診斷學(xué)檢體診斷學(xué)肺和胸膜的體格檢查

1、診斷學(xué)檢體診斷學(xué)肺和胸膜的體格檢查要求： 病人體位：坐位或仰臥位 充分暴露胸部 室內(nèi)環(huán)境：舒適溫暖 光線：自上方直接照射檢查順序：自前向后，視觸叩聽(tīng) 視診 inspection(一)呼吸運(yùn)動(dòng)respiratory movement 1.呼吸運(yùn)動(dòng)的形式：胸式呼吸thoracic respiration ：腹式呼吸diaphragmatic respiration ：胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強(qiáng)： 見(jiàn)于肺、胸疾患：肺炎、肺結(jié)核、胸膜炎、大量胸腔積液、氣胸。 胸壁疾?。豪唛g神經(jīng)痛、肋骨骨折等胸式呼吸增強(qiáng)，腹式呼吸減弱： 見(jiàn)于腹膜炎、大量腹水、肝脾極度腫大、腹腔內(nèi)巨大腫物及妊娠晚期。(一)呼吸運(yùn)動(dòng)res

2、piratory movement2.胸腹矛盾呼吸 paradoxical breathing: 吸氣時(shí)胸腔擴(kuò)張腹壁反而塌陷，見(jiàn)于膈肌麻痹或疲勞時(shí)。 3.呼吸困難：Dyspnea吸氣性呼吸困難 Inspiratory dyspnea：上氣道部分阻塞患者，因氣流不能順利進(jìn)入肺，故吸氣時(shí)呼吸肌收縮，造成胸內(nèi)負(fù)壓極度增高，出現(xiàn)三凹征（ three depressions sign ），吸氣時(shí)間延長(zhǎng)。見(jiàn)于大氣道阻塞。 呼氣性呼吸困難 Epiratory dyspnea：下氣道阻塞患者，因氣流呼出不暢，呼氣需要用力，從而引起肋間隙膨隆，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)。見(jiàn)于小氣道阻塞，如支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。(二)呼吸

3、頻率respiratory frequency正常：12-20次/分，R：P為1：4 T1，R 增加4次/分(二)呼吸頻率respiratory frequency 1.呼吸過(guò)速 chypnea： R24次/分2.呼吸過(guò)緩 adypnea： R24次/分 見(jiàn)于發(fā)熱、疼痛、貧血、甲亢、心衰等 呼吸過(guò)緩 吸，呼/吸 2：1(四)呼吸節(jié)律和幅度 respiratory rhythm and range1.潮式呼吸（tidal breathing Cheyne- Stokes respiration) 2.間停呼吸（Biots respiration）3.嘆氣呼吸(Sighing respiratio

4、n)特點(diǎn)：呼吸運(yùn)動(dòng)呈波浪狀增大或減小，并與呼吸暫停交替出現(xiàn)呼吸淺慢深快淺慢暫停，周而復(fù)始呼吸中樞興奮性降低常見(jiàn)：中樞系統(tǒng)疾病如腦炎、腦出血等, 尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、巴比妥中毒等。潮式呼吸：陳施式呼吸Cheyne-stokes特點(diǎn)：呼吸與呼吸暫停交替出現(xiàn)，比較有規(guī)則，呼吸 每次深度相等機(jī)制：呼吸中樞興奮性降低臨床意義： A.中樞系統(tǒng)神經(jīng)疾?。喝缒X炎,腦膜炎,顱內(nèi)高壓。 B. 巴比妥中毒等,尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒。 C.畢奧氏呼吸更為嚴(yán)重。臨終前,預(yù)后差。間停呼吸：Biots呼吸 正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸多見(jiàn)于：功能性改變，如神經(jīng)衰弱、神經(jīng)緊張、抑郁癥。多為功能性。嘆息樣呼吸(四)呼

5、吸節(jié)律和幅度 respiratory rhythm and range 常見(jiàn)異常呼吸類型的病因和特點(diǎn)類型特點(diǎn)病因呼吸停止呼吸消失心臟停博Biots呼吸規(guī)則呼吸后出現(xiàn)周期呼吸停止又開(kāi)始呼吸顱內(nèi)壓增高，藥物引起呼吸抑制，大腦損害（通常于延髓水平）Cheyne-Stokes呼吸不規(guī)則呼吸呈周期性，呼吸頻率和深度逐漸增加和逐漸減少以至呼吸暫停相交替出現(xiàn)藥物引起的呼吸抑制，充血性心力衰竭，大腦損害（通常于腦皮質(zhì)水平）Kussmaul呼吸呼吸深快代謝性酸中毒觸診 palpation內(nèi)容：氣管位置胸廓擴(kuò)張度語(yǔ)音震顫胸膜摩擦感 觸診 palpation（一）胸廓擴(kuò)張度 thoracic expansion 檢

