教學(xué)泌尿系結(jié)石學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1教學(xué)教學(xué)(jio xu)泌尿系結(jié)石泌尿系結(jié)石第一頁，共66頁。第1頁/共65頁第二頁，共66頁。概述(i sh)Overview第2頁/共65頁第三頁，共66頁。concentration concentration ）抑制結(jié)石形成的成分（抑制結(jié)石形成的成分（solution solution productproduct）減少）減少尿路感染（尿路感染（urinary tract urinary tract infectioninfection）第3頁/共65頁第四頁，共66頁。概述(i sh) Overview腎乳頭鈣化(gihu)caruncula papillariscalcif

2、 of 結(jié)石核心蘭德爾(氏)腎鈣斑（Randalls plaques） 第4頁/共65頁第五頁，共66頁。憩室（diverticulum）狹窄（stricture）梗阻（obstruction）髓質(zhì)海綿(himin)腎（medullary sponge kidney ）尿路畸形（anomaly）尿路感染（urinary tract infection）成石加速。尿路疾病(jbng)（diseases of urinary tract）：尿液滯留(urine stagnation)第5頁/共65頁第六頁，共66頁。u 草酸鹽（carbonite）為主的結(jié)石成因不明。結(jié)石的成因：i. 鹽過飽和結(jié)晶

3、；ii. 抑制石成分(chng fn)少減；iii. 尿路的通暢程度和粘膜表面性質(zhì)改變。u磷酸鹽結(jié)石（phosphatic calculus） 感染和梗阻u尿酸結(jié)石（uric acid calculus） 尿酸代謝異常u胱氨酸結(jié)石（cystine calculus） 家族遺傳性第6頁/共65頁第七頁，共66頁。結(jié)石(jish)成因第7頁/共65頁第八頁，共66頁。草酸鈣 (Cal. Oxalate)：硬，粗糙(cco)，不規(guī)則，棕褐色 Radiopaque第8頁/共65頁第九頁，共66頁。第9頁/共65頁第十頁，共66頁。尿酸 （Uric Acid）：硬，光滑(gung hu)，類圓，黃色。

4、Radioparent第10頁/共65頁第十一頁，共66頁。u胱氨酸 (Cystine)：光滑(gung hu)，淡黃色，蠟樣外觀。 Radioparent第11頁/共65頁第十二頁，共66頁。 損傷(snshng)（Injuries）：hematuria，Infection，stricture 感染（Infection）：pelvis，renal parenchyma， perinephric infection 梗阻（Obstruction）：hydronephrosis renal insufficiency 腫瘤（Neoplasma）：Squamous cell Car.結(jié)石在形成過程

5、(guchng)中可導(dǎo)致以下問題：第12頁/共65頁第十三頁，共66頁。第13頁/共65頁第十四頁，共66頁。2. 血尿(xu nio)：肉眼血尿(xu nio)(gross hematuria) 鏡下血尿(xu nio)(microscopic hematuria)第14頁/共65頁第十五頁，共66頁。3. 感染：膀胱刺激癥（irritative symptoms of bladder: frequency, urgency, dysuria）4. 腎功能衰竭(shuiji)（renal failure）：見于雙側(cè)尿路結(jié)石引起梗阻(Due to obstruction of bilatera

6、lis of urinary tract calculus)第15頁/共65頁第十六頁，共66頁。診斷(zhndun)(Diagnosis)1、病史(bn sh)體檢（History and Examination）血尿(xu nio)（blood urine）:疼痛（pain）: vague pain / colic pain體檢(examination):sensitive to percussionrenal region, pain of the tenderness point of ureter第16頁/共65頁第十七頁，共66頁。第17頁/共65頁第十八頁，共66頁。2、化驗室檢

7、查(jinch)肉眼(ruyn)血尿(gross hematuria)鏡下血尿(microscope hematuria)感染性結(jié)石（Infection Stones ）：白細胞增多(leukocytosis) 或膿尿(pyuria) 尿培養(yǎng)(piyng)(urine culture)陽性(positive)代謝性疾病(Metabolic disease)：測定血和尿的鈣（calcium）、磷（phosphonium）、尿酸（uric acid）、草酸（oxalic acid）診斷(Diagnosis)第18頁/共65頁第十九頁，共66頁。3、影像學(xué)檢查(jinch)（Imageology e

8、xamination）（1）B超檢查(jinch)適應(yīng)癥（indication of ultrasonic inspection）：診斷(zhndun)(Diagnosis)確診結(jié)石的主要手段 Major means of final diagnosisRadioparent calculusSupersensitivity of contrast agentPregnant womanRenal inadequacyGuide to PCN第19頁/共65頁第二十頁，共66頁。第20頁/共65頁第二十一頁，共66頁。第21頁/共65頁第二十二頁，共66頁。診斷(zhndun)(Diagnos

