社區(qū)護理技術第1章(1)生命體征的觀察與護理

1、本學科課程介紹，明確學習目標（20min)講述社區(qū)護理技術在社區(qū)護理學專業(yè)課程中的地位和重要性，作為社區(qū)衛(wèi)生服務團隊重要成員的社區(qū)護士，在現階段和今后都有承擔起越來越多的責任和義務，社區(qū)護士的素質、知識和技能直接影響到社區(qū)衛(wèi)生服務的質量，培養(yǎng)高素質的社區(qū)護理人員已迫在眉睫。學習社區(qū)護理技術的任務是：通過本課程的學習，考生能夠建立從事社區(qū)工作時應遵循的基本原則，并按照專業(yè)的要求系統(tǒng)、全面地掌握社區(qū)護理基本技術，以便在以社區(qū)、家庭為基礎的條件下，對服務對象實施有效的護理措施，從而達到促進健康的目的。 課程的結構：重點章節(jié)是社區(qū)護理中的基本護理方法和技術，其他章的內容是根據社區(qū)護理發(fā)展的需要新增的內

2、容。 重點章節(jié)： 第一章 社區(qū)和家庭基本護理技術 第二章 社區(qū)和家庭常用消毒、滅菌和隔離技術 第三章 社區(qū)和家庭用藥管理 第六章 社區(qū)和家庭常見癥狀護理 次重點章節(jié)： 第四章 社區(qū)和家庭特殊護理技術 第五章 2、3、4、5、6和8節(jié) 學習此課程的需要明確的基本觀念：1、護理對象是個體、家庭、社區(qū)，主要面向家庭護理。2、通過本課程的學習，應能夠提高學生從事社區(qū)護理工作的基本知識與技能。3、本課程共68個學時，課程學習方法：整本書的學習有三大板塊，根據教學大綱要求識記的知識點要求同學們當堂完成，領會的部分課堂上聽懂，應用的知識內容通過動手練習掌握。 正文：（70min） 第一節(jié) 生命體征的觀察與護

3、理體溫、脈搏、呼吸和血壓是機體內在活動的客觀反映，是判斷機體健康狀態(tài)的基本依據和指標，臨床稱之為生命體征。本章將介紹生命體征的觀察和測量方法，以及異常生命體征的觀察與護理。一、體溫的觀察與護理（一）正常體溫 正常體溫是一個溫度范圍，而不是一個溫度固定值。臨床上通常以測量口腔、腋下和直腸的溫度為標準。其中直腸溫度最接近于人體深部溫度，但在日常工作中，以測量口腔、腋下溫度更為常見、方便。正常體溫范圍是：口溫 37（36.237.2）腋溫 36.7(36.036.7，比口溫低0.30.5)肛溫 37.5(36.537.5，比口溫高0.30.5)（二）影響體溫的因素體溫受以下諸多因素的影響，但存在個體

4、差異。1.運動 2.進食 3.情緒 4.年齡 5.性別 6.時間 7.環(huán)境 8.疾病 （三）測量體溫的技術1、體溫計的種類1.水銀體溫計（glass thermometer）是最常用的一種體溫計。分口表、肛表、腋表三種。水銀體溫計的刻度為3542。2.電子體溫計（electronic thermometer） 3.可棄式體溫計（disposable thermometer） 4.感溫膠片：膠片上有數字的黑帶，可隨體溫而改變顏色。5.紅外體溫監(jiān)測儀：可以測量額頭、手心、臉、耳部等部位的溫度，測額頭溫度時其額頭部位不要有頭發(fā)遮擋。 2、測量體溫的方法（以水銀體溫計為例）（1）測量方法：使用前檢查體

5、溫計有無皮損及水銀柱是否在35以下，向患者解釋配合方法和注意事項。根據患者情況及患者愿意選擇測量體溫的方法?？跍谹、 操作前：確定患者有無測口溫的禁忌（經口呼吸者、患口腔疾患、行口鼻手術者，不宜測量口溫）。如患者曾進冷、熱飲食或曾吸煙、須待口腔恢復原來溫度，過30分鐘后再測量。B、 操作時：將口表球部放在舌下熱窩，該窩位于舌系帶兩側，與舌底面和口腔底相連，左右各一。囑患者閉口，用鼻呼吸，勿說話，勿用牙咬體溫計，測3min。C、 操作后：握住玻璃管部取出體溫計，用消毒液紗布從玻璃管部到球部將體溫計擦干凈，體溫計與視線齊，轉動體溫計，讀取數值。整理用物。消毒體溫計。直腸溫：多用于嬰幼兒、昏迷及不合

