護(hù)理文書檢查整改措施

1、第 PAGE54 頁(yè) 共 NUMPAGES54 頁(yè)護(hù)理文書檢查整改措施篇一：醫(yī)院護(hù)理文件書寫中存在的不足及整改措施 護(hù)理文件書寫中存在的不足及整改措施護(hù)理病情記錄,是記錄和反應(yīng)患者在住院期間護(hù)理的全過程,是護(hù)士收集患者資料、觀察和評(píng)價(jià)護(hù)理效果的過程記錄。在內(nèi)容上既如實(shí)地反映患者病情的變化過程,也反映了護(hù)士的護(hù)理活動(dòng)、入院宣教及健康教育等方面的情況。是護(hù)理人員對(duì)病人病情觀察和實(shí)施護(hù)理的原始文字記載,它是病歷的重要組成部分,為提高我院護(hù)理文書書寫質(zhì)量,提高整體醫(yī)療水平。于20_7 年3 月,參照病歷書寫基本規(guī)范對(duì)已入檔病歷進(jìn)行抽查和運(yùn)行病歷檢查,圍繞護(hù)理文書存在的問題及其影響因素進(jìn)行分析p ,并提

2、出相應(yīng)的整改措施。 1 材料與方法從20_5 年1 月至20_6 年12 月病案室入檔的病歷中隨機(jī)抽查800 份,運(yùn)行病歷20_份,針對(duì)護(hù)理方面的內(nèi)容,即體溫單、醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單等,按醫(yī)院護(hù)理病歷書寫規(guī)范要求認(rèn)真檢查,對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析p 。 2 結(jié)果2.1 醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在的問題在1000 份病歷中,發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在問題175份(17.5 %) 。其中: (1) 數(shù)字涂改與代簽姓名或缺上級(jí)護(hù)士簽名_等情況59 份(33.71 %) ; (2) 護(hù)理措施及效果記錄不客觀、不準(zhǔn)確、不及時(shí)、不連續(xù)分別為31 份(17.71 %) 、24 份(13.71 %) 、19份(10

3、.86 %) 、16 份(9.14 %) ; (3) 過敏試驗(yàn)結(jié)果與測(cè)量血壓結(jié)果未登記、蓋章不清分別為15 份(8.57 %) 與11 份(6.29 %) 。 2.2 體溫單存在的問題在1000 份病歷中,發(fā)現(xiàn)體溫單存在問題61 份(34.86 %) 。其中: (1) 體溫與病程記錄不符23 份(37.71 %) ; (2) 蓋章不清、記錄不規(guī)范21 份(34.43 %) ; (3) 格式書寫錯(cuò)誤17 份(27.87 %) 。 3 討論3.1 問題分析p 從護(hù)理病歷書寫規(guī)范與法律的角度,對(duì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析p 。 3.1.1 真實(shí)性缺陷民營(yíng)醫(yī)院護(hù)理文件書寫中存在的不足及整改措施護(hù)理病情記錄

4、,是記錄和反應(yīng)患者在住院期間護(hù)理的全過程,是護(hù)士收集患者資料、觀察和評(píng)價(jià)護(hù)理效果的過程記錄。在內(nèi)容上既如實(shí)地反映患者病情的變化過程,也反映了護(hù)士的護(hù)理活動(dòng)、入院宣教及健康教育等方面的情況。是護(hù)理人員對(duì)病人病情觀察和實(shí)施護(hù)理的原始文字記載,它是病歷的重要組成部分,為提高我院護(hù)理文書書寫質(zhì)量,提高整體醫(yī)療水平。于20_7 年3 月,參照病歷書寫基本規(guī)范對(duì)已入檔病歷進(jìn)行抽查和運(yùn)行病歷檢查,圍繞護(hù)理文書存在的問題及其影響因素進(jìn)行分析p ,并提出相應(yīng)的整改措施。 1 材料與方法從20_5 年1 月至20_6 年12 月病案室入檔的病歷中隨機(jī)抽查800 份,運(yùn)行病歷20_份,針對(duì)護(hù)理方面的內(nèi)容,即體溫單、

5、醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單等,按醫(yī)院護(hù)理病歷書寫規(guī)范要求認(rèn)真檢查,對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析p 。 2 結(jié)果2.1 醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在的問題在1000 份病歷中,發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在問題175份(17.5 %) 。其中: (1) 數(shù)字涂改與代簽姓名或缺上級(jí)護(hù)士簽名_等情況59 份(33.71 %) ; (2) 護(hù)理措施及效果記錄不客觀、不準(zhǔn)確、不及時(shí)、不連續(xù)分別為31 份(17.71 %) 、24 份(13.71 %) 、19份(10.86 %) 、16 份(9.14 %) ; (3) 過敏試驗(yàn)結(jié)果與測(cè)量血壓結(jié)果未登記、蓋章不清分別為15 份(8.57 %) 與11 份(6.29 %) 。 2

6、.2 體溫單存在的問題在1000 份病歷中,發(fā)現(xiàn)體溫單存在問題61 份(34.86 %) 。其中: (1) 體溫與病程記錄不符23 份(37.71 %) ; (2) 蓋章不清、記錄不規(guī)范21 份(34.43 %) ; (3) 格式書寫錯(cuò)誤17 份(27.87 %) 。 3 討論3.1 問題分析p 從護(hù)理病歷書寫規(guī)范與法律的角度,對(duì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析p 。 3.1.1 真實(shí)性缺陷護(hù)理文書是護(hù)士對(duì)護(hù)理對(duì)象所實(shí)施的一系列護(hù)理活動(dòng)的真實(shí)體現(xiàn)。檢查中發(fā)現(xiàn)有些護(hù)士按照自己的意向和需要調(diào)整修改護(hù)理記錄,有些重寫出于一個(gè)人的筆跡,導(dǎo)致不同程度的失真現(xiàn)象,在醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在的問題中所占比重較大, 達(dá)2

7、2.4 %。(1) 為了保持頁(yè)面清潔,刮去原來的字跡或重新整頁(yè)抄寫,尤其對(duì)一些【關(guān)鍵詞】：p 或重要數(shù)字進(jìn)行涂改,一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛,其可信度低; (2) 同一個(gè)人的字跡完成不同班次的記錄,并代簽姓名及時(shí)間等,反映了護(hù)士法律意識(shí)淡薄,缺乏自我保護(hù)及證據(jù)意識(shí)。 3.1.2 客觀性缺陷護(hù)士對(duì)主觀與客觀的判斷相混淆,對(duì)動(dòng)態(tài)觀察病情描述不準(zhǔn)確、用詞不恰當(dāng)?shù)取Ｗo(hù)理文書應(yīng)是護(hù)士通過觀察、檢查等得到的客觀情況以及圍繞護(hù)理問題所采取的護(hù)理措施,內(nèi)容應(yīng)突出護(hù)理行為反應(yīng)護(hù)理效果。此外,護(hù)理措施中合理飲食也缺乏具體內(nèi)容。類似不客觀的記錄,占醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單存在問題的14.5 %。 3.1.3 準(zhǔn)確性缺陷護(hù)理記錄中,

8、應(yīng)不斷對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估,使護(hù)理記錄能反映病人的現(xiàn)狀,如一份在院病人是外院帶入壓瘡的,護(hù)士對(duì)壓瘡進(jìn)行了詳細(xì)觀察,但其記錄為“骶尾部有壓瘡,已給予處理”,而對(duì)其壓瘡的分期、面積大小、深淺度未作記錄,相應(yīng)的護(hù)理措施及動(dòng)態(tài)效果評(píng)價(jià)也未作詳細(xì)記錄,一旦因病人不滿意而投訴時(shí),醫(yī)護(hù)人員將很難舉證其中的因果關(guān)系。 3.1.4 及時(shí)性缺陷檢查中醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間有誤占醫(yī)囑單存在問題的15.4 %。如病人請(qǐng)假外出及拒絕輔助檢查等,報(bào)告醫(yī)生及簽字不及時(shí)等。 3.1.5 連續(xù)性缺陷在檢查中還發(fā)現(xiàn)護(hù)理記錄書寫不連續(xù)的問題,如術(shù)后病人的傷口疼痛、便秘等問題,護(hù)理措施后的癥狀緩解程度、時(shí)間等均沒有詳細(xì)記錄,其護(hù)理評(píng)價(jià)也欠缺。這種連

