骨折，如：投擲手榴彈用力不當(dāng)引起肱骨結(jié)節(jié)撕脫骨折。4、疲勞性骨折：骨質(zhì)持續(xù)受到輕度勞損引起的骨折，如：長(zhǎng)途行軍導(dǎo)致第2

2、、3跖骨骨折。5、病理性骨折：骨骼本身患有病變，當(dāng)受到輕微外力即發(fā)生骨折，如：骨腫瘤、骨結(jié)核、骨髓炎等發(fā)生的骨折。分類：分類：1、按骨折端與外界是否相通分為閉合性骨折和開(kāi)放性骨折。開(kāi)放性骨折易引起感染。2、按骨折的程度及形態(tài)分為不完全骨折和完全骨折。不完全骨折：骨骼連續(xù)性完全中斷，按骨折形態(tài)又分為橫形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插骨折、壓縮骨折、凹陷骨折和骨骺分離等3、按骨折處的穩(wěn)定性分為穩(wěn)定性骨折和不穩(wěn)定性骨折。穩(wěn)定性骨折：骨折端不易移位或復(fù)位后不易再移位的骨折，如不完全性骨折及橫形骨折、嵌插骨折等。不穩(wěn)定性骨折：骨折端易移位或復(fù)位后再移位的骨折，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性

3、骨折等。4、按骨折后時(shí)間長(zhǎng)短分為新鮮骨折和陳舊骨折，新鮮骨折：兩周之內(nèi)的骨折。陳舊骨折：發(fā)生在兩周之前的骨折，復(fù)位及愈合都不如新鮮骨折。病史：病史：1、主訴是病人就治的主要癥狀（患肢疼痛和出血）和所持續(xù)的時(shí)間（以“摔傷致X肘部疼痛，腫脹，活動(dòng)受限X小時(shí)”為主訴/代主訴）。2、受傷機(jī)制：患者受傷時(shí)上肢的姿勢(shì)，著力點(diǎn)，暴力性質(zhì)。3、圍繞上臂疼痛和出血情況詢問(wèn)，描述疼痛的性質(zhì)，疼痛與體位、是否有創(chuàng)口及出血量情況。4、伴隨癥狀注意有無(wú)失血性休克、血管神經(jīng)損傷。5、主要病情有無(wú)進(jìn)一步變化。6、病人傷后的一般情況。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：骨折專有特征：1、畸形2、假關(guān)節(jié)活動(dòng)（異?；顒?dòng)）3、骨擦音或骨擦感輔助檢

4、查：1、X線檢查（最可靠的診斷）2、CT檢查：可更準(zhǔn)確地了解骨折移位情況3、MPI檢查：4、血常規(guī)、電解質(zhì)、CRP、PCT等5、多普勒血管超聲檢查：對(duì)疑有血管損傷的患者能及時(shí)了解其血管情況骨折并發(fā)癥骨折并發(fā)癥一、早期并發(fā)癥：1、休克。股骨干、骨盆骨折及多發(fā)性骨折出血量較大易引起失血性休克。2、血管神經(jīng)損傷。骨折斷端直接損傷血管，如肱骨骨髁上骨折可損傷肘窩部的血管肱動(dòng)脈。3、內(nèi)臟損傷4、骨筋膜室綜合征。骨筋膜室內(nèi)壓力增高（骨折血腫、組織水腫或石膏過(guò)緊），使軟組織血循環(huán)障礙，肌肉、神經(jīng)急性缺血，常見(jiàn)于前臂和小腿骨折。表現(xiàn)為肢體劇痛，腫脹、指（趾）呈曲屈狀活動(dòng)受限、局部膚色蒼白或發(fā)紺。5、脂肪栓塞。

5、骨折端血腫張力大，使骨髓腔內(nèi)脂肪微粒進(jìn)入破裂的靜脈內(nèi)，可引起肺、腦血管栓塞，病情危急甚至突然死亡6、感染。以化膿性骨髓炎多見(jiàn)。二、晚期并發(fā)癥：1、關(guān)節(jié)僵硬；2、骨化性肌炎；3、延遲愈合或不愈合；4 、畸形愈合；5 、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；6、 缺血性骨壞死；7 、缺血性肌攣縮。骨折的愈合過(guò)程及影響因素：一、骨折的愈合過(guò)程：1、血腫機(jī)化演進(jìn)期，需23周2、原始骨痂形成期，又稱臨床愈合期，需48周3、骨痂改造塑型期，又稱骨性愈合期，需812周二、影響骨折愈合的因素：1、全身因素，如年老、體弱、營(yíng)養(yǎng)不良等。2、局部因素,如骨折的部位、類型、程度、治療與護(hù)理不當(dāng)，骨折端血供不良與周圍組織情況差。急救：急救：1

