婦產(chǎn)科防粘連指南PPT

1、手術(shù)防粘連指南最新解讀中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會 預(yù)防婦產(chǎn)科手術(shù)后盆腹腔粘連中國專家共識專家組預(yù)防婦產(chǎn)科手術(shù)后盆腹腔粘連中國專家共識專家組粘連是嚴重公共衛(wèi)生問題1000萬歐元1993年，瑞典的調(diào)查指出，每年粘連性小腸梗阻的護理總成本360萬歐元1994年，英國全國在初始手術(shù)后一年內(nèi)因粘連而再次入院的患者的直接年成本13.3億美元1994年，美國因粘連松解術(shù)住院的所有患者的成本7.64億美元來自直接因粘連而住院的患者盆腔粘連與婦科手術(shù)盆腔粘連患者中79%有婦產(chǎn)科手術(shù)史其它因素：子宮內(nèi)膜異位癥、感染、異物等開腹術(shù)后粘連發(fā)生率手術(shù)方式病例數(shù)發(fā)生粘連率 (%)卵巢手術(shù)5575輸卵管手

2、術(shù)6676肌瘤剔除2668子宮內(nèi)膜異位2882Azziz R. et al. Surg Gynecol Obstet 1993;177:135-139. Gehlbach D.L. et al. Int J Gynaecol Obstet 1993;40:45-50.Franklin R.R. et al. Obstet Gynecol 1995;86:335-340. Tulandi T. et al. Obstet Gynecol 1993;82:213-215.Larsson B. et al. Fertil Steril 1995;63:709-714. Sekiba K. et al

3、. Obstet Gynecol.1992;79:518-522.腹腔鏡術(shù)后粘連發(fā)生率手術(shù)方式病例數(shù)發(fā)生粘連率 (%)粘連分離6866卵巢手術(shù)2565肌瘤剔除5088子宮內(nèi)膜異位3287Diamond M. et al. Fertil Steril 1991;55:700-704. Mais V. et al. Hum Reprod 1995;10:3133-3135.Keckstein J. et al. Hum Reprod 1996;11:579-582. Mais V. et al. Obstet Gynecol 1995;86:512-515.不同術(shù)式后粘連發(fā)生率腹腔鏡手術(shù)也不能完全

4、防止粘連的發(fā)生腹腔鏡手術(shù)也不能完全防止粘連的發(fā)生婦產(chǎn)科粘連的危害慢性盆腔疼痛（慢性盆腔疼痛（CPP)CPP)不育不育腸梗阻腸梗阻增加術(shù)中并發(fā)癥（膀胱、輸尿管損傷等）增加術(shù)中并發(fā)癥（膀胱、輸尿管損傷等）再次手術(shù)再次手術(shù)盆腔粘連與CPP的關(guān)系所占比例 (%)盆腔粘連與不育的關(guān)系30-40%30-40%不孕癥由子宮內(nèi)膜異位不孕癥由子宮內(nèi)膜異位/ /感染感染/ /輸卵管堵塞引起的粘輸卵管堵塞引起的粘連導(dǎo)致連導(dǎo)致 影響卵子排送 破壞輸卵管功能 輸卵管閉塞取決于粘連的取決于粘連的部位、程度、致密性部位、程度、致密性及引起粘連的原因及引起粘連的原因盆腔粘連與腸梗阻的關(guān)系 經(jīng)腹子宮切除后最為常見 常見的粘連部

5、位大網(wǎng)膜和回腸 常在術(shù)后多年才發(fā)生,身材矮胖的婦女易發(fā) “二進宮”的病人往往被普外科收治，所以沒有引起婦產(chǎn)科醫(yī)生足夠的重視盆腔粘連發(fā)生因素婦產(chǎn)科手術(shù)相關(guān)技術(shù) 機械損傷 異物/縫線 脫水 出血 腹腔鏡的持續(xù)氣腹 腹腔鏡的光源長時間照射精細手術(shù)(meticulous surgical technique)更為細致的建議(2007年以后)1. 重視手術(shù)計劃，在術(shù)前充分評估風(fēng)險與獲益2. 減少電凝頻次，縮短電凝時間，在電凝后吸走液化的組織3. 切割組織，減少電灼傷4. 縮短手術(shù)時間5. 需要的時候，頻繁的沖洗和吸凈6. 盡量采用腹腔鏡手術(shù)7. 腹腔鏡手術(shù)的氣腹壓力SOGC(加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會)臨床實

