規(guī)范使用糖皮質(zhì)激素

1、會(huì)計(jì)學(xué)1規(guī)范使用糖皮質(zhì)激素規(guī)范使用糖皮質(zhì)激素第1頁/共79頁第2頁/共79頁法國野獸派畫家：拉烏爾杜菲（1877-1953年）第3頁/共79頁第4頁/共79頁第5頁/共79頁第6頁/共79頁第7頁/共79頁第8頁/共79頁n問題：問題：對病原微生物（如細(xì)對病原微生物（如細(xì)菌）有無抑制和殺滅作用？為什么菌）有無抑制和殺滅作用？為什么?第9頁/共79頁球狀帶束狀帶網(wǎng)狀帶性激素糖皮質(zhì)激素氫化可的松鹽皮質(zhì)激素醛固酮第10頁/共79頁第11頁/共79頁第12頁/共79頁第13頁/共79頁第14頁/共79頁糖皮質(zhì)激素過多時(shí)，出現(xiàn)類固醇性糖尿??；糖皮質(zhì)激素缺乏時(shí)則發(fā)生低血糖。第15頁/共79頁第16頁/共7

2、9頁超生理劑量的糖皮質(zhì)激素可改變身體脂肪的分布，形成滿月臉和向心性肥胖。第17頁/共79頁第18頁/共79頁第19頁/共79頁第20頁/共79頁糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid，GC口服靜脈注射局部使用吸收入血游離，起生物活性作用，占10%與血漿白蛋白結(jié)合，占15%，很快被肝臟代謝滅活與皮質(zhì)激素球蛋白高親和性結(jié)合，占75% 第21頁/共79頁第22頁/共79頁糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid，GC第23頁/共79頁糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid，GC第24頁/共79頁糖皮質(zhì)激素（，GC第25頁/共79頁糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid，GC第26頁/共79頁糖

3、皮質(zhì)激素（glucocorticoid，GC第27頁/共79頁n六抗作用：抗炎、抗毒、抗過敏、抗休克、抗免疫、抗發(fā)熱六抗作用：抗炎、抗毒、抗過敏、抗休克、抗免疫、抗發(fā)熱n作用與用途：作用與用途：n(1)抗炎作用抗炎作用:糖皮質(zhì)激素對感染性和非感染性炎癥糖皮質(zhì)激素對感染性和非感染性炎癥,都有明顯的非特異都有明顯的非特異性的抑制作用。對炎癥的早期性的抑制作用。對炎癥的早期,能使炎癥部位的毛細(xì)血管通透性降低能使炎癥部位的毛細(xì)血管通透性降低,滲出、出血和腫脹減輕滲出、出血和腫脹減輕;對炎癥后期能抑制成纖維細(xì)胞增生和肉芽組對炎癥后期能抑制成纖維細(xì)胞增生和肉芽組織生成，減輕疤痕形成和組織粘，以減少后遺癥。

4、但織生成，減輕疤痕形成和組織粘，以減少后遺癥。但對病原微生物對病原微生物（如細(xì)菌）并無抑制和殺滅作用。（如細(xì)菌）并無抑制和殺滅作用。故應(yīng)用本品時(shí)，需要合用足量有效故應(yīng)用本品時(shí)，需要合用足量有效的抗菌藥物。的抗菌藥物。第28頁/共79頁n(2)抗毒作用抗毒作用:能對抗細(xì)菌內(nèi)毒素對機(jī)體的損害能對抗細(xì)菌內(nèi)毒素對機(jī)體的損害,從而緩解中從而緩解中毒癥狀。毒癥狀。n(3)抗免疫作用抗免疫作用:糖皮質(zhì)激素對免疫過程的多種環(huán)節(jié)都有抑糖皮質(zhì)激素對免疫過程的多種環(huán)節(jié)都有抑制作用制作用,可對抗各型變態(tài)反應(yīng)可對抗各型變態(tài)反應(yīng),緩解過敏性疾病的癥狀。緩解過敏性疾病的癥狀。n(4)抗休克作用抗休克作用:大劑量糖皮質(zhì)激素對