6、作的患者。A、 操作前：確定患者無直腸測溫的禁忌癥（心臟病、心肌梗死不宜測直腸溫度，直腸手術、腹瀉或直腸疾病患者禁由直腸測溫），拉上窗簾，保護患者隱私。D、 操作時：常用于不能用口腔或腋下測溫者。有心臟疾患者不宜使用，因肛表刺激肛門后，可使迷走神經興奮，導致心動過緩。囑病側臥，屈膝仰臥或俯臥位，露出臀部，體溫計水銀端涂潤滑油，將體溫計輕輕插入肛門4cm，3分鐘后取出，用衛(wèi)生紙擦凈肛表，看明度數，將體溫計甩至35以下，放入消毒液內浸泡，協(xié)助病人取舒適體位，記錄。腋溫A、 操作前：確定患者有無測量腋溫的禁忌癥（腋下有傷口或者炎癥、肩關節(jié)受傷或極度消瘦者不宜測量腋溫），如果局部剛洗過或有汗液、應擦干

7、、稍停片刻后再測。操作時：置體溫計于腋窩，囑患者屈臂過胸夾緊，測量10min。取出體溫計，直接讀數。余同測口溫?！咀⒁馐马棧翰荒苡梅兴逑大w溫計，以免體溫計破裂。如體溫計不慎破裂，應及時將散落的玻璃和水銀清掃干凈，以免傷害他人。當患者不慎咬破體溫計吞下水銀時，應立即口服大量牛奶或蛋白，使汞和蛋白結合，以延緩汞的吸收，在不影響病情的情況下，可服大量精纖維食物（如韭菜）或吞服內裝棉花的膠囊，使水銀被包裹而減少吸收，并增進腸蠕動，加速汞的排出。如體溫和病情不符，可在床旁重新測量一次，必要時可測量直腸溫來復查為嬰幼兒和意識不清者測體溫時應有人在旁守候。3、玻璃體溫計的消毒用物準備 2只有蓋消毒液容器內

8、有拎襻的網狀小籃、離心機。常用消毒液有1%過氧乙酸、70%酒精或其他有效消毒液。消毒液每日更換1次，容器、網狀小籃、離心機容器每周消毒1次。方法 先將體溫計浸泡于消毒液內，5min后取出，沖洗；用離心機甩下水銀（35以下）；再放入另一消毒液容器內30min取出；用冷開水沖洗；再用消毒紗布擦干，存放在清潔盒內備用。4、體溫異常及其護理（1）發(fā)熱（fever）。發(fā)熱是指機體在致熱原作用下，體溫調節(jié)中樞的調定點上移而引起的調節(jié)性體溫升高，當體溫上升超過正常值的0.5時，稱發(fā)熱。 發(fā)熱的程度判斷 以口腔溫度為例，發(fā)熱可分為：低熱 37.537.9中等熱 38.038.9高熱 39.040.9超高熱 4

9、1以上 高熱病人的護理： A、觀察病情 高熱病人應每4 h測量1次體溫；體溫降至38.5（口腔溫度）以下時，改為每天測量4次；體溫降至正常后，連續(xù)測二天，每日三次。 B、降溫 可選用物理降溫或藥物降溫方法。物理降溫有局部和全身冷療兩種。 C、補充營養(yǎng)和水分 少量多餐補充易消化的高熱量、高蛋白、高維生素的流質或半流質食物，以提高機體的抵抗力。 D、增進舒適、預防并發(fā)癥1）休息 2）口腔護理 3）皮膚護理 E、加強心理護理 觀察發(fā)熱各階段病人的心理狀態(tài)，對體溫的變化及伴隨的癥狀予以耐心解釋，以緩解其焦慮、緊張的情緒。 F、健康教育 與病人共同討論分析發(fā)熱原因及防護措施；教育病人加強營養(yǎng)、鍛煉，以增