6、踐指南粘連預(yù)防證據(jù)支持外科技術(shù)方面 精細外科技術(shù)，但并不完全避免粘連發(fā)生 子宮內(nèi)膜異位癥或慢性盆腔炎癥可增加粘連形成風(fēng)險 子宮肌瘤剔除術(shù)的患者具有較高粘連風(fēng)險 期望保留生育力女性，粘連將增加輸卵管不暢風(fēng)險 具有手術(shù)粘連形成風(fēng)險患者，應(yīng)考慮應(yīng)用輔助防粘連措施具有手術(shù)粘連形成風(fēng)險患者，應(yīng)考慮應(yīng)用輔助防粘連措施ANGEL 歐洲婦科手術(shù)防粘連指南 2012 1） 對于預(yù)定接受開腹或腹腔鏡下腹部手術(shù)的患者，應(yīng)在獲得知情同意前充分與其討論術(shù)后粘連形成的發(fā)生風(fēng)險2） 醫(yī)師需在腹部外科手術(shù)中盡力減少術(shù)后粘連發(fā)生，更好地履行對患者的關(guān)護責(zé)任3） 醫(yī)師至少應(yīng)對于以下具有高度粘連形成風(fēng)險的手術(shù)患者，采取常規(guī)的防粘連

7、策略，包括： 卵巢手術(shù)卵巢手術(shù) 子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù) 輸卵管手術(shù)輸卵管手術(shù) 子宮肌瘤剔除術(shù)子宮肌瘤剔除術(shù) 粘連松解術(shù)粘連松解術(shù)ANGEL 歐洲婦科手術(shù)防粘連指南 2012 4） 良好的手術(shù)技術(shù)是任何粘連減少的基礎(chǔ)5） 醫(yī)師應(yīng)考慮將防醫(yī)師應(yīng)考慮將防粘連粘連阻隔阻隔劑劑的使用作為粘連減少策略的組成部分的使用作為粘連減少策略的組成部分 常規(guī)手術(shù)中具有安全性與有效性證據(jù)支持的防粘連制劑應(yīng)作為重點考慮 實際應(yīng)用中，易用性與經(jīng)濟性應(yīng)作為常規(guī)實踐選擇的影響因素6） 良好的醫(yī)療實踐要求在獲得手術(shù)知情同意書前，與患者充分討論任何嚴重或頻發(fā)風(fēng)險中國專家共識2015年2月 北京郎景和、朱 蘭、張震宇

8、、沈平虎、周應(yīng)芳、段 華、楊慧霞、宋 磊、郝 敏黃向華、崔滿華、狄 文、許學(xué)先、章漢旺、姚書忠、陳敦金、王沂峰、薛 翔李佩玲、史惠蓉、陳亦樂、徐開紅、冒韻東、張淑蘭、漆洪波、張國楠、陳 龍中國專家共識粘連分類及分級（一）1993年Diamond和Nezhat的分類標準：型：新粘連形成，以前未發(fā)生粘連的部位形成粘連型：新粘連形成，以前未發(fā)生粘連的部位形成粘連 a型：非手術(shù)操作處發(fā)生粘連 b型：除粘連松解術(shù)外的手術(shù)引起的粘連型：再粘連形成，粘連松解處再度形成粘連型：再粘連形成，粘連松解處再度形成粘連 a型：粘連近發(fā)生于粘連松解術(shù)處 b型：粘連不僅發(fā)生于粘連松解處，其它部位亦發(fā)生中國專家共識粘連分類

9、及分級（二）改良的改良的美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會粘連分級美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會粘連分級（American Society for Reproductive Medicine,ASRMAmerican Society for Reproductive Medicine,ASRM）術(shù)中見評分強度分級無粘連0無 膜狀 25%1輕 膜狀 25-50%2輕 膜狀 51%3中 致密 25%4中 致密 25-50%5重 致密 51%6重中國專家共識循證評估及推薦分類I: 證據(jù)來源于至少一個隨機對照臨床II-1: 證據(jù)來源于良好設(shè)計的非隨機對照臨床II-2:證據(jù)來源于良好設(shè)計的隊列研究（前瞻性或回顧性均可）或病例對照研究，