9、續(xù)性缺陷記錄,占醫(yī)囑存在問題的6 、7 % ,也是最常見的護(hù)理文書書寫問題。這是護(hù)士在處理日常護(hù)理工作時(shí),往往只注重完成具體操作,忽視工作環(huán)節(jié)的整體性、連續(xù)性。 3.2 影響因素3.2.1 與護(hù)士知識(shí)不全面有關(guān)護(hù)士基礎(chǔ)理論較差、年輕經(jīng)驗(yàn)不足、知識(shí)面窄,影響了護(hù)理文書的書寫質(zhì)量,另外由于長(zhǎng)期護(hù)理工作受功能制的思想束縛,使護(hù)士缺乏全面觀察,分析p 判斷問題的能力。3.2.2 與護(hù)士責(zé)任心和工作態(tài)度有關(guān)。一是護(hù)士對(duì)護(hù)理文書的重要性認(rèn)識(shí)不足,表現(xiàn)為書寫時(shí)粗心大意。二是缺乏對(duì)護(hù)理工作的敬業(yè)精神。 3.2.3 法律意識(shí)淡薄護(hù)理記錄也是一個(gè)重要的具有法律效應(yīng)的醫(yī)療文書。特別是醫(yī)療事故處理?xiàng)l例實(shí)施后,明確規(guī)定

10、患者有權(quán)復(fù)印護(hù)理記錄。在臨床實(shí)踐中,護(hù)士更多的是考慮如何盡快解決影響病人的健康問題,而忽視潛在的法律問題,對(duì)一些可能引起護(hù)患糾紛的因素認(rèn)識(shí)不足,護(hù)士普遍自我保護(hù)不強(qiáng)。 3.3 管理對(duì)策影響護(hù)理文書書寫質(zhì)量的關(guān)鍵是人,是護(hù)士本身,從這一點(diǎn)出發(fā),我們重點(diǎn)采取下列措施。 3.3.1 強(qiáng)化法律意識(shí),明確護(hù)理記錄的作用3.3.1.1 利用院內(nèi)業(yè)務(wù)培訓(xùn)、專題講座、案例討論、護(hù)理查房等形式提高護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄重要性的認(rèn)識(shí),從而達(dá)到自覺維護(hù)護(hù)患雙方權(quán)益的目的。3.3.1.2 有計(jì)劃、有組織地對(duì)護(hù)士進(jìn)行“三基”訓(xùn)練,結(jié)合醫(yī)院的需求,派護(hù)士外出進(jìn)修或參觀學(xué)習(xí),提高護(hù)士綜合素質(zhì)。3.3.1.3 舉辦法律知識(shí)講座,對(duì)護(hù)

11、理文書中潛在的法律問題進(jìn)行學(xué)習(xí)和討論。 3.3.2 加強(qiáng)責(zé)任心、培養(yǎng)敬業(yè)精神對(duì)責(zé)任心不強(qiáng)、粗心的護(hù)士,在運(yùn)用制度進(jìn)行約束的同時(shí),幫助她們認(rèn)識(shí)護(hù)理文書質(zhì)量的重要性;對(duì)積極進(jìn)取、工作中做出成效的護(hù)士予以表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。 3.3.3 充分發(fā)揮護(hù)理管理人員的領(lǐng)導(dǎo)與指導(dǎo)作用3.3.3.1 要求護(hù)士長(zhǎng)每天檢查護(hù)理病歷的書寫情況,每周發(fā)揮科室質(zhì)量控制小組的作用,檢查動(dòng)態(tài)書寫情況,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改正。并利用早交班時(shí)間學(xué)習(xí)護(hù)理病歷的書寫規(guī)范,通報(bào)存在問題。3.3.3.2 健全考核機(jī)制,進(jìn)行全面質(zhì)量考核,各病區(qū)每周自查,護(hù)理部每月專項(xiàng)檢查,并進(jìn)行護(hù)理書寫質(zhì)量反饋和整改要求。護(hù)理記錄內(nèi)涵質(zhì)量的提高,是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程,需要

12、我們不斷提高護(hù)士的整體素質(zhì),業(yè)務(wù)水平,需要對(duì)護(hù)士的觀察能力,溝通能力,?？评碚撍?甚至文字書寫等多方面的能力進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。篇二：護(hù)理整改措施護(hù)理整改措施在今年8月份我院迎來上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)專家對(duì)我院進(jìn)行檢查指導(dǎo)。通過這次檢查發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)存在許多問題，根據(jù)這些問題我們整改如下。 護(hù)理存在問題：大部分“護(hù)理文件資料”無制定日期；分級(jí)護(hù)理制度未更新；“采血室”無顯著標(biāo)示；護(hù)理不良事件記錄為“0”記錄，無“缺陷記錄”； 輸液室無輸液巡視記錄；社區(qū)出診服務(wù)記錄用“圓珠筆”記錄，操作記錄單“無生命體征”評(píng)估、家庭治療操作處置單不規(guī)范。整改措施：進(jìn)一步完善護(hù)理文件資料，按要求制定各項(xiàng)制度；分級(jí)護(hù)理制度及時(shí)更新

13、。在采血室明顯位置懸掛“標(biāo)示”； 護(hù)理質(zhì)量的質(zhì)控實(shí)行院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部護(hù)士長(zhǎng)全體護(hù)士的三級(jí)質(zhì)量管理監(jiān)控，落實(shí)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，加強(qiáng)專項(xiàng)質(zhì)控，落實(shí)糾紛缺陷管理，使用北京市護(hù)理質(zhì)控中心統(tǒng)一下發(fā)的護(hù)理不良事件上報(bào)登記表，鼓勵(lì)職工主動(dòng)上報(bào)“護(hù)理不良事件”； 加強(qiáng)對(duì)護(hù)理缺陷、護(hù)理糾紛的管理工作，堅(jiān)持嚴(yán)格督查各工作質(zhì)量環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)安全隱患，及時(shí)采取措施，使護(hù)理差錯(cuò)事故消滅在萌芽狀態(tài)。加強(qiáng)護(hù)理文件的書寫：集中組織進(jìn)行文件書寫培訓(xùn)，要求記錄內(nèi)容要客觀、真實(shí)、無錯(cuò)字、字跡清晰、無涂改、運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確，質(zhì)控人員和護(hù)士長(zhǎng)經(jīng)常檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，對(duì)共性問題護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議進(jìn)行討論統(tǒng)一。按照北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)與管理

14、分冊(cè)中“護(hù)理文件書寫要求”制定“社區(qū)出診服務(wù)記錄”；完善社區(qū)出診服務(wù)規(guī)范、護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與工作流程。護(hù)理方面，加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)，健全護(hù)理工作職責(zé)和崗位職責(zé)。 整改結(jié)果：1、對(duì)護(hù)理文件資料進(jìn)行修改并添加制定日期。2、對(duì)分級(jí)護(hù)理制度進(jìn)行了更新。3、在“采血室”明顯位置懸掛標(biāo)示。4、制定不良事件主動(dòng)報(bào)告制度，鼓勵(lì)職工主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件。5、按要求規(guī)范護(hù)理文件書寫，制定“社區(qū)出診服務(wù)記錄”。 上地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心篇三：護(hù)理文書書寫存在的問題轉(zhuǎn)換語(yǔ)，使得記錄不連貫。（9）醫(yī)護(hù)配合不協(xié)調(diào)，記錄出現(xiàn)相互矛盾。醫(yī)生和護(hù)士的記錄出現(xiàn)書寫時(shí)間、內(nèi)容等的不一致。比如醫(yī)師記錄引流量為20_ml，而護(hù)士記錄為150ml

15、；護(hù)士記錄鼻腔無出血，而醫(yī)師記錄鼻腔出血。 出現(xiàn)兩者不一致或自相矛盾時(shí)就容易對(duì)護(hù)理記錄的真實(shí)性產(chǎn)生懷疑。（10）缺少必要的記錄內(nèi)容。對(duì)未執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)理記錄中未說明原因；對(duì)特殊用藥（如化療藥、白蛋白、甘露醇等）無觀察記錄。 2 護(hù)理文書書寫存在問題的原因分析p 2.1 醫(yī)護(hù)之間缺少溝通 醫(yī)生和護(hù)士分別記錄書寫內(nèi)容，造成書寫時(shí)間、內(nèi)容等的不一致。個(gè)別醫(yī)生對(duì)開具醫(yī)囑的時(shí)間概念不清，疏忽實(shí)際開醫(yī)囑的時(shí)間；時(shí)間的不一致也直接導(dǎo)致了內(nèi)容的不一致。2.2 習(xí)慣代替了合法性 如醫(yī)生在上午9點(diǎn)下醫(yī)囑拔尿管，停止留置導(dǎo)尿，而護(hù)士憑自己的臨床經(jīng)驗(yàn)覺得下午輸完液以后拔除尿管妥，出現(xiàn)了醫(yī)囑與護(hù)理記錄單不相符的現(xiàn)象。