10、強身體素質、提高防病能力。（2）體溫過低:體溫在35以下稱為體溫過低。常見于早產兒及全身衰竭的危重患者。某些休克、極度衰弱、重度營養(yǎng)不良患者在應用退熱藥后發(fā)生急劇降溫反應，可導致體溫過低。分類：輕度：32-35（89.6-95.0）中度：30-32（86.0-89.6）重度：30（86.0）可有瞳孔散大，對光反射消失致死溫度：23-25（73.4-77.0） 臨床表現 皮膚蒼白、口唇耳垂呈紫色、輕度顫抖、心跳呼吸減慢、血壓降低、尿量減少、意識障礙、甚至昏迷。體溫過低患者的護理：A、 環(huán)境：提供合適的環(huán)境溫度，以22-24左右；新生兒置溫箱中。B、 保暖措施：給予毛毯、棉被、熱水袋、電熱毯等。給

11、予溫熱飲料。磨擦身體表面可以增加皮膚內的熱量。C、密切觀察病情：監(jiān)測生命體征的變化，至少每小時一次，直到體溫回復至正常且穩(wěn)定。 二、脈搏的觀察與護理 當心臟收縮時，左心室將血射入主動脈，主動脈內壓力驟然升高，動脈管壁隨之擴張。當心臟舒張時，動脈管壁彈性回縮。這種動脈管壁隨著心臟的舒縮而出現周期性的起伏搏動形成動脈脈搏（arterial pulse），這種搏動在淺表的動脈可觸摸到，臨床簡稱為脈搏（pulse）。（一）脈搏的概述1.速率（pulse rate） 脈率是每分鐘脈搏搏動的次數（頻率）。正常情況下，脈率和心率是一致的。當脈率微弱難以測定時，應測心率。正常成人在安靜狀態(tài)下，脈率為60100

12、次/分。脈搏速率常見的異常變化有：.速脈（tachycardia） 成人脈率超過100次/min，稱速脈（心動過速）。常見于發(fā)熱、大出血、甲亢、心力衰竭、休克等。.緩脈（bradycardia） 成人脈率低于60次/min，稱緩脈（心動過緩）。常見于顱內壓增高、房室傳導阻滯等。正常人如運動員也可有生理性竇性心動過緩。 影響脈率的因素：（1）年齡 年齡愈小，脈搏愈快，新生兒可達130140次/min，隨年齡的增長而逐漸減慢，到老年時輕度增加。（2）性別 女性比男性稍快。（3）體型 身材高大者比同齡身材矮小者為低。（4）其他因素 進食、運動、情緒激動時脈搏可暫時增快。休息、睡眠時較慢。2.節(jié)律（p

13、ulse rhythm） 脈律是指脈搏的節(jié)律性。它反映了左心室的收縮情況。正常脈律是搏動均勻，間隔時間相等。但在正常小兒、老年和部分成年人中，可見到吸氣時脈搏增快，呼氣時減慢稱竇性心律不齊，無臨床意義。 節(jié)律異常的變化的有：.間歇脈（intermittent pulse） 在一系列正常規(guī)則的脈搏中，出現一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇（代償間歇），稱間歇脈（過早搏動）。常見于各種心臟病或洋地黃中毒病人。.二聯律（bigeminal pulse）三聯律（trigeminal pulse） 隔一個或兩個正常搏動后出現一次過早搏動，前者稱二聯律，后者稱三聯律。常見于各種器質性心臟病。.

14、脈短絀（deficient pulse） 在同一單位時間內脈率少于心率稱絀脈（脈搏短絀）。其特點是心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強弱不等。常見于心房纖顫的病人。3、脈搏強度的異常.洪脈（full pulse） 當心輸出量增加，脈搏充盈度和脈壓較大時，脈搏強大有力，稱洪脈。見于高熱、甲亢、主動脈瓣關閉不全等病人。.絲脈（thready pulse） 當心輸出量減少，動脈充盈度降低時，脈搏細弱無力，捫之如細絲，稱絲脈（細脈）。見于大出血、主動脈瓣狹窄和休克、全身衰竭的病人，是一種危險脈象。.水沖脈（water hammer pulse） 脈搏驟起驟落，有如洪水沖涌，故名水沖脈。主要見于主動脈瓣

15、關閉不全、動脈導管未閉、甲亢、嚴重貧血病人。檢查方法是將病人前臂抬高過頭，檢查者用手緊握病人手腕掌面，可明顯感知水沖脈。.交替脈（alternating pulse） 交替脈指節(jié)律正常而強弱交替出現的脈搏。交替脈是左心室衰竭的重要體征。常見于高血壓性心臟病、急性心肌梗死、主動脈瓣關閉不全等病人。奇脈（paradoxical pulse） 當平靜吸氣時，脈搏明顯減弱甚至消失的現象稱奇脈。可見于心包積液、縮窄性心包炎、心包填塞的病人。（2） 脈搏的測量方法測量脈搏的常用部位 測量脈搏時，一般選擇較表淺的動脈，最常用的是橈動脈。在某些情況下不能測量橈動脈時，可選擇顳動脈、耳前動脈、頸動脈、肱動脈、股

