影響全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度的因素

1、影響全膝樞紐置換術(shù)后膝樞紐活動度的因素【關(guān)鍵詞】膝樞紐置換術(shù)對付嚴(yán)峻的骨樞紐炎(stearthritis，A)、類風(fēng)濕性樞紐炎(rheuatidarthritis，RA)來說，全膝樞紐置換術(shù)(ttalkneearthrplasty，TKA)是一種療效必定、結(jié)果精良的治療方法。TKA手術(shù)目的是緩解膝樞紐疼痛、改進(jìn)膝樞紐成效。TKA術(shù)后膝樞紐活動度是骨科醫(yī)師和患者非常體貼的題目之一。影響TKA術(shù)后膝樞紐活動度的因素許多，本文通過回首大量的相干文獻(xiàn)，從術(shù)前因素、手術(shù)技能因素、術(shù)后理療及假體方案等方面，對影響TKA術(shù)后膝樞紐活動度的因素舉行了闡發(fā)總結(jié)。1術(shù)前因素1.1術(shù)前活動度膝樞紐術(shù)前活動度是影響T

2、KA術(shù)后活動度一個緊張因素。一樣平常以為，術(shù)前有精良屈曲度的膝樞紐，其術(shù)后屈曲度也將大于那些術(shù)前屈曲度差的膝樞紐。術(shù)前屈曲度越小，其股四頭肌就會越僵硬，對術(shù)后屈曲度的影響也就越大。Lizaur等1對74例(83膝)保存后交織韌帶(PL)TKA術(shù)后患者隨訪23.6個月后創(chuàng)造，術(shù)前屈曲度小于90的膝的術(shù)后屈曲度為88，而術(shù)前屈曲度大于90的膝的術(shù)后屈曲度為103。Gatha等人不雅察了135例患者的年事、性別、術(shù)前和術(shù)后活動度、術(shù)前術(shù)后膝樞紐評分及術(shù)前術(shù)后髕骨的厚度和高度，結(jié)果以為只有術(shù)前屈曲度可以預(yù)示術(shù)后屈曲度2。但是也有相反的報道，Anuhi等3將257例TKA患者按其術(shù)前膝樞紐屈曲度分為3組

3、：屈曲度90組，屈曲度91105組和屈曲度105組，隨訪至少12個月。結(jié)果創(chuàng)造，三組的均勻術(shù)后屈曲度沒有顯著的差異，并且3組的術(shù)后屈曲度都趨向于一此中央值(10710)。1.2差異膝樞紐疾病的影響Shuran等4用InsallBurstEin后不變型假體行164例TKA手術(shù)，對影響膝樞紐術(shù)后活動度的因素評估創(chuàng)造，對付術(shù)前屈曲度大于78的膝，診斷為RA、熏染性樞紐炎大概缺血性壞死的膝的術(shù)后屈曲度均勻為100，而診斷為A、創(chuàng)傷大概痛風(fēng)性樞紐炎的膝的術(shù)后屈曲度均勻為120；對付術(shù)前屈曲度大于109的膝，A、創(chuàng)傷或痛風(fēng)性樞紐炎患者的術(shù)后屈曲度均勻淘汰2，而RA、熏染性樞紐炎或缺血性壞死患者的術(shù)后屈曲度

4、均勻淘汰15。因此以為，假設(shè)術(shù)前屈曲度不是太小，那么A患者的術(shù)后屈曲度一樣平常要大于RA患者的術(shù)后屈曲度。1.3膝樞紐畸形Kaaura和Burne5用GenesisII型假體對73膝行TKA手術(shù)并隨訪2年后創(chuàng)造術(shù)前膝表里翻角度可影響其術(shù)后屈曲度。但是有報道稱用Insall-Burstein后不變假體行164例TKA手術(shù)，術(shù)前膝表里翻畸形對術(shù)后屈曲度沒有影響4。1.4胖胖一樣平常以為胖胖是影響TKA術(shù)后屈曲度的倒霉因素。Shji等6研究了192例TKA術(shù)后患者，按術(shù)后膝樞紐屈曲度將其分為3組。結(jié)果創(chuàng)造，在術(shù)后屈曲度大于120組中，僅有7%的患者是胖胖者；而在100120組中，胖胖患者占到28%；