9、is)第22頁/共65頁第二十三頁，共66頁。（2）X線檢查(jinch)首選檢查(jinch)（i）尿路平片(Kidney ureter bladder， KUB) : 首選(shu xun)(first choice)檢查，95%可確診，初步定位（ii）靜脈性尿路造影(zoyng)(Intravenous pyelography，IVU) ，定位，形態(tài)，梗阻，腎功能，確定陰性結(jié)石，治療方案選擇診斷(Diagnosis)第23頁/共65頁第二十四頁，共66頁。第24頁/共65頁第二十五頁，共66頁。第25頁/共65頁第二十六頁，共66頁。（iii）逆行(nxng)造影（retrograde

10、pyelography ）B超和IVU不能達到定位目的或結(jié)石以下尿路情況不明時。X線引導(dǎo)的經(jīng)皮腎穿刺診斷(zhndun)(Diagnosis)第26頁/共65頁第二十七頁，共66頁。（4）CT檢查(jinch)適應(yīng)癥(Indication)：非首選，主要鑒別充盈缺損(filling defect)（陰性結(jié)石、腫瘤、血塊(xu kui)）是否屬于結(jié)石。了解有無腎臟畸形，復(fù)雜結(jié)石的空間位置關(guān)系，3D重建（3-D reconstitution），確定經(jīng)皮腎通道診斷(zhndun)(Diagnosis)第27頁/共65頁第二十八頁，共66頁。第28頁/共65頁第二十九頁，共66頁。第29頁/共65頁第

11、三十頁，共66頁。第30頁/共65頁第三十一頁，共66頁。第31頁/共65頁第三十二頁，共66頁。上尿路結(jié)石(jish)診斷（5）放射性核素腎顯像（radioactive nuclide renal imaging）評價治療(zhlio)前后的腎功能，作分腎功能測定 4、內(nèi)腔(ni qin)鏡（Endoscope）： Cystoscopy / Ureteroscopy平片未顯示結(jié)石，但IVU或逆行造影有充盈缺損，其他檢查不能明確者第32頁/共65頁第三十三頁，共66頁。上尿路結(jié)石(jish)治療 依據(jù)結(jié)石性質(zhì)、位置、大小和泌尿系統(tǒng)(m nio x tn)形態(tài)學(xué)差異采取個體化治療（individ

12、ualized treatment）。方法：保守(boshu)治療（conservation management ） 體外沖擊波碎石（Extracoroporeal shock wave lithotripsy ） 腔內(nèi)碎石取石（Intracavitary lithotripsy and lithotomy） 開放手術(shù)治療（Open surgical therapy）第33頁/共65頁第三十四頁，共66頁。治療(zhlio)（Treatment）1、保守(boshu)治療（Conservative Therapy） 結(jié)石大小將決定(judng)能否排石治療。0.4cm，光滑，成功率：90%。

13、結(jié)石小于0.6cm，排石治療第34頁/共65頁第三十五頁，共66頁。 （1）腎絞痛的治療：度冷?。╠olantin），阿托品（atropine）， 654- ，黃體酮（luteohormone），吲哚美辛（indomethacin）等 下段結(jié)石可試用a-R阻滯劑（a-receptor block agent）（鹽酸(yn sun)坦索羅辛） （2）大量飲水（hydroposia）,中藥排石（removing urinary calculus using Chinese medicine） （3） 控制感染排石（removing urinary calculus）治療(zhlio)方法：治療(z

14、hlio)（Treatment）第35頁/共65頁第三十六頁，共66頁。病因(bngyn)治療(Etiological treatment)甲旁亢(hyperparathyroidism ):切除(qich)腺瘤（excision adenoma）尿路畸形（urinary tract anomaly ） :矯正(jiozhng)畸形（correction of the defect），取出結(jié)石（removal calculus）尿路梗阻（urinary obstruction）：解除梗阻， 取出結(jié)石（ removal the obstruction and the calculus）治療（Tr

15、eatment）第36頁/共65頁第三十七頁，共66頁。藥物(yow)治療（drug treatment）尿酸結(jié)石：堿化尿液（alkalify urine） （枸櫞酸鉀，重碳酸鈉）、減少尿酸形成(xngchng)、飲食調(diào)整胱氨酸結(jié)石(jish)：堿化尿液、a-巰丙酰甘氨酸/乙酰半胱氨酸、卡托普利治療（Treatment）感染性結(jié)石：口服氯化銨（take orally ammonium chloride）一般性預(yù)防：大量飲水，飲食調(diào)整（減少含磷食物，限制磷吸收氫氧化鋁凝膠）第37頁/共65頁第三十八頁，共66頁。原理(yunl)（Principle）：沖擊波液電效應(yīng)2、體外沖擊波碎石(su sh

16、)（ Extracorporeal shock wave lithotripsy ESWL）治療(zhlio)（Treatment）第38頁/共65頁第三十九頁，共66頁。治療(zhlio)（Treatment） 第39頁/共65頁第四十頁，共66頁。ESWL適應(yīng)癥（Indication of ESWL ）：腎輸尿管上段2.0cm（2009版指南）的結(jié)石(jish)，排除了排石和結(jié)石(jish)碎片分散的不利因素ESWL禁忌癥(Contraindication of ESWL)：結(jié)石(jish)遠端（distal end）梗阻，妊娠，出血傾向（hemorrhagic tendency），嚴重心