6、查方法前胸廓擴(kuò)張度1、兩手置胸廓下前側(cè)胸壁2、拇指指向劍突胸廓擴(kuò)張度 thoracic expansion兩手置背部 約第十肋水平拇指與中線平行后胸廓擴(kuò)張度觸診 palpation（一）胸廓擴(kuò)張度 thoracic expansion 檢查目的：呼吸運(yùn)動(dòng)的范圍和對(duì)稱性。臨床意義：1. 一側(cè)胸廓?jiǎng)佣仍鰪?qiáng)：見(jiàn)于對(duì)側(cè)肺擴(kuò)張受限2.一側(cè)胸廓?jiǎng)佣葴p弱：見(jiàn)于一側(cè)肺彈性降低或含氣減少；一側(cè)胸膜增厚；一側(cè)胸壁病變。 肺部疾病：肺不張、肺部腫瘤等 胸膜病變：胸膜炎、胸腔積液、氣胸等 肋骨病變：肋骨骨折、肋骨關(guān)節(jié)炎等 胸壁軟組織病變。 膈肌病變：觸診 palpation（一）胸廓擴(kuò)張度 thoracic expa

7、nsion 臨床意義：3. 兩側(cè)胸廓?jiǎng)佣染鰪?qiáng)：見(jiàn)于膈肌在吸氣時(shí)向下運(yùn)動(dòng)障礙，腹式呼吸減弱。如腹水、肝脾腫大等。4.兩側(cè)胸廓?jiǎng)佣染鶞p弱：見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或周圍神經(jīng)病變，如中樞或周圍神經(jīng)病變等。（二）語(yǔ)音震顫 vocal fremitus (tactile fremitus)也稱觸覺(jué)語(yǔ)顫 tactile fremitus1.檢查方法： 方法： 1.手掌腹側(cè) 2.手掌尺側(cè)機(jī)制：聲帶振動(dòng)產(chǎn)生聲波氣管 支氣管肺泡胸壁 順 序 上 下 內(nèi) 外語(yǔ) 顫（二）語(yǔ)音震顫（二）語(yǔ)音震顫 vocal fremitus (tactile fremitus)也稱觸覺(jué)語(yǔ)顫 tactile fremitus2.影響因素

8、： 語(yǔ)顫強(qiáng) 語(yǔ)顫弱氣管、支氣管是否暢通；胸壁傳導(dǎo)是否良好；胸壁的薄厚； 薄 厚 發(fā)音的強(qiáng)弱； 強(qiáng) 弱 音調(diào)的高低； 低 高 支氣管至胸壁的距離。 短 長(zhǎng) （二）語(yǔ)音震顫 vocal fremitus (tactile fremitus)也稱觸覺(jué)語(yǔ)顫 tactile fremitus3.正常人語(yǔ)顫特點(diǎn)： 雙側(cè)對(duì)稱，由上至下對(duì)稱性逐漸減弱。 正常人上胸部強(qiáng)，肺底弱； 正常男性、消瘦強(qiáng)，女性、肥胖者弱； 前胸上部強(qiáng)，前胸下部弱； 右胸上部強(qiáng)，左胸下部弱（二）語(yǔ)音震顫4.臨床意義：語(yǔ)顫減弱或消失 肺泡內(nèi)含氣量過(guò)多，如肺氣腫，哮喘。 支氣管阻塞，如阻塞性肺不張、肺癌。 大量胸腔積液或氣胸。 胸膜高度粘連

9、肥厚。 胸壁皮下氣腫，皮下水腫。（二）語(yǔ)音震顫4.臨床意義：語(yǔ)顫增強(qiáng) 肺泡內(nèi)炎癥浸潤(rùn)，肺組織實(shí)變傳導(dǎo)良好如大葉肺炎實(shí)變期、肺梗塞等。 接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔，聲波在空洞內(nèi)產(chǎn)共鳴，尤其是當(dāng)空洞周圍有炎癥浸潤(rùn)時(shí)并與胸壁粘連時(shí)，則更有利于聲波傳導(dǎo)如空洞性肺結(jié)核、肺膿腫等 壓迫性肺不張（三）胸膜摩擦感 pleural friction fremitus指當(dāng)各種原因引起急性胸膜炎癥時(shí)，因纖維蛋白沉著于兩層胸膜，使其表面變?yōu)榇植?，呼吸時(shí)臟層胸膜和壁層胸膜相互摩擦，可由檢查者的手感覺(jué)到，稱為胸膜摩擦感。通常在呼吸兩相均可觸及，有時(shí)只能在吸氣相末觸到，有如皮革相互摩擦的感覺(jué)。檢查方法：（三）胸膜摩擦感 ple

10、ural friction fremitus機(jī)制：胸膜炎時(shí)，表面纖維蛋白沉著變粗糙，呼吸時(shí)臟壁層發(fā)生摩擦可觸及，象皮革互相摩擦的感覺(jué)病因：胸膜炎（干性） （三）胸膜摩擦感特點(diǎn): 1.呼氣.吸氣均可觸到 2.腋下部最清楚 3.屏氣消失臨床意義： 1.胸膜炎癥：急性滲出性胸膜炎等。 2.胸膜原發(fā)或繼發(fā)腫瘤 3.胸膜高度干燥：如嚴(yán)重脫水 4.肺部病變累及胸膜：肺炎、肺栓塞 5.其他 ：糖尿病、尿毒癥三叩診 percussion（一）叩診的方法 method of percussion間接叩診: mediate percussion 指指叩診法，最常用直接叩診: immdiate percussion

