糖尿病課件.81227

1、代謝疾病和營養(yǎng)疾病糖尿?。―iabetesMellitus)n 1掌握糖尿病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和常見的并發(fā)癥。n 2了解糖尿病的分類。n 3. 了解長期良好控制糖尿病的重要意義。n 4掌握糖尿病的診斷、鑒別診斷及治療原則n 5掌握口服降糖藥和胰島素的使用n 6掌握糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷的診斷依據(jù)和治療原則。學(xué)習(xí)目的和要求概 述n由多種病因引起的、以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。由于胰島素分泌或/和作用缺陷（胰島素抵抗），導(dǎo)致碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水電解質(zhì)等代謝異常。糖尿病分類 糖尿病病因?qū)W分類（1997，ADA建議）n（一）1 型糖尿?。˙細(xì)胞破壞，胰島素絕對不足

2、） 1.免疫介導(dǎo)（急發(fā)型、緩發(fā)型） 2.特發(fā)性n（二）型糖尿?。ㄒ葝u素分泌不足伴胰島素抵抗）病因和發(fā)病機(jī)制n 病理生理n胰島素絕對或相對不足n葡萄糖肝、肌肉、脂肪組織對葡萄糖利用減少，肝糖輸出增多n脂肪 脂肪組織攝取葡萄糖減少，脂肪合成減少 脂蛋白脂酶活性低下，游離脂肪酸、甘油三酯濃度升高 胰島素絕對缺乏時，脂肪組織大量分解產(chǎn)生大量酮體，導(dǎo)致酮癥酸中毒n蛋白質(zhì) 合成減弱，分解加速，負(fù)氮平衡臨床表現(xiàn) 一、代謝紊亂癥候群 二、急性并發(fā)癥和伴發(fā)病 三、慢性并發(fā)癥 n多尿n多飲n多食n消瘦n乏力、皮膚瘙癢、視物模糊一、代謝紊亂癥候群n（一） 大血管病變n（二） 微血管病變 1糖尿病腎病 2糖尿病性視網(wǎng)

3、膜病變 3糖尿病心肌病n（三）神經(jīng)病變n（四）眼的其他病變n（五）糖尿病足三、慢性并發(fā)癥（一） 大血管病變 1動脈粥樣硬化n冠狀動脈 冠心病n腦血管 腦梗死 n腎動脈n外周血管 下肢動脈粥樣硬化 (二) 微血管病變 微循環(huán)障礙、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚是糖尿病微血管病變的典型改變。 蛋白質(zhì)的非酶糖基化、山梨醇旁路代謝增強(qiáng)、血液流變學(xué)改變、凝血機(jī)制失調(diào)、血小板功能異常、糖化血紅蛋白含量增高等可能與微血管病變的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)。n1糖尿病腎病 毛細(xì)血管間腎小球硬化 期 腎臟體積增大，腎小球濾過率升高 入球小動脈擴(kuò)張，球內(nèi)壓增加 期 腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚，尿白蛋白 排泄率（AER)正?；蜷g歇

4、性增高 期 早期腎病，微量白蛋白尿,AER20200g/min 期 臨床腎病，AER200g/min,即尿白蛋白排出量300mg/24h,尿蛋白總量0.5g/24h, 腎小球濾過率下降，浮腫和高血壓 期 尿毒癥n2糖尿病性視網(wǎng)膜病變 期 微血管瘤，出血 期 微血管瘤，出血并有硬性滲出 期 出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出 期 新生血管形成，玻璃體出血 期 機(jī)化物形成 期 視網(wǎng)膜脫離，失明n3.其他 糖尿病性心肌病 （三）糖尿病神經(jīng)病變n(1) 周圍神經(jīng)病變 感覺神經(jīng) 運(yùn)動神經(jīng)n(2) 自主神經(jīng)病變 胃腸 心血管 泌尿生殖 排汗異常（四）眼的其他病變 白內(nèi)障、黃斑病、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變等（五）糖

5、尿病足 末梢神經(jīng)病變，下肢供血不足，細(xì)菌感染、外傷等因素，引起足部疼痛、皮膚潰瘍、肢端壞疽 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1. 空腹血漿葡萄糖(FPG)的分類 正常 6.0 mmol/l (108mg/dl) 空腹血糖過高（IFG）6.16.9mmol/l (110125 mg/dl) 糖尿病7.0 mmol/l(126mg/dl)(需另一天再次證實)2. OGTT中2小時血漿葡萄糖(2hPG)的分類 正常 7.7mmol/l 糖耐量減低 7.811.1 mmol/l ( 140199mg/dl) 糖尿病 11.1mmol/l (200mg/dl)3. 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 癥狀+隨機(jī)血糖11.1mmol/l(200

