CRRT在臨床中的應用_課件

1、CRRT在臨床中的應用血液凈化 Blood Purification腹膜透析PD：peritoneal dialysis血液透析HD：hemodialysis連續(xù)腎臟替代治療CRRT：continuous renal replacement therapy血漿置換TPE：therapeutic plasmatic exchange血液灌流HP：hemoperfusion血漿濾過吸附CPFA：coupled plasma filtration adsorption免疫吸附：immunadsorption人工肝MARS：molecular adsorbent circulation system什

2、么是 CRRT?Continuous Renal Replacement Therapy 連續(xù)性腎臟替代治療，目前全世界有30的患者在實施CRRT治療，其中最常用的方法是CVVH。CRRT與IHD (Intermittent Hemodialysis)是不同的.CRRT以一種更符合機體生理特性的方式，連續(xù)地清除機體多余的水分和毒素，調(diào)節(jié)酸堿和電解質(zhì)的平衡，來有效地維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。不單用于急性腎衰，還是救治許多危重病癥的有力輔助手段。CRRT 的概念 CRRT是一種在幾小時，甚至幾天的時間里連續(xù)不斷的，根據(jù)液體溶質(zhì)過濾的原理,并可結(jié)合透析作用或液體置換，來調(diào)節(jié)及維持患者血液中的水分、電解質(zhì)

3、、酸堿及游離狀態(tài)的溶質(zhì)等的平衡，清除部分對身體有害的成分,達到替代部分腎臟功能的體外血液凈化治療方法。CRRT是緩慢、連續(xù)排除水分，模擬尿的排泄方式。更符合生理狀態(tài)，能較好地維護血流動力學穩(wěn)定；容量波動??；溶質(zhì)清除率高；有利于營養(yǎng)改善及能清除細胞因子,從而改善危重ARF患者的預后。CRRT 在中國的發(fā)展手工實施CRRT： 近20年的應用歷史； 在90%的腎科應用； 使用單泵或雙泵； 操作者勞動強度大； 控制液體平衡難度大，治療效果難以證實；實施CRRT機器： 67年的應用史； 局限在較大型醫(yī)院； 使用率較低； 缺乏現(xiàn)代CRRT知識理念；CRRT的臨床應用處于擴展階段。CRRT 作用方式的轉(zhuǎn)換S

4、CUF CAVH CVVH CAVHD CVVHD CAVHDF CVVHDF 溶質(zhì)清除上升 超濾率上升 超濾率上升 +置換液 +血泵 +血泵 -置換液 +透析液 +血泵-置換液+透析液-置換液+透析液-置換液+透析液CRRT 的功能有效地恢復及維持體液平衡；2. 及時清除代謝廢物及部分藥物； 3. 徹底糾正代謝紊亂：電解質(zhì)平衡、酸堿平衡；4. 較好地清除機體炎性介質(zhì)；5. 便于給予營養(yǎng)支持。CRRT 的基本作用原理濾過 - 對流基礎(chǔ)上的溶質(zhì)與水分清除透析 - 彌散基礎(chǔ)上的溶質(zhì)清除 吸附 - 炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素 原理與機制:小分子物質(zhì)氯化鈉 Sodium Chloride 58.5尿素 Urea

5、 60磷酸 Phosphate Acid 96肌酐 Creatinine 113尿酸 Uric Acid 168葡萄糖 Glucose 180原理與機制:中分子物質(zhì)多肽 Peptide A 778維生素B12 Vitamin B12 1355菊糖 Inulin 5200微球蛋白 B2-microglobulin 11800肝素 Heparin 11200肌球蛋白 Myoglobin 17000因子D Factor D 24000白介素1 Interleukin-1 31000蛋白酶 Pepsin 35000腫瘤壞死因子 Tumor Necrosis Factor 39000-225000原理與