16、 2.3 病情觀察不嚴(yán)密 部分護(hù)士業(yè)務(wù)水平較差，護(hù)理工作不到位，對(duì)患者的病情觀察不嚴(yán)密，造成了醫(yī)護(hù)記錄不一致。 2.4 護(hù)士觀念淡薄，缺乏保護(hù)的 沒有充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄書寫的法律效力，沒有認(rèn)識(shí)到它是重要的法律依據(jù)，使得護(hù)理記錄不嚴(yán)謹(jǐn)。2.5 責(zé)任心不強(qiáng) 個(gè)別護(hù)士的責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏敬業(yè)精神和慎獨(dú)態(tài)度，對(duì)工作不認(rèn)真負(fù)責(zé)，出現(xiàn)漏記、錯(cuò)記的現(xiàn)象。2.6 部分護(hù)理人員低下 護(hù)士觀察病人的以及書寫水平參差不齊，不能客觀、真實(shí)、全面、準(zhǔn)確地觀察和記錄對(duì)病人實(shí)施護(hù)理的情況。 3 護(hù)理文書書寫存在問題的改進(jìn)方法與措施 3.1 轉(zhuǎn)變觀念，增強(qiáng)法律意識(shí) 護(hù)士一定要清醒地認(rèn)識(shí)到護(hù)理文書是病歷的一個(gè)重要組成部分，并具有

17、法律效應(yīng)。因此要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地完成護(hù)理文書書寫。3.2 醫(yī)護(hù)之間多溝通 醫(yī)護(hù)通過溝通，使醫(yī)護(hù)記錄達(dá)成一致。尤其是搶救結(jié)束后，最好坐在一起共同回顧進(jìn)行補(bǔ)記。 3.3 加強(qiáng)?？浦R(shí)培訓(xùn)，提高觀察病情的能力3.4 加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員書寫能力的培訓(xùn) 護(hù)理部要組織護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行培訓(xùn)；各科室要組織護(hù)士學(xué)習(xí)，進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)護(hù)理文書書寫中存在的問題要及時(shí)進(jìn)行討論，分析p 原因，采取整改措施。3.5 加強(qiáng)檢查指導(dǎo)、督促和考核 護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)、科室質(zhì)控小組都有責(zé)任對(duì)護(hù)理文書書寫進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)修改，在檢查和指導(dǎo)的過程中，要堅(jiān)持護(hù)理記錄必須遵循客觀事實(shí)的原則。嚴(yán)禁主觀臆斷，注意前后呼應(yīng)，不能

18、自相矛盾。 3.6 做你所寫，寫你所做篇1：醫(yī)院護(hù)理文件書寫中存在的不足及整改措施 護(hù)理文件書寫中存在的不足及整改措施護(hù)理病情記錄,是記錄和反應(yīng)患者在住院期間護(hù)理的全過程,是護(hù)士收集患者資料、觀察和評(píng)價(jià)護(hù)理效果的過程記錄。在內(nèi)容上既如實(shí)地反映患者病情的變化過程,也反映了護(hù)士的護(hù)理活動(dòng)、入院宣教及健康教育等方面的情況。是護(hù)理人員對(duì)病人病情觀察和實(shí)施護(hù)理的原始文字記載,它是病歷的重要組成部分,為提高我院護(hù)理文書書寫質(zhì)量,提高整體醫(yī)療水平。于20_7 年3 月,參照病歷書寫基本規(guī)范對(duì)已入檔病歷進(jìn)行抽查和運(yùn)行病歷檢查,圍繞護(hù)理文書存在的問題及其影響因素進(jìn)行分析p ,并提出相應(yīng)的整改措施。 1 材料與方

19、法從20_5 年1 月至20_6 年12 月病案室入檔的病歷中隨機(jī)抽查800 份,運(yùn)行病歷20_份,針對(duì)護(hù)理方面的內(nèi)容,即體溫單、醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單等,按醫(yī)院護(hù)理病歷書寫規(guī)范要求認(rèn)真檢查,對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析p 。 2 結(jié)果2.1 醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在的問題在1000 份病歷中,發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在問題175份(17.5 %) 。其中: (1) 數(shù)字涂改與代簽姓名或缺上級(jí)護(hù)士簽名_等情況59 份(33.71 %) ; (2) 護(hù)理措施及效果記錄不客觀、不準(zhǔn)確、不及時(shí)、不連續(xù)分別為31 份(17.71 %)、24 份(13.71 %)、19份(10.86 %)、16 份(9.14 %

20、) ; (3) 過敏試驗(yàn)結(jié)果與測(cè)量血壓結(jié)果未登記、蓋章不清分別為15 份(8.57 %) 與11 份(6.29 %) 。 2.2 體溫單存在的問題在1000 份病歷中,發(fā)現(xiàn)體溫單存在問題61 份(34.86 %) 。其中: (1) 體溫與病程記錄不符23 份(37.71 %) ; (2) 蓋章不清、記錄不規(guī)范21 份(34.43 %) ; (3) 格式書寫錯(cuò)誤17 份(27.87 %) 。 3 討論3.1 問題分析p 從護(hù)理病歷書寫規(guī)范與法律的角度,對(duì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析p 。 3.1.1 真實(shí)性缺陷民營(yíng)醫(yī)院護(hù)理文件書寫中存在的不足及整改措施護(hù)理病情記錄,是記錄和反應(yīng)患者在住院期間護(hù)理的全過

21、程,是護(hù)士收集患者資料、觀察和評(píng)價(jià)護(hù)理效果的過程記錄。在內(nèi)容上既如實(shí)地反映患者病情的變化過程,也反映了護(hù)士的護(hù)理活動(dòng)、入院宣教及健康教育等方面的情況。是護(hù)理人員對(duì)病人病情觀察和實(shí)施護(hù)理的原始文字記載,它是病歷的重要組成部分,為提高我院護(hù)理文書書寫質(zhì)量,提高整體醫(yī)療水平。于20_7 年3 月,參照病歷書寫基本規(guī)范對(duì)已入檔病歷進(jìn)行抽查和運(yùn)行病歷檢查,圍繞護(hù)理文書存在的問題及其影響因素進(jìn)行分析p ,并提出相應(yīng)的整改措施。 1 材料與方法從20_5 年1 月至20_6 年12 月病案室入檔的病歷中隨機(jī)抽查800 份,運(yùn)行病歷20_份,針對(duì)護(hù)理方面的內(nèi)容,即體溫單、醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單等,按醫(yī)院護(hù)理病歷書

22、寫規(guī)范要求認(rèn)真檢查,對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析p 。 2 結(jié)果2.1 醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在的問題在1000 份病歷中,發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在問題175份(17.5 %) 。其中: (1) 數(shù)字涂改與代簽姓名或缺上級(jí)護(hù)士簽名_等情況59 份(33.71 %) ; (2) 護(hù)理措施及效果記錄不客觀、不準(zhǔn)確、不及時(shí)、不連續(xù)分別為31 份(17.71 %)、24 份(13.71 %)、19份(10.86 %)、16 份(9.14 %) ; (3) 過敏試驗(yàn)結(jié)果與測(cè)量血壓結(jié)果未登記、蓋章不清分別為15 份(8.57 %) 與11 份(6.29 %) 。 2.2 體溫單存在的問題在1000 份病歷中,

23、發(fā)現(xiàn)體溫單存在問題61 份(34.86 %) 。其中: (1) 體溫與病程記錄不符23 份(37.71 %) ; (2) 蓋章不清、記錄不規(guī)范21 份(34.43 %) ; (3) 格式書寫錯(cuò)誤17 份(27.87 %) 。 3 討論3.1 問題分析p 從護(hù)理病歷書寫規(guī)范與法律的角度,對(duì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析p 。 3.1.1 真實(shí)性缺陷護(hù)理文書是護(hù)士對(duì)護(hù)理對(duì)象所實(shí)施的一系列護(hù)理活動(dòng)的真實(shí)體現(xiàn)。檢查中發(fā)現(xiàn)有些護(hù)士按照自己的意向和需要調(diào)整修改護(hù)理記錄,有些重寫出于一個(gè)人的筆跡,導(dǎo)致不同程度的失真現(xiàn)象,在醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在的問題中所占比重較大, 達(dá)22.4 %。(1) 為了保持頁(yè)面清潔,刮去原

24、來的字跡或重新整頁(yè)抄寫,尤其對(duì)一些【關(guān)鍵詞】：p 或重要數(shù)字進(jìn)行涂改,一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛,其可信度低; (2) 同一個(gè)人的字跡完成不同班次的記錄,并代簽姓名及時(shí)間等,反映了護(hù)士法律意識(shí)淡薄,缺乏自我保護(hù)及證據(jù)意識(shí)。 3.1.2 客觀性缺陷護(hù)士對(duì)主觀與客觀的判斷相混淆,對(duì)動(dòng)態(tài)觀察病情描述不準(zhǔn)確、用詞不恰當(dāng)?shù)?。護(hù)理文書應(yīng)是護(hù)士通過觀察、檢查等得到的客觀情況以及圍繞護(hù)理問題所采取的護(hù)理措施,內(nèi)容應(yīng)突出護(hù)理行為反應(yīng)護(hù)理效果。此外,護(hù)理措施中合理飲食也缺乏具體內(nèi)容。類似不客觀的記錄,占醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單存在問題的14.5 %。 3.1.3 準(zhǔn)確性缺陷護(hù)理記錄中,應(yīng)不斷對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估,使護(hù)理記錄能反映病人的