6、、搶救生命2、防止進(jìn)一步損傷或污染，外露骨端一般不進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)復(fù)位3、迅速轉(zhuǎn)運(yùn)4、開(kāi)放性骨折：盡早清創(chuàng)并使用抗生素和TAT，預(yù)防感染5、制動(dòng)骨折的治療要點(diǎn)：骨折的治療要點(diǎn)：復(fù)位，固定，功能鍛煉1、復(fù)位是骨折治療的首要步驟，手法復(fù)位是閉合性骨折最常用的復(fù)位方法。2、外固定：常用方法有小夾板固定，石膏繃帶固定，持續(xù)牽引。3、內(nèi)固定：常用的內(nèi)固定器材有金屬絲、接骨板、螺絲釘，髓內(nèi)釘，加壓鋼板等。手術(shù)方式：手術(shù)方式： 經(jīng)皮穿針克氏針或空心釘固定 切開(kāi)復(fù)位克氏針、鋼絲、鋼板、髓內(nèi)釘內(nèi)固定+石膏托固定術(shù) 人工肩關(guān)節(jié)置換（肱骨近端骨折） 肩關(guān)節(jié)融合（肱骨近端骨折）簡(jiǎn)介簡(jiǎn)介上肢骨傷的分類上肢骨傷的分類：常見(jiàn)上肢骨

7、傷有：鎖骨骨折，肱骨骨折，尺骨骨折、橈骨骨折以及掌骨和指骨骨折，本次主要從以下四個(gè)方面討論肱骨骨折1、肱骨干骨骨折2、肱骨髁上骨折3、肱骨外髁骨折4、肱骨近端骨折 肱骨頭關(guān)節(jié)面呈半圓型 前外為大小兩結(jié)節(jié) 大結(jié)節(jié)靠外，其下為大結(jié)節(jié)嵴 小結(jié)節(jié)居前，相當(dāng)肱骨頭中心，下為小結(jié)節(jié)嵴肱骨干骨骨折肱骨干骨骨折主要的解剖部位示意圖、正常的生理知識(shí)1、肱骨干位于外科頸下1cm與肱骨髁上2cm間。2、肱骨干中、下1/3交界處后外側(cè)有一橈神經(jīng)溝，溝內(nèi)有橈神經(jīng)緊貼。3、肱骨下端扁平而寬，前冠狀窩，后鷹咀窩，兩窩間僅一薄層皮質(zhì)。定義：定義： 肱骨干骨折指肱骨外科頸以下至肱骨內(nèi)外髁上23cm處的骨折。病因病理：病因病理：

8、 肱骨外科頸下至內(nèi)外髁上23cm處的一段長(zhǎng)管狀堅(jiān)質(zhì)骨稱為肱骨干，它上部較粗，自中1/3以下逐漸變細(xì)，至下1/3漸呈扁平狀，并稍向前傾。骨折后可見(jiàn)腫痛、畸形、反?；顒?dòng)、骨擦音，肱骨干中下1/3交界處后外側(cè)有一橈神經(jīng)溝，有橈神經(jīng)通過(guò)，易傷及橈神經(jīng)表現(xiàn)垂腕、垂指、虎口部麻木。肱骨干骨折較常見(jiàn)，多見(jiàn)于青少年，好發(fā)于肱骨干中部和中下1/3交界處。 1、肱骨干上、中1/3骨折，多由直接暴力引起，如棍棒打擊、重物擠壓等，多為橫斷或粉碎骨折。2、肱骨干下1/3骨折，多由間接暴力所致，多為斜行、螺旋形骨折，成角移位多（如投擲骨折）。上、中上、中1/31/3骨折骨折 下下1/31/3骨折骨折臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：

9、肘部疼痛、腫脹、皮下瘀斑、功能障礙，肘后三點(diǎn)關(guān)系正常。如合并血管、神經(jīng)損傷出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)。應(yīng)注意觀察前臂腫脹程度，橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況，以及手的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能。手術(shù)方式： 肱骨干骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折 定義：定義： 肱骨外髁骨折是常見(jiàn)的兒童肘部骨折之一，約占兒童肘部骨折的6.7%，其發(fā)生率僅次于肱骨髁上骨折。常見(jiàn)于510歲兒童。骨折塊常包括外上髁、肱骨小頭骨骺、部分滑車骨骺及干骺端骨質(zhì)，屬于Salter-Harris骨骺損傷的第型。病因病理： 肱骨外髁骨折多系間接暴力所致。橈骨頭與肱骨外髁(肱骨頭)相互撞擊及前臂伸展肌的猛烈收縮及牽拉，造成肱骨外髁骨折及移位。故骨折塊是肱骨外髁包