6、機制:大分子物質(zhì)前白蛋白 Pre-albumin 55000抗凝血酶原3 Antithrombin 3 65000白蛋白 Albumin 66000血紅蛋白 Hemoglobin 68000凝血酶原 Prothrombin 68000轉(zhuǎn)鐵蛋白 Transferrin 76500免疫球蛋白G IgG 160000纖維蛋白原 Fibrinnogen 341000纖維連接蛋白 Fibronectin (dimer) 450000 CRRT 的基本作用原理小分子物質(zhì)的清除主要取決于血流量和透析液流量，而增加超濾量也可以在一定范圍內(nèi)增加清除率。 中分子物質(zhì)的清除取決于超濾率。 對流可以清除更多的中分子物

7、質(zhì)，這些物質(zhì)在敗血癥、多臟器功能障礙綜合征的致病中起重要作用。SCUF 的適應癥 SCUF緩慢連續(xù)性超濾適應于下列未達到尿毒癥但有腎功能受損的危重病人連續(xù)地清除液體：1、需要緊急減少血管內(nèi)液體量的病人，如充血性心力衰竭或肺水腫病人；2、由于大量靜脈輸液，如靜脈高營養(yǎng)或用藥的病人，而需要進行預防性液體控制的病人。SCUF 的優(yōu)缺點 SCUF能幫助獲得液體平衡，避免了間歇性血液透析相關(guān)的血容量和電解質(zhì)的迅速改變，并可增加ICU中不穩(wěn)定危重病人的臨床穩(wěn)定性。 SCUF對溶質(zhì)的清除有限，可能發(fā)生的血管內(nèi)容量減少。CVVH 的適應癥適合下列標準之一的病人，需要血透，但在進行血透時可能出現(xiàn)血液動力學不穩(wěn)定

8、，同時需要徹底糾正機體水、電解質(zhì)、酸堿失衡：1、心輸出量很低，又有的尿毒癥病人，如急性腎衰合并心衰腎科；2、利尿不適當或利尿藥無效，而高血容量的病人；溶質(zhì)清除的超濾率超出基本CAVH能力的病人，如燒傷，心臟搭橋術(shù)后，移植腎功能延遲恢復燒傷科、心外科、泌外科。3、腎功能低下，需要大量血液制品和/或靜脈高營養(yǎng)以提供營養(yǎng)支持的病人，如大手術(shù)后，嚴重創(chuàng)傷后外科、ICU。CVVH 的優(yōu)缺點CVVH時，每小時從病人濾出的液體大部分被置換液置換，可達到對溶質(zhì)的連續(xù)性清除并提供營養(yǎng)支持。HVHF 高容量血液濾過只有在超濾量在大于75升/天的血液濾過才能稱為HVHF。 Ronco C. & Bellomo R目

9、的：更好地維持敗血癥患者的血液動力學的穩(wěn)定性；清除機體中許多分子量較大的毒素，如TNF，IL1等炎癥介質(zhì)。臨床應用：高容量血液濾過能有效地糾正SIRS、MODS、ARDS等由炎癥介質(zhì)引發(fā)的內(nèi)環(huán)境紊亂，并改善危重病癥的血液動力學的穩(wěn)定性和機體器官功能。高容量血液濾過擴展了CRRT 的臨床應用范圍CRRT Market PotentialCases per millionARF: Acute Renal FailureCHF: Congestive Heart FailureSIRS: Systemic Inflammatory Response SyndromeARDS: Adult Respi

10、ratory Distress Syndrome ConTPE: Therapeutic Plasma ExchangeCHF2965Stage 4495ARDS90TPE25SIRS1900ARF450SepsisSyndrome &Septic Shock725 + 230CVVHD 的適應癥具有下述標準之一的病人，其需要腎臟替代治療，但在行間斷血液透析時可能出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定，同時需要大量清除機體代謝廢物： 1、高分解代謝的病人，需要代謝廢物的高度清除，如擠壓傷，燒傷，大手術(shù)后，嚴重創(chuàng)傷后燒傷科、心外科、外科、ICU； 2、利尿不充分或利尿劑無效而又高血容量的病人，如燒傷，心臟搭橋術(shù)后