17、血管疾病，戴起搏器，尿路感染，血肌酐高于265mol/L，育齡（reproductive life）婦女下段輸尿管結(jié)石(jish)。體重過大，腎臟位置過高，畸形，結(jié)石(jish)不能定位治療(zhlio)（Treatment）第40頁/共65頁第四十一頁，共66頁。ESWL中要考慮(kol)的問題：結(jié)石(jish)性質(zhì)（胱氨酸結(jié)石(jish)草酸結(jié)石(jish)）過渡(gud)肥胖者（hyperadiposity）結(jié)石是否嵌頓（incarceration）結(jié)石是否已導(dǎo)致患側(cè)腎功能明顯受損者治療（Treatment）第41頁/共65頁第四十二頁，共66頁。ESWL并發(fā)癥血尿haematuria絞

18、痛colic pain發(fā)熱fever心律紊亂cardiac dysrhythmia“石街”形成stone street formting皮膚損傷skin destruction腎實質(zhì)損害renal parenchyma injuries腎周血腫perirenal hematoma遠期并發(fā)癥long-term complication治療(zhlio)（Treatment）2000 shocks at 24 kV by a Dornier HM3 lithotripter ， examined 4 hours SWL with 1200 shocks at 22 kV 第42頁/共65頁第四十三

19、頁，共66頁。3、腔內(nèi)治療(zhlio)（intracavitary therapy）（1）經(jīng)皮腎鏡碎石取石（percutaneous nephrostolithotomy, PCNL）治療(zhlio)（Treatment）第43頁/共65頁第四十四頁，共66頁。治療(zhlio)（Treatment）X線引導(dǎo)(yndo)的經(jīng)皮腎穿刺（percutaneous nephrostolithotomy）第44頁/共65頁第四十五頁，共66頁。治療(zhlio)（Treatment）輸尿管鏡（兼作腎鏡）和取石鉗筋膜(jn m)擴張器（fascial dilators ）和薄皮鞘（Peel -she

20、at）氣壓(qy)彈道碎石機鈥激光碎石機監(jiān)視系統(tǒng)第45頁/共65頁第四十六頁，共66頁。治療(zhlio)（Treatment）氣壓(qy)彈道碎石鈥激光(jgung)碎石第46頁/共65頁第四十七頁，共66頁。治療(zhlio)（Treatment）治療(zhlio)前治療(zhlio)后？PCNLESWLPCNL第47頁/共65頁第四十八頁，共66頁。經(jīng)皮腎鏡碎石(su sh)取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL) 大于等于2.0cm的腎盂結(jié)石，腎下盞結(jié)石，尤其是結(jié)石遠端梗阻、ESWL失?。ㄙ|(zhì)硬，殘留）、代謝性疾病(jbng)所致結(jié)石以及L3水平以上的

21、輸尿管結(jié)石。治療(zhlio)（Treatment）適應(yīng)癥（indication of PCNL）第48頁/共65頁第四十九頁，共66頁。經(jīng)皮腎鏡碎石(su sh)取石術(shù)禁忌癥(Counterindication of PCNL)上尿路結(jié)石(jish)治療疑血功能障礙(coagulation disorders )、造影劑過敏(hypersusceptibility to contrast agent)、過度(gud)肥胖(hyperadiposity)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)并發(fā)癥(Complication of PCNL)Laceration of renal parenchymaPerfora

22、tion of pelvisHaemorrhagPeakage of urineArterio-venous fistulaInjuries of periphery organ第49頁/共65頁第五十頁，共66頁。3、腔內(nèi)治療(zhlio)（2）輸尿管鏡取石碎石（Ureteroscopic lithotripsy and lithotomy ）治療(zhlio)（Treatment）第50頁/共65頁第五十一頁，共66頁。治療(zhlio)（Treatment）第51頁/共65頁第五十二頁，共66頁。中下段輸尿管結(jié)石(jish)(stone in midst and inferior seg

23、ment of ureter)，ESWL失敗者，陰性結(jié)石(jish)（radioparent calculus），“石街”（stone street）治療輸尿管鏡碎石(su sh)取石禁忌癥(Contraindication of URL)Extenuation specially of ureterUreter stenosisUreter distortion severelyHyperadiposityHemorrhagic tendency治療(zhlio)（Treatment）輸尿管鏡碎石取石的適應(yīng)癥(Indication of URL)第52頁/共65頁第五十三頁，共66頁。并發(fā)癥(Complicatons of URL)Infection（retrograde infection）Trauma of ureter （false passage, perforate, laceration, even disrupt），Ureter strictureUreter obliterated Bladder-ureter reflux治療(zhlio)（Treatment）第53頁/共65頁第五十四頁，共66頁。（3）腹腔鏡輸尿管取石（laparoscopic ureterolitho