胸痛鑒別與診治流程PPT課件

1、2022-7-71病因 多見(jiàn)多見(jiàn) 至少有30種疾病 胸痛或胸部不適胸痛或胸部不適占急診急診2020-30-30。 急診急診： 50 心血管疾病 (急性心肌梗死AMI、不穩(wěn)定心絞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF） 門(mén)診門(mén)診：穩(wěn)定的心絞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病變、精神疾患 其他疾病其他疾病 自發(fā)性氣胸、大葉性肺炎、帶狀皰疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病第1頁(yè)/共31頁(yè)2022-7-72流 行 病 學(xué)病因病因家庭醫(yī)生家庭醫(yī)生（）（）急救調(diào)度中急救調(diào)度中心（）心（）救護(hù)車(chē)救護(hù)車(chē)（）（）急診室急診室（）（）心源性心源性2020606069694545骨骼與肌肉骨骼與肌肉43436 6

2、5 51414肺源性肺源性4 44 44 45 5胃腸疾病胃腸疾病5 56 63 36 6精神疾患精神疾患11115 55 58 8其他其他1616191918182626第2頁(yè)/共31頁(yè)2022-7-73重 要 性危及生命的胸痛危及生命的胸痛 急性冠脈綜合癥(ACS)不穩(wěn)定心絞痛（UA）急性ST段抬高的心梗（STEMI）非ST段抬高的心梗（NSTEMI）肺栓塞(PE)急性主動(dòng)脈夾層(氣胸) 第3頁(yè)/共31頁(yè)2022-7-74如何命中目標(biāo) 直覺(jué) 重點(diǎn)排除 逐一掃描 猜測(cè)第4頁(yè)/共31頁(yè)2022-7-75確 定 與 排 除明確病例特點(diǎn)特征部位、范圍性質(zhì)、放散時(shí)間（發(fā)作和持續(xù)）誘因、加重及緩解因素

3、規(guī)律、伴隨癥狀及體征(壓痛、觸痛、紅腫、皮疹)與活動(dòng)、呼吸的關(guān)系既往的相關(guān)的治療情況、藥物過(guò)敏和已做的處理第5頁(yè)/共31頁(yè)2022-7-76查體 皮膚：皮膚蒼白、發(fā)汗 心肺：呼吸異常、心臟雜音、異常呼吸音 血管：頸靜脈怒張、脈搏 神經(jīng)系統(tǒng)：運(yùn)動(dòng)異常。確 定 與 排 除 第6頁(yè)/共31頁(yè)2022-7-77重要的輔助檢查 必查：心電圖、胸片 有目的：B超、CT（高速CT 胸痛三聯(lián) 冠脈造影 肺動(dòng)脈造影 主動(dòng)脈造影）、MRI確 定 與 排 除 第7頁(yè)/共31頁(yè)2022-7-78重要的輔助檢驗(yàn) 心肌酶及標(biāo)記物（注意時(shí)間特征）肌紅蛋白（3-6hr除外心肌梗死）肌鈣蛋白及CK-MB（7hr陰性預(yù)測(cè)性高，T

4、nT與TnI對(duì)診斷AMI的特異性與敏感性較高） 血常規(guī)及血型 凝血功能確 定 與 排 除 第8頁(yè)/共31頁(yè)2022-7-79 建立重點(diǎn)排除疾病組 逐個(gè)排除，必要時(shí)增加特殊檢查胸壁胸膜縱隔肺及呼吸道心臟大血管腹部膈下病變 考察確診條件，必要時(shí)增加檢查 確診確 定 與 排 除 第9頁(yè)/共31頁(yè)2022-7-710重要的癥狀、體征 胸部壓榨感伴呼吸困難：ACS、PE 胸痛向單雙肩放射、低血壓、舒張期奔馬律或大汗：AMI 胸痛、乏力、呼吸困難（呼吸頻率突然增加）、暈厥、咯血和/心臟驟停：PE 突發(fā)撕裂樣、刀割樣的胸痛，一開(kāi)始就達(dá)到高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬 ：急性主動(dòng)脈夾層第10頁(yè)/共31頁(yè)202

5、2-7-711重要的癥狀、體征 突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛呼吸困難：氣胸 呼吸困難：心力衰竭 呼吸困難發(fā)熱：肺炎、胸膜炎、支氣管炎 上腹部不適胸骨后燒灼感：胃潰瘍及胃食管反流性疾病第11頁(yè)/共31頁(yè)2022-7-712急性冠脈綜合癥（ACS） 1.位于胸骨后 2.勞累誘發(fā) 3.休息和/含服硝酸甘油后緩解 典型的心絞痛 3個(gè)特點(diǎn) 非典型的心絞痛2個(gè)特點(diǎn) 非心絞痛1個(gè)特點(diǎn) 第12頁(yè)/共31頁(yè)2022-7-713急性冠脈綜合癥（ACS） 心肌梗死預(yù)測(cè)因素 年齡60歲、男性、有心梗病史。 胸痛時(shí)心電圖正?；虺史翘禺愋愿淖儯橛校?年齡60歲，男，心梗/心絞痛病史，出汗，壓榨樣痛并放射至上肢、肩部、頸部或下