10、含半個(gè)滑車 在前臂伸指總肌腱起點(diǎn)及覆蓋骨折端的上方的骨膜未全斷裂時(shí)，骨折塊僅向外側(cè)移位無(wú)旋轉(zhuǎn)。當(dāng)關(guān)節(jié)處于內(nèi)收位時(shí)，骨折塊可能完全分離并向前下方移位，伸肌收縮可使骨折塊進(jìn)一步移位及旋轉(zhuǎn)移位，可向外翻90，向后方翻90。分型：分型： 型：無(wú)移位骨折型。骨膜未撕裂，X線片可見(jiàn)到干骺端有骨折線。 型：側(cè)方移位型。骨塊向側(cè)方、前方或后方移位。骨折端間隙增大輕度移位者，骨膜部分撕裂，重度移位者，完全撕裂，復(fù)位后骨塊不穩(wěn)定，在固定中可發(fā)生再移位。 型：旋轉(zhuǎn)移位型。骨折塊向側(cè)方、前方或后方移位。并旋轉(zhuǎn)移位。由于局部伸筋膜骨膜完全斷裂，加之前臂伸肌的牽拉，故骨折塊縱軸向外旋轉(zhuǎn)移位可達(dá)90180。在橫軸上也可發(fā)生

11、向前或向后的不同程度的旋轉(zhuǎn)。肱尺關(guān)節(jié)無(wú)變化。 型：骨折脫位型。骨折塊可側(cè)方移位、旋轉(zhuǎn)移位，同時(shí)肘關(guān)節(jié)可向橈側(cè)、尺側(cè)及后方脫位。關(guān)節(jié)囊及側(cè)副韌帶撕裂，肘部軟組織損傷嚴(yán)重。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 傷后肘部疼痛腫脹，肘關(guān)節(jié)呈半屈曲位，肘外側(cè)局限性或廣泛壓痛，有移位者可觸及骨折塊或骨擦感；合并關(guān)節(jié)脫位者有較重畸形。手術(shù)方式：手術(shù)方式：肱骨外髁骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 病因病理：病因病理：兒童多見(jiàn)。分為伸直型骨折和屈曲型骨折。伸直型易合并肱動(dòng)、靜脈及正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)損傷，較常見(jiàn)。屈曲型較少損傷血管、神經(jīng)。肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折多發(fā)于肱骨髁上骨折多發(fā)于1010歲以下兒童歲以下兒童定義：定義

12、： 肱骨髁上骨折是指肱骨干與肱骨髁交界處發(fā)生的骨折。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：1、肘部疼痛腫脹、屈曲畸形。2、可觸及骨折斷端，有骨擦音，有異?；顒?dòng)。3、應(yīng)特別注意有無(wú)5P征：疼痛（pain）難忍，早期出現(xiàn)有診斷意義；無(wú)脈，橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失（pulselessnes）；蒼白（paller）；麻木（paralysis），若有，提示有發(fā)生Volkmann缺血攣縮的可能性；感覺(jué)異常（paraesthcsia）。4、x線檢查可明確骨折及移位情況。根據(jù)暴力來(lái)源及方向可分為伸直、屈曲和粉碎型三類。 一、伸直型一、伸直型：最多見(jiàn)，占90以上。跌倒時(shí)肘關(guān)節(jié)在半屈曲或伸直位，手心觸地，暴力經(jīng)前臂傳達(dá)至肱 骨下端，將肱骨髁

13、推向后方。由于重力將肱骨干推向前方，造成肱骨髁上骨折。骨折線由前下斜向后上方。骨折近段常刺破肱前肌損傷正中神經(jīng)和肱動(dòng)脈。骨折時(shí)，肱骨下端除接受前后暴力外，還可伴有側(cè)方暴力，按移位情況又分尺偏型和橈偏型。 1、尺偏型：骨折暴力來(lái)自肱骨髁前外方，骨折時(shí)肱骨髁被推向后內(nèi)方。內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)受擠壓，產(chǎn)生一定塌陷。前外側(cè)骨膜破裂，內(nèi)側(cè)骨膜完整。骨折遠(yuǎn)端向尺側(cè)移位。因此復(fù)位后遠(yuǎn)端容易向尺側(cè)再移位。即使達(dá)到解剖復(fù)位，因而內(nèi)側(cè)皮質(zhì)擠壓缺損而會(huì)向內(nèi)偏斜。尺偏型骨折后肘內(nèi)翻發(fā)生率最高。 2、橈偏型：與尺偏型相反。骨折斷端橈側(cè)骨皮質(zhì)因壓擠而塌陷。外側(cè)骨膜保持連續(xù)。尺側(cè)骨膜斷裂，骨折遠(yuǎn)端向橈側(cè)移位。此型骨折不完全復(fù)位也不會(huì)