6、mg/dl) 或FPG7.0mmol/l(126mg/dl) 或OGTT中 2HPG11.1mmol/l(200mg/dl)。 癥狀不典型者，需另一天再次證實。 1型 2型 起病年齡及峰值 40歲，6065歲 起病方式 急 緩慢而隱匿 起病時體重 正?；蛳?超重或肥胖 “三多一少”癥群 典型 不典型，或無癥狀 急性并發(fā)癥 酮癥傾向大 酮癥傾向小 慢性并發(fā)癥 心血管 較少 70%,主要死因 腎病 30%45%，主要死因 5%10% 腦血管 較少 較多 胰島素及C肽釋放試驗 低下或缺乏 峰值延遲或不足 胰島素治療及反應(yīng) 依賴，敏感 不依賴，抵抗（三）1型與2型糖尿病的鑒別不宜進(jìn)行體育鍛煉者： （

7、1）1型DM病情未穩(wěn)定 （2）合并糖尿病腎病者 （3）伴眼底病變者 （4）嚴(yán)重高血壓或缺血性心臟病 （5）糖尿病足 （6）腦動脈硬化、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等五、口服降糖藥物 (一) 促胰島素分泌劑 1 磺脲類 2 非磺脲類（格列奈類） (二) 雙胍類 (三) a-糖苷酶抑制劑 (四) 噻唑烷二酮類（胰島素增敏劑） （一）促胰島素分泌劑 1. 磺脲類 作用機(jī)制：磺脲類作用的主要靶部位是ATP 敏感型鉀通道（KATP)。促進(jìn)胰島素釋放。 劑量范圍 日服藥 生物半 作用時間(h) （mg/d) 次數(shù) 衰期(h) 開始 最強(qiáng) 持續(xù)n甲苯磺丁脲 5003000 23 48 0.5 46 612n格列本脲 2.5

8、15 12 1016 0.5 26 1624n格列吡嗪 530 12 36 1 1.52 1224n格列齊特 80240 12 12 5 1224n格列喹酮 30180 12 1020n格列美脲 16 1 9 1020 磺脲類藥的種類、劑量和作用時間 適應(yīng)證： （1）2型DM經(jīng)飲食治療和體育鍛煉不能控制，如已用胰島素，日用量在2030U以下。 （2）肥胖的2型DM，用雙胍類控制不佳或不能耐受者。 （3）2型DM胰島素不敏感，日用量30U,可加用磺脲類藥物?；请孱惒贿m用于： （1）1型DM （2）2型合并嚴(yán)重感染、DKA、NHDC,大手術(shù)或妊娠 （3）2型合并嚴(yán)重慢性并發(fā)癥或伴肝腎功能不全時 （

9、4）2型有酮癥傾向者 2 .非磺脲類 也作用于胰島B細(xì)胞膜上的KATP，模擬生理性胰島素分泌，主要用于控制餐后高血糖。 種類: （1）瑞格列奈 （2）那格列奈(二) 雙胍類作用機(jī)制：促進(jìn)葡萄糖的攝取和利用 抑制肝糖異生及糖原分解 改善胰島素敏感性種類：二甲雙胍、苯乙雙胍(基本不用) 適應(yīng)證： 肥胖或超重的2型糖尿病 可與磺脲類合用于2型 1型 胰島素+雙胍類 禁忌證： DKA、急性感染、心力衰竭、肝腎功能不全、缺氧、孕婦、乳母、兒童、老年人慎用 (三) -葡萄糖苷酶抑制劑作用機(jī)制：抑制 -葡萄糖苷酶，延緩碳水化合 物的吸收，降低餐后高血糖種類：阿卡波糖 伏格列波糖適應(yīng)證： 2型DM，單用或與其

10、他降糖藥合用 1型DM,與胰島素合用禁忌證：n（1）過敏n（2）胃腸功能障礙者n（3）腎功能不全n（4）肝硬化n（5）孕婦、哺乳期婦女n（6）18歲以下兒童n（7）合并感染、創(chuàng)傷、DKA等(四) 噻唑烷二酮類作用機(jī)制：作用于過氧化物酶體增殖物激活受體(PPAR), PPAR屬于激素核受體超家族，被激活后調(diào)控與胰島素效應(yīng)有關(guān)的多種基因的轉(zhuǎn)錄。如加強(qiáng)IRS-2、 GLU-4 、LPL基因表達(dá)，抑制TNF-、瘦素基因表達(dá)。對胰島素的敏感性增強(qiáng)，被視為胰島素增敏劑。種類：羅格列酮（文迪雅）、吡格列酮（艾?。┻m應(yīng)證:單獨或聯(lián)合其他口服降糖藥治療2型糖尿病,尤其胰島素抵抗明顯者。不宜用于： 1型糖尿病、孕

