21中國(guó)老年患者圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見(2017)

1、中國(guó)老年患者圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見（2017）2017-12-1306:40來源：未知編輯：王天龍（負(fù)責(zé)人/共同執(zhí)筆人）王東信（共同執(zhí)筆人）梅偉（共同執(zhí)筆人）歐陽(yáng)文（共同執(zhí)筆人）于金貴、馬正良、馬琳、王國(guó)年、王建珍、王鍔、毛衛(wèi)克、尹嶺、左明章、石翊颯、呂黃偉、劉敬臣、劉靖、劉新偉、孫玉明、紀(jì)方、嚴(yán)敏、李民、李茜、李恩有、肖瑋、汪晨、張潔、陳彥青、努爾比艷克尤木、易斌、羅艷、趙國(guó)慶、胡雙飛、賈慧群、顧爾偉、徐慶、徐國(guó)海、郭永清、黃雄慶、葛圣金、黑子清、曾慶繁、薛榮亮、衡新華一、老年患者術(shù)前訪視與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（一）總體評(píng)估老年患者術(shù)前訪視與評(píng)估是實(shí)施麻醉手術(shù)前至關(guān)重要的一環(huán)，其的是客觀評(píng)價(jià)老年患者對(duì)麻

2、醉手術(shù)的耐受力及其風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)對(duì)患者的術(shù)前準(zhǔn)備提出建議，包括是否需要進(jìn)一步完善檢查、調(diào)整用藥方案、功能鍛煉甚至延遲手術(shù)麻醉，在條件允許的情況下盡可能地提高患者對(duì)麻醉手術(shù)的耐受力，降低圍術(shù)期并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)。老年患者術(shù)前應(yīng)當(dāng)根據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)ASA分級(jí)、代謝當(dāng)量水平、營(yíng)養(yǎng)狀況、是否可疑困難氣道、視力狀況、精神/認(rèn)知狀況、言語(yǔ)交流能力、肢體運(yùn)動(dòng)狀況、是否急癥手術(shù)、近期急性氣道疾患、過敏史、腦卒中病史、心臟疾病病史、肺臟病史、內(nèi)分泌疾病病史、用藥史（包括抗凝藥物等）、頭頸部放療史、既往外科病史等對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，以期全面掌握患者的身體狀態(tài)。必要時(shí)，邀請(qǐng)相應(yīng)多科專家參與討論手術(shù)時(shí)機(jī)、方案以及相應(yīng)的術(shù)前準(zhǔn)

3、備。ASA分級(jí)及年齡可初步預(yù)測(cè)患者圍術(shù)期死亡率，ASA分級(jí)與圍術(shù)期死亡率的關(guān)系見表1。有文獻(xiàn)報(bào)道，大于80歲的患者接受大中型非心臟手術(shù)時(shí)，年齡每增加1歲，圍術(shù)期死亡率增加5%。表1ASA分級(jí)與圍術(shù)期死亡率之間的關(guān)系A(chǔ)SA分級(jí)I,O.D6-O.D8.,II0.2,11：1.S2-4.30IV7.S-S3.OVp9.4-50.7P注：ASA美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（二）外科手術(shù)類型、創(chuàng)傷程度與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估手術(shù)過程本身可以顯著影響圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，包括外科手術(shù)類型、創(chuàng)傷程度、出血以及對(duì)重要臟器功能的影響。表淺性手術(shù)圍術(shù)期不良預(yù)后比胸腔、腹腔或顱內(nèi)手術(shù)者低得多。以下手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大:重要器官的手術(shù)、急癥手術(shù)、估計(jì)失血量

4、大的手術(shù)、對(duì)生理功能干擾劇烈的手術(shù)、新開展的復(fù)雜手術(shù)（或術(shù)者技術(shù)上不熟練的手術(shù)）和臨時(shí)改變術(shù)式的手術(shù)。同類手術(shù)在施行急癥或擇期手術(shù)時(shí)，急診手術(shù)的不良預(yù)后比擇期手術(shù)者高36倍。不同的手術(shù)方式對(duì)麻醉風(fēng)險(xiǎn)的影響不同，應(yīng)該根據(jù)手術(shù)類型針對(duì)性地向患者及家屬交待風(fēng)險(xiǎn)。（三）術(shù)前臟器功能的特殊評(píng)估1. 心功能及心臟疾病評(píng)估區(qū)別心臟病的類型、判斷心功能、掌握心臟氧供需狀況是進(jìn)行心血管系統(tǒng)評(píng)價(jià)的重要內(nèi)容。美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AHA）指南提出不穩(wěn)定冠脈綜合征（不穩(wěn)定型心絞痛和近期心梗）心力衰竭失代償期、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重瓣膜疾病明顯影響心臟事件發(fā)生率。代謝當(dāng)量（metabolicequivalentoftask,ME

5、T）<4（表2）是老年患者圍術(shù)期心血管事件的重要危險(xiǎn)因素，Goldman心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（表3和表4）是預(yù)測(cè)老年患者圍術(shù)期心臟事件的經(jīng)典評(píng)估指標(biāo)。老年患者心血管功能除受衰老進(jìn)程影響外，還常受各種疾病的損害，對(duì)疑有心血管疾病的患者酌情行心臟超聲、冠狀動(dòng)脈造影、心導(dǎo)管或核素等檢查，尤其是低心排（EF<50%）的患者，術(shù)前建議進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影篩查，以明確診斷并評(píng)估心功能。對(duì)高血壓病患者宜行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，檢查眼底并明確有無(wú)繼發(fā)心、腦、腎并發(fā)癥及其損害程度。對(duì)心律失常或心肌缺血患者應(yīng)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查。室壁瘤的患者，術(shù)前應(yīng)根據(jù)超聲檢查篩查是否為真性室壁瘤。另外，應(yīng)根據(jù)AHA指南對(duì)合并有心臟病的患者

6、進(jìn)行必要的處理。表2MET活動(dòng)當(dāng)量評(píng)價(jià)-弋詡當(dāng)里，舌動(dòng)程度11METP吃飯穿衣冊(cè)，在電屈前工作1MEIV3MEW以毎小時(shí)2-S英里俚度走1-2殺崗區(qū)斗龍?jiān)诩抑懈缮嗲寰ぷ骰蛳匆略纇園言勞動(dòng)FMET廣龍上1層摟整踐推，響自行車6METP打高汨夫球保齡球單打網(wǎng)琲，打檯球8NER'快盍上桔梯慢胞9MET4-1慢速眺繩，中遽駙自行生UMED快注游涼觸門KEG打蓋并*蹈足塢淨(jìng)雪12MET中長(zhǎng)距韶快跑Duke活動(dòng)平板評(píng)分Duke活動(dòng)平板評(píng)分是一經(jīng)過驗(yàn)證的根據(jù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間、ST段壓低和運(yùn)動(dòng)中心絞痛程度來進(jìn)行危險(xiǎn)分層的指標(biāo)。Duke評(píng)分二運(yùn)動(dòng)時(shí)間(min)-5XST段下降(mm)-(4X心絞痛指數(shù))。心絞

7、痛指數(shù):0:運(yùn)動(dòng)中無(wú)心絞痛;1:運(yùn)動(dòng)中有心絞痛;2:因心絞痛需終止運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。Duke評(píng)分:>5分低危，1年病死率0.25；-10至+4分中危，1年病死率1.25%;S-11咼危，1年病死率5.25。75歲以上老年人，Duke計(jì)分可能會(huì)受影響。注：根據(jù)Duke活動(dòng)指數(shù)和AHA運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)估計(jì)不同活動(dòng)程度代謝能量需要,以代謝當(dāng)量(MET)為單位。心臟病患者施行非心臟手術(shù)時(shí),若MET<4則患者耐受力差，手術(shù)危險(xiǎn)性大；MET>4臨床危險(xiǎn)性較小。表3Goldman心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)危碗囚畜病史36個(gè)冃內(nèi)心肌梗死病史P10第三心辭孕律或頸外靜瞬恕張11-扣心電圖術(shù)前心電囲顯示非竇性心律有房性期前收