25、現(xiàn)狀,如一份在院病人是外院帶入壓瘡的,護(hù)士對(duì)壓瘡進(jìn)行了詳細(xì)觀察,但其記錄為“骶尾部有壓瘡,已給予處理”,而對(duì)其壓瘡的分期、面積大小、深淺度未作記錄,相應(yīng)的護(hù)理措施及動(dòng)態(tài)效果評(píng)價(jià)也未作詳細(xì)記錄,一旦因病人不滿意而投訴時(shí),醫(yī)護(hù)人員將很難舉證其中的因果關(guān)系。 3.1.4 及時(shí)性缺陷檢查中醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間有誤占醫(yī)囑單存在問題的15.4 %。如病人請(qǐng)假外出及拒絕輔助檢查等,報(bào)告醫(yī)生及簽字不及時(shí)等。 3.1.5 連續(xù)性缺陷在檢查中還發(fā)現(xiàn)護(hù)理記錄書寫不連續(xù)的問題,如術(shù)后病人的傷口疼痛、便秘等問題,護(hù)理措施后的癥狀緩解程度、時(shí)間等均沒有詳細(xì)記錄,其護(hù)理評(píng)價(jià)也欠缺。這種連續(xù)性缺陷記錄,占醫(yī)囑存在問題的6、7 % ,

26、也是最常見的護(hù)理文書書寫問題。這是護(hù)士在處理日常護(hù)理工作時(shí),往往只注重完成具體操作,忽視工作環(huán)節(jié)的整體性、連續(xù)性。 3.2 影響因素3.2.1 與護(hù)士知識(shí)不全面有關(guān)護(hù)士基礎(chǔ)理論較差、年輕經(jīng)驗(yàn)不足、知識(shí)面窄,影響了護(hù)理文書的書寫質(zhì)量,另外由于長(zhǎng)期護(hù)理工作受功能制的思想束縛,使護(hù)士缺乏全面觀察,分析p 判斷問題的能力。3.2.2 與護(hù)士責(zé)任心和工作態(tài)度有關(guān)。一是護(hù)士對(duì)護(hù)理文書的重要性認(rèn)識(shí)不足,表現(xiàn)為書寫時(shí)粗心大意。二是缺乏對(duì)護(hù)理工作的敬業(yè)精神。 3.2.3 法律意識(shí)淡薄護(hù)理記錄也是一個(gè)重要的具有法律效應(yīng)的醫(yī)療文書。特別是醫(yī)療事故處理?xiàng)l例實(shí)施后,明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印護(hù)理記錄。在臨床實(shí)踐中,護(hù)士更多的

27、是考慮如何盡快解決影響病人的健康問題,而忽視潛在的法律問題,對(duì)一些可能引起護(hù)患糾紛的因素認(rèn)識(shí)不足,護(hù)士普遍自我保護(hù)不強(qiáng)。 3.3 管理對(duì)策影響護(hù)理文書書寫質(zhì)量的關(guān)鍵是人,是護(hù)士本身,從這一點(diǎn)出發(fā),我們重點(diǎn)采取下列措施。 3.3.1 強(qiáng)化法律意識(shí),明確護(hù)理記錄的作用3.3.1.1 利用院內(nèi)業(yè)務(wù)培訓(xùn)、專題講座、案例討論、護(hù)理查房等形式提高護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄重要性的認(rèn)識(shí),從而達(dá)到自覺維護(hù)護(hù)患雙方權(quán)益的目的。3.3.1.2 有計(jì)劃、有組織地對(duì)護(hù)士進(jìn)行“三基”訓(xùn)練,結(jié)合醫(yī)院的需求,派護(hù)士外出進(jìn)修或參觀學(xué)習(xí),提高護(hù)士綜合素質(zhì)。3.3.1.3 舉辦法律知識(shí)講座,對(duì)護(hù)理文書中潛在的法律問題進(jìn)行學(xué)習(xí)和討論。 3.3

28、.2 加強(qiáng)責(zé)任心、培養(yǎng)敬業(yè)精神對(duì)責(zé)任心不強(qiáng)、粗心的護(hù)士,在運(yùn)用制度進(jìn)行約束的同時(shí),幫助她們認(rèn)識(shí)護(hù)理文書質(zhì)量的重要性;對(duì)積極進(jìn)取、工作中做出成效的護(hù)士予以表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。 3.3.3 充分發(fā)揮護(hù)理管理人員的領(lǐng)導(dǎo)與指導(dǎo)作用3.3.3.1 要求護(hù)士長(zhǎng)每天檢查護(hù)理病歷的書寫情況,每周發(fā)揮科室質(zhì)量控制小組的作用,檢查動(dòng)態(tài)書寫情況,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改正。并利用早交班時(shí)間學(xué)習(xí)護(hù)理病歷的書寫規(guī)范,通報(bào)存在問題。3.3.3.2 健全考核機(jī)制,進(jìn)行全面質(zhì)量考核,各病區(qū)每周自查,護(hù)理部每月專項(xiàng)檢查,并進(jìn)行護(hù)理書寫質(zhì)量反饋和整改要求。護(hù)理記錄內(nèi)涵質(zhì)量的提高,是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程,需要我們不斷提高護(hù)士的整體素質(zhì),業(yè)務(wù)水平,需要對(duì)護(hù)

29、士的觀察能力,溝通能力,?？评碚撍?甚至文字書寫等多方面的能力進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。篇2：護(hù)理整改措施護(hù)理整改措施在今年8月份我院迎來上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)專家對(duì)我院進(jìn)行檢查指導(dǎo)。通過這次檢查發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)存在許多問題，根據(jù)這些問題我們整改如下。 護(hù)理存在問題：大部分“護(hù)理文件資料”無制定日期；分級(jí)護(hù)理制度未更新；“采血室”無顯著標(biāo)示；護(hù)理不良事件記錄為“0”記錄，無“缺陷記錄”； 輸液室無輸液巡視記錄；社區(qū)出診服務(wù)記錄用“圓珠筆”記錄，操作記錄單“無生命體征”評(píng)估、家庭治療操作處置單不規(guī)范。整改措施：進(jìn)一步完善護(hù)理文件資料，按要求制定各項(xiàng)制度；分級(jí)護(hù)理制度及時(shí)更新。在采血室明顯位置懸掛“標(biāo)示”； 護(hù)理質(zhì)量的質(zhì)

30、控實(shí)行院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部護(hù)士長(zhǎng)全體護(hù)士的三級(jí)質(zhì)量管理監(jiān)控，落實(shí)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，加強(qiáng)專項(xiàng)質(zhì)控，落實(shí)糾紛缺陷管理，使用北京市護(hù)理質(zhì)控中心統(tǒng)一下發(fā)的護(hù)理不良事件上報(bào)登記表，鼓勵(lì)職工主動(dòng)上報(bào)“護(hù)理不良事件”； 加強(qiáng)對(duì)護(hù)理缺陷、護(hù)理糾紛的管理工作，堅(jiān)持嚴(yán)格督查各工作質(zhì)量環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)安全隱患，及時(shí)采取措施，使護(hù)理差錯(cuò)事故消滅在萌芽狀態(tài)。加強(qiáng)護(hù)理文件的書寫：集中組織進(jìn)行文件書寫培訓(xùn)，要求記錄內(nèi)容要客觀、真實(shí)、無錯(cuò)字、字跡清晰、無涂改、運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確，質(zhì)控人員和護(hù)士長(zhǎng)經(jīng)常檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，對(duì)共性問題護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議進(jìn)行討論統(tǒng)一。按照北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)與管理分冊(cè)中“護(hù)理文件書寫要求”制定“社區(qū)出診服務(wù)記

31、錄”；完善社區(qū)出診服務(wù)規(guī)范、護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與工作流程。護(hù)理方面，加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)，健全護(hù)理工作職責(zé)和崗位職責(zé)。 整改結(jié)果：1、對(duì)護(hù)理文件資料進(jìn)行修改并添加制定日期。 2、對(duì)分級(jí)護(hù)理制度進(jìn)行了更新。 3、在“采血室”明顯位置懸掛標(biāo)示。 4、制定不良事件主動(dòng)報(bào)告制度，鼓勵(lì)職工主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件。 5、按要求規(guī)范護(hù)理文件書寫，制定“社區(qū)出診服務(wù)記錄”。 上地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心篇3：護(hù)理文書書寫存在的問題轉(zhuǎn)換語(yǔ)，使得記錄不連貫。（9）醫(yī)護(hù)配合不協(xié)調(diào)，記錄出現(xiàn)相互矛盾。醫(yī)生和護(hù)士的記錄出現(xiàn)書寫時(shí)間、內(nèi)容等的不一致。比如醫(yī)師記錄引流量為20_ml，而護(hù)士記錄為150ml；護(hù)士記錄鼻腔無出血，而醫(yī)師記錄鼻腔出