5、各種休克均有效大劑量糖皮質(zhì)激素對各種休克均有效,是搶是搶救感染中毒性休克不可缺少的藥物。救感染中毒性休克不可缺少的藥物。 機(jī)理：機(jī)理： 穩(wěn)定溶酶體膜，穩(wěn)定溶酶體膜，心肌抑制因子的形成。心肌抑制因子的形成。 加強(qiáng)心肌收縮力。加強(qiáng)心肌收縮力。 降低血管對縮血管活性的敏感性降低血管對縮血管活性的敏感性,改善微循環(huán)。改善微循環(huán)。第29頁/共79頁5.其他作用其他作用n (1) 血液和造血系統(tǒng)血液和造血系統(tǒng): RBC、Hb、pt、纖維蛋白原的、纖維蛋白原的濃度濃度、 L、N(但功能但功能)。n (2) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng): CNC興奮性興奮性。n (3) 消化系統(tǒng)消化系統(tǒng): 胃酸、胃蛋白酶分泌胃酸

6、、胃蛋白酶分泌第30頁/共79頁n過敏性紫癜過敏性紫癜n局部應(yīng)用局部應(yīng)用 接觸性皮炎等接觸性皮炎等藥物性皮炎第31頁/共79頁大劑量突擊療法：用于嚴(yán)重中毒感染及各種休克；一般劑量療法：用于腎病綜合征、結(jié)締組織病、頑固性支氣哮喘等；小劑量替代療法：作于腦垂體功能減退、阿狄森病等；隔日療法療程和用法長期療法中對某些慢性病采用隔日一次給藥法，將一日或兩日的總藥量在隔日早晨一次給予，此時(shí)正值激素正常分泌高峰，對腎上腺皮質(zhì)功能的抑制較小。第32頁/共79頁用法和用量用法和用量n1. 大劑量沖擊療法：大劑量沖擊療法： 嚴(yán)重感染和休克。嚴(yán)重感染和休克。n 2. 一般劑量長期療法：一般劑量長期療法： 自身免疫

7、性疾病，白血病等、達(dá)自身免疫性疾病，白血病等、達(dá)效后用最小量維持：效后用最小量維持：n 3. 小劑量替代療法小劑量替代療法: 艾迪生病，皮質(zhì)次全術(shù)后以補(bǔ)充體內(nèi)艾迪生病，皮質(zhì)次全術(shù)后以補(bǔ)充體內(nèi)不足不足n 4. 隔日療法：將兩日量清晨一次服用。隔日療法：將兩日量清晨一次服用。n 好處好處: 對腎上腺皮質(zhì)功能的抑制較小。對腎上腺皮質(zhì)功能的抑制較小。n 5. 局部用藥局部用藥 皮膚病。皮膚病。第33頁/共79頁第34頁/共79頁第35頁/共79頁 糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用總體基本原則第36頁/共79頁第37頁/共79頁第38頁/共79頁歐洲有一句諺語：“給躺在床上爬不起來的風(fēng)濕病人用皮質(zhì)醇，他就可以爬起來走

8、路，但卻是在走向墳?zāi)?。”雖然說得有點(diǎn)過火，但也充分說明了不慎用糖皮質(zhì)激素的危險(xiǎn)性。糖皮質(zhì)激素的副作用雖然與它的作用一樣多，但歸結(jié)起來，最基本的還是以下幾條： 會(huì)使感染加重。 不能忽略炎癥的原因。 會(huì)引起腎上腺皮質(zhì)功能低下。 停藥時(shí)會(huì)發(fā)生反跳。 對應(yīng)激的反應(yīng)會(huì)減弱。 會(huì)引起激素代謝的異常。第39頁/共79頁不良反應(yīng)第40頁/共79頁第41頁/共79頁糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid，GC1.停藥時(shí)出現(xiàn)的不良反應(yīng)： 醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全 撤藥綜合癥 反跳現(xiàn)象 庫欣綜合征患者111第42頁/共79頁2.醫(yī)源性Cushing 綜合征： 全身用藥2周內(nèi)就可出現(xiàn)下丘腦-垂體-腎上 腺軸（HPA