11、重叩診和輕叩診：叩診的注意事項(xiàng)：貼緊肋間隙，與肋骨平行，叩診力量均勻，指尖垂直，靠腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。叩診的體位 直接叩診：拳頭 指掌、手指并攏以指尖叩 診 手 法叩診板：中指第一、二指節(jié)叩診錘：中指指端間接叩診 上 下 前 后順 序（一）叩診的方法（一）叩診的方法（二）影響叩診的因素 factor1 胸壁組織厚度：胸壁組織增厚，如皮下脂肪較多等，則較濁2 胸壁骨骼支架：支架增大，可加強(qiáng)共鳴作用，肋軟骨鈣化，胸廓變硬，可使叩診的震動(dòng)向四方散播的范圍增大，因而定界叩診較難得出準(zhǔn)確的結(jié)果。3 胸腔內(nèi)積液4 肺內(nèi)含氣量、肺泡的彈性、張力的等 (三)叩診音的分類: classification 1.清音 re

12、sonance： 2.鼓音 tympany： 3.過(guò)清音 hyperresonance： 4.濁音 dullness： 5.實(shí)音 flatness： (四)正常叩診音 normal percussive sound1.正常胸部叩診音 normal thoracic percussive sound清音 前胸部：上比下濁，右上比左上濁背部： 背部比前部濁腋下部：右比左濁影響因素肺內(nèi)含氣量多少胸壁的薄厚鄰近器官的影響 清音（Resonance）： Lung 實(shí)音（Flatness）: Muscles and Bones濁音（Dullness ）: over Heart and Liver 鼓音（T

13、ympanic）: over Stomach 正常叩診音分布-前胸清音（Resonance）: Lung實(shí)音（Flatness）: Spinous Process and Scapula正常叩診音分布-背部2.肺界的叩診 percuss the margins of the lung 肺上界（Kronigs isthmus ）正常：46cm。正常右比左窄臨床意義：縮窄：肺結(jié)核、肺炎、肺腫瘤等增寬：肺氣腫、氣胸、肺大皰等。肺上界（Kronigs isthmus ）2.肺界的叩診肺前界：正常的肺前界相當(dāng)于心臟的濁音界。 擴(kuò)大：心臟增大、心包積液等。肺下界：平靜呼吸時(shí)位于 鎖中線第六肋間 腋中線第八

14、肋間 肩胛線第十肋間臨床意義： 降低見(jiàn)于肺氣腫，腹腔臟器下垂，肺大皰； 上升見(jiàn)于肺不張，腹內(nèi)壓升高使膈上升如腹水，氣腹、鼓腸、肝脾腫大、膈麻癖及腫瘤3 肺下界的移動(dòng)范圍diaphragmatic movement at the lower margins of the lung相當(dāng)于呼吸時(shí)膈肌的移動(dòng)度方法： 正常值：68 cm3 肺下界的移動(dòng)范圍diaphragmatic movement at the lower margins of the lung臨床意義：減弱見(jiàn)于肺組織彈性減弱，如肺氣腫，肺組織萎縮，如肺不張，肺纖維化，肺組織炎癥，肺水腫。消失見(jiàn)于大量胸腔積液，氣胸，廣泛胸膜粘連、肥厚

15、，膈神經(jīng)麻痹 4.側(cè)臥位的叩診音 effect of lateral recumbent position on percussion側(cè)臥位時(shí)由于一側(cè)胸部靠近床面對(duì)叩診音施加影響，故近床面的胸部可叩得一條相對(duì)濁音帶。約一三角形。 （五）異常叩診音 abnormal percussive sound正常肺的清音區(qū)范圍內(nèi)，如出現(xiàn)濁音、實(shí)音、過(guò)清音或鼓音時(shí)則為異常叩診音。影響因素： 病變的性質(zhì)， 范圍的大小， 部位的深淺。 一般距胸部表面5 cm以上的深部病灶、直徑3cm的小范圍病灶、小量胸腔積液無(wú)叩診音改變 。（五）異常叩診音1.異常濁音或?qū)嵰?dullness or flatness肺內(nèi)大面積含

16、氣量減少的病變，如肺炎、肺不張、肺結(jié)核、肺梗塞、肺水腫、肺硬化等。肺占位病變，如肺腫瘤、肺包蟲(chóng)病、未液化的肺膿腫等。胸膜病變：胸腔積液、胸膜肥厚、胸膜腫瘤等。胸壁病變：胸壁水腫、結(jié)核、腫瘤。2.過(guò)清音 hyperresonance見(jiàn)于肺氣腫，為肺內(nèi)含氣量增多而張力減低。（五）異常叩診音3.鼓音 tympany見(jiàn)于靠近胸壁的肺內(nèi)空腔性病變，且腔徑34 cm。如空洞性肺結(jié)核、肺膿腫、肺囊腫、氣胸等?？瘴桃?amphorophony：為具有金屬回響的鼓音。見(jiàn)于肺內(nèi)巨大空洞，且位置淺表、腔壁光滑者；張力性氣胸 等。4.濁鼓音: 當(dāng)肺泡壁松弛, 肺泡含氣量減少時(shí)出現(xiàn)。如肺不張等。四、聽(tīng)診 auscult