32、血。 出現(xiàn)兩者不一致或自相矛盾時(shí)就容易對(duì)護(hù)理記錄的真實(shí)性產(chǎn)生懷疑。（10）缺少必要的記錄內(nèi)容。對(duì)未執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)理記錄中未說明原因；對(duì)特殊用藥（如化療藥、白蛋白、甘露醇等）無觀察記錄。 2 護(hù)理文書書寫存在問題的原因分析p 2.1 醫(yī)護(hù)之間缺少溝通 醫(yī)生和護(hù)士分別記錄書寫內(nèi)容，造成書寫時(shí)間、內(nèi)容等的不一致。個(gè)別醫(yī)生對(duì)開具醫(yī)囑的時(shí)間概念不清，疏忽實(shí)際開醫(yī)囑的時(shí)間；時(shí)間的不一致也直接導(dǎo)致了內(nèi)容的不一致。2.2 習(xí)慣代替了合法性 如醫(yī)生在上午9點(diǎn)下醫(yī)囑拔尿管，停止留置導(dǎo)尿，而護(hù)士憑自己的臨床經(jīng)驗(yàn)覺得下午輸完液以后拔除尿管妥，出現(xiàn)了醫(yī)囑與護(hù)理記錄單不相符的現(xiàn)象。 2.3 病情觀察不嚴(yán)密 部分護(hù)士業(yè)務(wù)

33、水平較差，護(hù)理工作不到位，對(duì)患者的病情觀察不嚴(yán)密，造成了醫(yī)護(hù)記錄不一致。 2.4 護(hù)士觀念淡薄，缺乏保護(hù)的 沒有充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄書寫的法律效力，沒有認(rèn)識(shí)到它是重要的法律依據(jù)，使得護(hù)理記錄不嚴(yán)謹(jǐn)。2.5 責(zé)任心不強(qiáng) 個(gè)別護(hù)士的責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏敬業(yè)精神和慎獨(dú)態(tài)度，對(duì)工作不認(rèn)真負(fù)責(zé)，出現(xiàn)漏記、錯(cuò)記的現(xiàn)象。2.6 部分護(hù)理人員低下 護(hù)士觀察病人的以及書寫水平參差不齊，不能客觀、真實(shí)、全面、準(zhǔn)確地觀察和記錄對(duì)病人實(shí)施護(hù)理的情況。 3 護(hù)理文書書寫存在問題的改進(jìn)方法與措施 3.1 轉(zhuǎn)變觀念，增強(qiáng)法律意識(shí) 護(hù)士一定要清醒地認(rèn)識(shí)到護(hù)理文書是病歷的一個(gè)重要組成部分，并具有法律效應(yīng)。因此要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)

34、、完整地完成護(hù)理文書書寫。3.2 醫(yī)護(hù)之間多溝通 醫(yī)護(hù)通過溝通，使醫(yī)護(hù)記錄達(dá)成一致。尤其是搶救結(jié)束后，最好坐在一起共同回顧進(jìn)行補(bǔ)記。 3.3 加強(qiáng)?？浦R(shí)培訓(xùn)，提高觀察病情的能力3.4 加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員書寫能力的培訓(xùn) 護(hù)理部要組織護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行培訓(xùn)；各科室要組織護(hù)士學(xué)習(xí)，進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)護(hù)理文書書寫中存在的問題要及時(shí)進(jìn)行討論，分析p 原因，采取整改措施。3.5 加強(qiáng)檢查指導(dǎo)、督促和考核 護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)、科室質(zhì)控小組都有責(zé)任對(duì)護(hù)理文書書寫進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)修改，在檢查和指導(dǎo)的過程中，要堅(jiān)持護(hù)理記錄必須遵循客觀事實(shí)的原則。嚴(yán)禁主觀臆斷，注意前后呼應(yīng)，不能自相矛盾。 3.6 做你所寫，寫你所做

35、篇1：醫(yī)院護(hù)理文件書寫中存在的不足及整改措施護(hù)理文件書寫中存在的不足及整改措施護(hù)理病情記錄,是記錄和反應(yīng)患者在住院期間護(hù)理的全過程,是護(hù)士收集患者資料、觀察和評(píng)價(jià)護(hù)理效果的過程記錄。在內(nèi)容上既如實(shí)地反映患者病情的變化過程,也反映了護(hù)士的護(hù)理活動(dòng)、入院宣教及健康教育等方面的情況。是護(hù)理人員對(duì)病人病情觀察和實(shí)施護(hù)理的原始文字記載,它是病歷的重要組成部分,為提高我院護(hù)理文書書寫質(zhì)量,提高整體醫(yī)療水平。于20_7 年3 月,參照病歷書寫基本規(guī)范對(duì)已入檔病歷進(jìn)行抽查和運(yùn)行病歷檢查,圍繞護(hù)理文書存在的問題及其影響因素進(jìn)行分析p ,并提出相應(yīng)的整改措施。 從20_5 年1 月至20_6 年12 月病案室入檔

36、的病歷中隨機(jī)抽查800 份,運(yùn)行病歷20_份,針對(duì)護(hù)理方面的內(nèi)容,即體溫單、醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單等,按醫(yī)院護(hù)理病歷書寫規(guī)范要求認(rèn)真檢查,對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析p 。 3.1 醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在的問題在1000 份病歷中,發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在問題175份(17.5 %) 。其中: (1) 數(shù)字涂改與代簽姓名或缺上級(jí)護(hù)士簽名_等情況59 份(33.71 %) ; (2) 護(hù)理措施及效果記錄不客觀、不準(zhǔn)確、不及時(shí)、不連續(xù)分別為31 份(17.71 %)、24 份(13.71 %)、19份(10.86 %)、16 份(9.14 %) ; (3) 過敏試驗(yàn)結(jié)果與測(cè)量血壓結(jié)果未登記、蓋章不清分別

37、為15 份(8.57 %) 與11 份(6.29 %) 。 4.2 體溫單存在的問題在1000 份病歷中,發(fā)現(xiàn)體溫單存在問題61 份(34.86 %) 。其中: (1) 體溫與病程記錄不符23 份(37.71 %) ; (2) 蓋章不清、記錄不規(guī)范21 份(34.43 %) ; (3) 格式書寫錯(cuò)誤17 份(27.87 %) 。 6.1 問題分析p 從護(hù)理病歷書寫規(guī)范與法律的角度,對(duì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析p 。 7.1.1 真實(shí)性缺陷民營(yíng)醫(yī)院護(hù)理文件書寫中存在的不足及整改措施護(hù)理病情記錄,是記錄和反應(yīng)患者在住院期間護(hù)理的全過程,是護(hù)士收集患者資料、觀察和評(píng)價(jià)護(hù)理效果的過程記錄。在內(nèi)容上既如實(shí)地

38、反映患者病情的變化過程,也反映了護(hù)士的護(hù)理活動(dòng)、入院宣教及健康教育等方面的情況。是護(hù)理人員對(duì)病人病情觀察和實(shí)施護(hù)理的原始文字記載,它是病歷的重要組成部分,為提高我院護(hù)理文書書寫質(zhì)量,提高整體醫(yī)療水平。于20_7 年3 月,參照病歷書寫基本規(guī)范對(duì)已入檔病歷進(jìn)行抽查和運(yùn)行病歷檢查,圍繞護(hù)理文書存在的問題及其影響因素進(jìn)行分析p ,并提出相應(yīng)的整改措施。 從20_5 年1 月至20_6 年12 月病案室入檔的病歷中隨機(jī)抽查800 份,運(yùn)行病歷20_份,針對(duì)護(hù)理方面的內(nèi)容,即體溫單、醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單等,按醫(yī)院護(hù)理病歷書寫規(guī)范要求認(rèn)真檢查,對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析p 。 3.1 醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在的

39、問題在1000 份病歷中,發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在問題175份(17.5 %) 。其中: (1) 數(shù)字涂改與代簽姓名或缺上級(jí)護(hù)士簽名_等情況59 份(33.71 %) ; (2) 護(hù)理措施及效果記錄不客觀、不準(zhǔn)確、不及時(shí)、不連續(xù)分別為31 份(17.71 %)、24 份(13.71 %)、19份(10.86 %)、16 份(9.14 %) ; (3) 過敏試驗(yàn)結(jié)果與測(cè)量血壓結(jié)果未登記、蓋章不清分別為15 份(8.57 %) 與11 份(6.29 %) 。 4.2 體溫單存在的問題在1000 份病歷中,發(fā)現(xiàn)體溫單存在問題61 份(34.86 %) 。其中: (1) 體溫與病程記錄不符23 份(