14、產(chǎn)生嚴(yán)重肘外翻，但解剖復(fù)位或矯正過(guò)度時(shí)，亦可形成肘內(nèi)翻畸形。 肱骨髁上伸直型骨折肱骨髁上伸直型骨折二、屈曲型 多系肘關(guān)節(jié)屈曲位，肘多系肘關(guān)節(jié)屈曲位，肘后著地。較少見(jiàn)。后著地。較少見(jiàn)。 暴力由后下方向前上方暴力由后下方向前上方撞擊尺骨鷹嘴，髁上骨撞擊尺骨鷹嘴，髁上骨折后遠(yuǎn)端向前移位，骨折后遠(yuǎn)端向前移位，骨折線常為后下斜向前上折線常為后下斜向前上方，與伸直型相反。方，與伸直型相反。 很少發(fā)生血管、神經(jīng)損很少發(fā)生血管、神經(jīng)損傷。傷。 也可分為尺偏型和橈偏也可分為尺偏型和橈偏型。型。三、粉碎型 多見(jiàn)于成年人。多見(jiàn)于成年人。 多屬肱骨髁間骨折。多屬肱骨髁間骨折。 常因肱骨下端受到壓縮性常因肱骨下端受到壓

15、縮性的暴力所致，尺骨半月切的暴力所致，尺骨半月切跡向肱骨下端劈裂而分為跡向肱骨下端劈裂而分為內(nèi)、外髁兩骨片。內(nèi)、外髁兩骨片。 按骨折線形狀可分按骨折線形狀可分T T型和型和Y Y型或粉碎型骨折。型或粉碎型骨折。手術(shù)方式：手術(shù)方式：切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)并發(fā)癥并發(fā)癥1、肘外翻畸形傷后肱骨遠(yuǎn)端橈側(cè)骨骺軟骨板損傷，可導(dǎo)致早期閉合。致使肱骨遠(yuǎn)端發(fā)育不均衡造成肘外翻，肱骨遠(yuǎn)端呈魚尾狀畸形。外翻明顯者，可行截骨術(shù)矯正。2、尺神經(jīng)炎或麻痹由于肘外翻畸形的牽拉，或尺骨鷹嘴對(duì)尺神經(jīng)的撞擊，均可導(dǎo)致尺神經(jīng)炎，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)及早將尺神經(jīng)前移，以免發(fā)生麻痹。 肱骨近端骨折肱骨近端骨折病因病理： 多為間接暴力，故多

16、見(jiàn)于中老年人； 預(yù)后不佳，常殘留肩關(guān)節(jié)功能障礙。 肱骨近端骨折Neer分類Neer(1970年)在Codman的四部分骨塊（肱骨頭、肱骨干、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)）分類基礎(chǔ)上提出此分類方法。Neer分類方法考慮到骨折的部位和骨折的數(shù)目。但分類的主要依據(jù)是骨折移位的程度即以移位大于1cm或成角畸形大于45為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類。1、解剖頸3、大結(jié)節(jié)5、肱骨頭6、結(jié)節(jié)間溝8、小結(jié)節(jié)10、外科頸1、解剖頸5、肱骨頭8、小結(jié)節(jié)10、外科頸1 1、定義：、定義： 肱骨大結(jié)節(jié)以上部位的骨折2、發(fā)病特點(diǎn)發(fā)病特點(diǎn) 占全身骨折的占全身骨折的4%-5%4%-5%，占肩部骨折的，占肩部骨折的26%26%。 多見(jiàn)于高齡人群多見(jiàn)于高齡

17、人群 站高齡骨折的站高齡骨折的1/31/33、大部分患者經(jīng)過(guò)保守治療，配合康復(fù)鍛煉均可獲得良 好效果。根據(jù)移位骨塊數(shù)目分型：根據(jù)移位骨塊數(shù)目分型： 1、一部分：無(wú)移位骨折 2、兩部分骨折： 兩部分外科頸分：A嵌入 B無(wú)嵌入C粉碎型 解剖頸 血供全失 換頭指征 結(jié)節(jié)撕脫 3、三部分骨折 肱骨關(guān)節(jié)面有來(lái)自結(jié)節(jié)的少量血供 切開(kāi)復(fù)位指征 4、四部分骨折：所有骨折塊均移位 臨床意義：肱骨頭血供盡失，換假體指征臨床表現(xiàn)： 疼痛 腫脹 皮下瘀斑 功能障礙手術(shù)方式：手術(shù)方式：切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)保守治療：保守治療： 手法復(fù)位 曲肘90度吊帶懸吊 石膏夾板外固定懸吊術(shù)前健康教育及注意事項(xiàng)：術(shù)前健康教育及注意事項(xiàng)：1

