血脂防治指南

1、會(huì)計(jì)學(xué)1血脂防治指南血脂防治指南注：HDL 40(1.0mmol) 為降低19972005 中國中國 美國美國本指南用于評(píng)價(jià)心血管病綜合危險(xiǎn)的因素除血脂異常外還包括以上具有獨(dú)立作用的主要危險(xiǎn)因素。危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層TC200-239mg/dl或LDL-C120-159mg/dlTC240mg/dl或LDL-C 160mg/dl無高血壓且其他危無高血壓且其他危險(xiǎn)因素險(xiǎn)因素*數(shù)數(shù)3低危低危(2.5%)低危低危(5%)高血壓高血壓,或其他危險(xiǎn)或其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)因素?cái)?shù) 3低危低危(10%)極高危極高危(15%)*危險(xiǎn)因素包括危險(xiǎn)因素包括:年齡、吸煙、低年齡、吸煙、低HDL-C、肥胖、肥胖危險(xiǎn)：括號(hào)內(nèi)百分?jǐn)?shù)

2、指危險(xiǎn)：括號(hào)內(nèi)百分?jǐn)?shù)指1名名50歲人今后歲人今后10年發(fā)生缺血性心血管病的絕對(duì)危險(xiǎn)年發(fā)生缺血性心血管病的絕對(duì)危險(xiǎn) 非冠心病者10年內(nèi)發(fā)生主要冠脈事件的危險(xiǎn)與已患冠心病者同等，新發(fā)和復(fù)發(fā)缺血性心血管病事件的危險(xiǎn)15% 有臨床表現(xiàn)的冠脈以外動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化: 包括缺血性腦卒中、周圍動(dòng)脈疾病、腹主動(dòng)脈瘤和癥狀性頸動(dòng)脈?。ㄈ鏣IA）等。 糖尿病 BP140/90mmHg或正在接受降血壓藥物治療合并3項(xiàng)缺血性心血管病危險(xiǎn)因素者*極高危病人心血管疾病極高危病人心血管疾病+ +1)1)急性冠脈綜合征病人急性冠脈綜合征病人2)2)糖尿病糖尿病TC120LDL-C160LDL-C 100TC160LDL-C1

3、00極高危:CHD加下列任一種情況TC160LDL-C 160LDL-C 100TC 160LDL-C 100高危: CHD或CHD等危癥, 或10年危險(xiǎn)性10-15%TC200LDL-C 240LDL-C 160TC200LDL-C130中危:（10年危險(xiǎn)性5%-10%）TC240LDL-C270LDL-C190TC240LDL-C160低危:（10年危險(xiǎn)性5%）治療目標(biāo)值治療目標(biāo)值(mg)藥物治療開始藥物治療開始(mg)TLC開始開始(mg)危險(xiǎn)等級(jí)NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39冠心病等危癥冠心病等危癥 有臨床表現(xiàn)的冠脈以外動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣

4、硬化 糖尿病 BP140/90mmHg或正在接受降血壓藥物治療合并3項(xiàng)缺血性心血管病危險(xiǎn)因素者高危患者的定義高?；颊叩亩xGrundy. Circulation. 1998;97:1436-1439. The quantitative relation between the magnitude of cholesterol lowering and CHD reduction has not been precisely defined 3 modelsa) Linearb) Thresholdc) Curvilinear研究未能觀測(cè)到具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的總死亡率差異未能觀測(cè)到具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的總

5、死亡率差異阿托伐他汀80mg治療組的非心血管原因死亡人數(shù)和對(duì)照組相比增加31例,第一死亡原因是癌癥（1.5% vs 1.7%) TNTTNT研究主要結(jié)果研究主要結(jié)果John C. LaRosa, et al. New Eng J Med.2005;Early release 10mg 阿托伐他汀80mg 阿托伐他汀P值主要心血管事件10.9%（155）8.7%（121）0.0002冠心病死亡2.5% （127）2.0%（101）0.09總死亡5.6%（127）5.5%（158）0.92TNTTNT（治療達(dá)新目標(biāo)）（治療達(dá)新目標(biāo)）強(qiáng)化降脂的一項(xiàng)探索性研究強(qiáng)化降脂的一項(xiàng)探索性研究 p0.001p0