9、）抑制 腎上腺分泌糖皮質(zhì)激素和雄激素受到抑制 與原發(fā)性cushing 綜合征臨床表現(xiàn)基本相同 ，但無雄激素升高的表現(xiàn)，鹽皮質(zhì)激素升高 的表現(xiàn)較輕 第43頁/共79頁糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid，GC3.骨質(zhì)疏松： 椎體壓縮性骨折，股骨頭壞死 預(yù)防：盡量減藥，及早停藥，補(bǔ)充Ca2+, Vit D2等。對絕經(jīng)后婦女建議雌激素替代 治療，男性患者加用雄激素替代治。 對高 ?；颊邞?yīng)加用雙磷酸鹽 第44頁/共79頁GC4.誘發(fā)或加重感染： 機(jī)體抵抗力下降，造成葡萄球菌，G-桿菌 ，真菌，皰疹等感染 原來靜止的結(jié)核病灶，變成活動(dòng)或擴(kuò)散 激素治療時(shí)容易掩蓋感染癥狀，容易漏 診，應(yīng)提高警惕。第45

10、頁/共79頁第46頁/共79頁6.類固醇激素性糖尿病： 長期大量使用者可發(fā)生類固醇性糖尿病 或使糖尿病有隱型轉(zhuǎn)變?yōu)轱@性，或使原 有糖尿病惡化。 第47頁/共79頁第48頁/共79頁(1)激素的不良反應(yīng)與每日劑量、減量速度和治療時(shí)間有關(guān) 。 (2) 用藥要個(gè)體化，要注意觀察病人可能出現(xiàn)的副反應(yīng)，主動(dòng)預(yù)防可能出現(xiàn)的副作用，注意加強(qiáng)對病人的宣教。第49頁/共79頁GC活動(dòng)性消化道潰瘍嚴(yán)重高血壓精神病糖尿病骨質(zhì)疏松青光眼庫興綜合征抗菌藥不能控制的感染等 第50頁/共79頁第51頁/共79頁第52頁/共79頁第53頁/共79頁第54頁/共79頁甲基強(qiáng)的松龍甲強(qiáng)龍的抗炎活性是氫化可的松的5倍甲強(qiáng)龍與氫化可

11、的松氫化可的松提高抗炎活性減弱水鈉潴留甲強(qiáng)龍的抗炎活性是氫化可的松的5倍第55頁/共79頁甲強(qiáng)龍與地塞米松地塞米松F氟基降低親脂性親脂性甲強(qiáng)龍親脂性強(qiáng)，易穿透脂肪組織甲基強(qiáng)的松龍甲基增加親脂性第56頁/共79頁琥珀酸鈉 甲強(qiáng)龍較少引起胸部肌肉萎縮甲強(qiáng)龍與地塞米松F地塞米松磷酸酸鹽抗炎活性對HPA軸抑制肌肉毒性甲基強(qiáng)的松龍第57頁/共79頁強(qiáng)的松甲強(qiáng)龍與強(qiáng)的松無需肝臟轉(zhuǎn)化直接發(fā)揮抗炎作用強(qiáng)的松必須在肝臟轉(zhuǎn)化為強(qiáng)的松龍后才有抗炎作用甲基強(qiáng)的松龍第58頁/共79頁甲強(qiáng)龍與強(qiáng)的松龍甲強(qiáng)龍具有更強(qiáng)的抗炎活性、起效更快強(qiáng)的松龍-增加親脂性,快速到達(dá)作用靶位- 增加組織滲透，靶器官濃度高甲基強(qiáng)的松龍第59頁