17、ation肺部聽(tīng)診音包括： 正常呼吸音 異常呼吸音 附加音：如羅音、聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音、胸膜摩擦音等。聽(tīng)診注意事項(xiàng)： 體位：坐位、半臥位、臥位 患者要求：均勻平靜呼吸 聽(tīng)診器要求：模型 順序：自上而下、從前向后、雙側(cè)對(duì)稱聽(tīng)診 auscultation（一）正常呼吸音 normal breath soundbronchial breath soundvesicular breath soundbronchovesicular breath sound（一）正常呼吸音1. 支氣管呼吸音 bronchial breath sound：為吸入的空氣在聲門、氣管或主支氣管形成的湍流所形成的聲音。 似抬舌后經(jīng)口腔呼

18、氣時(shí)所發(fā)出的“哈-”分布：喉部、胸骨上窩、背部6、7頸椎及1、2胸椎。特點(diǎn)：強(qiáng)而高調(diào) 吸氣時(shí) 呼氣時(shí) 音響 較弱 強(qiáng) 音調(diào) 較低 高調(diào) 時(shí)相 較短 長(zhǎng) 吸氣末與呼氣始之間有極短暫的間隙。 （一）正常呼吸音2.肺泡呼吸音 vesicular breath sound 是由于空氣在細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)進(jìn)出移動(dòng)的結(jié)果。吸氣時(shí)氣流經(jīng)支氣管進(jìn)入肺泡，沖擊肺泡壁，使肺泡壁由松弛變?yōu)榫o張， 呼氣時(shí)肺泡由緊張變?yōu)樗沙?，這種肺泡壁彈性的變化和氣流的振動(dòng)是肺泡呼吸音形成的主要因素。 為一種嘆氣樣的或柔和的吹風(fēng)樣的“夫-”分布：大部分肺野。特點(diǎn)：音調(diào)較低音響較弱 吸氣時(shí) 呼氣時(shí) 音調(diào) 高 較低 音響 強(qiáng) 較弱 時(shí)相 長(zhǎng)

19、 較短 肺泡呼吸音影響因素： 呼吸音強(qiáng)弱與呼吸的深淺 肺組織的彈性 胸壁的薄厚 性別、年齡分布特點(diǎn)（正常人呼吸音）： 乳房下部及肩胛下部最強(qiáng)， 腋窩下部次之， 肺尖較弱。 男性比女性強(qiáng)，兒童比老年強(qiáng)，瘦比胖強(qiáng)。 （一）正常呼吸音3 支氣管肺泡呼吸音 bronchovesicular breath sound兼有肺泡呼吸音和支氣管呼吸音混合性呼吸音的特點(diǎn)，介于兩者之間 。分布：胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙，肩胛間區(qū)的第3、4胸椎水平，肺尖前后部。特點(diǎn)： 吸氣時(shí) 呼氣時(shí) 音調(diào) 似肺泡呼吸音稍高 似支氣管呼吸音稍低 音響 似肺泡呼吸音稍強(qiáng) 似支氣管呼吸音稍弱 時(shí)相 幾乎相等 吸氣和呼氣之間有極短暫的間隙。

20、 支氣管呼吸音： 氣管處 支氣管肺泡呼吸音： 胸骨兩側(cè)第、肋間隙 肺泡呼吸音： 小支氣管細(xì)支氣管及肺葉處前 胸正常呼吸音的分布后部 支氣管呼吸音： 氣管處 支氣管肺泡呼吸音： 肩胛間區(qū)第、胸椎 肺泡呼吸音： 小支氣管細(xì)支氣管及肺葉處正常呼吸音的分布3種正常呼吸音聽(tīng)診音特征的比較特征支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音強(qiáng)度響亮中等柔和音調(diào)高中等低吸：呼1：31：13：1性質(zhì)管樣沙沙聲， 但管樣輕柔的沙沙聲正常聽(tīng)診區(qū)域胸骨柄主氣管大部分肺野（二）異常呼吸音 abnormal breath sound1 異常肺泡呼吸音 abnormal vesicular breath sound由于病理和生理變

21、化引起的肺泡呼吸音強(qiáng)度、性質(zhì)、時(shí)間的變化，稱為異常肺泡呼吸音。（二）異常呼吸音 abnormal breath sound1 異常肺泡呼吸音（1）肺泡呼吸音減弱或消失：可單側(cè)或雙側(cè)或局限。 影響肺泡呼吸音的傳導(dǎo)：氣胸、胸腔積液、胸膜肥厚等； 影響胸廓或肺的擴(kuò)張：全肺不張、肋骨骨折，妊娠晚期、大量腹水、腹腔巨大腫瘤等； 通氣動(dòng)力不足：見(jiàn)于膈肌麻痹、呼吸中樞抑制、麻醉劑過(guò)量、低血鉀、呼吸肌疲勞等； 通氣阻力增加：見(jiàn)于肺癌，慢支、哮喘、肺氣腫，局限者見(jiàn)于支氣管結(jié)核、異物等。（二）異常肺泡呼吸音肺泡呼吸音增強(qiáng)： 呼吸運(yùn)動(dòng)及通氣功能增強(qiáng)，使進(jìn)入肺泡內(nèi)的空氣流量增加或進(jìn)入肺內(nèi)的空氣流速加快有關(guān)。 生理性肺

