學(xué)習(xí)部2017版必修課總結(jié)病理生理學(xué)課件7發(fā)熱

1、第六章發(fā)熱(Fever)醫(yī)學(xué)部病理生理教研室()第一節(jié)概述(roduction)一、正常體溫的相關(guān)概念(Concepts ofnormal body temperature)爬蟲類、兩棲類等動物為變溫動物(poikilotherm)A se of inactivity and metabolicdepresin animals, characterized bylower body temperatureslower breathinglower metabolic rateto conserve energy, espe wer.lly during冬眠(Hibernation)鳥類和人屬于

2、恒溫動物(homeotherm)溫相當(dāng)穩(wěn)定，維持在37C正常左右,波動一般不會超過1C 。50oC15oC散熱產(chǎn)熱正常體溫:37.5 C37.7 C37.9 C腋窩舌下36.036.7-直腸36.9-體溫也隨有變化37.5T37.5（）體溫正常產(chǎn)熱散熱散熱產(chǎn)熱POAH視前區(qū)下丘腦前部二、體溫升高(Elevated temperature)劇烈運(yùn)動生理性女性 妊娠期應(yīng)激前期與體溫升高 (0.5 C )發(fā)熱（fever） (體溫調(diào)定點(diǎn))病理性過熱 (hyperthermia） (體溫 調(diào)定點(diǎn))(一) 發(fā)熱(Fever)的概念123致熱原體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)定點(diǎn)上移調(diào)節(jié)性體溫升高(0.5 C )(二) 過

3、熱(Hyperthermia)體溫調(diào)節(jié)中樞功能散熱過度產(chǎn)熱性體溫升高Pyrogen cytokine & Set-po-mediated體溫超過調(diào)定點(diǎn)水平下丘腦損傷,炎癥中暑,汗腺缺陷癥癲癇大發(fā)作 甲亢,某些全麻藥過熱和發(fā)熱的比較過熱發(fā)熱無致熱原（體內(nèi)周圍環(huán)境溫度過高）、有致熱原病因調(diào)定點(diǎn)無變化（體溫調(diào)節(jié)發(fā)病機(jī)制調(diào)定點(diǎn)上移中樞損傷、散熱、效應(yīng)器）體溫可較高，有熱限效應(yīng)防治原則體溫可很高，甚至致命物理降溫對抗致熱原人類的體溫極限是多少？五.最高體溫極限：大約46.5解疑：這也是個有實(shí)例證明的結(jié)果。在1980年，佐治亞州亞特蘭大的氣溫為32.2，52歲的因中暑住進(jìn)了亞特蘭大的迪紀(jì)念醫(yī)為46.5，經(jīng)

4、院，當(dāng)時他的體溫達(dá)到的最高過24天后才完全退熱。提示：正常人腋窩溫度的上限通常為37.4。如果發(fā)熱，一般不會超過41。第二節(jié)發(fā)熱的原因和機(jī)制(Causes and mechanisms of fever)一、發(fā)熱激活物(Pyrogenic activator)Fever是由某些外源性或內(nèi)源性的物質(zhì)刺激機(jī)體產(chǎn)生內(nèi)生致熱原引起的。能刺激機(jī)體產(chǎn)生內(nèi)生致熱原的物質(zhì)都稱為發(fā)熱激活物。二 發(fā)熱激活物的種類(Category of pyrogenic activator)微生物及其產(chǎn)物(microbes and their products)非微生物發(fā)熱激活物(non-microbe pyrogenic a

5、ctivator)微生物及其產(chǎn)物細(xì)菌與內(nèi)毒素陽性細(xì)菌與外毒素內(nèi)毒素與外毒素的比較種類外毒素內(nèi)毒素來源陽性菌及部分菌菌存在部 活菌位化學(xué)成 蛋白質(zhì)分或細(xì)菌溶解后散出細(xì)胞壁成分、細(xì)菌裂解后釋出脂多糖穩(wěn)定性差、60-80 30分鐘破壞好、160 2-4小時破壞毒性作用強(qiáng)、對機(jī)體組織引起特殊臨床表現(xiàn)有選擇性，強(qiáng)、各種內(nèi)毒素作用大致相同，引起休克，發(fā)熱，DIC等抗原性強(qiáng)，能刺激機(jī)體形成抗毒素，經(jīng)脫毒后能形成類毒素弱，能刺激機(jī)體形成抗體，但無中和作用，處理后不能形成類毒素菌體溫菌與外毒素生致熱原時間非微生物發(fā)熱激活物抗原抗體復(fù)合物(Ag-Ab complex) (系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類風(fēng)濕，皮肌炎等)非傳染性