11、燒傷科、心外科。 應用CRRT 的危險CRRT治療的危險包括血管通路問題如局部循環(huán)受損，出血，凝血和可能的血管內(nèi)容量減少等等。CRRT 的并發(fā)癥臨床并發(fā)癥：出血：血液通路建立與抗凝；血栓；感染和敗血癥；生物不相容性和過敏反應；低溫；營養(yǎng)丟失；血液凈化不充分；低血壓，低血容量。技術(shù)并發(fā)癥血液通路不暢；血流下降和體外循環(huán)凝血；管路連接不良；氣栓；濾器功能喪失；液體和電解質(zhì)失衡。置換液糾正尿毒癥患者的代謝性酸中毒是透析的主要目的之一 .接受腎臟替代療法的患者，代謝性酸、堿平衡的糾正，需要通過在透析膜和透析液中加入緩沖液來實現(xiàn)的。Port配方第一組：等滲鹽水3000ml5%葡萄糖1000ml10%氯化

12、鈣10ml50%硫酸鎂1.6ml 第二組：5%碳酸氫鈉250ml兩組液體不能混合但可用同一通道同步輸入。 目前用于CRRT的液體主要有乳酸鹽置換液與碳酸氫鹽置換液兩種，醋酸鹽緩沖液與腹膜透析液不應用于CRRT。 乳酸鹽緩沖液的優(yōu)點在于其性質(zhì)穩(wěn)定，可較長時間儲存；但在兩類病人應避免乳酸鹽緩沖液的使用：（1）乳酸代謝能力下降的病人，如：肝功能障礙或肝移植術(shù)后病人；（2）乳酸產(chǎn)生增多的病人，如循環(huán)不良、組織灌注不足時，機體乳酸產(chǎn)生過多。此時應改用碳酸氫鹽緩沖液。碳酸氫鹽緩沖液的不足在于使用時要臨時配制，放置時間稍長可出現(xiàn)沉淀。如果建立體外循環(huán)，就需要使用抗凝劑以防止凝血。使用抗凝劑的目標： 應用最小

13、劑量的抗凝劑；在血中維持適當?shù)目鼓齽┧揭赃_到最好果；避免出血；不影響膜的生物相容性。常用的抗凝劑：A ) 肝素 B ) 低分子肝素C ) 枸櫞酸 各種抗凝方式的比較: 體外循環(huán)的各種抗凝方法及其特點見下表： 抗凝方法 優(yōu)點 不足 功效 監(jiān)測指標 肝素 抗凝效果好 出血、血小板減少癥 良好 PTT/ACT 低分子肝素 降低血小板減少癥 出血 良好 抗Xa活性局部肝素化魚精蛋白中和 減少出血 良好 PTT/ACT 枸櫞酸 出血危險性最小 代謝失調(diào)，需特殊透析液 特好 PTT/ACT 前列腺環(huán)素 降低出血危險 嚴重高血壓 不足 血栓彈力圖無抗凝，定時鹽水沖洗 無出血危險 慮過膜凝血 不足 CRRT

14、對藥物的影響 CRRT超濾液中有血漿中所有的藥物，其含量取決于血漿藥物濃度與蛋白質(zhì)結(jié)合的程度。應用的血管活性物質(zhì)：如多巴胺、腎上腺素以及呼吸興奮劑、抗生素均有被濾出的可能，并影響治療效果故應用該類藥物劑量應加大，對治療感染的抗生素，一般建議在治療結(jié)束后應用。CRRT治療時代謝問題CRRT治療會給機體的代謝帶來一些負面影響，應用前要對這些問題有足夠的認識。 1熱量的丟失：雖然大多數(shù)新型CRRT操作系統(tǒng)提供了加熱裝置，但它只能為置換液或透析液加熱，血液經(jīng)過體外循環(huán)管路后溫度會衰減。根據(jù)交換液量的不同，一天的熱量丟失可達1500kcal，從而可導致體溫的下降。在某些臨床狀態(tài)下：如多器官功能障礙伴高熱