10、最好是來自不止一個中心或研究組II-3:證據(jù)在沒有被干預(yù)的情況下從不同的時間和地方獲取，非對照的引入注目的結(jié)果也可納入（如20世紀40年代使用青霉素治療的結(jié)果）III: 權(quán)威人士的意見，基于臨床的經(jīng)驗，描述性研究，或?qū)＜椅瘑T會的報告A.有良好的證據(jù)推薦進行臨床預(yù)防B. 有合理的證據(jù)推薦進行臨床預(yù)防C. 現(xiàn)有證據(jù)是矛盾的無法進行與臨床預(yù)防相關(guān)的推薦，但其他的因素可能會影響決策D.有合理的證據(jù)推薦不進行臨床預(yù)防E.有良好的證據(jù)推薦不進行臨床預(yù)防F. 缺乏充分證據(jù)（數(shù)量或質(zhì)量）進行推薦，但有其他因素可能會影響決策 *循證級別陳述和分級建議，參考加拿大預(yù)防保健工作組標準循證級別推薦分類循證證據(jù)評估標準

11、 中國專家共識精細的手術(shù)操作預(yù)防粘連的手術(shù)操作基本原則： 減少腹膜損傷；減少腹膜損傷； 充分止血；充分止血； 防治感染。防治感染。 醫(yī)生應(yīng)盡量采用微創(chuàng)的方法來減少粘連形成的風(fēng)險 （證據(jù)質(zhì)量II-1，推薦分類B）。 手術(shù)時應(yīng)盡量減少組織損傷以減少術(shù)后粘連的風(fēng)險。預(yù)防措施包括：僅在安全完成手術(shù)前提下必要時進行組織填塞、擠壓和操作。(證據(jù)質(zhì)量III，推薦分類B) 透明質(zhì)酸鈉（HA）廣泛分布于人和動物皮膚、玻璃體、廣泛分布于人和動物皮膚、玻璃體、 結(jié)締組織、軟骨和各種分泌液中；結(jié)締組織、軟骨和各種分泌液中； 在體內(nèi)發(fā)揮重要的生理作用v生理調(diào)節(jié)作用生理調(diào)節(jié)作用：調(diào)節(jié)滲透壓、維持細胞外空間從而達到潤 滑保

12、濕作用；v損傷修復(fù)作用損傷修復(fù)作用：血管生成、創(chuàng)面/創(chuàng)傷愈合、抑制炎癥v獨特理化特性獨特理化特性：高分子量粘彈性、分子篩及物理阻隔作用透明質(zhì)酸發(fā)現(xiàn)及其獨特功能/wiki/Hyaluronan 2010年4月 手術(shù)組織損手術(shù)組織損傷傷腹膜腹膜基質(zhì)肥大細胞基質(zhì)肥大細胞破裂破裂 血管通透性增加血管通透性增加 TGF-TGF-、TNFTNF a a及及FGF FGF 過度合成與表達過度合成與表達 組胺、激肽釋放組胺、激肽釋放 炎性滲出炎性滲出 3h3h內(nèi)纖維蛋白沉積內(nèi)纖維蛋白沉積纖溶和間皮再生纖溶和間皮再生 基底膜間質(zhì)細胞修復(fù)基底膜間質(zhì)細胞修復(fù)纖維蛋白沉纖維

13、蛋白沉積積毛細血管再生毛細血管再生成纖維細胞增殖、合成，分泌大量膠原纖維成纖維細胞增殖、合成，分泌大量膠原纖維纖維性粘連（永久性，傷后纖維性粘連（永久性，傷后5-75-7天）形成天）形成72h72h內(nèi)纖維蛋白性粘連溶解內(nèi)纖維蛋白性粘連溶解纖維蛋白性粘連纖維蛋白性粘連纖溶活性正常纖溶活性正常纖溶活性下降纖溶活性下降仲劍平, 中華普通外科雜志, 2009, 第24卷第11期 粘連發(fā)生機制及HA防粘連作用位點侯駿驥等.玻璃酸鈉預(yù)防婦產(chǎn)科粘連的研究.中華現(xiàn)代婦產(chǎn)科雜志。2005;2(1):38 分離損傷組織與正常漿膜，起到空間隔離分離損傷組織與正常漿膜，起到空間隔離和潤滑作用，減少摩擦引起的粘連和潤滑

14、作用，減少摩擦引起的粘連物理屏障物理屏障 抑制出血和炎性滲出，抑制纖維蛋白沉積抑制出血和炎性滲出，抑制纖維蛋白沉積 抑制炎性細胞的遷移或吞噬作用抑制炎性細胞的遷移或吞噬作用抑制局部抑制局部炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng) 刺激漿膜細胞生長、分化，促進創(chuàng)傷漿膜刺激漿膜細胞生長、分化，促進創(chuàng)傷漿膜生理性修復(fù)生理性修復(fù)促進修復(fù)促進修復(fù)透明質(zhì)酸預(yù)防粘連作用機制實驗者實驗名稱發(fā)表雜志國家應(yīng)用領(lǐng)域Kramer等Effective prevention of adhesions with hyaluronateArchive of Surgery德國普外科Irkorucu等Reduction of post-surgica