6、致炎刺激物 (noninfectious inflammation- genesis irritants) (尿酸鹽結(jié)晶，硅酸鹽結(jié)晶，膠體，二氧化釷，金，組織壞死活物）致熱性類固醇的發(fā)熱激(steroid) (睪酮中間代謝物本膽烷醇酮，石膽酸)由病原微生物由病原微生物引起以外引起性非性發(fā)熱發(fā)熱發(fā)熱二、內(nèi)生致熱原(Endogenous pyrogen )(一) 內(nèi)生致熱原的概念(Concept of endogenous pyrogen)機(jī)體某些細(xì)胞在發(fā)熱激活物的作用下，產(chǎn)生和的能引起體溫升高的物質(zhì)。 這些細(xì)胞也被稱為產(chǎn)EP細(xì)胞。(二) 內(nèi)生致熱原的種類(Category of endogeno

7、us pyrogen)白細(xì)胞介素-1 (erleukin-1, IL-1)腫瘤壞死因子 (tumor necrosis factor, TNF)干擾素 (erferon, IFN)白細(xì)胞介素-6 (erleukin-6, IL-6 )(三) 內(nèi)生致熱原的生成和(Production andrelease of endogenous pyrogen)產(chǎn)EP細(xì)胞的種類單核巨噬細(xì)胞淋巴細(xì)胞腫瘤細(xì)胞其它細(xì)胞脂肪細(xì)胞？脂肪細(xì)胞能包括leptin, resistin,adiponectin, IL-1, TNF-在內(nèi)的眾多cytokine肥胖患者體溫較正常人高產(chǎn)EP細(xì)胞的激活LPSLPS結(jié)合蛋白激活NF-

8、B轉(zhuǎn)錄,EP表達(dá)啟動產(chǎn)EP細(xì)胞內(nèi)生致熱原（EP）的性質(zhì)比較內(nèi)源性致熱原（EP）IL-1TNFIFNIL-6單核、M糖蛋白M 蛋白質(zhì)來源成分淋巴糖蛋白單核蛋白質(zhì)分子量7KD1725KD1517KD21KD耐熱性不耐熱不耐熱不耐熱不耐熱致熱雙峰熱單峰熱單峰熱?。簡畏鍩岽螅弘p峰熱耐受性不產(chǎn)生不產(chǎn)生產(chǎn)生不產(chǎn)生體溫雙峰熱時間（分）單峰熱：直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞；雙峰熱：第一峰多由于直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞引起，第二峰由于產(chǎn)生另一種物質(zhì)作用于體溫調(diào)節(jié)中樞。單峰熱三、EP升高體溫中樞“調(diào)定點(diǎn)”的機(jī)制(Mechanisms ofset poelevation caused by EP)(一) 體溫調(diào)節(jié)中樞(Th

9、ermoregulation center)調(diào)定點(diǎn)上移傳入神經(jīng)調(diào)節(jié)中樞發(fā)熱激活物正調(diào)節(jié)中樞負(fù)調(diào)節(jié)中樞正調(diào)節(jié)中樞位于:視前區(qū)-下丘腦前部(preoptic anterior hypolamus, POAH)神經(jīng)元興奮產(chǎn)熱興奮散熱 熱敏神經(jīng)元負(fù)調(diào)節(jié)中樞位于:中杏仁核(medial amygdaloid nucleus,MAN)腹中膈(ventral septal area,VSA)(二) EP信號傳入體溫調(diào)節(jié)中樞的途徑(Pathways of EP signal transduction to the thermoregulation center)？體溫下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞體溫 調(diào)定點(diǎn)EP產(chǎn)EP細(xì)