40、37.71 %) ; (2) 蓋章不清、記錄不規(guī)范21 份(34.43 %) ; (3) 格式書寫錯(cuò)誤17 份(27.87 %) 。 6.1 問題分析p 從護(hù)理病歷書寫規(guī)范與法律的角度,對(duì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析p 。 7.1.1 真實(shí)性缺陷護(hù)理文書是護(hù)士對(duì)護(hù)理對(duì)象所實(shí)施的一系列護(hù)理活動(dòng)的真實(shí)體現(xiàn)。檢查中發(fā)現(xiàn)有些護(hù)士按照自己的意向和需要調(diào)整修改護(hù)理記錄,有些重寫出于一個(gè)人的筆跡,導(dǎo)致不同程度的失真現(xiàn)象,在醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在的問題中所占比重較大, 達(dá)22.4 %。(1) 為了保持頁(yè)面清潔,刮去原來的字跡或重新整頁(yè)抄寫,尤其對(duì)一些【關(guān)鍵詞】：p 或重要數(shù)字進(jìn)行涂改,一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛,其可信度低;

41、 (2) 同一個(gè)人的字跡完成不同班次的記錄,并代簽姓名及時(shí)間等,反映了護(hù)士法律意識(shí)淡薄,缺乏自我保護(hù)及證據(jù)意識(shí)。 8.1.2 客觀性缺陷護(hù)士對(duì)主觀與客觀的判斷相混淆,對(duì)動(dòng)態(tài)觀察病情描述不準(zhǔn)確、用詞不恰當(dāng)?shù)?。護(hù)理文書應(yīng)是護(hù)士通過觀察、檢查等得到的客觀情況以及圍繞護(hù)理問題所采取的護(hù)理措施,內(nèi)容應(yīng)突出護(hù)理行為反應(yīng)護(hù)理效果。此外,護(hù)理措施中合理飲食也缺乏具體內(nèi)容。類似不客觀的記錄,占醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單存在問題的14.5 %。 9.1.3 準(zhǔn)確性缺陷護(hù)理記錄中,應(yīng)不斷對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估,使護(hù)理記錄能反映病人的現(xiàn)狀,如一份在院病人是外院帶入壓瘡的,護(hù)士對(duì)壓瘡進(jìn)行了詳細(xì)觀察,但其記錄為“骶尾部有壓瘡,已給予處理

42、”,而對(duì)其壓瘡的分期、面積大小、深淺度未作記錄,相應(yīng)的護(hù)理措施及動(dòng)態(tài)效果評(píng)價(jià)也未作詳細(xì)記錄,一旦因病人不滿意而投訴時(shí),醫(yī)護(hù)人員將很難舉證其中的因果關(guān)系。 10.1.4 及時(shí)性缺陷檢查中醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間有誤占醫(yī)囑單存在問題的15.4 %。如病人請(qǐng)假外出及拒絕輔助檢查等,報(bào)告醫(yī)生及簽字不及時(shí)等。 11.1.5 連續(xù)性缺陷在檢查中還發(fā)現(xiàn)護(hù)理記錄書寫不連續(xù)的問題,如術(shù)后病人的傷口疼痛、便秘等問題,護(hù)理措施后的癥狀緩解程度、時(shí)間等均沒有詳細(xì)記錄,其護(hù)理評(píng)價(jià)也欠缺。這種連續(xù)性缺陷記錄,占醫(yī)囑存在問題的6、7 % ,也是最常見的護(hù)理文書書寫問題。這是護(hù)士在處理日常護(hù)理工作時(shí),往往只注重完成具體操作,忽視工作環(huán)節(jié)

43、的整體性、連續(xù)性。 12.2 影響因素13.2.1 與護(hù)士知識(shí)不全面有關(guān)護(hù)士基礎(chǔ)理論較差、年輕經(jīng)驗(yàn)不足、知識(shí)面窄,影響了護(hù)理文書的書寫質(zhì)量,另外由于長(zhǎng)期護(hù)理工作受功能制的思想束縛,使護(hù)士缺乏全面觀察,分析p 判斷問題的能力。14.2.2 與護(hù)士責(zé)任心和工作態(tài)度有關(guān)。一是護(hù)士對(duì)護(hù)理文書的重要性認(rèn)識(shí)不足,表現(xiàn)為書寫時(shí)粗心大意。二是缺乏對(duì)護(hù)理工作的敬業(yè)精神。 15.2.3 法律意識(shí)淡薄護(hù)理記錄也是一個(gè)重要的具有法律效應(yīng)的醫(yī)療文書。特別是醫(yī)療事故處理?xiàng)l例實(shí)施后,明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印護(hù)理記錄。在臨床實(shí)踐中,護(hù)士更多的是考慮如何盡快解決影響病人的健康問題,而忽視潛在的法律問題,對(duì)一些可能引起護(hù)患糾紛的因素

44、認(rèn)識(shí)不足,護(hù)士普遍自我保護(hù)不強(qiáng)。16.3 管理對(duì)策影響護(hù)理文書書寫質(zhì)量的關(guān)鍵是人,是護(hù)士本身,從這一點(diǎn)出發(fā),我們重點(diǎn)采取下列措施。 17.3.1 強(qiáng)化法律意識(shí),明確護(hù)理記錄的作用18.3.1.1 利用院內(nèi)業(yè)務(wù)培訓(xùn)、專題講座、案例討論、護(hù)理查房等形式提高護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄重要性的認(rèn)識(shí),從而達(dá)到自覺維護(hù)護(hù)患雙方權(quán)益的目的。19.3.1.2 有計(jì)劃、有組織地對(duì)護(hù)士進(jìn)行“三基”訓(xùn)練,結(jié)合醫(yī)院的需求,派護(hù)士外出進(jìn)修或參觀學(xué)習(xí),提高護(hù)士綜合素質(zhì)。20.3.1.3 舉辦法律知識(shí)講座,對(duì)護(hù)理文書中潛在的法律問題進(jìn)行學(xué)習(xí)和討論。 21.3.2 加強(qiáng)責(zé)任心、培養(yǎng)敬業(yè)精神對(duì)責(zé)任心不強(qiáng)、粗心的護(hù)士,在運(yùn)用制度進(jìn)行約束的同

45、時(shí),幫助她們認(rèn)識(shí)護(hù)理文書質(zhì)量的重要性;對(duì)積極進(jìn)取、工作中做出成效的護(hù)士予以表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。 22.3.3 充分發(fā)揮護(hù)理管理人員的領(lǐng)導(dǎo)與指導(dǎo)作用23.3.3.1 要求護(hù)士長(zhǎng)每天檢查護(hù)理病歷的書寫情況,每周發(fā)揮科室質(zhì)量控制小組的作用,檢查動(dòng)態(tài)書寫情況,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改正。并利用早交班時(shí)間學(xué)習(xí)護(hù)理病歷的書寫規(guī)范,通報(bào)存在問題。24.3.3.2 健全考核機(jī)制,進(jìn)行全面質(zhì)量考核,各病區(qū)每周自查,護(hù)理部每月專項(xiàng)檢查,并進(jìn)行護(hù)理書寫質(zhì)量反饋和整改要求。護(hù)理記錄內(nèi)涵質(zhì)量的提高,是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程,需要我們不斷提高護(hù)士的整體素質(zhì),業(yè)務(wù)水平,需要對(duì)護(hù)士的觀察能力,溝通能力,?？评碚撍?甚至文字書寫等多方面的能力進(jìn)行持續(xù)

46、改進(jìn)。篇2：護(hù)理整改措施 護(hù)理整改措施在今年8月份我院迎來上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)專家對(duì)我院進(jìn)行檢查指導(dǎo)。通過這次檢查發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)存在許多問題，根據(jù)這些問題我們整改如下。 護(hù)理存在問題：大部分“護(hù)理文件資料”無制定日期；分級(jí)護(hù)理制度未更新；“采血室”無顯著標(biāo)示；護(hù)理不良事件記錄為“0”記錄，無“缺陷記錄”； 輸液室無輸液巡視記錄；社區(qū)出診服務(wù)記錄用“圓珠筆”記錄，操作記錄單“無生命體征”評(píng)估、家庭治療操作處置單不規(guī)范。整改措施：進(jìn)一步完善護(hù)理文件資料，按要求制定各項(xiàng)制度；分級(jí)護(hù)理制度及時(shí)更新。在采血室明顯位置懸掛“標(biāo)示”； 護(hù)理質(zhì)量的質(zhì)控實(shí)行院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部護(hù)士長(zhǎng)全體護(hù)士的三級(jí)質(zhì)量管理監(jiān)控，落實(shí)護(hù)理質(zhì)量