6、頜部。 有心血管危險(xiǎn)因素如男性、老年、糖尿病、高脂血癥、既往有冠心病心衰病史的患者應(yīng)密切隨訪。第13頁(yè)/共31頁(yè)2022-7-714ACS可能性危險(xiǎn)分層評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)項(xiàng)目高度可能高度可能中度可能中度可能低度可能低度可能病史病史主要癥狀主要癥狀:胸部或左上肢疼胸部或左上肢疼痛，既往證實(shí)的心絞痛再發(fā)，痛，既往證實(shí)的心絞痛再發(fā)，已知冠心病史，包括已知冠心病史，包括AMI主要癥狀胸部或左主要癥狀胸部或左上肢疼痛或不適，上肢疼痛或不適，年齡年齡50歲歲可能的缺血癥狀：可能的缺血癥狀：近期應(yīng)用可卡因近期應(yīng)用可卡因查體查體新發(fā)暫時(shí)性二尖瓣返流、低新發(fā)暫時(shí)性二尖瓣返流、低血壓、出汗、肺水腫或肺部血壓、出汗、肺水

7、腫或肺部羅音羅音心臟外血管疾病心臟外血管疾病觸摸誘發(fā)胸部不適觸摸誘發(fā)胸部不適心電圖心電圖新發(fā)或可能為新發(fā)暫時(shí)性新發(fā)或可能為新發(fā)暫時(shí)性ST段偏移段偏移0.05mv或或T波倒置波倒置0.2mv固定的固定的Q波，未證波，未證實(shí)為新發(fā)的實(shí)為新發(fā)的ST段段或或T波改變波改變T波平坦波平坦/以以R波為波為主的導(dǎo)聯(lián)主的導(dǎo)聯(lián)T波倒置；波倒置；正常心電圖正常心電圖血清心血清心標(biāo)志物標(biāo)志物TnT/TnI升高、升高、CK-MB升高升高 正常正常正常正常第14頁(yè)/共31頁(yè)2022-7-715第15頁(yè)/共31頁(yè)2022-7-716肺 栓 塞癥狀：最常見(jiàn)的征象是呼吸頻率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困難、暈厥、咯血和/心臟

8、驟停。危險(xiǎn)因素：老年、長(zhǎng)期臥床或不活動(dòng)、近期外科手術(shù)、惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史。心電圖：急性肺動(dòng)脈高壓和右心負(fù)荷過(guò)重。胸片：肺不張、肺間質(zhì)病變或胸膜滲出或正常。血檢驗(yàn)：檢測(cè)D-dimer在低危患者中有意義。螺旋CT：肺動(dòng)脈造影可見(jiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)部分充盈缺損，附壁血栓、軌道征和肺動(dòng)脈完全閉塞。肺動(dòng)脈造影：臨床診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)第16頁(yè)/共31頁(yè)2022-7-717肺 栓 塞(PE)(PE)總分6分 高度; 2-6分 中度; 100次次/分鐘分鐘1.54W內(nèi)運(yùn)動(dòng)減少內(nèi)運(yùn)動(dòng)減少/外科手術(shù)外科手術(shù)1.5DVT臨床癥狀和體征臨床癥狀和體征3與其他診斷相比，很可能為肺栓塞與其他診

9、斷相比，很可能為肺栓塞3癌癥癌癥1咯血咯血1WellsWells評(píng)分評(píng)分第17頁(yè)/共31頁(yè)2022-7-718肺 栓 塞(PE)(PE)總分 9分 高度； 5-8分 中度； 4分 低度GENEVAGENEVA評(píng)分評(píng)分項(xiàng)目項(xiàng)目評(píng)分評(píng)分項(xiàng)目項(xiàng)目評(píng)分評(píng)分PE/DVT史史2PaCO2 100次次/分鐘分鐘1PaO2 6.5 (mmHg) 6.5-7.99 8.0-9.49 9.5-10.994321制動(dòng)制動(dòng)3年齡年齡 (歲歲) 60-79 8012胸片胸片 肺不張肺不張 膈抬高膈抬高11第18頁(yè)/共31頁(yè)2022-7-719肺 栓 塞(PE)(PE)評(píng)價(jià)PE可能診斷策略診斷策略D-dimer下肢靜脈超