10、胞發(fā)熱激活物通過下丘腦終板器(viaanum vasculosum laminaeterminalis, OVLT)通過刺激迷走神經(jīng)(via stimulation of vagus nerve)腦屏障直接進(jìn)入(direct entry through blood-brain barrier)OVLT區(qū)毛細(xì)巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞PAOH神經(jīng)元PAOH神經(jīng)元第三腦室視上隱窩視神經(jīng)交叉OVLT與EP作用部示意圖(三) EP升高調(diào)定點(diǎn)的機(jī)制(Mechanisms ofSet PoElevation Caused by EP)發(fā)熱激活物 EP 體溫調(diào)定點(diǎn)Set po神經(jīng)元中樞介質(zhì)產(chǎn)EP細(xì)胞EP并不直接作用于

11、set po神經(jīng)元，而是通過刺激相應(yīng)的細(xì)胞或神經(jīng)元，某些中樞介質(zhì)來改變調(diào)定點(diǎn)。 中樞發(fā)熱介質(zhì) 素E2 (PGE2 ) 促腎上腺皮質(zhì)激素(CRH)激素環(huán)磷酸腺苷 (cAMP)中樞Na+/Ca2+ 阿司匹林作為退熱藥物可能引起的副作用機(jī)制Arachidonic acidPGG2COX1/2阿司匹林PGH2XPGE2PGF2PGI2TxA2PGD215-dPGJ2IPFPEPTPDPNuclear receptorMembrane-assoted receptorsNuclear receptorBiological functionPPARPPAR新退熱藥物“調(diào)定點(diǎn)”上移的本質(zhì)是POAH的熱敏神經(jīng)

12、元被抑制（閾值升高，如從37 C升至39 C ），而POAH的被興奮。“調(diào)定點(diǎn)”上移后，調(diào)節(jié)體溫的功能依然正常，只不過在高水平（比如在39C)下進(jìn)行調(diào)節(jié)。神經(jīng)元(四) 熱限的存在(Febrile ceiling)Fever時體溫很少會超過41 C，為什么？ 機(jī)體存在一個負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制（Negative Feed-Back Mechanism),體溫?zé)o限上升。發(fā)熱時，負(fù)調(diào)節(jié)中樞會出某些內(nèi)源性降溫物質(zhì)，體溫調(diào)定點(diǎn)無限上升，這類物質(zhì)被稱為內(nèi)生致冷原。（endogenous cryogen)內(nèi)生致冷原精氨酸加壓素(AVP)：視上核與室旁核，投射至下丘腦腹隔區(qū)的神經(jīng)。(桔抗或敲除AVP末梢會使得動物體溫

13、升高）黑素細(xì)胞刺激素(-MSH)：室旁核CRH -MSH發(fā)病機(jī)制示意圖OVLT？發(fā)熱激活物產(chǎn)EP細(xì)胞EPPOAHVSA皮膚收縮，散熱體溫調(diào)定點(diǎn)無限上升寒戰(zhàn)，產(chǎn)熱體溫 調(diào)定點(diǎn)下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞第三節(jié)發(fā)熱的時相及其熱代謝特點(diǎn)(Febrile phases and thecharacteristics of thermo- metabolism)體溫上升期 (Effervescence period)產(chǎn)熱、散熱、產(chǎn)熱散熱、體溫上升.產(chǎn)熱來源：寒戰(zhàn)，棕色脂肪組織氧化，代謝率上升高熱持續(xù)期 (Persistent febrile period)產(chǎn)熱和散熱在較高水平上保持相對平衡體溫下降期 (Deferv

14、escence period)散熱 、產(chǎn)熱 、產(chǎn)熱散熱，體溫回降熱型稽留熱特點(diǎn)：T 持續(xù)在3940持續(xù)數(shù)天或數(shù)周 24h波動范圍不超過1常見病：急性傳染病如：傷寒球菌性肺炎熱型發(fā)熱異常體溫弛張熱特點(diǎn)：高溫在39 以上24h波動范圍超過1以上最低T仍高于正常常見?。簲⊙Y化膿染熱型發(fā)熱異常體溫間歇熱特點(diǎn)：高熱與正常體溫交替有規(guī)律地反復(fù)出現(xiàn)高溫在39以上數(shù)小時或幾天低溫在正常范圍或以下數(shù)小時或幾天常見病：見于瘧疾熱型發(fā)熱異常體溫不規(guī)則熱特點(diǎn)： 發(fā)熱無規(guī)律持續(xù)時間不定常見?。?流感腫瘤第四節(jié)發(fā)熱反應(yīng)中機(jī)體的功能和代謝變化(Functional and metabolicchanges induced