8、谿朮前任何B戕性現(xiàn)盤也曲分聊牛的室性期前收縮7+1一骰情況PiCij-CQiiittiHg或PiCO.jOmiHg，K<3.沁nclL或HC0r<20mtnoL1，BUN>SmnclL或Cr>26.2HELGOT目當(dāng)慢性肝病臥床手術(shù)Q脛腔，腳腔，或主動(dòng)矗手爪急診手朮注：PaO2:動(dòng)脈氧分壓；PaC02:動(dòng)脈二氧化碳分壓；BUN:尿素氮；Cr:肌酐;GOT:血清谷草轉(zhuǎn)氨酶；1mmHg=0.133kPa。表4心功能分級(jí)與Goldman心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)改良心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(revisedcardiacriskindex,RCRI)(表5)簡(jiǎn)單明了，在老年患者術(shù)后重大心血管事件的預(yù)測(cè)中

9、具有重要作用，其內(nèi)容包括：高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)；心衰病史；缺血性心臟病史；腦血管疾病史；需要胰島素治療的糖尿??；血清肌酐濃度176.8pmol/L。如果達(dá)到或超過3項(xiàng)指標(biāo)，圍術(shù)期重大心臟并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)將顯著增高?？梢越Y(jié)合Goldman心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)以及患者全身總體狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。表5改良心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（RCRI）災(zāi)席危曲因垂r玦血性心莊病史*2 充血'性心力衰竭史3 腦血管病屯（腦卒中前短暫性腦玦曲岌作）£需要腫島素:臺(tái)療的耦尿病2慢性腎臟疾?。ㄑ?-3H.molL）6腫股溝以.上血管、膻腔、胸腔豐朮心因性死、豐致死性心梗非敗死性心搏驟停貢生網(wǎng)險(xiǎn)：0亍危險(xiǎn)因素司.4%，1亍卮險(xiǎn)因-0.93u2

10、個(gè)危歸13素-6.G3，3個(gè)危險(xiǎn)因耒T1%0J2014年ACC/AHA心臟病患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期評(píng)估指南推薦了3沖心臟風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具：改良心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（RCRI）簡(jiǎn)單明了，可作為主要評(píng)估工具，對(duì)非心血管手術(shù)后心臟并發(fā)癥和全因死亡率有較好的預(yù)測(cè)作用，對(duì)血管手術(shù)后心臟并發(fā)癥和全因死亡率預(yù)測(cè)作用不佳;美國(guó)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)國(guó)家外科質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)(NationalSurgicalQualityImprovementProgram，NSQIP）MICA模型（借助App程序CalculatebyQxMD中Guptaperioperativecardiacrisk工具計(jì)算）可預(yù)測(cè)圍術(shù)期心梗和心搏驟停事件；NSQIP手術(shù)

11、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型（SurgicalRiskCalculator）利用21個(gè)患者因素預(yù)測(cè)術(shù)后30d9種不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)（死亡率、一般和嚴(yán)重并發(fā)癥、肺部感染、心臟事件、切口感染、尿路感染、靜脈血栓和腎功能衰竭，建模數(shù)據(jù)來源于393家醫(yī)院140萬(wàn)例手術(shù)資料，2. 肺功能及呼吸系統(tǒng)疾病評(píng)估呼吸系統(tǒng)的功能隨年齡增長(zhǎng)而減退，特別是呼吸儲(chǔ)備和氣體交換功能下降。胸壁僵硬、呼吸肌力變?nèi)?、肺彈性回縮力下降和閉合氣量增加是造成老年患者呼吸功能降低的主要原因。術(shù)前合并慢性阻塞性肺?。–OPD）或哮喘的患者，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)詢問疾病類型、持續(xù)時(shí)間、治療情況等。如患者處于急性呼吸系統(tǒng)感染期間，如感冒、咽炎、扁桃體炎、氣管支氣管炎或肺炎，

12、建議擇期手術(shù)推遲到完全治愈1周2周后，因?yàn)榧毙院粑到y(tǒng)感染可增加圍術(shù)期氣道反應(yīng)性，易發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。術(shù)前呼吸系統(tǒng)有感染的病例術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率可較無(wú)感染者高4倍。戒煙至少4周可減少術(shù)后肺部并發(fā)癥，戒煙3周4周可減少傷口愈合相關(guān)并發(fā)癥。老年患者肺泡表面積、肺順應(yīng)性以及呼吸中樞對(duì)低氧和高二氧化碳的敏感性均下降，因此在圍術(shù)期易發(fā)生低氧血癥、高二氧化碳血癥和酸中毒，另外老年患者嗆咳、吞咽等保護(hù)性反射下降，易發(fā)生反流誤吸性肺炎。對(duì)于合并肺部疾病的患者，術(shù)前應(yīng)行肺功能和血?dú)夥治鰴z查。術(shù)前肺功能與血?dú)鈾z查結(jié)果對(duì)老年患者手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估具有重要意義，若一秒用力呼氣容積（FEV1）600ml、第一秒用力呼吸

13、容積占預(yù)計(jì)值百分比50%.一秒率27%正常值、肺活量（VC）1700ml、第一秒用力呼吸容積占用力肺活量百分比32%58%、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）60mmHg（1mmHg=0.133kPa）或呼氣高峰流量（PEFR）82L/min,則提示患者存在術(shù)后通氣不足或咳痰困難之風(fēng)險(xiǎn)，易發(fā)生術(shù)后墜積性肺炎、肺不張，可能出現(xiàn)呼吸衰竭。正常老年人氧分壓：PaO2=104.2-0.27x年齡（mmHg）,故應(yīng)正確認(rèn)識(shí)老年患者的PaO2、脈搏血氧飽和度（SpO2）水平,尤其逾80歲老年患者不可太苛求術(shù)前達(dá)到正常水平。由于氣管、支氣管黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，咳嗽反射動(dòng)力不足，加之既往存在COPD病史，手術(shù)時(shí)間擬超過1

14、80min易導(dǎo)致墜積性肺不張，該類老年患者術(shù)后出現(xiàn)呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)加大，尤其對(duì)于有吸煙史者，故擇期手術(shù)患者可采取Arozullah術(shù)后呼吸衰竭預(yù)測(cè)評(píng)分（表6）、美國(guó)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)NSQIP術(shù)后呼吸衰竭預(yù)測(cè)模型，利用5個(gè)因素（手術(shù)類型、ASA分級(jí)、是否急診手術(shù)、患者功能狀態(tài)和有無(wú)膿毒癥表現(xiàn)）預(yù)測(cè)心血管和非心血管手術(shù)后呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)，借助App程序CalculatebyQxMD中PostoperativeRespiratoryFailureRiskCalculator工具可以方便的計(jì)算或NSQIP手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型（見上文）仔細(xì)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡利弊，并行必要呼吸功能鍛煉。表6Arozullah術(shù)后呼吸衰竭預(yù)測(cè)

15、評(píng)分預(yù)測(cè)因子分直）膻主動(dòng)脈瘤手術(shù)P胸科手樸21補(bǔ)經(jīng)外科、上腿部、外周血管手術(shù)41斗頸部手術(shù)P11)急診豐杪11)白蛋白3D2-L9尿秦氟AlD.7nmoLLP部分或兗全的依賴性功能狀態(tài)QCOPD病史J6年齡歲P6年齡60¥-69羅、4手朮時(shí)jBtLSOminP注：COPD:慢性阻塞性肺病。表7Arozullah評(píng)分預(yù)測(cè)急性呼吸衰竭Arozullali評(píng)分術(shù)后急性呼吸衰據(jù)的岌生率（%）*<1011-19L如20-2?4.2'23-401W>4026.63.腦功能及神經(jīng)系統(tǒng)疾病評(píng)估老年人神經(jīng)系統(tǒng)呈退行性改變,表現(xiàn)在日常生活中活動(dòng)能力降低，對(duì)麻醉藥品敏感性增加，發(fā)生圍術(shù)