47、的持續(xù)改進(jìn)，加強(qiáng)專項(xiàng)質(zhì)控，落實(shí)糾紛缺陷管理，使用北京市護(hù)理質(zhì)控中心統(tǒng)一下發(fā)的護(hù)理不良事件上報(bào)登記表，鼓勵(lì)職工主動(dòng)上報(bào)“護(hù)理不良事件”； 加強(qiáng)對(duì)護(hù)理缺陷、護(hù)理糾紛的管理工作，堅(jiān)持嚴(yán)格督查各工作質(zhì)量環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)安全隱患，及時(shí)采取措施，使護(hù)理差錯(cuò)事故消滅在萌芽狀態(tài)。加強(qiáng)護(hù)理文件的書寫：集中組織進(jìn)行文件書寫培訓(xùn)，要求記錄內(nèi)容要客觀、真實(shí)、無錯(cuò)字、字跡清晰、無涂改、運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確，質(zhì)控人員和護(hù)士長(zhǎng)經(jīng)常檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，對(duì)共性問題護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議進(jìn)行討論統(tǒng)一。按照北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)與管理分冊(cè)中“護(hù)理文件書寫要求”制定“社區(qū)出診服務(wù)記錄”；完善社區(qū)出診服務(wù)規(guī)范、護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與工作流程。護(hù)理方面，加強(qiáng)護(hù)理

48、人員培訓(xùn)，健全護(hù)理工作職責(zé)和崗位職責(zé)。 整改結(jié)果：1、對(duì)護(hù)理文件資料進(jìn)行修改并添加制定日期。 2、對(duì)分級(jí)護(hù)理制度進(jìn)行了更新。 3、在“采血室”明顯位置懸掛標(biāo)示。4、制定不良事件主動(dòng)報(bào)告制度，鼓勵(lì)職工主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件。 5、按要求規(guī)范護(hù)理文件書寫，制定“社區(qū)出診服務(wù)記錄”。 上地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心篇3：護(hù)理文書書寫存在的問題轉(zhuǎn)換語(yǔ)，使得記錄不連貫。（9）醫(yī)護(hù)配合不協(xié)調(diào)，記錄出現(xiàn)相互矛盾。醫(yī)生和護(hù)士的記錄出現(xiàn)書寫時(shí)間、內(nèi)容等的不一致。比如醫(yī)師記錄引流量為20_ml，而護(hù)士記錄為150ml；護(hù)士記錄鼻腔無出血，而醫(yī)師記錄鼻腔出血。 出現(xiàn)兩者不一致或自相矛盾時(shí)就容易對(duì)護(hù)理記錄的真實(shí)性產(chǎn)生懷疑。（10

49、）缺少必要的記錄內(nèi)容。對(duì)未執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)理記錄中未說明原因；對(duì)特殊用藥（如化療藥、白蛋白、甘露醇等）無觀察記錄。 25.1.醫(yī)護(hù)之間缺少溝通 醫(yī)生和護(hù)士分別記錄書寫內(nèi)容，造成書寫時(shí)間、內(nèi)容等的不一致。個(gè)別醫(yī)生對(duì)開具醫(yī)囑的時(shí)間概念不清，疏忽實(shí)際開醫(yī)囑的時(shí)間；時(shí)間的不一致也直接導(dǎo)致了內(nèi)容的不一致。25.2.習(xí)慣代替了合法性 如醫(yī)生在上午9點(diǎn)下醫(yī)囑拔尿管，停止留置導(dǎo)尿，而護(hù)士憑自己的臨床經(jīng)驗(yàn)覺得下午輸完液以后拔除尿管妥，出現(xiàn)了醫(yī)囑與護(hù)理記錄單不相符的現(xiàn)象。 25.3.病情觀察不嚴(yán)密 部分護(hù)士業(yè)務(wù)水平較差，護(hù)理工作不到位，對(duì)患者的病情觀察不嚴(yán)密，造成了醫(yī)護(hù)記錄不一致。25.4.護(hù)士觀念淡薄，缺乏保護(hù)

50、的 沒有充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄書寫的法律效力，沒有認(rèn)識(shí)到它是重要的法律依據(jù)，使得護(hù)理記錄不嚴(yán)謹(jǐn)。25.5.責(zé)任心不強(qiáng) 個(gè)別護(hù)士的責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏敬業(yè)精神和慎獨(dú)態(tài)度，對(duì)工作不認(rèn)真負(fù)責(zé)，出現(xiàn)漏記、錯(cuò)記的現(xiàn)象。25.6.部分護(hù)理人員低下 護(hù)士觀察病人的以及書寫水平參差不齊，不能客觀、真實(shí)、全面、準(zhǔn)確地觀察和記錄對(duì)病人實(shí)施護(hù)理的情況。 26.1.轉(zhuǎn)變觀念，增強(qiáng)法律意識(shí) 護(hù)士一定要清醒地認(rèn)識(shí)到護(hù)理文書是病歷的一個(gè)重要組成部分，并具有法律效應(yīng)。因此要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地完成護(hù)理文書書寫。 26.2.醫(yī)護(hù)之間多溝通 醫(yī)護(hù)通過溝通，使醫(yī)護(hù)記錄達(dá)成一致。尤其是搶救結(jié)束后，最好坐在一起共同回顧進(jìn)行補(bǔ)記。26

51、.3.加強(qiáng)專科知識(shí)培訓(xùn)，提高觀察病情的能力 加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員書寫能力的培訓(xùn) 護(hù)理部要組織護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行培訓(xùn)；各科室要組織護(hù)士學(xué)習(xí)，進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)護(hù)理文書書寫中存在的問題要及時(shí)進(jìn)行討論，分析p 原因，采取整改措施。加強(qiáng)檢查指導(dǎo)、督促和考核 護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)、科室質(zhì)控小組都有責(zé)任對(duì)護(hù)理文書書寫進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)修改，在檢查和指導(dǎo)的過程中，要堅(jiān)持護(hù)理記錄必須遵循客觀事實(shí)的原則。嚴(yán)禁主觀臆斷，注意前后呼應(yīng)，不能自相矛盾。做你所寫，寫你所做護(hù)理文書檢查記錄 存在問題_床 _護(hù)理文書存在字跡潦草，有涂改。 整改措施要求護(hù)士認(rèn)真書寫，加大處罰力度。 效果評(píng)價(jià)書寫認(rèn)真，規(guī)范，字跡清晰。存在問題_床 _臨

52、時(shí)醫(yī)囑漏簽名_；_床 _護(hù)理記錄漏記錄1次。 整改措施通知責(zé)任護(hù)士認(rèn)真處理醫(yī)囑，及時(shí)書寫護(hù)理記錄。 效果評(píng)價(jià)無漏簽名_，護(hù)理記錄完整。存在問題_床 _入院告知書沒有填寫評(píng)估時(shí)間、無入院診斷。 整改措施接待新入院病人的護(hù)士要認(rèn)真書寫入院告知書。 效果評(píng)價(jià)入院告知書寫完整，無漏項(xiàng)。 護(hù)理文書整改措施【篇1：護(hù)理文件記錄書寫中存在問題及改進(jìn)措施】護(hù)理文件記錄書寫中存在問題及改進(jìn)措施 在從事臨床護(hù)理工作中，為適應(yīng)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的要求“患者有權(quán)復(fù)印護(hù)理記錄”，避免由護(hù)士記錄不完善而引起的醫(yī)療糾紛，根據(jù)我院總護(hù)理部要求，我科從20_5年元月開始，按照安徽省衛(wèi)生廳編寫的病歷書寫規(guī)范中的相關(guān)內(nèi)容，對(duì)護(hù)理記錄

53、進(jìn)行改進(jìn)，尤其是病危重癥患者的護(hù)理記錄。通過各種形式督查及質(zhì)控人員的監(jiān)控，使得護(hù)理記錄進(jìn)一步完善，保障了護(hù)理記錄的客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。護(hù)理記錄要求科學(xué)記錄就醫(yī)者的護(hù)理過程，用簡(jiǎn)潔規(guī)范的方式表達(dá)準(zhǔn)確的意義，避免前后記錄不一致。例如：護(hù)理記錄上患者請(qǐng)假外出的時(shí)間與患者所填寫的請(qǐng)假單上的時(shí)間不一致；患者請(qǐng)假時(shí)間段未測(cè)到體溫，應(yīng)記錄為患者外出未測(cè)體溫，而實(shí)際護(hù)理記錄單上卻又顯示出該時(shí)間段患者的體溫。 護(hù)理記錄是病歷的重要組成部分。護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄不一致，例如：某醫(yī)囑時(shí)間為20_7年1月28日18：00，護(hù)理記錄護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間為20_7年1月28日17：00，醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間與醫(yī)囑開出時(shí)間不一