22、泡呼吸音增強(qiáng)：機(jī)體需氧量增加，引起呼吸加深加快，如嬰幼兒、胸壁較薄的成人及運(yùn)動(dòng)。 病理性肺泡呼吸音增強(qiáng)： 雙側(cè)：發(fā)熱、代謝亢進(jìn)、貧血、酸中毒等。 一側(cè)：健側(cè)代償性呼吸音增強(qiáng)：如肺結(jié)核、肺炎、肺腫瘤、氣胸、胸腔積液等。 （二）異常肺泡呼吸音呼氣音延長(zhǎng)： 下呼吸道阻力增加，部分阻塞、痙攣或狹窄，主要表現(xiàn)呼氣困難，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)。如支氣管炎、哮喘等； 肺組織彈性減退，使呼吸的驅(qū)動(dòng)力減弱。如肺氣腫等。（二）異常肺泡呼吸音斷續(xù)性呼吸音：又稱齒輪呼吸音（cogwheel breath sound）。 肺內(nèi)局限性炎癥或支氣管狹窄，使空氣不能均勻進(jìn)入肺泡。見(jiàn)于肺結(jié)核、肺炎等。 必須注意：當(dāng)寒冷、疼痛和精神緊張時(shí)

23、，亦可聽(tīng)及斷續(xù)性肌肉收縮的附加音。粗糙性呼吸音：為支氣管黏膜輕度水腫或炎癥浸潤(rùn)造成不光滑或狹窄，使氣流進(jìn)出不暢所形成的。見(jiàn)于支氣管或肺部炎癥的早期。2 異常支氣管呼吸音 abnormal bronchial breath sound2.異常支氣管呼吸音（管樣呼吸音tubular breath sound）在正常人應(yīng)當(dāng)聞及肺泡呼吸音的部位聽(tīng)到支氣管呼吸音，則為異常支氣管呼吸音。產(chǎn)生機(jī)制：通過(guò)實(shí)變肺組織的良好傳導(dǎo)或大空洞的共鳴而傳導(dǎo)至胸壁。支氣管與肺組織實(shí)變或空洞之間必須通暢。病變范圍較大且接近胸壁表面。2 異常支氣管呼吸音 abnormal bronchial breath sound臨床意義：

24、肺組織實(shí)變：支氣管呼吸音通過(guò)較致密的肺實(shí)變部位，傳至體表易于聽(tīng)到。支氣管呼吸音的部位、范圍和強(qiáng)弱與病變的部位、大小和深淺有關(guān)，實(shí)變的范圍越大、越表淺、其聲音越強(qiáng)。 見(jiàn)于大葉肺炎的實(shí)變期、肺栓塞、干酪性肺炎等。2 異常支氣管呼吸音 abnormal bronchial breath sound肺內(nèi)大空腔：當(dāng)肺內(nèi)大空腔與支氣管相通，且其周圍肺組織又有實(shí)變時(shí)，音響在空洞內(nèi)共鳴，并通過(guò)實(shí)變肺組織的良好傳導(dǎo)可聽(tīng)到。 見(jiàn)于肺膿腫、空洞型肺結(jié)核等。壓迫性肺不張：胸腔積液或大量心包積液時(shí)，壓迫肺組織引起壓迫性肺不張，因肺組織較致密，有利于支氣管音的傳導(dǎo)，故于積液上方或左下肺受心包壓迫部位有時(shí)可聽(tīng)到支氣管呼吸音

25、，但較弱且遙遠(yuǎn)。 3 異常支氣管肺泡呼吸音 abnormal bronchovesicular breath sound3.異常支氣管肺泡呼吸音：在正常人應(yīng)當(dāng)聞及肺泡呼吸音的部位聽(tīng)到支氣管肺泡呼吸音，則為異常支氣管肺泡呼吸音。產(chǎn)生機(jī)制：為肺部實(shí)變區(qū)域較小且與正常含氣肺組織混合存在，或肺實(shí)變部位較深并被正常肺組織所覆蓋。臨床意義：見(jiàn)于支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉肺炎初期或胸腔積液上方肺膨脹不全的區(qū)域。 （三）羅音 rale是呼吸音以外的附加音 adventitious sound1.濕羅音 moist rale 水泡音 bubble sound產(chǎn)生機(jī)制：系由于吸氣時(shí)氣體通過(guò)呼吸道內(nèi)的稀薄分泌物如滲出