16、期譫妄和術(shù)后認(rèn)知功能下降的風(fēng)險(xiǎn)升高。老年人自主神經(jīng)反射的反應(yīng)速度減慢，反應(yīng)強(qiáng)度減弱，對(duì)椎管和周圍神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯更加敏感?；加兄車芗膊?、高血壓或糖尿病的老年患者極易合并腦血管疾病。對(duì)于合并或可疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，應(yīng)行頭部CT、核磁共振、腦電圖等檢查。以下情況需術(shù)前申請(qǐng)神經(jīng)科醫(yī)師會(huì)診：為明確術(shù)前神經(jīng)系統(tǒng)征象，如頭痛、陣發(fā)性短暫無(wú)力、運(yùn)動(dòng)障礙、神志異常或慢性局灶癥狀等的診斷；對(duì)存在的慢性疾病進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，如無(wú)法控制的癲癇、重癥肌無(wú)力、帕金森病、阿爾茨海默病、多發(fā)性硬化癥、肌營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、癥狀性頸動(dòng)脈病等。目前認(rèn)為，高齡、教育水平低、水電解質(zhì)異常、吸煙、苯二氮卓類藥物應(yīng)用、抗膽堿藥物應(yīng)用、術(shù)前腦功能

17、狀態(tài)差以及大手術(shù)等是影響圍術(shù)期譫妄的危險(xiǎn)因素，因此危險(xiǎn)因素多的老年患者術(shù)前用藥應(yīng)當(dāng)酌情進(jìn)行調(diào)整。4. 肝臟、腎臟功能及肝腎疾病評(píng)估老年患者肝臟重量減輕，肝細(xì)胞數(shù)量減少，肝血流也相應(yīng)降低，肝體積的縮小顯著損害肝功能。肝臟合成蛋白質(zhì)的能力降低，代謝藥物的能力也有不同程度的減少，或長(zhǎng)時(shí)間使用縮血管藥等，均可導(dǎo)致肝血流減少和供氧不足，嚴(yán)重時(shí)可引起肝細(xì)胞功能損害。這些因素對(duì)原先已有肝病的患者，其影響顯然更為顯著。慢性肝病患者手術(shù)中的最大問題之一是凝血異常，與其常合并胃腸道功能異常、維生素K吸收不全致肝臟合成口、呱IX、X因子不足有關(guān)，術(shù)前必須重視。從臨床實(shí)踐看:輕度肝功能不全的患者對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力影

18、響不大；中度肝功能不全或?yàn)l于失代償時(shí)，麻醉和手術(shù)耐受力顯著減退，術(shù)后容易出現(xiàn)腹水、黃疸、出血、切口裂開、無(wú)尿，甚至昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，手術(shù)前需要經(jīng)過較長(zhǎng)時(shí)間的準(zhǔn)備方允許施行擇期手術(shù)；重度肝功能不全如晚期肝硬化，常并存嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦、貧血、低蛋白血癥、大量腹水、凝血機(jī)制障礙、全身出血或肝昏迷前期腦病等征象，則手術(shù)危險(xiǎn)性極高。由于血漿白蛋白水平對(duì)藥效學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)、膠體滲透壓存在較大影響，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行中大型手術(shù)術(shù)前低蛋白糾正標(biāo)準(zhǔn)，降低圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生。有關(guān)肝功能損害程度，可采用Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（表8）加以評(píng)定，按該表計(jì)算累計(jì)分：A級(jí)為56分；B級(jí)為79分；C級(jí)為1015分。A級(jí)手

19、術(shù)危險(xiǎn)度小，預(yù)后最好，B級(jí)手術(shù)危險(xiǎn)度中等，C級(jí)手術(shù)危險(xiǎn)度大，預(yù)后最差。表8Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)臨床生化指標(biāo)1分213分P肝性腦病噴2無(wú)'1心37腥水P無(wú)輕度口中、重度卩總膽紅素(umloL-L2<3434-51P>51白蛋白隹匸2咖=凝血酶原時(shí)閭延丘Z)口<4-4-J5>6老年患者腎組織委縮，重量減輕，腎單位數(shù)量下降，腎小球?yàn)V過率降低，腎濃縮功能降低，保留水的能力下降,最終導(dǎo)致需經(jīng)腎清除的麻醉藥及其代謝產(chǎn)物的消除半衰期延長(zhǎng)。麻醉藥對(duì)循環(huán)的抑制、手術(shù)創(chuàng)傷和失血、低血壓、輸血反應(yīng)和脫水等因素都可導(dǎo)致腎血流減少，并產(chǎn)生某些腎毒性物質(zhì)，由此可引起暫時(shí)性腎功能減退

20、。大量使用某些抗菌素、大面積燒傷、創(chuàng)傷或并發(fā)膿毒癥時(shí)，均足以導(dǎo)致腎功能損害。如果原先已存在腎病，則損害將更顯著。對(duì)慢性腎功能衰竭或急性腎病患者,原則上禁忌施行任何擇期手術(shù)。近年來，在人工腎透析治療的前提下，慢性腎功能衰竭已不再是擇期手術(shù)的絕對(duì)禁忌證?？傮w而言，該類患者對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力仍差。5. 胃腸道功能及胃腸系統(tǒng)疾病評(píng)估老年人胃腸道血流量降低，胃黏膜有一定程度的萎縮，唾液及胃液分泌減少，胃酸較少，胃排空時(shí)間延長(zhǎng)，腸蠕動(dòng)減弱，但一般對(duì)老年人的消化、吸收功能無(wú)較大影響。老年人可有食欲減退，術(shù)后腸脹氣的機(jī)會(huì)可能較多。纟吉腸平滑肌收縮力降低可能是老年人常發(fā)生便秘的原因之一。老年患者常合并有不同程

21、度的肥胖，應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的體重指數(shù)、體重變化以及肥胖相關(guān)疾病做出相應(yīng)的評(píng)估。胃內(nèi)容物誤吸是麻醉期間最危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一。麻醉前對(duì)患者是否面臨反流誤吸危險(xiǎn)，必須做出明確的判斷。疼痛、近期損傷、禁食時(shí)間不足、糖尿病、肥胖或應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥、p-腎上腺素能藥物或抗膽堿藥等因素，均可延遲胃內(nèi)容物排空，或改變食管下段括約肌張力，顯著增加誤吸的機(jī)會(huì)。食管裂孔疝患者是誤吸高?；颊?，其“燒心”癥狀往往比食管裂孔疝本身更具有診斷意義。65歲以上的接受中大型手術(shù)的老年患者圍術(shù)期易并發(fā)應(yīng)激性潰瘍，建議麻醉手術(shù)前仔細(xì)詢問是否有消化道潰瘍病史及近期是否服用可能導(dǎo)致消化道出血的藥物，嚴(yán)防圍術(shù)期應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。6. 凝血功能評(píng)

22、估血栓性疾病是嚴(yán)重危害人類健康的重要疾病之一，在老年人群中尤為突出。許多老年患者停用抗凝藥物易導(dǎo)致圍術(shù)期血栓性疾病發(fā)生，因此停用抗凝藥物應(yīng)當(dāng)慎重。術(shù)前凝血功能檢查，有助于評(píng)估患者凝血功能狀態(tài)，指導(dǎo)術(shù)前藥物的使用。7. 內(nèi)分泌功能及內(nèi)分泌疾病評(píng)估衰老過程可引起內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生改變：腺體萎縮和纖維化；激素的分泌速率及其代謝降解率均降低；組織對(duì)激素的敏感性發(fā)生改變；下丘腦和垂體對(duì)負(fù)反饋調(diào)節(jié)的敏感性降低。值得注意的是所有老年人糖耐量均降低，應(yīng)引起重視。合并糖尿病的老年患者應(yīng)當(dāng)注意評(píng)估其血糖控制是否穩(wěn)定、對(duì)降糖藥物的敏感性、是否合并心血管疾病、周圍神經(jīng)病變程度以及認(rèn)知功能狀態(tài)等情況。另外有部分老年患者合并