12、/共79頁第60頁/共79頁第61頁/共79頁第62頁/共79頁潴鈉 高血壓 水腫 心衰排鉀 肌無力 代謝性堿中毒第63頁/共79頁生物半衰期適中，無藥物蓄積鹽皮質(zhì)激素作用弱，安全性好第64頁/共79頁首次回應(yīng)非典后遺癥 鐘南山：激素劑量須合理 鐘南山是第一個(gè)提出在搶救病人時(shí)采用皮質(zhì)激素治療的權(quán)威專家，該治療方案成功救治了很多病人。而最近由于北京、香港康復(fù)者陸續(xù)出現(xiàn)骨壞死后遺癥，關(guān)于皮質(zhì)激素的治療成為爭論焦點(diǎn)。鐘南山在昨天演講時(shí)主動(dòng)涉及了這一敏感的話題，指出廣東治療劑量、時(shí)機(jī)合理因此無骨壞死現(xiàn)象。目前，學(xué)術(shù)界對到底是大劑量使用皮質(zhì)激素造成骨壞死，還是病毒造成骨壞死存在爭論，鐘南山稱他們的研究小

13、組將會(huì)對部分康復(fù)者的骨壞死進(jìn)行跟蹤。 第65頁/共79頁n鐘南山指出，其實(shí)學(xué)術(shù)界對到底是大劑量使用皮質(zhì)激素造鐘南山指出，其實(shí)學(xué)術(shù)界對到底是大劑量使用皮質(zhì)激素造成骨壞死，還是病毒造成骨壞死目前存在爭論，成骨壞死，還是病毒造成骨壞死目前存在爭論，但必須強(qiáng)調(diào)的是，皮質(zhì)激素的使用方案必須但必須強(qiáng)調(diào)的是，皮質(zhì)激素的使用方案必須合理，時(shí)機(jī)、合理，時(shí)機(jī)、劑量劑量必須適合，必須適合，療程療程須妥善把握，不能長期使用而且并不須妥善把握，不能長期使用而且并不是使用越早越好。是使用越早越好。n “然而遺憾的是有些地方劑量超標(biāo)，例如香港出現(xiàn)骨然而遺憾的是有些地方劑量超標(biāo)，例如香港出現(xiàn)骨壞死現(xiàn)象，他們用的劑量高于廣東倍

14、。壞死現(xiàn)象，他們用的劑量高于廣東倍?！?第66頁/共79頁n主張使用皮質(zhì)激素是有科學(xué)依據(jù)的，不僅當(dāng)時(shí)治療的效果主張使用皮質(zhì)激素是有科學(xué)依據(jù)的，不僅當(dāng)時(shí)治療的效果好，而且他們對例使用皮質(zhì)激素的病人進(jìn)行好，而且他們對例使用皮質(zhì)激素的病人進(jìn)行了回顧性調(diào)查，發(fā)現(xiàn)有效的比例達(dá)，了回顧性調(diào)查，發(fā)現(xiàn)有效的比例達(dá)，n “而這例在我看來如果當(dāng)時(shí)不采用激素療法會(huì)全部而這例在我看來如果當(dāng)時(shí)不采用激素療法會(huì)全部死亡。死亡。所以今后再出現(xiàn)符合指征的病人我還會(huì)堅(jiān)決用皮質(zhì)所以今后再出現(xiàn)符合指征的病人我還會(huì)堅(jiān)決用皮質(zhì)激素來救治。激素來救治?！辩娔仙秸f。鐘南山說。 第67頁/共79頁抗生素不能控制的感染、活動(dòng)性結(jié)核病、胃或十二