26、液、痰液、血液、粘液和膿液等，形成水泡并破裂所產(chǎn)生的聲音，故又稱水泡音。或認(rèn)為由于小支氣管壁因分泌物粘著而陷閉，當(dāng)吸氣時(shí)突然張開(kāi)重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音(crackles)。如水煮沸時(shí)冒泡音或小管插入水中吹水聲 （三）羅音 rale濕羅音特點(diǎn)：濕羅音為呼吸音外的附加音，斷續(xù)而短暫，一次常連續(xù)多個(gè)出現(xiàn)；出現(xiàn)時(shí)相：吸氣時(shí)或吸氣終末較為明顯，有時(shí)也出現(xiàn)于呼氣早期；發(fā)生部位：較恒定。性質(zhì)：不易變，中、小水泡音可同時(shí)存在；咳嗽后可減輕或消失。 濕羅音分類 分類： 按羅音的音響強(qiáng)度可分為兩種： 響亮性濕羅音：羅音響亮，是由于周圍具有良好的傳導(dǎo)介質(zhì)，如實(shí)變，或因空洞共鳴作用的結(jié)果，見(jiàn)于肺炎、肺膿腫或空洞型肺結(jié)

27、核。如空洞內(nèi)壁光滑，響亮性濕羅音還可帶有金屬調(diào)。非響亮性濕羅音：聲音較低，是由于病變周圍有較多的正常肺泡組織，傳導(dǎo)過(guò)程中聲波逐漸減弱，聽(tīng)診時(shí)感覺(jué)遙遠(yuǎn)。 濕羅音分類按羅音性質(zhì)、呼吸道腔徑大小和腔內(nèi)滲出物的多少分為：捻發(fā)音細(xì)濕啰音中濕啰音粗濕啰音濕羅音分類粗濕羅音coarse rales) 又稱大水泡音： 發(fā)生于氣管、主支氣管或空洞部位，多出現(xiàn)在吸氣早期。 見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張、肺水腫及肺結(jié)核或肺膿腫空洞?；杳曰?yàn)l死的患者，心力衰竭等。痰鳴：昏迷或?yàn)l死的患者因無(wú)力排出呼吸道分泌物，于氣管處可聽(tīng)及粗濕羅音，有時(shí)不用聽(tīng)診器亦可聽(tīng)到。濕羅音分類中濕羅音(medium rales) 又稱中水泡音： 發(fā)生于中等大

28、小的支氣管，多出現(xiàn)于吸氣的中期。見(jiàn)于支氣管炎，支氣管肺炎等。 濕羅音分類細(xì)濕羅音(fine rales) 又稱小水泡音， 發(fā)生于小支氣管，多在吸氣后期出現(xiàn)。常見(jiàn)于細(xì)支氣管炎、支氣管肺炎、肺瘀血和肺梗塞等。濕羅音分類捻發(fā)音(crepitus)：是一種極細(xì)而均勻一致的濕羅音。多在吸氣的終末聽(tīng)及，頗似在耳邊用手指捻搓一束頭發(fā)時(shí)所發(fā)出的聲音。捻發(fā)音的機(jī)制：由于細(xì)支氣管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘著陷閉，當(dāng)吸氣時(shí)被氣流沖開(kāi)重新充氣，所發(fā)出的高音調(diào)、高頻率的細(xì)小爆裂音。濕羅音捻發(fā)音特征: 音調(diào)高 ，大小一致，深吸氣末聽(tīng)及。 咳嗽后不消失生理性：正常老年人或長(zhǎng)期臥床的患者，于肺底亦可聽(tīng)及捻發(fā)音，咳嗽后可消失

29、 一般無(wú)臨床意義。 病理性：常見(jiàn)于細(xì)支氣管和肺泡炎癥或充血，如肺瘀血、肺炎早期和肺泡炎。肺水腫初期；肺膨脹不全、肺實(shí)質(zhì)性炎變，初期肺結(jié)核等。四種濕羅音的鑒別時(shí)相部位病變粗濕羅音吸氣早期大氣管支擴(kuò)、肺水腫中濕羅音吸氣中期中支氣管支氣管炎、支氣管肺炎細(xì)濕羅音吸氣晚期小支氣管細(xì)支氣管炎、支氣管肺炎、肺淤血、肺梗塞、肺間質(zhì)纖維化捻發(fā)音吸氣末期細(xì)支氣管細(xì)支氣管炎、肺泡炎 分類：按病變支氣管的大小和滲出物多少劃分濕羅音分類按濕羅音的部位可分為兩種： 局限性濕羅音： 提示局部病灶如肺炎、結(jié)核、支擴(kuò) 等。 兩側(cè)彌漫性濕羅音： 雙肺底濕羅音 心功能不全，心衰的濕羅音分布與體位有關(guān) 雙肺廣泛濕羅音 急性肺水腫 肺

30、尖濕羅音 肺結(jié)核濕羅音分類按濕羅音出現(xiàn)的時(shí)間可分為兩種： 吸氣早期濕羅音：COPD。 吸氣晚期濕羅音：肺炎、彌漫性肺間質(zhì)纖維化 、充血性心衰在吸氣早期和吸氣晚期均可聞及。 心衰的濕羅音在吸氣早期和后期均可聞及。濕羅音的臨床意義局限性濕羅音，肺炎、肺結(jié)核或支氣管擴(kuò)張等。兩側(cè)肺底濕羅音，多見(jiàn)于心力衰竭所致的肺瘀血和支氣管肺炎等。兩肺野滿布濕羅音，多見(jiàn)于急性肺水腫和嚴(yán)重支氣管肺炎。 2. 干羅音 rhonchi , dry rales定義：亦稱哮鳴，系由于氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時(shí)發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音。2. 干羅音 rhonchi , dry rales病理基礎(chǔ)和產(chǎn)生機(jī)制