23、有隱性糖尿病，術(shù)前應(yīng)常規(guī)檢查血糖水平。腎上腺功能抑制與使用皮質(zhì)激素有關(guān)。對(duì)經(jīng)常使用皮質(zhì)激素治療的患者，應(yīng)詢問其用藥劑量和最后一次用藥時(shí)間。腎上腺皮質(zhì)功能抑制不能預(yù)測(cè)，取決于激素的用藥劑量、藥效和頻度，以及激素治療時(shí)間的長(zhǎng)短。潑尼松累積劑量大于0.4g可發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能抑制，且可延續(xù)至停止用藥后1年。甲狀腺疾病有甲狀腺素補(bǔ)充型（甲狀腺機(jī)能低下）或抗甲狀腺素型（甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)）兩類。近年資料表明，對(duì)穩(wěn)定型的甲狀腺機(jī)能低下患者，允許施行擇期麻醉和手術(shù)；大型及高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)需推遲擇期手術(shù)，并給予甲狀腺素補(bǔ)充治療。8. 免疫功能及組織免疫疾病評(píng)估老年患者免疫反應(yīng)受到抑制，使老年人易于受到感染。免疫反應(yīng)低下

24、與胸腺的退化和T細(xì)胞的功能改變有關(guān)。對(duì)老年患者術(shù)前病史的詢問，包括用藥的種類、劑量、療效等?？鼓憠A藥物已列為影響術(shù)后認(rèn)知功能的慎用藥物，尤其是東莨菪堿和長(zhǎng)托寧；術(shù)前服用作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物（如安定等），也可能誘發(fā)術(shù)后譫妄或認(rèn)知改變。術(shù)前使用卜受體阻滯劑的患者應(yīng)當(dāng)繼續(xù)服用，但需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)HR、血壓，因?yàn)樾陆x究顯示卜受體阻滯劑可能增加患者圍術(shù)期腦卒中和死亡率；如果術(shù)前開始使用P-受體阻滯劑，應(yīng)當(dāng)根據(jù)HR、血壓滴定使用，HR控制于6080次/min，血壓下降不應(yīng)低于基礎(chǔ)水平10%。術(shù)前使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEIs）的患者，建議手術(shù)當(dāng)日停藥，如果患者術(shù)中出現(xiàn)頑固性低血壓，可能與其長(zhǎng)期服用

25、ACEIs相關(guān)。使用植物提取物或中藥的患者應(yīng)當(dāng)注意測(cè)定凝血功能、電解質(zhì)和肝功能。如果患者術(shù)前長(zhǎng)期使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，應(yīng)于圍術(shù)期進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整以防止耐藥性?？鼓幬锏耐Ｓ门c否應(yīng)當(dāng)根據(jù)疾病狀態(tài)權(quán)衡處理，推薦發(fā)生急性冠脈綜合征或置入支架的患者終身服用阿司匹林。置入金屬裸支架后應(yīng)服用兩種血小板凝集抑制劑至少4周6周，而置入藥物洗脫支架后，時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)至至少12個(gè)月。擇期手術(shù)應(yīng)延期至停用氯吡格雷5d7d后，期間酌情使用血小板膜糖蛋白口b/ma（plateletmembraneglycoprotein口b/Ma,GPHb/ma）受體抑制劑；術(shù)后應(yīng)盡早恢復(fù)雙藥物抗血小板治療。但對(duì)于限期手術(shù)（如腫瘤外科患者），在

26、術(shù)前停用抗血小板藥物期間，可以改用短效抗血小板藥物（如替羅非班），或者低分子肝素行替代治療，如果有條件，術(shù)中可采用血栓彈力圖進(jìn)行血小板功能監(jiān)測(cè)指導(dǎo)止血管理；對(duì)于急診手術(shù)，應(yīng)準(zhǔn)備血小板，以應(yīng)對(duì)意外的外科出血。術(shù)后應(yīng)盡早恢復(fù)抗血小板治療。盡管美國(guó)有明確使用抗血小板雙重治療（氯吡格雷與阿司匹林）患者的麻醉指南，但由于人種的差異以及老年患者血小板再生能力的下降，中國(guó)老年患者的處置應(yīng)該根據(jù)中國(guó)的實(shí)際國(guó)情?？傮w而言，目前認(rèn)為合并以下3種情況的老年患者圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著增加：合并疾患（如心肺疾患、腎疾患等）嚴(yán)重限制該器官功能狀態(tài)或影響機(jī)體對(duì)應(yīng)激的反應(yīng)性；器官功能進(jìn)行性衰退或失代償；圍術(shù)期對(duì)藥物、麻醉、手術(shù)出現(xiàn)

27、非預(yù)知性的不良事件。老年患者大多合并不同程度的系統(tǒng)性疾病，多種身體機(jī)能的儲(chǔ)備下降，尤其是心、肺、腦等重要臟器的脆弱性增加，對(duì)圍術(shù)期各種刺激的耐受性下降，因此在麻醉前訪視時(shí)應(yīng)當(dāng)仔細(xì)評(píng)估，提出合理化建議，增加患者的功能儲(chǔ)備，進(jìn)而增加其對(duì)麻醉手術(shù)的安全性和耐受性。二、老年患者麻醉的術(shù)中管理(一)老年患者的常規(guī)監(jiān)測(cè)/脆弱臟器功能監(jiān)測(cè)常規(guī)監(jiān)測(cè)應(yīng)該包括心電圖、HR/心律、無(wú)創(chuàng)血壓/連續(xù)無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓/有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、SpO2、體溫、呼吸頻率/節(jié)律、尿量等。如果實(shí)施全身麻醉，應(yīng)進(jìn)一步監(jiān)測(cè)吸入氧濃度(FiO2)呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、氣道壓力、潮氣量等；麻醉鎮(zhèn)靜深度與術(shù)中肌松狀態(tài)監(jiān)測(cè)為非必要性監(jiān)測(cè)，如

28、果具備監(jiān)測(cè)條件，強(qiáng)烈建議監(jiān)測(cè)。1. 脆弱腦功能早期預(yù)警監(jiān)測(cè)及干預(yù)對(duì)于術(shù)前合并急/慢性腦卒中病史、短暫腦缺血發(fā)作、中重度顱腦血管狹窄、阿爾茨海默病、帕金森病等疾病患者，建議行近紅外光譜無(wú)創(chuàng)腦氧飽和度監(jiān)測(cè)(regionalsaturationofcerebraloxygen，rSO2)、或者經(jīng)顱超聲多普勒監(jiān)測(cè)(transcranialDopplermonitoring，TCD)電生理學(xué)監(jiān)測(cè)等；如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)異常，首選提升血壓，可選擇的升壓藥物包括去氧腎上腺素、去甲腎上腺素、甲氧明、麻黃素等；其次調(diào)節(jié)通氣參數(shù)，提升動(dòng)脈血二氧化碳分壓、或者增加FiO2提升SaO2、血紅蛋白水平優(yōu)化動(dòng)脈血氧含量(

29、contentofarterialoxygen，CaO2)。一些特殊手術(shù)，可以考慮連續(xù)監(jiān)測(cè)頸靜脈球靜脈血氧飽和度(jugularvenousoxygensaturation，SjvO2)，以評(píng)價(jià)及指導(dǎo)腦氧供需平衡的管理。脆弱腦功能患者，圍術(shù)期血壓應(yīng)維持在平靜狀態(tài)血壓水平基線+20%。2. 脆弱肺功能早期預(yù)警監(jiān)測(cè)及干預(yù)老年患者的肺功能隨著老齡而衰退，合并慢性呼吸疾病或者近期急性呼吸系統(tǒng)疾病的患者肺功能會(huì)進(jìn)一步受到損害。脆弱肺功能早期預(yù)警指標(biāo)包括：氣道壓力,在潮氣量相對(duì)恒定的狀態(tài)下，患者氣道在麻醉、外科以及藥物作用下，可能更易發(fā)生因肺容積改變（體位改變、氣腹、胸廓塌陷、單肺通氣等），氣道痙攣或肺水