5、在小于100組中，那么有78%的患者是胖胖的。Shuran和Rjier7對358例TKA術(shù)后患者研究后以為，體重對術(shù)后屈曲度沒有影響；而體重指數(shù)和身高對術(shù)后屈曲度有影響：體重指數(shù)大那么術(shù)后屈曲度就小，身高較高那么術(shù)后屈曲度就較大。1.5膝樞紐手術(shù)史一項研究將42例有脛骨高位截骨史的TKA術(shù)后患者與41例無手術(shù)史的TKA術(shù)后患者舉行了比力8。顛末24年隨訪后創(chuàng)造，有手術(shù)史組的術(shù)后屈曲度為101，與術(shù)前屈曲度比擬沒行變革；無手術(shù)史組的術(shù)后屈曲度為115，比術(shù)前的97顯著增大，也顯著大于有手術(shù)史組的術(shù)后屈曲度。然而eding等9陳訴，雙膝同時置換的患者，其有脛骨高位截骨史的膝樞紐與無手術(shù)史的對側(cè)膝樞

6、紐比擬，術(shù)后屈曲度無顯著差異。Harvey等10對516例TKA術(shù)后患者研究后以為，A患者有無脛骨高位截骨史其TKA術(shù)后屈曲度無差異，而對付RA患者，有滑膜切除史的比無手術(shù)史的患者的術(shù)后屈曲度校2術(shù)中手術(shù)技能因素2.1伸屈間隙TKA術(shù)中截骨后形成一個矩形的屈曲間隙黑白常緊張的。Laskin11對兩種差異屈曲間隙舉行了研究。此中一組膝的股骨后髁截骨厚度相稱，截骨后形成一個歪方形屈曲間隙；另一組股骨后髁均勻外旋3截骨，形成一個矩形屈曲間隙。兩組都用Genesis保存后交織韌帶型假體。歪方形間隙組(92膝)的術(shù)前屈曲度為120，術(shù)后落到了100；矩形間隙組(96膝)的術(shù)前屈曲度為115，術(shù)后屈曲度為

7、113，顯著高于歪方形間隙組。有研究報道，伸直間隙過緊常導(dǎo)致術(shù)后屈曲攣縮；屈曲間隙過緊可限定屈膝時股骨后滾及術(shù)后屈曲度；對付保存后交織韌帶的TKA，屈曲間隙過松可導(dǎo)致屈膝時股骨變態(tài)前移，進(jìn)而減小負(fù)重屈曲度12。2.2軟構(gòu)造平衡后交織韌帶(PL)是膝樞紐屈曲時變告急的布局之一。對付保存PL的TKA，平衡PL對術(shù)后屈曲度有緊張影響。PL過緊可導(dǎo)致屈曲間隙過緊，進(jìn)而使術(shù)后屈曲度減校Ritter等13陳訴在PL脛骨附著點松解平衡過分告急的PL后，TKA術(shù)后屈曲度到達(dá)114，而比擬組的術(shù)后屈曲度為107。但是PL過于敗壞可使負(fù)重屈膝時股骨變態(tài)前移，使膝樞紐屈曲度較小12。研究表白，當(dāng)膝樞紐屈曲攣縮大于1

8、520時，PL經(jīng)常是此畸形的一部門，為到達(dá)術(shù)后膝樞紐完全伸直應(yīng)該去除PL。研究表白，PL交換型假體可提供更大的術(shù)后屈曲度14。膝表里側(cè)副韌帶平衡對TKA術(shù)后屈曲度也有影響。atsuda等15在對TKA術(shù)后膝表里翻不變性對術(shù)后屈曲度影響的研究中創(chuàng)造，TKA術(shù)后表里翻不變的膝樞紐(表里翻活動度小于2)的屈曲度由術(shù)前的107.6增長到術(shù)后的117.7，而術(shù)后表里翻不不變的膝樞紐的屈曲度由術(shù)前的121.0減小到術(shù)后的112.7。2.3股骨、脛骨后骨贅股骨、脛骨前方突起的骨贅應(yīng)該被去撤除。假設(shè)不去除這些骨贅，那么膝樞紐屈曲時可引起樞紐前方撞擊而阻礙樞紐屈曲。在伸膝時，這些骨贅還大概引起后樞紐囊告急而使樞