6、.0011.2%1.2%8.1%8.1%7.2%7.2%0.2%0.2%5.8%5.8%5.3%5.3%0%0%3%3%6%6%9%9%80mg80mg阿托伐他汀阿托伐他汀10mg10mg阿托伐他汀阿托伐他汀p0.001p0.001p0.001p0.001肝轉(zhuǎn)氨酶升高肝轉(zhuǎn)氨酶升高不良事件不良事件停藥停藥高劑量阿托伐他汀（高劑量阿托伐他?。?0mg80mg）組的）組的肝酶異常增加了肝酶異常增加了6 6 倍倍，不良事件和停藥的發(fā)生率也明顯增加。不良事件和停藥的發(fā)生率也明顯增加。 TNTTNT研究的安全性結(jié)果研究的安全性結(jié)果John C. LaRosa, et al. New Eng J Med.2

7、005;Early release IDEAL IDEAL 試驗(yàn)試驗(yàn): : 主要終點(diǎn)主要終點(diǎn)Pedersen TR et al. JAMA 2005; 294:2437-2445. 強(qiáng)化降脂不能帶來更高臨床獲益強(qiáng)化降脂不能帶來更高臨床獲益IDEAL IDEAL 試驗(yàn)試驗(yàn): : 嚴(yán)重不良反應(yīng)嚴(yán)重不良反應(yīng) 雖然兩組嚴(yán)重不良雖然兩組嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率無差異，反應(yīng)發(fā)生率無差異，但阿托伐他汀組因副但阿托伐他汀組因副反應(yīng)而永久停藥的發(fā)反應(yīng)而永久停藥的發(fā)生率更高。生率更高。1.0% vs.0.1%,1.0% vs.0.1%,Pedersen TR et al. JAMA 2005; 294:2437-244

8、5. 嚴(yán)格防止濫用嚴(yán)格防止濫用 0.0005最近臨床試驗(yàn)表明降至最近臨床試驗(yàn)表明降至5 倍或倍或 ALT 3 倍倍.# STATT 中中3個(gè)退出研究中的個(gè)退出研究中的1個(gè)由于嚴(yán)重的臨床副反應(yīng)伴嚴(yán)重的實(shí)驗(yàn)室異常而退出個(gè)由于嚴(yán)重的臨床副反應(yīng)伴嚴(yán)重的實(shí)驗(yàn)室異常而退出+ 病人舒降之治療病人舒降之治療36天后維高甘油三脂血癥天后維高甘油三脂血癥 1 (1)+ 1 (1) #因嚴(yán)重實(shí)驗(yàn)室檢查異常退出研究因嚴(yán)重實(shí)驗(yàn)室檢查異常退出研究 0 (0) 0 (0)嚴(yán)重的實(shí)驗(yàn)室檢查異常嚴(yán)重的實(shí)驗(yàn)室檢查異常7 (4)18 (14)*與藥物相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查異常與藥物相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查異常15 (8)21 (16)實(shí)驗(yàn)室檢查

9、異常實(shí)驗(yàn)室檢查異常n (%)n (%)GOALLSNon-Asian(N = 183)STATTAll Asian (N = 133)他汀肝毒性他汀肝毒性/ /肌毒性的影響因素較多肌毒性的影響因素較多通過CYP3A4代謝而抑制他汀類藥物代謝的物質(zhì)環(huán)孢素、鈣離子拮抗劑， 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、吡咯抗真菌類藥物、蛋白酶抑制劑、葡萄柚果汁通過其他作用方式抑制他汀類藥物代謝的藥物吉非貝齊疾病狀態(tài)糖尿病、甲狀腺功能減退、腎和肝臟疾病高齡 歲大劑量服用他汀類藥物 Australian Adverse Drug Reactions Bulletin. 2004 Feb；23（1） 排除標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)PROVE I

10、TTNTIDEAL生命預(yù)期少于2年合并抑制CYP3A4藥物,影響他汀代謝的藥物近期接受PCI或CABG有QT間期延長(zhǎng)因素或心功能衰竭梗阻性肝病或嚴(yán)重肝病不能解釋的CK升高3-6 X ULN血肌酐2.0 mg/dl活動(dòng)性肝病或AST/ALT 1.5-2 ULN腎病綜合癥未控制的糖尿病長(zhǎng)期使用免疫抑制劑甲狀腺功能減退酗酒他汀類藥物降脂療效對(duì)比他汀類藥物降脂療效對(duì)比 增加一倍劑量增加一倍劑量, LDL-C, LDL-C下降幅下降幅度增加度增加 5-7%5-7%Newman et al. Am J Cardiol. 2003;92:670.Waters. Am J Cardiol. 2005;96(s