30、增加等因素導(dǎo)致的壓力升高，應(yīng)針對(duì)病因做出分析與處理；呼氣末二氧化碳波形及PETCO2監(jiān)測(cè)，若發(fā)生支氣管痙攣，結(jié)合肺部聽診以及氣道壓力升高、呼氣末二氧化碳波形呈現(xiàn)為梯形改變可以診斷，并可以給予5mg50mg腎上腺素以及糖皮質(zhì)激素加以治療；如果呼出氣二氧化碳波形消失，氣道壓力急劇增加，且肺部無(wú)任何呼吸音，可以診斷為“靜默肺”，需要迅速給予腎上腺素與糖皮質(zhì)激素治療。老年患者，特別是合并慢性肺部疾患時(shí)，PETC02準(zhǔn)確反映PaC02的能力會(huì)受到限制，通氣水平是否合適需要監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)饧右孕?zhǔn)。氧合指數(shù)（PaO2/FiO2監(jiān)測(cè)是對(duì)肺通氣功能以及心肺交互效應(yīng)的綜合評(píng)定，正常值應(yīng)該至少大于300mmHg，如果

31、術(shù)前正常，術(shù)中出現(xiàn)低于300mmHg的狀況，應(yīng)該進(jìn)行病因診斷與處理，早期發(fā)現(xiàn)以及處理對(duì)于患者蘇醒期拔管或者術(shù)后早期脫機(jī)至關(guān)重要；呼吸次數(shù)與節(jié)律監(jiān)測(cè)，對(duì)于非機(jī)械通氣患者以及蘇醒期拔管前患者肺功能綜合監(jiān)測(cè)十分重要，老年患者呼吸中樞的驅(qū)動(dòng)力容易受到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的殘余效應(yīng)影響，而導(dǎo)致氧合較差；氣管插管患者可以通過PETCO2波形圖監(jiān)測(cè)觀察拔管期呼吸節(jié)律，以及每次呼吸程度的均一性，以期對(duì)呼吸動(dòng)力做出判定，非插管患者經(jīng)鼻呼出氣二氧化碳監(jiān)測(cè)圖可以提供幫助，傳統(tǒng)方法也比較有效。3. 脆弱心功能早期預(yù)警監(jiān)測(cè)及干預(yù)8-29老年患者容易合并高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?、心功能不全、心力衰竭、心律失常、

32、房室傳導(dǎo)阻滯以及肥厚性心肌病等疾病，導(dǎo)致左心室舒張功能障礙、收縮功能異常（EF值低于50%）、心臟工作效率下降等狀況，使患者對(duì)于圍術(shù)期心動(dòng)過速、低血壓、容量過負(fù)荷等事件異常敏感，極易導(dǎo)致圍術(shù)期嚴(yán)重心腦腎并發(fā)癥，甚至心搏驟停。早期預(yù)警監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括：心電圖監(jiān)測(cè)：對(duì)于圍術(shù)期監(jiān)測(cè)心律失常、心肌缺血、房室傳導(dǎo)阻滯等事件的診斷十分必要，對(duì)于懷疑心肌缺血患者，可采用5電極雙導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)，如II+V5導(dǎo)聯(lián)，可發(fā)現(xiàn)80%以上標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢測(cè)的異常。術(shù)中發(fā)現(xiàn)的心肌缺血等心血管事件，是否已經(jīng)造成心肌損傷，可通過術(shù)后檢測(cè)血清肌鈣蛋白含量（cardiactroponinT，cTnl）加以證實(shí)。如果靜脈血血清cTnl濃

33、度0.04mg/L，可證實(shí)已經(jīng)發(fā)生圍術(shù)期心肌損傷；如果0.4mg/L，則需結(jié)合臨床癥狀與體征判斷有無(wú)心肌梗死發(fā)生。對(duì)于術(shù)中易發(fā)生心肌損傷的患者，吸入低濃度麻醉藥物，如七氟烷等，可以降低圍術(shù)期心肌損傷的風(fēng)險(xiǎn)。HR與心律監(jiān)測(cè):老年患者術(shù)中HR應(yīng)維持在術(shù)前平靜狀態(tài)HR,過慢HR（40次/min）與過快HR（100次/min）應(yīng)進(jìn)行及時(shí)病因分析和處理；心律異常多表現(xiàn)為室性早搏、陣發(fā)性室性心動(dòng)過速、房顫、房室傳導(dǎo)阻滯等，出現(xiàn)后應(yīng)結(jié)合術(shù)前合并疾病狀況、術(shù)中當(dāng)時(shí)醫(yī)療事件、麻醉因素等做綜合分析，對(duì)于顯著影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的心律失常應(yīng)該給予積極處理，以防止嚴(yán)重心血管事件發(fā)生。血壓監(jiān)測(cè)：包括無(wú)創(chuàng)血壓、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓

34、、連續(xù)無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)；圍術(shù)期血壓一般應(yīng)維持在術(shù)前平靜血壓+20%-20%內(nèi)，對(duì)于術(shù)前合并腦卒中病史、TIA病史、中重度顱腦血管狹窄等狀況患者，術(shù)中血壓應(yīng)維持在術(shù)前平靜血壓的基線水平+20%范圍內(nèi)，在排除明確病因后，老年患者血壓下降多與靜脈容量血管張力的快速喪失有關(guān)，可以給予連續(xù)輸注去氧腎上腺素、甲氧明或者去甲腎上腺素，推薦的常用濃度：去氧腎上腺素0.55mg/(kgmin)甲氧明1.54.0mg/(kgmin)或去甲腎上腺素0.050.10mg/(kgmin);心臟前負(fù)荷監(jiān)測(cè)：包括壓力指標(biāo)：中心靜脈壓反映右心室前負(fù)荷，肺動(dòng)脈楔入壓反映左心室前負(fù)荷;容量指標(biāo)：每搏量變異度(strokevolu

35、mevariation，SVV;>13%提示容量不足)、脈壓變異度(pulsepressurevariability，PPV;>13%提示容量不足)、脈搏波變異指數(shù)(pulsewavevariabilityindex，PVI);液體反應(yīng)性指標(biāo)：包括被動(dòng)抬腿試驗(yàn)、液體沖擊試驗(yàn)5min以上輸注標(biāo)準(zhǔn)體重液體量3ml/kg，觀察每搏量變化值(changesinstrokevolume，DSV)的增加率是否超過10%以及基于經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)下心室充盈狀態(tài)監(jiān)測(cè)。由于老年患者心室舒張功能和(或)收縮功能異常，導(dǎo)致心室順應(yīng)性嚴(yán)重受損可能性顯著升高，采用壓力反映容量的敏感性受到損害，因此其他直接

36、基于容量監(jiān)測(cè)的指標(biāo)正在廣泛用于圍術(shù)期容量監(jiān)測(cè)，但應(yīng)注意SVV、PPV、PVI等指標(biāo)適應(yīng)證為機(jī)械通氣條件(潮氣量8ml/kg,呼吸頻率8次/min等)，液體反應(yīng)性指標(biāo)適用于非機(jī)械通氣患者。這些容量監(jiān)測(cè)指標(biāo)可用于危重以及大型手術(shù)患者圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，以降低圍術(shù)期過度容量補(bǔ)充和容量不足導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥；心排出量(cardiacoutput，CO)以及每搏量(strokevolume，SV)監(jiān)測(cè)。每搏量指數(shù)為反映心臟射血功能的金標(biāo)準(zhǔn)，正常值2545ml/(kgm2),其異常與前負(fù)荷不足、心臟收縮舒張功能異常有關(guān)。通過容量指標(biāo)監(jiān)測(cè)可除外容量不足因素，心臟收縮舒張功能異常應(yīng)進(jìn)行病因以及病生理學(xué)分析，

37、針對(duì)個(gè)體患者做針對(duì)性處理，特別是術(shù)前合并疾病對(duì)于術(shù)中診斷與鑒別診斷至關(guān)重要；微創(chuàng)以及無(wú)創(chuàng)心功能監(jiān)測(cè)設(shè)備均可用于SV與CO監(jiān)測(cè);Swan-Ganz導(dǎo)管由于其對(duì)于混合靜脈血氧飽和度以及肺動(dòng)脈壓力、肺血管阻力及肺動(dòng)脈楔入壓監(jiān)測(cè)的特異性,對(duì)于在CO及SV監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)上需監(jiān)測(cè)這些特異性指標(biāo)的危重患者,可以考慮監(jiān)測(cè)；混合靜脈血氧飽和度(mixedvenousoxygensaturation，SmvO2)以及上腔靜脈血氧飽和度監(jiān)測(cè)(superiorvenavenousoxygensaturation,ScvO2)SmvO2為標(biāo)準(zhǔn)全身氧供需平衡監(jiān)測(cè)指標(biāo)，正常值為60%75%，低于50%嚴(yán)重預(yù)示患者的全身氧供需失衡