54、致，出現(xiàn)護(hù)士執(zhí)行時(shí)間比開具醫(yī)囑時(shí)間還早的現(xiàn)象。還有新病人入院時(shí)體溫、脈搏、呼吸、血壓在體溫單上的記錄與病程記錄中不一致。還有的護(hù)理記錄磺胺類藥物過敏史，而病程記錄中無藥物過敏史。 護(hù)理記錄的重要性，體現(xiàn)在它真正地記錄了護(hù)理的全過程，而護(hù)理記錄的漏記現(xiàn)象使得護(hù)理記錄的價(jià)值大打折扣，如肺結(jié)核合并糖尿病病人，醫(yī)囑要求每日監(jiān)測(cè)空腹血糖，而護(hù)理記錄中無測(cè)血糖的記錄，同時(shí)在使用胰島素的過程中無觀察用藥后的效果評(píng)估，甚至醫(yī)囑開出的自服藥護(hù)理記錄上，無護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行該藥劑量、用法、副作用的指導(dǎo)記錄。護(hù)理記錄的真實(shí)性是護(hù)理記錄的基本要求，涂改、仿造護(hù)理記錄嚴(yán)重影響了其真實(shí)性，也是醫(yī)療事故爭(zhēng)議或技術(shù)鑒定中醫(yī)患雙方

55、爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。例如，在護(hù)理記錄中為患者做口腔護(hù)理一次，而實(shí)際上未做。還有護(hù)理首頁(yè)，肢體活動(dòng)記錄正常，實(shí)際上患者曾因外傷導(dǎo)致功能障礙，再有記錄中幫助病人每2小時(shí)翻身一次，而實(shí)際上未做，這些假象在護(hù)理記錄執(zhí)行查對(duì)時(shí)很難查出，在有護(hù)患糾紛時(shí)才暴露。改進(jìn)措施制定患者入院須知單、患者入院后請(qǐng)假單，這些護(hù)理記錄均為護(hù)患交流認(rèn)同后雙方共同簽字，增強(qiáng)患者在就醫(yī)過程中的主動(dòng)性與知情權(quán)，改變患者在接受護(hù)理過程中的被動(dòng)性。同時(shí)也增強(qiáng)護(hù)士的責(zé)任感，護(hù)士積極主動(dòng)關(guān)心患者，減少護(hù)理記錄的錯(cuò)記現(xiàn)象。兩年多以來，護(hù)理部對(duì)護(hù)理記錄督查采取了一系列的措施，要求護(hù)士每日自查護(hù)理記錄，避免護(hù)理記錄漏記、錯(cuò)記，最后由護(hù)理記錄質(zhì)量控制護(hù)士

56、再次核查、修改簽字。對(duì)i級(jí)、危重病人的護(hù)理，護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)病人的實(shí)際情況和記錄是否相符，護(hù)士工作做得是否到位，且對(duì)每次記錄審核后并簽字。每月對(duì)護(hù)理病歷普查1次，每周隨機(jī)抽查科內(nèi)護(hù)理記錄1次。出院時(shí)由護(hù)理記錄質(zhì)量控制護(hù)士整理所有患者護(hù)理記錄，并在出院記錄單的護(hù)理記錄質(zhì)量控制護(hù)士處簽字。如在檢查過程中發(fā)現(xiàn)護(hù)理記錄有缺陷，實(shí)施檢查的護(hù)士要立即通知當(dāng)班護(hù)士改正。嚴(yán)禁涂改或編造護(hù)理記錄，如因筆誤或其它正當(dāng)理由而要修改護(hù)理記錄，必須用紅筆在原處劃兩道紅線，并注明補(bǔ)充時(shí)間和簽名_。 加強(qiáng)責(zé)任心是減少護(hù)理記錄缺陷的基本保證。落實(shí)護(hù)士職責(zé)，對(duì)記錄優(yōu)秀的護(hù)士給予適當(dāng)?shù)墓膭?lì)。發(fā)現(xiàn)涂改、仿造、漏記護(hù)理記錄者，參照我院制定

57、的護(hù)理文件書寫處罰規(guī)定，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)處罰或扣發(fā)資金，重者待崗。 組織各級(jí)護(hù)士加強(qiáng)護(hù)理記錄相關(guān)規(guī)定的學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)水平。護(hù)理文件的現(xiàn)實(shí)性在于它能提供永久性的記錄，有自己的權(quán)威性。護(hù)理記錄應(yīng)逐步規(guī)范用語(yǔ)，以推進(jìn)護(hù)理記錄的標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)程。護(hù)理記錄確實(shí)要花費(fèi)護(hù)士很多時(shí)間，但不能為縮短時(shí)間而敷衍了事，應(yīng)不斷增加護(hù)理記錄的有效信息，有計(jì)劃、有針對(duì)性地對(duì)護(hù)士進(jìn)行護(hù)理記錄的培訓(xùn)，不斷強(qiáng)化護(hù)理記錄的及時(shí)性、準(zhǔn)確性、有效性。醫(yī)護(hù)記錄存在的問題主要體現(xiàn)在護(hù)理記錄、病程記錄、醫(yī)囑單、體溫單上，提倡醫(yī)護(hù)一體化記錄，避免了醫(yī)生護(hù)士分開記錄所帶來的病程記錄缺乏延續(xù)性、觀察與處理脫節(jié)的弱點(diǎn)。一體化書寫使病程記錄有觀察、有原

58、因、有措施、有處理、有評(píng)價(jià)，醫(yī)護(hù)記錄協(xié)調(diào)一致，一目了然。避免抄襲，促進(jìn)記錄及時(shí)完成，增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)之間的協(xié)作，護(hù)理人員有更多的時(shí)間服務(wù)于病人，掌握更多的專科知識(shí)。提高了醫(yī)療質(zhì)量，減少了醫(yī)療糾紛，提升了病人滿意度，創(chuàng)造了一種使醫(yī)、護(hù)、患三者和諧交流的環(huán)境，為護(hù)理工作的發(fā)展提供了良好的空間?！酒?：護(hù)理質(zhì)控檢查及整改措施】科室：檢查人： 護(hù)士長(zhǎng)：【篇3：護(hù)理質(zhì)控整改措施】篇1：護(hù)理質(zhì)控檢查及整改措施07護(hù)理質(zhì)控檢查及整改措施篇2：第二季度護(hù)理護(hù)理質(zhì)控檢查整改措施第二季度護(hù)理護(hù)理質(zhì)控檢查整改措施神經(jīng)外科一區(qū)李群香消毒隔離：1、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，尤其是醫(yī)院改建期間，定期檢查醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行無菌技術(shù)和消毒隔

59、離技術(shù)情況，監(jiān)督檢查科室清潔衛(wèi)生工作情況。2、組織科室護(hù)士學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，預(yù)防院內(nèi)感染的發(fā)生，使每位護(hù)士掌握職業(yè)暴露的處理程序。3、培養(yǎng)護(hù)士良好的習(xí)慣凡是液體、棉枝、茂康碘開包或開瓶后及時(shí)填寫使用日期，同時(shí)經(jīng)常督促和檢查，加大執(zhí)行力度。4、每星期檢查一次紫外線登記、含氯消毒劑監(jiān)測(cè)登記和醫(yī)療垃圾放置的情況發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)修正。護(hù)理文書：存在問題：醫(yī)囑單：一份臨囑缺頁(yè)碼。 護(hù)理記錄單：首次護(hù)理記錄單缺項(xiàng)。一份護(hù)理記錄不全善。住院須知缺項(xiàng)。大交班本：一班未簽名_。整改措施：1、針對(duì)存在問題組織學(xué)習(xí)護(hù)理文書書寫規(guī)范，加強(qiáng)檢查發(fā)現(xiàn)及時(shí)修正。2、督促醫(yī)生在開醫(yī)囑及時(shí)填寫頁(yè)碼。3、

60、經(jīng)常查看交班本，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改正。特一級(jí)護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)控檢查情況病人護(hù)理存在問題：輸液速度與輸液卡不符。27床、5床翻身卡填寫不全考核存在問題：病情觀察無針對(duì)性：腦損傷病人無觀察病人瞳孔變化及呼吸道情況，對(duì)病人異?；?yàn)、檢查欠熟悉。整改措施：1、落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理三級(jí)質(zhì)控檢查：即責(zé)任護(hù)士護(hù)理組長(zhǎng)護(hù)長(zhǎng)，每天進(jìn)行質(zhì)控查房。實(shí)行組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，護(hù)長(zhǎng)加強(qiáng)監(jiān)督。加強(qiáng)基礎(chǔ)知識(shí)的培訓(xùn)。2、加強(qiáng)專科疾病相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，如組織學(xué)習(xí)專科疾病常見癥狀、體征及并發(fā)癥相關(guān)臨床表現(xiàn)觀察掌握相關(guān)檢查結(jié)果，掌握所管床的病情對(duì)病人負(fù)責(zé)。篇3：護(hù)理質(zhì)控記錄 一月份護(hù)理工作小結(jié) 一月份工作計(jì)劃：1、制定護(hù)理工作年計(jì)劃、季安排、月重點(diǎn)