11、uppl):69F.0.280.130.120.40.89患者比例患者比例% 0.00.20.40.60.81.01.280 mg(N = 3131)40 mg(N = 1983)20 mg(N = 2542)10 mg(N = 6093)安慰劑安慰劑(N = 1789)IDEAL: IDEAL: 不良反應(yīng)不良反應(yīng)- Pedersen TR et al. JAMA 2005; 294:2437-2445. 他汀類藥物的肌毒性他汀類藥物的肌毒性v 他汀類藥物最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是肌病，v 表現(xiàn)：為肌痛或肌無力，并伴有肌酸磷酸激酶升高至正常上限的10倍以上，也可有發(fā)熱和全身不適的癥狀，并可測(cè)得增高的血

12、清他汀類藥物濃度；v 發(fā)生率大約是0.1%，且與劑量相關(guān)；v 危害：肌病未能及時(shí)被發(fā)現(xiàn)，仍舊繼續(xù)用藥，則可能導(dǎo)致橫紋肌溶解和急性腎功能衰竭v半數(shù)以上的肌毒性與合用藥物間的相互作用有關(guān)半數(shù)以上的肌毒性與合用藥物間的相互作用有關(guān)CYP3ACYP2C9硫酸化為無活性產(chǎn)物從腎排出普伐他汀普伐他汀活性或活性或非活性代謝產(chǎn)物通非活性代謝產(chǎn)物通過膽汁過膽汁或尿液排出或尿液排出瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀CYP2C8P-糖蛋白水平相互作用糖蛋白水平相互作用CYP3A4CYP3A4CYP2C9CYP2C9他汀他汀誘導(dǎo)劑誘導(dǎo)劑抑制劑抑制劑他汀他汀誘導(dǎo)劑誘導(dǎo)劑抑制劑抑制劑阿托伐他汀洛伐他汀辛伐他汀苯妥英苯巴比妥巴比妥類利福

13、平地塞米松環(huán)磷酰胺卡馬西平曲格列酮金絲桃酮康唑 ，伊曲康唑氟康唑，紅霉素克拉霉素，阿齊霉素三環(huán)抗抑郁藥奈法唑酮，萬拉法辛氟苯氧丙胺，氟西汀舍曲林，環(huán)孢霉素A他克莫司，硫氮草酮維拉帕米，胺碘酮咪達(dá)唑侖，皮質(zhì)類固醇激素西柚汁，他莫西芬蛋白酶抑制劑氟伐他汀瑞舒伐他汀利福平苯巴比妥苯妥英曲格列酮酮康唑氟康唑磺胺苯吡唑與氟伐他汀相互作用的藥物較少1. Corsini. Int J Clin Pract 2004;58:4945032. Corsini. Cardiovasc Drugs and Ther 2003;17:26585藥物間相互作用藥物間相互作用無藥物間相互作用無藥物間相互作用* 基于標(biāo)簽環(huán)

14、孢素?zé)熕岽蟓h(huán)內(nèi)酯類抗生素 唑類抗真菌藥 藥物種類藥物種類氟伐他汀氟伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀洛伐他汀洛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀普伐他汀普伐他汀羅蘇伐他汀羅蘇伐他汀* *維拉帕米選自 Corsini A. Cardiovasc Drugs Ther 2003;17:257277. Thompson PD et al. JAMA 2003;289:16811690FDAFDA：發(fā)生藥物間相互作用的數(shù)據(jù)發(fā)生藥物間相互作用的數(shù)據(jù)氟伐他汀發(fā)生藥物間相互作用的危險(xiǎn)最低氟伐他汀發(fā)生藥物間相互作用的危險(xiǎn)最低FDAFDA：氟伐他汀發(fā)生肌毒性事件最少氟伐他汀發(fā)生肌毒性事件最少8.00.60.51.2 88.77.55.82.716.446.3肌痛1.31.00.23.911.5肌炎1.61.20.64.26.5肌病3.61.40.61.2橫紋肌溶解阿托伐他汀辛伐他汀普伐他汀氟伐他汀洛伐他汀西立伐他汀他汀類FDA不良事件報(bào)告數(shù)據(jù)（不良事件報(bào)告數(shù)據(jù)（1997.112000.3）注：HDL 40(1.0mmol) 為降低 中國中國 美國美國 0.0005最近臨床試驗(yàn)表明降至最近臨床試驗(yàn)表明降至70/dl是不現(xiàn)實(shí)的目標(biāo)是不現(xiàn)實(shí)的目標(biāo)藥物間相互作用藥物間相互作用無藥物間相互作用無藥物間相互作用* 基于標(biāo)簽環(huán)孢素?zé)熕岽蟓h(huán)內(nèi)酯類抗生素