38、,需要分析影響氧供(oxygendelivery,DO2)與氧耗耗(oxygenconsumption,VO2)因素,加以處理，以避免因全身氧供需失衡導(dǎo)致代謝性酸中毒以及臟器功能衰竭發(fā)生；ScvO2可以替代SmvO2反映全身氧供需平衡狀態(tài)指標(biāo)，正常值應(yīng)大于70%，如果低于70%應(yīng)該進(jìn)行病因?qū)W分析，以盡快逆轉(zhuǎn)全身氧供需失衡。(二)老年患者麻醉方式與麻醉用藥選擇1. 老年患者麻醉方式選擇盡管既往研究認(rèn)為全身麻醉與椎管內(nèi)麻醉對(duì)于患者的轉(zhuǎn)歸沒有差別，但最近的國(guó)際共識(shí)認(rèn)為，出于對(duì)于老年患者脆弱腦功能的保護(hù)，推薦在能夠滿足外科麻醉水平的條件下，優(yōu)選使用神經(jīng)阻滯技術(shù)，包括椎管內(nèi)麻醉、外周神經(jīng)阻滯麻醉等方式；

39、對(duì)于術(shù)前服用抗凝藥物的患者，如果沒有時(shí)間進(jìn)行抗凝治療替代轉(zhuǎn)化，可以優(yōu)選外周神經(jīng)阻滯技術(shù)實(shí)施麻醉。如果選擇全身麻醉，不斷累積的證據(jù)表明全靜脈麻醉在老年患者的術(shù)后認(rèn)知保護(hù)方面具有優(yōu)勢(shì)，某些特殊手術(shù)使用適當(dāng)濃度的吸入麻醉藥物具有臟器保護(hù)效應(yīng)。老年患者的麻醉誘導(dǎo)原則上推薦以靜脈麻醉誘導(dǎo)為主，單次靜脈注射、靶控輸注(targetcontrolledinfusion,TCI)等方式均可采用，但應(yīng)從小劑量逐漸滴定給予，直至達(dá)到合適的麻醉鎮(zhèn)靜深度，麻醉鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)有助于更好地判定麻醉藥物的準(zhǔn)確用量。在誘導(dǎo)過程中，需要密切觀察患者的循環(huán)、呼吸、氧合以及通氣等狀況，對(duì)于早期異常狀況應(yīng)盡早作出診斷并及時(shí)處置，避免嚴(yán)

40、重并發(fā)癥的發(fā)生。老年下肢骨折手術(shù)患者，為減輕擺體位以及椎管內(nèi)麻醉或者外周神經(jīng)阻滯操作過程中患者的不適，可盡量選擇非藥物性手段減輕疼痛，如髂筋膜阻滯等方法。老年患者對(duì)阿片類藥物和鎮(zhèn)靜藥物特別敏感，擺體位或者操作過程中應(yīng)該謹(jǐn)慎給予。2. 麻醉藥物選擇老年患者的麻醉藥物選擇以不損害臟器功能為原則，針對(duì)脆弱腦功能老年患者，影響神經(jīng)遞質(zhì)的藥物如抗膽堿藥物東莨菪堿、長(zhǎng)托寧等以及苯二氮卓類藥物應(yīng)該加以避免；針對(duì)脆弱肝腎功能的患者，肌松藥物最好選擇不經(jīng)過肝腎代謝的藥物，如順式阿曲庫(kù)銨；中長(zhǎng)效鎮(zhèn)靜藥物需要在麻醉深度監(jiān)護(hù)儀指導(dǎo)下給予，以避免停藥后藥物蓄積效應(yīng)導(dǎo)致蘇醒期延遲；對(duì)于脆弱肺功能以及高齡患者（75歲），最

41、好給予短效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物維持麻醉，以避免中長(zhǎng)效麻醉藥物殘余效應(yīng)對(duì)患者蘇醒期呼吸功能的影響。老年患者由于循環(huán)的脆弱性，麻醉誘導(dǎo)應(yīng)選擇對(duì)循環(huán)抑制較輕的鎮(zhèn)靜藥物，如依托咪酯。盡管存在依托咪酯對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能抑制的顧慮，但最近的證據(jù)表明單次誘導(dǎo)劑量并未對(duì)患者的術(shù)后轉(zhuǎn)歸造成影響，仍然需要大規(guī)模多中心研究證實(shí)。如果給予丙泊酚，應(yīng)該小劑量、緩慢、多次靜脈推注或分級(jí)靶控輸注，以睫毛反射消失或麻醉深度監(jiān)測(cè)指標(biāo)達(dá)到插管鎮(zhèn)靜深度作為麻醉誘導(dǎo)的最佳劑量；在此過程中，任何時(shí)刻患者的循環(huán)發(fā)生急劇變化，應(yīng)先暫時(shí)停止給予丙泊酚，經(jīng)過輸液、給予縮血管藥物后，循環(huán)穩(wěn)定后再繼續(xù)給予直至達(dá)到插管鎮(zhèn)靜深度；慎用即刻進(jìn)行氣管插管以刺激循環(huán)

42、的做法。老年患者如果考慮實(shí)施椎管內(nèi)麻醉，或者外周神經(jīng)阻滯麻醉，局部麻醉藥物優(yōu)選羅哌卡因。（三）非全身麻醉方法的術(shù)中輔助鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛1. 輔助術(shù)中鎮(zhèn)靜原則上，非機(jī)械通氣患者需要確切的神經(jīng)阻滯麻醉效果，已滿足外科需要，不推薦給予任何輔助鎮(zhèn)靜藥物，如果需要推薦給予a2受體激動(dòng)劑，如右美托咪定，并注意防止心動(dòng)過緩和低血壓的發(fā)生，從小劑量開始可降低副作用的發(fā)生率。如果給予其他鎮(zhèn)靜藥物，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者的鎮(zhèn)靜水平（OAA/S或者Ramsay評(píng)分，表9和表10），防止過度鎮(zhèn)靜導(dǎo)致呼吸抑制，以及缺氧和（或）二氧化碳蓄積發(fā)生。表9OAA/S評(píng)分忖級(jí)表現(xiàn)二1級(jí)卩完全清酶，財(cái)正常呼窯的應(yīng)答反應(yīng)正常2級(jí)卩對(duì)正常呼容的應(yīng)普

43、反應(yīng)遲鈍3級(jí)心對(duì)正常呼名無(wú)應(yīng)答反應(yīng)，對(duì)反復(fù)犬聲呼容有應(yīng)答反應(yīng)14級(jí)卩對(duì)&復(fù)尢聲呼名無(wú)應(yīng)普反應(yīng)，財(cái)輕拍身體才有應(yīng)吾反應(yīng)口=級(jí)卩對(duì)擔(dān)融無(wú)應(yīng)答良應(yīng)，但對(duì)傷專性刺敷有應(yīng)答反應(yīng)。對(duì)傷蚩性刺激無(wú)反應(yīng)為席醉'表10Ramsay評(píng)分注：口V級(jí)為理想鎮(zhèn)靜狀態(tài)2. 輔助術(shù)中鎮(zhèn)痛在外科麻醉水平欠缺狀況下，給予適度鎮(zhèn)痛藥物以保障外科手術(shù)順利進(jìn)行十分必要，旦輔助阿片類鎮(zhèn)痛藥物特別容易導(dǎo)致呼吸中樞抑制，導(dǎo)致老年患者呼吸頻率減慢以及節(jié)律紊亂，高齡患者該效應(yīng)更加顯著，因此應(yīng)該從小劑量逐漸滴定，并選擇對(duì)呼吸抑制影響最小的阿片類藥物，如舒芬太尼，可以從靜脈2.5mg開始給予，原則上不超過0.10.2mg/kg;如