15、或血流動力不穩(wěn)時，低體溫可以降低機體氧耗，增加心血管的穩(wěn)定性，減少蛋白質(zhì)的分解代謝；但另一方面，低體溫也影響了機體對感染及損傷的防御反應能力。所以在計算病人的能量平衡時，CRRT帶來的熱量丟失應考慮在內(nèi)，相應增加熱量的攝入。 糖平衡：在急性病理狀態(tài)下，病人對葡萄糖的利用能力降低，無糖置換液的應用并不能改善病人對葡萄糖的利用，根據(jù)交換液體的量不同，每日可丟失葡萄糖40-80克，這將進一步激活體內(nèi)糖異生機制，從而進一步加重了蛋白質(zhì)的分解；曾有人將腹膜透析液應用于CRRT治療，但腹膜透析液中葡萄糖的濃度為1240-3600mg/dl，結(jié)果造成機體的糖攝入量過高。為了保持血糖的穩(wěn)定，CRRT替代液的葡

16、萄糖濃度應在100-180mg/dl之間。 氨基酸的丟失：由于氨基酸屬于小分子物質(zhì)（平均分子量為145Da）,其篩漏系數(shù)接近1，在進行后稀釋的CVVH治療時，每超濾1升液體將丟失氨基酸0.25克，在進行持續(xù)血液透析時，其丟失量更大。根據(jù)超濾量或透析液量的不同，每日氨基酸的丟失量可達6-15克。機體對氨基酸的內(nèi)源性清除率為80-1800ml/min，超出CRRT治療時體外清除率的10-100倍，因此氨基酸的輸入只輕度增加血漿中氨基酸的濃度，僅有10-15%的氨基酸經(jīng)透析液或超濾液丟失。為了補償CRRT治療時氨基酸的體外丟失，建議每日提供的氨基酸量增加0.2g/kg。 電解質(zhì)紊亂：大多數(shù)用于CRR

17、T的液體不含磷酸鹽與鎂離子，這可能會誘發(fā)或加重病人的低磷血癥與低鎂血癥，在日常的治療中應注意加以補充。在使用枸櫞酸鹽抗凝時，如補鈣不足會導致低鈣血癥。適 應 癥急性腎衰 ARF: acute renal failure腎病綜合癥 Nephrotic syndrome慢性心衰 CHF: chronic heart failure充血性心衰 Congestive cardiac failure急性肺水腫 Acute pulmonary oedema嚴重水腫 Severe oedema急性呼吸道窘迫綜合癥 ARDS: acute respiratory distress syndrome嚴重乳酸中毒

18、 Severe lactate acidosis急性壞死性胰腺炎 Acute necrosis pancreatitis燒傷 Burn Patient藥物中毒 Drug intoxication肝衰 Liver failure肝性腦病 Hepatic encephalopathy擠壓綜合癥/橫紋肌溶解綜合癥 Rhabdomyolysis高熱 Hyperthermia移植術(shù)后 Transplantation全身炎性反應綜合征 SIRS: systemic inflammatory response syndrome 代償性抗炎反應綜合征 CARS: compensated anti- infla

19、mmatory response syndrome 混合性抗炎反應綜合征 MARS: mixed anti-inflammatory response syndrome 敗血癥及感染中毒性休克 Sepsis & Septic shock 多臟器功能不全 MODS: multi organ dysfunction syndrome 多臟衰 MOF: multi organ failure高容量血液濾過可以用于各種原因引起的危重病癥的輔助治療：腎科： 急性腎衰、移植手術(shù)后重癥監(jiān)護：多臟器衰竭、感染中毒性休克 傳染科： 急性肝衰、肝性腦病心外科： 搭橋術(shù)后心衰合并急性腎衰神經(jīng)外科：開顱術(shù)后腦水腫合并