15、l adhesions in a rat model: a comparative studyClinical Science土耳其普外科Reijinen等Prevention of intra-abdominal abscesses and adhesions using a hyaluronic acid solution in a rat peritonitis model Archive of Surgery荷蘭普外科Sawada等Adhesion preventive effect of hyaluronic acid after intra-peritoneal surgery i

16、n mice. Human Reproduction日本婦科透明質(zhì)酸預(yù)防術(shù)后粘連動物實驗：國外學(xué)者所作觀察研究研究者研究名稱發(fā)表雜志例數(shù)喬國慶透明質(zhì)酸鈉預(yù)防腸粘連在闌尾切除術(shù)中的應(yīng)用河北醫(yī)學(xué)188肖剛等*醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉預(yù)防腹部手術(shù)后腹腔粘連的臨床觀察中華普通外科雜志1360張偉健等醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉防止腹部手術(shù)腸粘連的效果廣東醫(yī)學(xué)789董軍響等宮腔鏡下重度宮腔粘連分解術(shù)后兩種防粘連方法的臨床分析中國醫(yī)藥導(dǎo)報58李艷等兩種防粘連劑在腹腔鏡診治不孕癥中的療效比較現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)86李艷等術(shù)中應(yīng)用透明質(zhì)酸對腹腔鏡治療不孕癥妊娠結(jié)局的影響中國婦幼保健72陸冬梅等透明質(zhì)酸鈉預(yù)防輸卵管通液術(shù)后再粘連療效分析中國誤

17、診學(xué)雜志368黃益等透明質(zhì)酸鈉在阻塞性輸卵管介入再通術(shù)中的應(yīng)用中國藥物與臨床358陳漢威等輸卵管阻塞介入再通術(shù)后應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉防止復(fù)發(fā)性粘連的探討影像診斷與介入放射學(xué)311*僅選取試驗觀察中亞組分析的46例（HA：23例 對照：26例） 昊海透明質(zhì)酸鈉凝膠預(yù)防術(shù)后粘連臨床研究薈萃透明質(zhì)酸有效預(yù)防術(shù)后粘連國外臨床研究研究者研究者研究名稱研究名稱發(fā)表雜志發(fā)表雜志例數(shù)例數(shù)MostafaHyaluronic acid fluid agents for the prevention of adhesions after fertility-preserving gynecological surgery

18、: a meta-analysis of randomized controlled trials.Fertility and Sterility671De IacoHyaluronan derivative gel in intrauterine adhesion prevention after operative hysteroscopy.Ellipse60GuidaEffectiveness of auto-crosslinked hyaluronic acid gel in the prevention of intrauterine adhesions after hysteros

19、copic surgery: a prospective, randomized, controlled study.Hum Reprod132V.MaisReduction of postoperative adhesions with an auto-crosslinked hyaluronan gel in gynaecological laparoscopic surgery: a blinded, controlled, randomized, multicentre study.Hum Reprod52透明質(zhì)酸預(yù)防術(shù)后粘連動物實驗：國外學(xué)者所作觀察研究兩側(cè)粘連分級及累及周圍組織情況

20、比較Pig No.用HA側(cè)未用HA側(cè)粘連累及器官10小腸20小腸30小腸&網(wǎng)膜40小腸50小腸&結(jié)腸60小腸70網(wǎng)膜&脾80090網(wǎng)膜用用HA側(cè)側(cè)未用未用HA側(cè)側(cè) 9只豬自身對照各在雙側(cè)腹壁作一直徑約5cm圓形切口，并予以聚丙烯網(wǎng)片修補后，一側(cè)網(wǎng)片上覆蓋HA，一側(cè)不再予以HA治療，45天后評估雙側(cè)腹壁粘連發(fā)生率及嚴重程度HA有效預(yù)防腹膜粘連形成。-Kramer. Effective prevention of adhesions with hyaluronate. ARCH SURG.VOL 137, MAR 20020級-無粘連；級-薄膜狀無血管粘連；-粘連伴有血管；