44、果需要給予芬太尼，隹薦劑量最好不超過12mg/kg，并注意對(duì)呼吸功能的監(jiān)測(cè)。非甾體類鎮(zhèn)痛藥物，如氟比洛芬酯、帕瑞昔布鈉等藥物在輔助鎮(zhèn)痛條件下，可以將阿片類藥物的呼吸抑制作用降至最低；另外弱阿片類藥物如曲馬多、地佐辛也可用于術(shù)中輔助鎮(zhèn)痛，但同樣應(yīng)注意其對(duì)呼吸中樞抑制效應(yīng)的監(jiān)測(cè)。如果給予的鎮(zhèn)痛藥物已經(jīng)出現(xiàn)呼吸抑制但仍不能滿足外科的需要，建議將區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉改為復(fù)合全身麻醉。（四）術(shù)中輸液輸血管理1. 液體類型選擇一般情況下，乳酸林格液或醋酸林格液為老年患者圍術(shù)期的首選液體類型。圍術(shù)期給予人工膠體溶液的術(shù)后轉(zhuǎn)歸不弱于晶體溶液，可以安全用于大型手術(shù)。如果術(shù)前評(píng)估為腎功能不全的高危老年患者，如腎損傷、

45、腎功能不全甚至因腎功能衰竭接受腎透析治療，應(yīng)該慎用人工膠體溶液。最近的證據(jù)表明，并存嚴(yán)重膿毒癥等患者，應(yīng)該慎用羥乙基淀粉溶液。2.標(biāo)導(dǎo)向液體管理策略老年患者由于全身血容量降低，心肺腎功能減退以及靜脈血管張力在麻醉狀態(tài)下的易喪失性，圍術(shù)期容易為了維持循環(huán)穩(wěn)定而導(dǎo)致液體輸注過負(fù)荷，因此實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向液體管理策略對(duì)于降低患者圍術(shù)期心肺腎以及腸道功能并發(fā)癥，改善患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸方面具有重要作用。目前可用的目標(biāo)導(dǎo)向液體管理指標(biāo)包括svv、PPV、PVI以及液體沖擊試驗(yàn)+維持液體輸注量12ml/(kgh)方案，每搏量變異度(strokevolumevariability,SVV)、脈壓變異度(pulsepres

46、surevariability,PPV)、和脈搏變異指數(shù)(plethvariabilityindex，PVI)SVV、PPV、PVI主要用于機(jī)械通氣下目標(biāo)導(dǎo)向液體管理，如果SVV或PPV大于13%，即認(rèn)為心臟前負(fù)荷不足，需要加快輸液直至其SVV或PPV小于13%，隨后以小容量液體維持，直至再次出現(xiàn)SVV或PPV大于13%，需要重新加快輸液速度直至SVV或PPV小于13%。不同體位、腹內(nèi)壓或胸內(nèi)壓增加等因素會(huì)影響診斷心臟前負(fù)荷不足的閾值，液體沖擊試驗(yàn)可以很好反映該類患者該狀態(tài)下的心臟前負(fù)荷。液體沖擊試驗(yàn)+小容量液體持續(xù)輸注可用于非機(jī)械通氣患者的容量治療，該方法是指在5min以上,給患者輸注3ml

47、/kg(標(biāo)準(zhǔn)體重)男性標(biāo)準(zhǔn)體重二身高(cm)-105，女性二身高(cm)-110晶體液或者膠體液，觀察DSV的增加率是否超過10%，如果DSV超過10%視為液體沖擊試驗(yàn)陽(yáng)性需要進(jìn)行第2次液體沖擊試驗(yàn)直至DSV小于10%，維持期間給予小容量液體輸注。對(duì)于缺乏上述監(jiān)測(cè)設(shè)備的老年患者，全身麻醉時(shí)預(yù)防性連續(xù)給予去氧腎上腺素0.510pg/(kgmin)、小劑量去甲腎上腺素0.0501pg/(kgmin)或甲氧明152.0pg/(kgmin),可降低為了維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)而對(duì)液體輸注的過度依賴，為限制性液體管理方案的實(shí)施提供可能，一般腔鏡手術(shù)術(shù)中維持的液體輸注量不超過35ml/(kgh),開放性手術(shù)術(shù)中

48、維持的液體輸注量不超過57ml/(kgh)。對(duì)于椎管內(nèi)麻醉，選擇單側(cè)腰麻，或硬膜外麻醉時(shí)局部麻醉藥中建議加入適當(dāng)麻黃堿(1.0mg/ml)有助于防止因交感神經(jīng)阻滯導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，由此防止過度輸注液體。在容量充足的狀態(tài)下，如果患者的平均動(dòng)脈壓(MBP)低于術(shù)前平靜狀態(tài)血壓的80%，可以考慮給予縮血管藥物直至MBP大于術(shù)前平靜狀態(tài)血壓的80%。如果MBP大于術(shù)前平靜狀態(tài)血壓的80%，而患者的SVI低于25ml/m2，可以考慮給予正性肌力藥物，如多巴酚丁胺或腎上腺素。術(shù)前EF值在正常范圍的患者，除非術(shù)中出現(xiàn)特殊狀況，一般術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的維護(hù)不需要給予正性肌力藥物。3. 術(shù)中輸血與凝血管理對(duì)于

49、老年患者，應(yīng)該考慮微創(chuàng)、低創(chuàng)傷性手術(shù)以降低圍術(shù)期大量出血的風(fēng)險(xiǎn)。異體紅細(xì)胞以及血漿、血小板的輸注，所導(dǎo)致的近期以及遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)超過臨床預(yù)期，因此原則上應(yīng)該盡量限制異體血的輸注；對(duì)于非腫瘤外科手術(shù)，自體血液回收與輸注有助于降低異體血輸注所帶來的風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于腫瘤外科手術(shù)，術(shù)中出現(xiàn)大出血時(shí)，輸血的原則以在維持基本全身氧供需平衡的前提下，盡量降低過多異體血的輸注。在條件允許時(shí)，在作出輸注異體血的決定前，應(yīng)進(jìn)行血紅蛋白濃度監(jiān)測(cè)，以提供輸血的客觀證據(jù)。在術(shù)中大出血狀況下，容易因過度依賴輸注濃縮紅細(xì)胞和晶體、膠體液而致稀釋性凝血病的發(fā)生。新的凝血管理指南推薦輸注紅細(xì)胞與輸注新鮮冷凍血漿的比例為2:1，在條件允許

50、時(shí)進(jìn)行實(shí)時(shí)凝血功能監(jiān)測(cè)，如血栓彈力圖或者Sinoclot凝血功能監(jiān)測(cè)，將對(duì)于降低異體血輸注的風(fēng)險(xiǎn)提供指導(dǎo)。在血容量急劇改變的狀況下，患者的血溫會(huì)出現(xiàn)急劇下降，如果有條件應(yīng)該對(duì)輸血以及輸液進(jìn)行加溫處置，即使缺乏加溫輸注設(shè)備，也應(yīng)進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)，并進(jìn)行積極復(fù)溫，目標(biāo)是將患者體溫維持在36弋以上。低體溫會(huì)導(dǎo)致患者凝血酶原的活力降低以及纖維蛋白原的合成功能抑制，從而增加患者的出血量以及異體紅細(xì)胞的輸注量。（五）術(shù)中循環(huán)管理1.基于術(shù)中全身氧供需平衡的血流動(dòng)力學(xué)管理DO2=COxCaO2x10=HRxSVx（Hbx1.39xSaO2+0.003xPaO2）=HRxSVxHbx1.39xSaO2如果患者肺功

51、能正常,SaO2為100%，則DO2二HRxSVxHbx1.39，說明決定術(shù)中氧供的主要因素為心排出量與血紅蛋白含量，如果術(shù)中患者無(wú)顯著的出血事件發(fā)生，則氧供主要決定因素為心排出量，而影響CO的因素為心臟前負(fù)荷和心肌收縮功能，如果患者術(shù)中無(wú)發(fā)熱或者高代謝情況，則影響老年患者術(shù)中氧供需平衡的主要因素為前負(fù)荷以及心臟收縮功能，如果患者術(shù)前心臟收縮功能正常，則影響CO的主要因素為HR與心臟前負(fù)荷（有效循環(huán)血容量）。因此，在出現(xiàn)術(shù)中氧供需平衡異常時(shí)，應(yīng)從肺功能、血紅蛋白含量、心臟前負(fù)荷、HR以及心臟收縮功能做全面分析。老年患者即使DO2正常，但一些高危臟器的氧供需平衡有其特殊性，需要對(duì)全身的血流動(dòng)力學(xué)