15、指腸潰瘍、嚴(yán)重高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病、角膜潰瘍、骨質(zhì)疏松、孕婦、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥、嚴(yán)重精神病或癲癇等。當(dāng)適應(yīng)證和禁忌證并存時(shí)，應(yīng)全面分析，權(quán)衡利弊，慎重決定。維生素A、利血平、雙香豆素等與激素有藥理性拮抗作用而使療效降低。與維生素C、環(huán)孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、酮康唑、安體舒通、西米替丁、雌激素類合用，可使治療作用增強(qiáng)，療效顯著。癲癇病人合用激素與苯妥英鈉時(shí)，可誘發(fā)和加重癲癇。根據(jù)病情和患者具體情況，充分考慮腎上腺皮質(zhì)分泌的晝夜節(jié)律性，確定適宜的劑量和療程。應(yīng)以小劑量來控制或緩解主要癥狀，當(dāng)收到臨床療效效果時(shí)，逐漸減量至停用。第68頁/共79頁中西藥物合用，加強(qiáng)療效。風(fēng)濕熱痹，可以在白虎

16、加桂枝湯基礎(chǔ)上合用糖皮質(zhì)激素類藥物，加強(qiáng)通陽化濕，臨時(shí)調(diào)整人體陰陽，達(dá)到加強(qiáng)療效的目的。清末中西匯通派張錫純使用“石膏阿司匹林湯”，開創(chuàng)了中西藥物使用的先河。張氏認(rèn)為：阿司匹林“其藥善解溫病初得，然解表甚效，而清里不足，恒有服之周身得汗因其里熱未清，而病不愈者。若于其正出汗時(shí)，急用生石膏兩杵煎湯，乘熱飲之，則汗出愈多，而熱亦遂清，或用石膏所煎之湯送服阿司匹林，汗出后亦無不愈者”第69頁/共79頁n辨證治療，減少糖皮質(zhì)激素類藥物副作用。辨證治療，減少糖皮質(zhì)激素類藥物副作用。n真陰不足，腎精虧損，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，腰膝疫軟，可用左歸丸真陰不足，腎精虧損，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，腰膝疫軟，可用左歸丸加減治療；加減

17、治療；n濕熱互結(jié)，容易繼發(fā)感染或加重感染，出現(xiàn)痤瘡，尿黃，舌苔濕熱互結(jié)，容易繼發(fā)感染或加重感染，出現(xiàn)痤瘡，尿黃，舌苔黃膩等癥，可用溫膽湯加味治療；黃膩等癥，可用溫膽湯加味治療；n陽氣懈惰，陰損及陽，出現(xiàn)畏寒肢冷，神疲乏力等癥，可用腎陽氣懈惰，陰損及陽，出現(xiàn)畏寒肢冷，神疲乏力等癥，可用腎氣丸加減治療。氣丸加減治療。第70頁/共79頁第71頁/共79頁 善用激素！第72頁/共79頁第73頁/共79頁第74頁/共79頁超生理劑量的糖皮質(zhì)激素可改變身體脂肪的分布，形成滿月臉和向心性肥胖。第75頁/共79頁糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid，GC第76頁/共79頁(1)激素的不良反應(yīng)與每日劑量、減

18、量速度和治療時(shí)間有關(guān) 。 (2) 用藥要個(gè)體化，要注意觀察病人可能出現(xiàn)的副反應(yīng)，主動(dòng)預(yù)防可能出現(xiàn)的副作用，注意加強(qiáng)對病人的宣教。第77頁/共79頁首次回應(yīng)非典后遺癥 鐘南山：激素劑量須合理 鐘南山是第一個(gè)提出在搶救病人時(shí)采用皮質(zhì)激素治療的權(quán)威專家，該治療方案成功救治了很多病人。而最近由于北京、香港康復(fù)者陸續(xù)出現(xiàn)骨壞死后遺癥，關(guān)于皮質(zhì)激素的治療成為爭論焦點(diǎn)。鐘南山在昨天演講時(shí)主動(dòng)涉及了這一敏感的話題，指出廣東治療劑量、時(shí)機(jī)合理因此無骨壞死現(xiàn)象。目前，學(xué)術(shù)界對到底是大劑量使用皮質(zhì)激素造成骨壞死，還是病毒造成骨壞死存在爭論，鐘南山稱他們的研究小組將會(huì)對部分康復(fù)者的骨壞死進(jìn)行跟蹤。 第78頁/共79頁n鐘南山指出，其實(shí)學(xué)術(shù)界對到底是