21、-索狀纖維性粘連；-廣泛纖維性粘連醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠有效預(yù)防術(shù)后組織粘連明顯防止子宮肌瘤剔除術(shù)后子宮內(nèi)粘連發(fā)生Pellicano M et al.Effectiveness of autocrosslinked hyaluronic acid gel after laparoscopic myomectomy in infertile patients:a prospective,randomized,controlled study.0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%術(shù)后術(shù)后2-3個月粘連率個月粘連率HA組組對照組對照組醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠有效預(yù)防術(shù)后組織粘連有效預(yù)防輸

22、卵管再粘連，顯著提高受孕率黃益，楊澤民，陳漢威等.透明質(zhì)酸鈉在阻塞性輸卵管介入再通術(shù)中的應(yīng)用.中國藥物與臨床，2005，5(5)：357-3590%5%10%15%20%25%30%35%40%術(shù)后術(shù)后3個月輸卵管再粘連率個月輸卵管再粘連率術(shù)后術(shù)后6個月妊娠率個月妊娠率HA組對照組醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠有效預(yù)防術(shù)后組織粘連顯著減少宮腔鏡術(shù)后子宮內(nèi)再粘連M.Guida et al. Effectiveness of auto-crosslinked HA gel in the prevention of intrauterine adhesions after hysteroscopic surge

23、ry: a prospective, randomized, controlled study Human Reproduction Vol. 19 No.6 20040123456總平均粘肌瘤組息肉組子宮縱隔組HA組對照組0%5%10%15%20%25%30%術(shù)后3個月粘連發(fā)生率HA組對照組67例行宮腔鏡手術(shù)患者宮腔內(nèi)涂布醫(yī)用HA，與56例僅行宮腔鏡手術(shù)未用HA的患者對照，宮腔粘連發(fā)生率及粘連嚴重程度均明顯低于對照組，有統(tǒng)計學(xué)意義醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠有效預(yù)防術(shù)后組織粘連預(yù)防人流術(shù)后宮腔粘連張祎。人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔灌注醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉預(yù)防宮腔粘連療效分析。J Clin Res,Mac.2013, V

24、ol 30, No.3051015202530354045宮頸粘連宮腔粘連術(shù)后陰道出血時間HA組對照組494494例人工流產(chǎn)行負壓吸宮術(shù)例人工流產(chǎn)行負壓吸宮術(shù)患者宮患者宮腔灌注腔灌注HAHA，與與457457例例僅僅行人流手術(shù)而未行人流手術(shù)而未用用HAHA的患者對照的患者對照，宮頸粘連、宮，宮頸粘連、宮腔粘連腔粘連發(fā)生率明顯發(fā)生率明顯低于對照組，有統(tǒng)計學(xué)意義低于對照組，有統(tǒng)計學(xué)意義n=95101020304050607080成纖維細胞計數(shù)炎性細胞計數(shù)瘢痕面積對照組100萬DHA150萬DHA術(shù)后術(shù)后8 8周周150萬D HA組：未見粘連100萬D HA組：部分粘連對照組：廣泛粘連光鏡光鏡 透明

25、質(zhì)酸鈉有效預(yù)防術(shù)后組織粘連，促進組織修復(fù)，減少瘢痕形成。并且透明質(zhì)酸鈉有效預(yù)防術(shù)后組織粘連，促進組織修復(fù)，減少瘢痕形成。并且分子量越高，濃度越高，療效越好分子量越高，濃度越高，療效越好020406080100120滑動距離趾間關(guān)節(jié)活動度粘連級傷腱粘連的長度比對照組0.5%HA1%HA1.5%HA2%HA黃德清等.不同濃度透明質(zhì)酸鈉防肌腱粘連的對比研究.實用骨科雜志1999,Vol5.No.2樊天佑等.不同分子量透明質(zhì)酸鈉預(yù)防術(shù)后硬脊膜粘連的定量研究.中國脊柱脊髓雜志2000,Vol10.No.1個/視野個/視野透明質(zhì)酸有效預(yù)防術(shù)后粘連分子量、濃度與療效呈正相關(guān)在中國有超過3000例受試者參加了各類透明質(zhì)酸鈉凝膠制劑防止手術(shù)后粘連發(fā)生的臨床試驗沒有任何證據(jù)顯示其在腹腔和/或盆腔注入后發(fā)生任何嚴重局部反應(yīng)、過敏反應(yīng)等嚴重不良反應(yīng)無繼發(fā)感染等報道 醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠安全性總體描述醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠的臨床應(yīng)用l婦產(chǎn)科：婦產(chǎn)科：適用于各種婦產(chǎn)科手術(shù)、輸卵管再適用于各