52、指標(biāo)作出調(diào)控，以滿足高危臟器功能保護(hù)的要求（見下述）。2. 基于脆弱臟器功能氧供需平衡維護(hù)的血流動(dòng)力學(xué)管理對(duì)于脆弱心臟功能的老年患者，如合并冠心病，除維持全身氧供需平衡外，心肌的氧供需平衡因素需要優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，以確保心臟處于最佳工作效率，即維持較慢HR以及適當(dāng)心肌灌注壓力（適當(dāng)血壓以及適當(dāng)?shù)男氖仪柏?fù)荷）。在術(shù)中出現(xiàn)心肌缺血時(shí)，需要通過分析原因逆轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，給予擴(kuò)冠藥物可能使心肌氧供需平衡惡化。對(duì)于脆弱腦功能的老年患者，如合并腦卒中以及TIA病史，術(shù)中除維持全身氧供需平衡外，需要維持患者的血壓在平靜狀態(tài)血壓的基線水平+20%范圍，以防止?jié)撛趪g(shù)期腦低灌注性缺血，甚至急性腦梗塞

53、的發(fā)生，維持血壓可選用去氧腎上腺素或者去甲腎上腺素。對(duì)于脆弱腎臟功能的老年患者，如合并腎功能不全或術(shù)前接受腎透析治療，術(shù)中除維持全身氧供需平衡外，需要維持血壓在術(shù)前平靜狀態(tài)血壓，嚴(yán)格控制液體輸入量，避免給予膠體溶液，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。對(duì)于脆弱肝功能的老年患者，如合并晚期肝硬化，少數(shù)患者很可能在此基礎(chǔ)上合并肝腎綜合征或肝肺綜合征，此類患者由于多重原因致全身血容量增加，全身血管張力下降，肺水增加，并呈現(xiàn)全身高氧供低氧耗狀態(tài)，全身麻醉下該狀態(tài)會(huì)進(jìn)一步惡化，并易導(dǎo)致頑固性低血壓出現(xiàn)，而低血壓對(duì)于腎臟易造成損傷，并導(dǎo)致過度輸液的風(fēng)險(xiǎn)加重肺水蓄積。因此，預(yù)防性給予縮血管藥物防止頑固性低血壓性腎損傷以及過

54、度輸液對(duì)肺臟的影響至關(guān)重要。如合并黃疸，此狀態(tài)使心血管系統(tǒng)腎上腺素能a受體與b受體對(duì)兒茶酚胺的敏感性降低，導(dǎo)致動(dòng)靜脈血管張力在全麻狀態(tài)下易于喪失，心臟收縮功能受損，預(yù)防性給予縮血管藥物甚至正性肌力藥物支持有助于防范圍術(shù)期低血壓發(fā)生以及過度液體輸注的風(fēng)險(xiǎn)；并存黃疸的患者神經(jīng)肌肉接頭功能減退，使得老年患者對(duì)肌松藥物的敏感性增強(qiáng)，加強(qiáng)肌松狀態(tài)監(jiān)測(cè)有助于合理使用肌松藥物，降低因肌松殘余導(dǎo)致蘇醒期延遲和術(shù)后呼吸機(jī)支持時(shí)間延長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)。3. 術(shù)中血管活性藥物的選擇與應(yīng)用術(shù)前不伴存心臟收縮功能異常的老年患者，術(shù)中常用的血管活性藥物為縮血管藥物，如去氧腎上腺素、甲氧明或去甲腎上腺素，或短效b1-受體阻滯劑如艾司

55、洛爾等；對(duì)于術(shù)前伴存收縮功能異常的老年患者，除使用上述血管活性藥物外，可能需要給予正性肌力藥物，如多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、米力農(nóng)、左西蒙旦等。4. 術(shù)中常見心律失常病因分析與處理老年患者術(shù)中常見心律失常為心動(dòng)過速、室性早搏、房顫等。心動(dòng)過速常與缺氧、電解質(zhì)異常、二氧化碳蓄積、麻醉鎮(zhèn)痛深度過淺、低血容量、急性大量失血、心肌缺血等有關(guān)，對(duì)上述原因需鑒別與排除，在排除上述原因后，可給予艾司洛爾試驗(yàn)性治療。對(duì)于除外心房血栓后的新發(fā)快速房顫，出現(xiàn)嚴(yán)重心動(dòng)過速且合并嚴(yán)重低血壓時(shí)，可以考慮同步電復(fù)律治療。術(shù)中出現(xiàn)室性早搏的老年患者，多與心肌氧供需失衡致心肌缺血發(fā)生有關(guān)，需要排除引起心肌缺血的各種原因，

56、以重新優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)逆轉(zhuǎn)不利的心肌氧供需平衡指標(biāo)；對(duì)于心肌氧供需平衡指標(biāo)優(yōu)化后，仍然存在室性早搏的患者，可考慮經(jīng)靜脈給予利多卡因1.52.0mg/kg，如果仍然無(wú)效，可以考慮靜脈給予胺碘酮負(fù)荷劑量150mg，輸注時(shí)間超過15min，隨后持續(xù)輸注胺碘酮1.0ml/（kgh）直至室性早搏消失。對(duì)于術(shù)前合并肥厚性心肌病的患者，特別是肥厚性梗阻性心肌病的患者，術(shù)中低血壓以及并發(fā)的心律失常，可能與過強(qiáng)的心臟收縮有關(guān)，逆轉(zhuǎn)此類心律失常和低血壓，可在排除麻醉過淺、二氧化碳蓄積、缺氧等因素后，給予連續(xù)輸注b受體阻滯劑處理或者聯(lián)合給予去氧腎上腺素治療；同時(shí)應(yīng)注意避免容量不足。術(shù)中急性房顫發(fā)生率較低，但術(shù)前為

57、慢性房顫的老年手術(shù)患者在逐漸增加，此類患者術(shù)中容易由慢性房顫轉(zhuǎn)化為急性房顫。出現(xiàn)急性房顫后，應(yīng)該尋找導(dǎo)致快速房顫的病因，如有無(wú)缺氧、二氧化碳蓄積、麻醉過淺、電解質(zhì)異常、輸液過度導(dǎo)致左心房壓力過高等因素。在除外病理性因素后，可以給予艾司洛爾或胺碘酮治療。如果快速房顫已經(jīng)導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓發(fā)生，可以考慮同步電復(fù)律治療。（六）術(shù)中呼吸管理與肺功能保護(hù)策略1.術(shù)中機(jī)械通氣期間通氣參數(shù)的設(shè)定與肺功能保護(hù)對(duì)于老年患者，可使用捆綁式綜合方案實(shí)施術(shù)中肺功能保護(hù)，這些措施包括：對(duì)于術(shù)前伴有哮喘病史，近期上呼吸道感染（2周3周內(nèi))等高氣道反應(yīng)性患者，麻醉誘導(dǎo)前可經(jīng)靜脈滴注甲基強(qiáng)的松龍12mg/kg或琥珀酸氫化可的松100200mg，預(yù)防術(shù)中支氣管痙攣發(fā)生有效；機(jī)械通氣患者實(shí)施低潮氣量+中度呼氣末正壓(positiveend-expiratorypressure，PEEP)(58cmH2O，1cmH20=0.098kPa)策略，低潮氣量為標(biāo)準(zhǔn)體重'(68)ml/kg;每小時(shí)給予連續(xù)35次的手控膨肺，膨肺壓力不超過30cmH2O也有助于防止術(shù)后肺不張的發(fā)生；FiO2不超過60%,以防止吸收性肺不張；吸呼比例1：2.02.5;®術(shù)中實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向或者限制性液體管理方案；患者蘇醒期防止鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以及肌松藥物殘余；存在術(shù)中外科相關(guān)急性炎性反應(yīng)狀態(tài)的患者，應(yīng)該積極給予抗炎治療;術(shù)前合并嚴(yán)重左心室舒