20、急性腎衰外科： 急性創(chuàng)傷、大手術(shù)后燒傷科： 休克、需大量輸液、敗血癥心內(nèi)科： 急性肺水腫，慢性心衰消化科： 急性壞死性胰腺炎科CRRT 臨床適應癥廣泛一線：外科/急診重癥監(jiān)護科腎科 傳染科 二線： 呼吸/心臟/消化/兒童重癥監(jiān)護科 心外科 移植外科 燒傷科 神經(jīng)外科ARF是各種病因造成的腎功能急劇的喪失并危及患者生命的嚴重腎臟綜合征之一。 ARF由于容量負荷過多，可直接導致患者死亡。 近十年來，單純性ARF比例下降，并發(fā)多功能臟器功能障礙綜合征MODS及老年患者比例上升。急性腎臟功能衰竭Acute Renal FailureARF 患者的臨床特點1.患者血液動力學不穩(wěn)定，需要平穩(wěn)漸進性療；2.

21、患者少尿或無尿，需要緩解容量超負荷；3.患者少尿或無尿，需要實現(xiàn)內(nèi)環(huán)境平衡；4.患者病癥危重，需要大量靜脈用藥；5.患者多伴有高分解代謝，需要充分的營養(yǎng)支持。危重病癥伴ARF 的病生理特點1.血流動力學不穩(wěn)定；2.釋放各種炎性介質(zhì)及細胞因子；3.物質(zhì)代謝失調(diào)；4.水、電解質(zhì)平衡失調(diào)；5.機體代謝廢物堆積；6.酸堿平衡失調(diào)。應用CRRT 的優(yōu)勢1、血流動力學狀態(tài)穩(wěn)定：2、電解質(zhì)及酸堿紊亂逐漸糾正；3、代謝控制好；4、及時清除多余的容量；5、炎性介質(zhì)不斷清除；6、補液方便，便于營養(yǎng)支持。湖南省兒童醫(yī)院搶救2.5kg美人魚 Small Machine with Big Muscles 輕巧機型多項功

22、能Small, Simple, Smart and Safe輕巧，簡單 智能 安全 EQUASmart多功能血液凈化治療儀EQUASmart 產(chǎn)品描述4 泵系統(tǒng)3 泵1個 生物反饋、容量控制夾1個肝素泵EQUASmart獨特的生物反饋容量控制夾最符合CRRT持續(xù)緩慢過濾的臨床特征，完全模擬人體腎臟的超濾模式，同時有效降低凝血和避免TMP報警 EQUASmart 卓越特性治療前準備簡單小型操作面板1套管路系統(tǒng)可進行全部治療1成人, 1嬰幼兒管路安裝簡單妥帖操作簡便中文操作界面單菜單簡潔人性化適合ICU使用系統(tǒng)緊湊 多項選配件 3 個秤、 1個肝素泵, 1個加熱板,1個聯(lián)機熱敏打印機操作面板 功能齊全 CVVHA人工肝,炎癥因子去除雙膜濾過Asahi CO2 去除ICU vs. ECMOEQUASmart 卓越特性嬰幼兒最少體外循環(huán)血量小泵（5-10ml/min with step 1ml/min） 所有CRRT機型唯一有的最精細分辨率血路管短，體外血容量小至90ml最小濾器注冊中生物反饋控制夾 總超濾量控制不同時間不同超濾量基于治療安全和舒適固定時間固定超濾量 EquaSmart秤精確度高 最大負荷時: +/-1.8gLYNDAPRISMA FLEXMULTIFILTRATEAQUARIUSDIAPACTEQUASMART5 PUMP5 PUMP4 PUMP4 PUMP3 PU