31、：炎癥引起的粘膜充血水腫和分泌物增加；支氣管平滑肌痙攣；管腔內(nèi)腫瘤或異物阻塞；管壁被管外腫大的淋巴結(jié)或縱隔腫瘤壓迫引起的管腔狹窄 。干羅音特點(diǎn)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)帶樂(lè)音的呼吸附加音，音調(diào)較高；呼氣時(shí)明顯，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)；部位易變換；強(qiáng)度和性質(zhì)易改變，在瞬間內(nèi)數(shù)量可明顯增減。喘鳴 stridor：發(fā)生于主支氣管以上大氣道的干羅音，有時(shí)不用聽(tīng)診器亦可聽(tīng)及，謂之喘鳴。 干羅音分類根據(jù)音調(diào)的高低可分為高調(diào)干羅音 sibilant rhonchi (哨笛音)：音調(diào)高，音頻高，帶音樂(lè)性，用力呼氣時(shí)其音質(zhì)常呈上升性；多起源于較小的支氣管或細(xì)支氣管。哮鳴音 wheezing sound ，or asthmtic bre

32、athing低調(diào)干羅音 sonorous rhonchi (鼾音) ：音調(diào)低，音頻低，呻吟聲或鼾聲的性質(zhì)，多發(fā)生于氣管或主支氣管。干羅音臨床意義根據(jù)部位可分為兩種：彌漫性干羅音，常見(jiàn)于支氣管哮喘，肺氣腫，慢性支氣管炎和心源性哮喘等。局限性干羅音，是由于局部支氣管狹窄所致，常見(jiàn)于支氣管內(nèi)膜結(jié)核，肺癌和支氣管異物等。濕羅音和干羅音的鑒別要點(diǎn)項(xiàng)目 濕羅音 干羅音產(chǎn)生機(jī)制 吸氣時(shí)氣體通過(guò)呼吸道 氣體通過(guò)狹窄的氣道或 內(nèi)稀薄分泌物形成的水 不完全阻塞的氣道發(fā)生 泡破裂所產(chǎn)生的聲音， 湍流而產(chǎn)生的聲音。 或氣體沖開(kāi)陷閉的小氣 道突然張開(kāi)重新充氣所 產(chǎn)生的聲音特點(diǎn) 持續(xù)時(shí)間 斷續(xù)而短暫 持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng) 一次常

33、連續(xù)多個(gè)出現(xiàn) 帶樂(lè)音，音調(diào)高出現(xiàn)時(shí)相 多在吸氣時(shí) 以呼氣時(shí)為明顯發(fā)生部位 較恒定 易變換性質(zhì) 不易變 易改變 中、小水泡音可同時(shí)存在 (四)語(yǔ)音共振 vocalresonance又稱聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音 vocal audible resonance產(chǎn)生機(jī)制：與語(yǔ)顫基本相同。檢查方法：囑被檢查者用一般的聲音強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“yi”長(zhǎng)音，喉部發(fā)音產(chǎn)生的振動(dòng)經(jīng)氣管、支氣管、肺泡傳至胸壁，由聽(tīng)診器聽(tīng)及。正常語(yǔ)音共振：不響亮清晰，音節(jié)模糊難辯；一般在氣管、大氣管附近處聽(tīng)到的聲音最強(qiáng)，肺底較弱。(四)語(yǔ)音共振 vocalresonance臨床意義：同語(yǔ)音震顫。語(yǔ)音共振減弱見(jiàn)于支氣管阻塞，胸腔積液，胸膜增厚，胸壁水腫，肥胖

34、及肺氣腫等疾病。在病理情況下，語(yǔ)音共振的性質(zhì)發(fā)生變化，根據(jù)聽(tīng)診音的差異可分為以下幾種。 語(yǔ)音共振分類1支氣管語(yǔ)音(bronchophony)、為語(yǔ)音共振的強(qiáng)度和清晰度均增加，常同時(shí)伴有語(yǔ)音震顫增強(qiáng)，叩診濁音和聽(tīng)及病理性支氣管呼吸音，見(jiàn)于肺實(shí)變的患者。2胸語(yǔ)音(pectoriloquy) 是一種更強(qiáng)、更響亮和較近耳的支氣管語(yǔ)音；言詞清晰可辨：容易聽(tīng)及。見(jiàn)于大范圍的肺實(shí)變區(qū)域。有時(shí)在支氣管語(yǔ)音尚未出現(xiàn)之前廣即可查出。語(yǔ)音共振分類3羊鳴音(egophony) 不僅語(yǔ)音的強(qiáng)度增加，而且其性質(zhì)發(fā)生改變，帶有鼻音性質(zhì)，頗似“羊叫聲”。 在中等量胸腔積液的上方肺受壓的區(qū)域聽(tīng)到，亦可在肺實(shí)變伴有少量胸腔積液的