9、紐不克不及完全伸直。研究表白，去除股骨、脛骨前方骨贅后，膝樞紐伸直間隙表里側(cè)均增長1.8，屈曲間隙表里側(cè)別離增長2和2.2，并表白去除骨贅后不必要再分外思量間隙平衡題目16。Gldstein等17在盤算機(jī)模擬下研究了股骨前方骨贅對TKA術(shù)后屈曲度的影響，結(jié)果表白，股骨前方骨贅半徑小于2.87時，膝樞紐可屈曲至120，假設(shè)骨贅半徑大于6.48，TKA術(shù)后膝樞紐僅僅可以屈曲至105。2.4樞紐線研究表白，TKA術(shù)后樞紐線的升高可影響膝樞紐術(shù)后屈曲度。Shji等6對231例TKA術(shù)后患者研究后創(chuàng)造，假設(shè)術(shù)后樞紐線升高在10以下，那么32%的膝樞紐的屈曲度可凌駕120；假設(shè)術(shù)后樞紐線的升高凌駕10，那

10、么只有7%的膝樞紐屈曲度可凌駕120。2.5樞紐填塞(stuffingfajint或ver-replaeent)假設(shè)樞紐的伸屈間隙大概髕股樞紐間隙相對小于植入假體的巨細(xì)，那么就會出現(xiàn)樞紐填塞。樞紐填塞可使樞紐的伸直和屈曲都受限。股骨前部截骨不充實、股骨假體安排的位置靠前，就會引起髕股樞紐填塞。在TKA術(shù)中應(yīng)留意思量此題目。必需查抄股骨前截骨面是否與股骨假體前翼內(nèi)面相近，是否必要較深的再截骨18。在應(yīng)用前參考時會較少出現(xiàn)此類題目。ihalk等19在遺體模子上研究后以為，股骨滑車增高2那么膝被動屈曲度將淘汰1.31.2，滑車增高4時膝被動屈曲度將淘汰4.83.2。髕骨截骨厚度小于髕骨假體厚度也會產(chǎn)

11、生髕股樞紐填塞。Bengs和Stt20研究以為TKA術(shù)中髕骨厚度每增長2(28)膝被動屈曲度就淘汰3。以是髕骨截骨前和安裝試模后丈量其厚度是很需要的。股骨遠(yuǎn)端和或脛骨近端截骨不充實，就大概會使脛股樞紐伸直間隙填塞。如今的手術(shù)技能多夸大股骨遠(yuǎn)端的截骨量至少要與所用假體厚度相稱。這也有助于維持得當(dāng)?shù)臉屑~線的位置。脛骨截骨量一樣平常要求在相對正常的一側(cè)平臺最低點以下610。對付外翻畸形，內(nèi)側(cè)平臺是相對正常的。內(nèi)側(cè)平臺是凹面，平臺切割厚度丈量器極點易于安排在中央最低點。膝內(nèi)翻畸形時，外側(cè)平臺是相對正常的，然而外側(cè)平臺的最低點常位于平臺的前方。偶然由于表露的題目使平臺切割厚度丈量器的極點難以安排在其最低

12、點，進(jìn)而導(dǎo)致截骨不充實，安裝假體后膝樞紐不克不及完全伸直，此時必要再截骨18。別的，假設(shè)術(shù)中所用的股骨假體比力大，大概脛骨平臺截骨面沒有后傾乃至前傾，那么大概會出現(xiàn)脛股樞紐屈曲間隙填塞，進(jìn)而使膝樞紐屈曲受限18。2.6假體的位置非常假體位置非常對膝樞紐的伸屈活動有顯著的影響。假設(shè)股骨假體太靠后，會引起屈曲間隙過緊而限定屈曲；假設(shè)股骨假體過屈就大概導(dǎo)致膝樞紐不克不及完全伸直；假設(shè)股骨假體過伸，那么不但會在股骨火線形成切跡，并且會使膝樞紐屈曲受限，假設(shè)股骨假體內(nèi)旋可引起內(nèi)側(cè)屈曲間隙過緊而使樞紐僵硬。alker等21應(yīng)用盤算機(jī)模子研究了TKA假體位置對膝樞紐屈曲度的影響。他們應(yīng)用保存PLTKA的三維