16、動脈、足背動脈等進行脈搏的測量，如圖： 1、 脈搏測量的方法（以測量橈動脈為例）（1） 操作前：準備秒針手表，向患者解釋取得合作，詢問患者是否剛從事過劇烈活動，如爬樓梯、跑步等，如果從事劇烈活動，應讓患者休息20min后再測量。（2） 操作時：協(xié)助患者采取臥位或坐位，將手臂放在舒適的位置；操作者用示指、中指和無名指的指端按在動脈上；壓力大小適中，以清楚觸到為度，計數脈搏30s，得數乘以2，所得數值為脈率?！咀⒁猓涸\脈時，不可用拇指，因檢查者拇指小動脈搏動易與患者脈搏相混淆?！?、 測心率的方法：當脈搏細弱數不清時，可用聽診器聽心尖搏動，計數1分鐘心率代替診脈。測量時將聽診器放在心尖搏動最強的地

17、方（胸骨左側57.5cm處，左乳的下方）3、 脈短絀的測量：應由兩人分別測量患者的心率和脈率，一人聽心率，另一人測脈率，由聽心率者發(fā)出“起”或“停”的口令，計時1min?！居涗浄绞綖椋盒穆?脈率，例如100/70次/分】注意要點：（1）若測脈率前有劇烈活動、緊張、恐懼等強烈情緒反應者應休息30min，待安靜、情緒穩(wěn)定后再測。（2）偏癱病人，應選健側肢體測脈率。（3）不可用拇指診脈，因拇指小動脈搏動較強，易與病人脈搏相混淆。（4）測脈率同時應注意脈搏強弱、節(jié)律、動脈壁彈性等，為疾病的變化提供依據。三、血壓的觀察與護理（一）血壓的概述1、血壓（blood pressure, BP） 是血液在血管內

18、流動時對血管壁的側壓力。通常指的是動脈血壓。如無特別注明，均指肱動脈的血壓。收縮壓（systolic pressure） 當心室收縮時，動脈血壓上升達最高值稱收縮壓。舒張壓（diastolic pressure） 當心室舒張時，動脈血壓下降達最低值稱舒張壓。脈壓（pulse pressure） 收縮壓與舒張壓之差為脈壓。平均動脈壓（meanarterial pressure） 在一個心動周期中，動脈血壓的平均值稱為平均動脈壓。2、正常血壓正常成人安靜狀態(tài)下血壓范圍為：收縮壓90140mmHg（12.018.6kPa），舒張壓為6090mmHg(8.012.0kPa)，脈壓為3040mmHg(4

19、.05.3kPa)。3、異常血壓1.高血壓（hypertension） 收縮壓160mmHg（21.3kPa）和/或舒張壓95mmHg（12.7kPa）稱高血壓。2.臨界高血壓 血壓值在正常和高血壓之間稱臨界高血壓。 收縮壓在141159mmHg（18.821.2kPa）之間，或舒張壓在9194mmHg(12.112.5kPa)之間。3.低血壓（hypotension） 收縮壓低于90mmHg(12.0kPa)，舒張壓低于60mmHg(8.0kPa)稱低血壓。常見于休克、大量失血、心肌梗死。4.脈壓異常脈壓差增大 常見于主動脈瓣關閉不全、動脈硬化、甲亢等。脈壓差減小 常見于主動脈瓣狹窄、心包積

20、液、末梢循環(huán)衰竭等。血壓水平的分類類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120<80正常高值1201398089高血壓：14090 1級高血壓（輕度）1401599099 2級高血壓（中度）160179100109 3級高血壓（重度）180110單純收縮期高血壓140<90（2） 血壓的測量方法與記錄1、 測量工具 血壓計與聽診器常作為一般測量血壓的器械。常見的有水銀血壓計、無液血壓計和電子血壓計，其中電子血壓計主要又分為袖帶式和腕式。（1) 水銀血壓計：目前最常用。由水銀槽、立柱玻璃管和袖帶組成。（2) 無液血壓計：它是由袖帶與有刻度的圓盤表相連，表上的指針指示