18、、心理護(hù)理，患者因意外再加上患肢疼痛，易產(chǎn)生恐懼和緊張的心情，護(hù)士應(yīng)以敏捷的動(dòng)作和溫和的語(yǔ)言安慰患者，取得患者的信任，爭(zhēng)取配合。對(duì)需手術(shù)的患者，應(yīng)向患者講清手術(shù)的必要性，術(shù)前及術(shù)后的相關(guān)注意事項(xiàng)，讓患者以良好的心理狀態(tài)進(jìn)入手術(shù)。2、常規(guī)準(zhǔn)備3、腸胃道準(zhǔn)備，術(shù)前常規(guī)禁食46小時(shí)4、移動(dòng)患者或進(jìn)行各種操作時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕柔準(zhǔn)確，防止粗暴劇烈，加重患者的疼痛。5、根據(jù)手術(shù)需要術(shù)前日給予交叉配血6、遵醫(yī)囑做藥物過(guò)敏試驗(yàn)、備皮7、根據(jù)麻醉需要給予術(shù)前用藥8、術(shù)前晚、術(shù)日晨測(cè)生命體征9、預(yù)防感冒10、向家屬及患兒講解疾病相關(guān)的知識(shí)，已取得配合11、牽引、復(fù)位，固定術(shù)前做好解釋工作，取得患者的配合12、準(zhǔn)備好病

19、理，與手術(shù)室護(hù)士做好交接 術(shù)前觀察要點(diǎn)及治療術(shù)前觀察要點(diǎn)及治療 1、骨折輕度移位或青枝骨折者，用石膏托或夾板固定患肢于屈曲90，持續(xù)34周。但1周后應(yīng)攝片復(fù)查，對(duì)未住院患者，應(yīng)告訴家長(zhǎng)注意觀察指端血液循環(huán)及夾板松緊度。 2、中度移位者，麻醉下手法復(fù)位后用夾板或撬式架固定，防止尺偏傾斜，應(yīng)密切注意觀察患肢血運(yùn)活動(dòng)及疼痛情況，并要注意外固定的松緊度。 3、對(duì)于復(fù)位療效不佳或陳舊性骨折者采取手術(shù)切開(kāi)復(fù)位。 4、嚴(yán)重移位及腫脹者或粉碎性骨折，可采用鄧樂(lè)普（Dumlop）皮牽引法或頭上方尺骨鷹嘴牽引，牽引重量1-2kg.護(hù)理上要密切觀察患肢血循環(huán)，警惕由于血循環(huán)障礙而發(fā)生缺血性攣縮；注意膠布及繃帶有無(wú)松

20、脫，要及時(shí)整理；有無(wú)膠布過(guò)敏性皮炎；牽引力線是否改變等。 5、遵醫(yī)囑給予消炎、消腫、營(yíng)養(yǎng)藥物靜脈應(yīng)用。護(hù)理計(jì)劃：1、生命體征的護(hù)理2、吸氧護(hù)理3、傷口敷料的護(hù)理4、外固定支架的護(hù)理5、石膏托的護(hù)理6、患肢末梢循環(huán)及自主活動(dòng)的護(hù)理7、皮膚的護(hù)理8、外周靜脈留置針的護(hù)理9、疼痛護(hù)理術(shù)后護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理措施 1.病情觀察去枕平臥位6h，吸氧，心電監(jiān)護(hù)， 嚴(yán)密觀察患肢末梢循環(huán)情況、皮膚溫度、手的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能，肱骨髁上骨折最嚴(yán)重的并發(fā)癥是前臂Volkmann缺血痙攣，可導(dǎo)致患肢手或肘部畸形，其早期癥狀為劇痛，手部皮膚蒼白、發(fā)涼、麻木，被動(dòng)伸指疼痛，然后橈動(dòng)脈搏動(dòng)弱或消失。因此，必須密切觀察傷肢的血運(yùn)、活動(dòng)及橈動(dòng)脈波動(dòng)情況，若患者肢端皮膚發(fā)青、發(fā)紫、發(fā)冷、水腫、疼痛、麻木或感覺(jué)異常，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生做減壓處理。 3. 預(yù)防壓瘡 觀察和檢查石膏托邊緣及未包石膏托的骨突部位有無(wú)紅