15、 by febrile response)一、中樞神經(jīng)系統(tǒng)(Central nervous system)興奮性升高煩躁、失眠、譫語、幻覺小兒高熱易出現(xiàn)熱驚厥二、免疫系統(tǒng) (Immune system)適度發(fā)熱可使免疫系統(tǒng)功能增強(qiáng)IL-1刺激、淋巴細(xì)胞增殖和增強(qiáng)吞噬細(xì)胞活性。 IL-6刺激淋巴細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)細(xì)胞毒淋巴細(xì)胞增殖，刺激急性期蛋白。促進(jìn)干擾素的產(chǎn)生，有抗、抗細(xì)菌和抗癌效應(yīng)。TNF促進(jìn)淋巴細(xì)胞增殖、增強(qiáng)吞噬細(xì)胞活性、抗癌效應(yīng)持續(xù)發(fā)熱可造成免疫系統(tǒng)功能紊亂三、消化系統(tǒng)功能改變（Digestive System)表現(xiàn): 食欲不振、腹脹、便秘等。機(jī)制: 交感神經(jīng)活動消化液酶活性。，四、循環(huán)系

16、統(tǒng) (Circulatory system)心臟負(fù)荷增加心輸出量心率 ，心肌收縮力血溫 刺激交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮五、呼吸系統(tǒng)(Respiratory system)血溫 、酸性代謝產(chǎn)物使呼吸中樞興奮，呼吸加深加快。六、代謝的變化(Changes of metabolism)糖代謝：糖分解代謝，糖原貯備，乳酸脂肪代謝：脂肪分解，脂肪貯備，酮癥、消瘦蛋白質(zhì)代謝：蛋白質(zhì)分解，負(fù)氮平衡維生素代謝: 消耗增多；特別是維生素B和C。水、電解質(zhì)代謝:體溫上升期: 尿量明顯減少。高熱持續(xù)期: 皮膚、呼吸道水分蒸發(fā)。體溫下降期: 尿量恢復(fù)、大量出汗。體溫每升高1C，基礎(chǔ)代謝率升高13%第五節(jié)發(fā)熱防治的病理生理

17、基礎(chǔ)(Pathophysiological basis ofprevention and treatment for fever)一、發(fā)熱對機(jī)體的利弊利：有利于機(jī)體抵抗，清除對機(jī)體有害的治病。（1），從進(jìn)化上看，（2），從臨床觀察看，（3），從機(jī)制看（增強(qiáng)機(jī)體免疫）。弊:（1） 增大組織消耗，增大負(fù)擔(dān)；（2） 高受損；（3）高熱易致熱易致代謝旺盛的；（4）發(fā)熱使身體很不舒服，發(fā)育甚至致功能，如高熱驚厥。二、治療原則：(一)、治療病(二)、解熱原則對一般發(fā)熱不急于解熱下列情況應(yīng)及時解熱:高熱，心臟病患者，妊娠期婦女,患者3. 解熱措施:藥物解熱:化學(xué)藥物、激素、中藥; 物理降溫: 冷敷、擦浴糖皮質(zhì)激素抑制致熱性細(xì)胞因子生成echanism 乙酰水楊酸類解熱鎮(zhèn)痛藥抑制PGsOVLT下丘體溫EP調(diào)節(jié)中樞非甾體抗炎藥楊酸鈉等增強(qiáng)AVP,促POAHVSA進(jìn)內(nèi)生致冷原的生成。皮膚收縮，散熱體溫?zé)嵯藓畱?zhàn)，產(chǎn)熱體溫調(diào)定點(diǎn)產(chǎn)EP細(xì)胞發(fā)熱激活物幼兒幼兒急疹是兒童早期的一種常見病，大多數(shù)兒童在2歲前都得過此病，本病