13、模子，別離將脛骨假體后移5，將股骨假體前移2.5，將脛骨假體的后傾角定到10。結(jié)果創(chuàng)造上述三種操縱方法別離使膝樞紐屈曲度增長5%、15%和30%。然后別離將脛骨假體前移5，將股骨假體后移2.5，將脛骨假體前傾10。結(jié)果這3種操縱別離使膝樞紐屈曲度淘汰了10%、10%和25%。Bldt等22對一組3058例TKA術(shù)后患者中38例樞紐僵硬病例和與之有可比性的38例無樞紐僵硬病例闡發(fā)研究后創(chuàng)造，樞紐僵硬組股骨假體相對股骨上髁軸均勻內(nèi)旋4.7，而比擬組均勻內(nèi)旋0.3。脛骨假體前傾可使前方屈曲間隙過緊，限定股骨后滾，使屈曲受限23。脛骨后傾角度對屈曲度的影響存在爭議。Bellean等24在遺體上行保存后

14、交織韌帶TKA，脛骨后傾角度別離接納0、4、7。研究以為脛骨后傾角度每增長1那么屈膝度將增長1.7。而Kansara和arkel25在對31例患者行TKA手術(shù)時，脛骨后傾角別離為0或5，比力后創(chuàng)造增長脛骨后傾角度并沒有使屈膝度增長。2.7膝樞紐伸肌裝置伸肌裝置由股四頭饑髕骨和髕韌帶構(gòu)成。膝樞紐深屈曲時伸肌裝置告急，是決定TKA術(shù)后屈曲度的一個緊張布局。Stt和Siliski26陳訴用V-Y股四頭肌成形術(shù)來改進(jìn)僵硬膝樞紐的TKA術(shù)后屈曲度。術(shù)后屈曲度由術(shù)前的均勻26(1540)增長到均勻75(45100)。髕骨厚度增長也可以使伸肌裝置告急，影響術(shù)后屈曲度。Shji等6陳訴，TKA術(shù)后髕骨厚度增長

15、20%，那么有74%的膝樞紐的術(shù)后屈曲度達(dá)不到100。假設(shè)髕骨厚度增長20%，那么僅有3%的膝樞紐的術(shù)后屈曲度小于100。2.8術(shù)中膝樞紐伸直與否的斷定TKA術(shù)中安裝試模后膝樞紐應(yīng)到達(dá)完全伸直。假設(shè)松止血帶前膝樞紐不克不及完全伸直，術(shù)后很大概將不克不及再伸直。因此術(shù)中應(yīng)該完全改正剩余的屈曲攣縮，要領(lǐng)包羅再次平衡軟構(gòu)造、股骨遠(yuǎn)端再截骨和后樞紐囊股骨附著部松解等。2.9暗語閉合Eersn等27對膝樞紐伸直位和屈曲位閉合暗語舉行比擬研究后創(chuàng)造，術(shù)后6個月時，屈曲位閉合暗語組的術(shù)后屈曲度比術(shù)前增長了2，而伸直位閉合暗語組的術(shù)后屈曲度比術(shù)前淘汰了4。因此發(fā)起接納屈曲位閉合暗語，以制止伸直位閉合暗語時伸肌

16、裝置相對收縮和皮膚告急，造成屈曲度喪失。但是，另一項研究卻沒有創(chuàng)造伸直位和屈曲位閉合暗語術(shù)后屈曲度有任何差異28。2.10股骨后髁ffset股骨后髁ffset對TKA術(shù)后屈曲度有緊張的影響。assin和Gurnay29研究了TKA術(shù)后股骨后髁ffset與膝屈曲度間的干系，當(dāng)股骨后髁ffset淘汰3時，屈曲度將淘汰710。Gldstein等17通過盤算機(jī)模擬闡發(fā)了股骨后髁ffset對TKA術(shù)后最大屈曲度的影響。他們將股骨假體的巨細(xì)減小一號，創(chuàng)造膝樞紐屈曲度由本來的135淘汰到了120。但是有的研究以為股骨后髁ffset與屈膝度間沒有干系。Hanratty等30對69例TKA病例舉行了研究，術(shù)后股