21、壓力。（3) 電子血壓計：電子血壓計使用時不用聽診器，而且在數秒鐘內便可得到讀數。電子血壓計操作簡單易學，常用于家庭自測。2、 血壓的測量方法（以水銀式血壓計為例）（1）測量前：評估患者，詢問、了解患者的身體情況；告訴患者測量血壓的目的，取得患者的配合。檢查血壓計是否完好，是否已經校對，血壓計置測量前狀態(tài)氣門打開、袖帶無充氣、水銀柱的彎月面對準零點。 （2）測量時：協(xié)助患者采取坐位或者臥位，保持血壓計零點、肱動脈與心臟同一水平。坐位平第四肋；臥位平腋中線。驅盡袖帶內空氣，平整地纏于患者上臂中部，松緊以能放入一指為宜，下緣距肘窩2-3厘米。聽診器置肱動脈搏動最明顯處，一手固定，另一手關氣門握加壓

22、氣球加壓按照要求測量血壓，緩慢放氣，以每秒下降 4mmHg為宜 ，當聽診器出現第一聲搏動時，為收縮壓，當搏動突然變弱或消失，為舒張壓。正確判斷收縮壓與舒張壓。測量結束，排盡袖內空氣，捫緊壓力活門，血壓計盒蓋右傾 45度記錄血壓數值。（3）測量后：測畢徹底放松氣門活塞，解去袖帶并排盡其中空氣，關閉水銀柱開關，按要求將血壓計放好，幫患者整理好衣袖。3、 注意事項（1） 血壓計要定期檢查和校正，保證其準確性，應放置平穩(wěn)，切勿倒置或震動。（2） 充氣不可過猛、過高，用后趨盡袖帶內空氣，卷好。（3） 如需重測血壓時，應在下一次測量之前排空袖帶內氣體，汞柱降至“0”，且使前臂血流恢復正常循環(huán)半分鐘以上。（

23、4）需密切觀察血壓者，每次測量血壓應盡量做到四定：定血壓計、定部位、定時間、定體位。（5）對偏癱患者、正在輸液的患者，應在健側手臂上測量。四、呼吸的觀察與護理（一）呼吸的概述呼吸（respiration） 是人體內、外環(huán)境之間的氣體交換，主要是吸入氧氣，呼出二氧化碳。1、正常呼吸正常成人安靜狀態(tài)下呼吸頻率為1620次/min，節(jié)律規(guī)則，呼吸運動均勻無聲且不費力。呼吸與脈搏的比例為1:4，男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。2、異常呼吸（1）頻率異常呼吸過速（tachypnea） 指成人呼吸超過24次/min（表12-1）。見于發(fā)熱、疼痛、缺氧、甲亢等患者。呼吸過緩（bradypnea

24、） 指成人呼吸低于10次/min（表12-1）。見于顱內壓增高、安眠藥中毒等患者。（2）深度異常深度呼吸 又稱庫斯莫氏呼吸（Kussmauls respiration）是一種深而規(guī)則的大呼吸（表12-1）。見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒等。淺快呼吸 是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，有時呈嘆息樣（表12-1）。見于呼吸肌麻痹、某些肺與胸膜疾病，如肺炎、胸膜炎、脅骨骨折等，也可見于瀕死的患者。（3）節(jié)律異常潮式呼吸 又稱陳-施呼吸（Cheyne-Stokes respiration）。間斷呼吸 又稱畢奧呼吸（Biots respiration）表現為呼吸與呼吸暫?，F象交替出現。（4）聲音異常蟬鳴樣（

25、strident）呼吸 表現為吸氣時有一種高音調似蟬鳴樣的音響。多見于喉頭水腫、痙攣、喉頭異物等。鼾聲（stertorous）呼吸 表現為呼氣時發(fā)出粗糙的鼾聲，由于氣管或支氣管內有較多的分泌物蓄積所致。多見于昏迷病人。（5） 呼吸困難（dyspnea） 呼吸困難是指患者自感空氣不足，呼吸費力，可出現紫紺、鼻翼煽動、端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸活動，造成呼吸頻率、深度、節(jié)律的異常。臨床上可分為：吸氣性呼吸困難 其特點是吸氣顯著困難、吸氣時間延長（表12-1），出現三凹征（吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙或腹上角出現凹陷）。由于上呼吸道部分梗阻，氣流不能順利進入肺，吸氣時呼吸肌收縮，肺內負壓極度增高所致。常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫。呼氣性呼吸困難 其特點是呼氣費力，呼氣時間延長（表12-1）。