10、聲螺旋CT治療低中危險(xiǎn)高危險(xiǎn)肺動(dòng)脈造影鑒別診斷第19頁(yè)/共31頁(yè)2022-7-720主動(dòng)脈夾層 70歲以上的男性占75 危險(xiǎn)因素：老年、動(dòng)脈粥樣硬化、馬凡氏綜合癥、結(jié)締組織病、Turner綜合癥、長(zhǎng)期高血壓 高度懷疑：突發(fā)胸痛，開(kāi)始即達(dá)到高峰（敏感度90），疼痛為撕裂樣或刀割樣，可放射至背、肩胛、腹。伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征/脈搏缺失第20頁(yè)/共31頁(yè)2022-7-721 查體：心包填塞，頸靜脈怒張，肢體間脈搏差異（A型），肢體間血壓差異大于20mmHg，主動(dòng)脈反流等 10的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主動(dòng)脈夾層。 沒(méi)有單一的發(fā)現(xiàn)可以排除主動(dòng)脈夾層 突發(fā)的撕裂樣或刀割樣的胸痛，一開(kāi)始就達(dá)到

11、高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬能夠識(shí)別96的病例。主動(dòng)脈夾層第21頁(yè)/共31頁(yè)2022-7-722自發(fā)性氣胸 胸痛：突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛。 危險(xiǎn)因素：有吸煙、氣胸、慢性阻塞性肺部、基礎(chǔ)肺部病變史和突發(fā)氣壓改變。 癥狀：胸痛和呼吸困難，后者可能很?chē)?yán)重。 查體：病變側(cè)無(wú)呼吸音或叩診為鼓音 胸片：立位可明確診斷。第22頁(yè)/共31頁(yè)2022-7-723 患者 家庭醫(yī)生 急診調(diào)度中心 急救車(chē)救護(hù) 醫(yī)院胸痛“快速通道” 5個(gè)關(guān)鍵部分第23頁(yè)/共31頁(yè)2022-7-724胸痛“快速通道” 5個(gè)關(guān)鍵部分患者： 開(kāi)通AMI患者的梗死相關(guān)動(dòng)脈具有時(shí)間依賴性，開(kāi)始灌注越早，再灌注獲益越大。 癥狀的嚴(yán)重性、年齡、性別

12、、社會(huì)以及教育狀況對(duì)胸痛患者延遲尋求治療存在影響。 50的心肌梗死與冠心病死亡出現(xiàn)于既往存在心血管疾病患者，因此有冠心病史、合并外周動(dòng)脈疾病以及腦卒中病史的患者是出現(xiàn)冠心病死亡的高危人群，這些患者是宣教的重點(diǎn)。 對(duì)公眾進(jìn)行健康教育十分重要。內(nèi)容包括：出現(xiàn)預(yù)示可能為冠狀動(dòng)脈事件癥狀時(shí)的正確處理方式。第24頁(yè)/共31頁(yè)2022-7-725家庭醫(yī)生根據(jù)醫(yī)療記錄與簡(jiǎn)單的檢查做出診斷，當(dāng)突發(fā)的癥狀及體征提示病情較重時(shí)，在轉(zhuǎn)診前已經(jīng)采取了口服阿司匹林、緩解疼痛、減輕焦慮、穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)及電生理紊亂等治療措施如果患者不能在30內(nèi)到達(dá)醫(yī)院，有必要進(jìn)行院前的容栓。胸痛“快速通道” 5個(gè)關(guān)鍵部分第25頁(yè)/共31頁(yè)

13、2022-7-726急診調(diào)度中心(正確處理急診呼叫) 確定癥狀的輕重程度 確定急診調(diào)度的先后次序 電話通知有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 必要時(shí)通知醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)備進(jìn)行心肺復(fù)蘇胸痛“快速通道” 5個(gè)關(guān)鍵部分第26頁(yè)/共31頁(yè)2022-7-727急救車(chē)救護(hù) 穩(wěn)定病情，建立初步診斷 立即開(kāi)始治療以緩解癥狀 預(yù)防并發(fā)癥 入院前的ECG 降低院內(nèi)延遲 指導(dǎo)入院前的治療胸痛“快速通道” 5個(gè)關(guān)鍵部分第27頁(yè)/共31頁(yè)2022-7-728醫(yī)院 急診室5分鐘內(nèi)心電圖檢查，緩解疼痛，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)， 如果ST段變化提示患者為Q波心肌梗死，應(yīng)在30分鐘內(nèi)開(kāi)始容栓治療。 如果懷疑急性冠脈綜合癥，盡可能口服阿司匹林并在急診室開(kāi)始使用低分子肝素， 入院時(shí)應(yīng)采血監(jiān)測(cè)肌鈣蛋白T或者I，以及CK