17、骨后髁ffset較術(shù)前均勻增長1，結(jié)果以為股骨后髁ffset與屈膝度間沒有統(tǒng)計學(xué)相干性。3術(shù)后因素3.1P(ntinuuspassivetin)P作為一種幫助理療的要領(lǐng)被普及應(yīng)用在TKA術(shù)后病愈歷程中。然而，對P在病愈歷程中的作用卻存在爭議。utts等31陳訴，TKA術(shù)后應(yīng)用P的137例患者的術(shù)后屈曲度滿足，而術(shù)后沒有效P的129例患者中，21%的患者的術(shù)后屈曲度不克不及令人滿足。Jrdan等32將傳統(tǒng)P要領(lǐng)與“早期屈曲法(指從屈曲70120范疇開始，天天增長20伸)舉行了比力研究。兩組各50膝。結(jié)果創(chuàng)造，術(shù)后1年時“早期屈曲法組的膝樞紐屈曲度為120，傳統(tǒng)要領(lǐng)組的屈曲度為111。因此以為“早

18、期屈曲法優(yōu)于傳統(tǒng)要領(lǐng)。而有的研究那么以為P對術(shù)后膝樞紐病愈沒有作用。Bennett等33在一項前瞻性隨機(jī)比擬研究中將147位患者隨機(jī)分為3組：尺度P組、早期屈曲P組和無P組。結(jié)果創(chuàng)造，僅在術(shù)后第5d時早期屈曲組的膝屈曲度大于另2組，術(shù)后3個月和1年時3個組的膝屈曲度無差異。3.2術(shù)后疼痛和患者的主不雅因素等TKA術(shù)后病愈歷程中的疼痛不適和對疼痛的操縱以及患者的忍受煩無疑是對術(shù)后屈曲度有影響的34。術(shù)后接納方法減輕患者的疼痛是需要的。術(shù)前對患者教誨也會起必然的作用。生存方法對術(shù)后屈曲度也有必然的影響。Yshin等對152例TKA術(shù)后患者舉行了研究。術(shù)后隨訪24年時，有14例患者可以完全蹲下。而隨

19、訪至8年時，一半以上本來可完全蹲下的患者不克不及再蹲35。其重要緣故原由是蹲下時踝樞紐疼痛和改變本來的日本式生存方法為西方生存方法，即不再必要蹲坐。4假體方案的影響股骨假體后髁曲率半徑的巨細(xì)對付膝樞紐屈曲有緊張影響48。較小的股骨假體后髁可以提供較大的屈曲間隙，因此大概會有較大的被動屈曲度。但是后髁較小時，膝樞紐自動屈曲產(chǎn)生的股四頭肌肌力較大。這表白固然應(yīng)用這種假體時膝樞紐較輕易被動屈曲，但是負(fù)重自動屈曲時必要較大的股四頭肌肌力。因此，對付股四頭肌肌力較弱的患者，其負(fù)重屈曲度大概會較小36。aruyaa等37陳訴一項對保存后交織韌帶型和后不變型假體TKA的前瞻性隨機(jī)比力研究。20例患者的擺布膝別離接納保存PL型和后不變型假體(兩種假體為同一系列假體，外貌多少外形相似)。術(shù)后隨訪31個月時兩種假體的術(shù)后膝樞紐評分無差異，但是后不變型假體組術(shù)后屈曲度的改進(jìn)顯著大于保存PL假體組。多項研究表白，在負(fù)重環(huán)境下保存PL型TKA屈曲度較小，是由于膝屈曲時股骨變態(tài)前移引起的膝活動學(xué)非常造成的12。Aglietti等38對挪動平臺型假體和結(jié)實平臺后不變型假體TKA術(shù)后結(jié)果舉行了前瞻性隨機(jī)比力研究。107例患者擔(dān)當(dāng)了結(jié)實平臺后不變型假體(legaypsterirstabili