35、部位聽(tīng)及。4耳語(yǔ)音增強(qiáng)(whispered pectoriloquy) 囑被檢查者用耳語(yǔ)聲調(diào)發(fā)“yi- yi- yi”音，在胸壁上聽(tīng)診時(shí)，正常人在能聽(tīng)到肺泡呼吸音的部位，僅能聽(tīng)及極微弱的音響， 當(dāng)肺實(shí)變時(shí)，則可清楚地聽(tīng)到增強(qiáng)的音調(diào)較高的耳語(yǔ)音。故對(duì)診斷肺實(shí)變具有重要的價(jià)值。(五)胸膜摩擦音 pleural friction rub （audible pleural friction）正常胸膜表面光滑，胸膜腔內(nèi)并有微量液體存在，因此，呼吸時(shí)胸膜臟層和壁層之間相互滑動(dòng)并無(wú)音響發(fā)生。當(dāng)胸膜面由于炎癥、纖維素滲出而變得粗糙時(shí)；則隨著呼吸便可出現(xiàn)胸膜摩擦音。特征：頗似用一手掩耳，以另一手指在其手背上摩擦

36、時(shí)所聽(tīng)到的聲音；通常于呼吸兩相均可聽(tīng)到，十分近耳；一般于吸氣末與呼氣初較為明顯,屏住氣時(shí)聲音消失。需于心包摩擦音鑒別。部位：最強(qiáng)處前下側(cè)胸壁。(五)胸膜摩擦音 pleural friction rub （audible pleural friction）臨床意義： 1.胸膜炎癥：結(jié)核性胸膜炎、化膿性胸膜炎及其他原因引起的炎癥。 2. 胸膜原發(fā)性及繼發(fā)性腫瘤。 3. 胸膜高度干燥：如嚴(yán)重脫水等。 4. 肺部病變累及胸膜：如肺炎、肺梗塞等。 5. 其他：尿毒癥等。 呼吸系統(tǒng)異常發(fā)現(xiàn)及其鑒別肺實(shí)變胸腔積液肺實(shí)變 consolidation of lung肺實(shí)變（consolidation of lu

37、ng）：是指任何原因引起的以肺泡腔積聚漿液、纖維蛋白和細(xì)胞成分等，從而使肺泡含氣量減少、肺質(zhì)地致密化的一種病變。肺體積并不縮小，可不變或增大。肺實(shí)變 consolidation of lung病因： 1.損傷因子所引起的肺實(shí)變 肺炎：如細(xì)菌性、病毒性、支原體、真菌、結(jié)核等。 肺寄生蟲(chóng)?。喝绶挝x(chóng)、血吸蟲(chóng)、卡氏肺孢子蟲(chóng)等 理化因素所致：如放射性肺炎、氧中毒等 2.免疫反應(yīng)異常：如變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)（過(guò)敏性肺炎等）。 3.肺循環(huán)功能障礙：如肺栓塞、心源性肺水腫等。 4.其他：如ARDS、肺泡蛋白沉積癥等。 肺實(shí)變 consolidation of lung發(fā)生機(jī)制： 1. 多種損傷因子引起：如病原微

38、生物等。 2.免疫反應(yīng)異常：毛細(xì)血管基底膜損傷。 3.肺循環(huán)障礙：間質(zhì)性肺水腫等體征： 望診：胸廓對(duì)稱，病側(cè)呼吸動(dòng)度減弱 觸診：氣管居中，病側(cè)語(yǔ)音震顫增強(qiáng) 叩診：病變部位叩診濁音 聽(tīng)診：病變部位支氣管呼吸音和響亮的濕羅音，語(yǔ)音共振增強(qiáng)，累及胸膜則可聽(tīng)及胸膜摩擦音。 肺實(shí)變 consolidation of lung鑒別要點(diǎn)： 1.病史： 年齡； 既往病史； 接觸史 2.伴隨癥狀： 寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、鐵銹色痰大葉肺炎 高熱、大量膿臭痰肺膿腫 午后低熱、盜汗、消瘦、痰血肺結(jié)核 突發(fā)胸痛、咳血、心悸、呼吸困難肺栓塞 肺實(shí)變 consolidation of lung鑒別要點(diǎn)：3.伴隨體征： 急性病容

39、、口唇皰疹 大葉肺炎 口唇發(fā)紺、呼吸窘迫 ARDS 面部碟形紅斑 SLE 指間關(guān)節(jié)畸形類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 心濁音界擴(kuò)大，P2亢進(jìn)肺梗死 心動(dòng)過(guò)速、奔馬律、雙肺廣泛濕羅音心原性肺水腫 胸腔積液(pleural effusion)定義：任何病理因素使胸腔內(nèi)液體產(chǎn)生加速和吸收減少時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生胸腔積液。分類：胸腔積液的性質(zhì)按其病因的不同可分為滲出液和漏出液兩種。 胸腔積液(pleural effusion)病因： 胸膜毛細(xì)血管靜水壓增高：胸膜毛細(xì)血管壁通透性增加：胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低：壁層胸膜淋巴引流功能障礙：損傷： 胸腔積液(pleural effusion)發(fā)生機(jī)制：為胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高(如心力衰竭等)膠體滲壓降低(如肝硬化，腎病綜合征等所致的低蛋白血癥) ； 胸膜毛細(xì)血管壁通透性增加(如結(jié)核病，肺炎，腫瘤等)所致的胸膜液體產(chǎn)