11、婦、哺乳期婦女、兒童、心力衰竭、肝功能不良。副作用： 水腫、肝功能不良。（二）制劑類型 來源：人（重組DNA技術(shù)）、豬、牛、類似物 濃度：40U/ml、 100U/ml 起效和維持時間：短效、中效、長效 (預(yù)混30R、50R)胰島素副作用n1.低血糖n2.過敏反應(yīng)n3.水腫n4.視物模糊n5.脂肪萎縮或增生n謝謝觀看謝謝觀看七、胰腺移植和胰島細(xì)胞移植 八、慢性并發(fā)癥的治療n糖尿病腎病 ACEI ARBn糖尿病視網(wǎng)膜病變 熒光造影 激光治療n糖尿病神經(jīng)病變n糖尿病足糖尿病酮癥酸中毒 胰島素嚴(yán)重不足及升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血酮為主要

12、臨床表現(xiàn)的臨床綜合癥。誘因誘因n感染n胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量n飲食不當(dāng)n手術(shù)n創(chuàng)傷n妊娠和分娩n精神刺激等nDKA是1型糖尿病突出的并發(fā)癥，也多見于2型糖尿病伴嚴(yán)重的間發(fā)病者。是臨床上最常見、最重要、但經(jīng)及時合理的治療可逆轉(zhuǎn)的糖尿病急性代謝并發(fā)癥。n男、女患病之比為1：12。nDKA的死亡率在胰島素問世以前為60%，發(fā)明胰島素以后降至515%；在非專業(yè)化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍高達(dá)19%。且死亡率隨增齡而增加。n其造成死亡的原因為：低血容量休克、嚴(yán)重的低血鉀、代謝性酸中毒、腦水腫。病理生理一、酸中毒 乙酰乙酸、 -羥丁酸、丙酮 酮血癥、酮尿 失代償性酮癥酸中毒 pH7.2 Kussmaul 呼吸 pH

13、16.7mmol/L多有脫水，33.3mmol/L則多伴有高滲或腎功能不全。 血酮體：血酮升高1mmol/L，5mmol/L(50mg/dl)時為高酮血癥。 血酸度： 酸中毒代償期血pH在正常范圍內(nèi)；失代償期常pH320mOsm/L。 血象：紅細(xì)胞壓積及血紅蛋白可增高；白細(xì)胞在無感染的情況下可增高，提示了失水后血液濃縮。診斷和鑒別診斷 對昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，應(yīng)考慮DKA。對臨床凡具有DKA癥狀而疑為DKA的患者，立即查尿糖和尿酮體。如尿糖、尿酮體陽性的同時血糖增高、血pH或碳酸氫鹽降低者，無論既往有無糖尿病史即可診斷。 DKA昏迷者應(yīng)與低血糖昏迷、高滲性非酮癥糖尿病昏迷等鑒別。 D

14、KA分級 防治一、預(yù)防 治療糖尿病，防治感染，避免其他誘因。二、搶救n治療目標(biāo)：降低血糖，消除酮體；恢復(fù)胰島素依賴性組織對葡萄糖的利用，以抑制脂肪酸過度的釋放；糾正水與電解質(zhì)平衡失調(diào)，恢復(fù)受累器官的功能狀態(tài)。n治療原則：立即補(bǔ)充胰島素；立即補(bǔ)液，恢復(fù)細(xì)胞內(nèi)、外液容量；補(bǔ)鉀；糾正酸中毒；消除誘因；治療并發(fā)癥。（一）補(bǔ)液A. 按體重的10%估計DKA時的失水量；B. 根據(jù)已知的DKA前的體重減去目前的體重估計失水量；C.按血漿滲透壓計算失水量。公式： 血漿滲透壓 -300（正常血漿滲透壓）失水量（L） = X 體重（kg）X 0.6 300 失水達(dá)體重10%以上先快后慢為原則，最初2h內(nèi) 1000

15、2000ml 最初24h 40005000ml 如有休克，快速輸液不能糾正，應(yīng)輸入膠體溶液并抗休克 對老年人及心、腎功能不全者更應(yīng)注意減少液量及減慢輸液速度。（二）胰島素治療給藥途徑：持續(xù)靜滴，為目前首選。一律采用短 效胰島素。 小劑量胰島素,既能有效抑制酮體生成,又能避免血糖、血鉀、血滲透壓下降過快帶來的危險。 第一階段n如血糖16.6mmol/L，予生理鹽水 + 胰島素。 注意：胰島素劑量按小時計算，同時結(jié)合預(yù)定的液體的輸入率。 可先按4-6u/h給予。每2小時或每瓶液末查血糖，然后依據(jù)血糖下降情況進(jìn)行劑量調(diào)整： （1）血糖下降幅度超過胰島素使用前30%，或平均每小時下降3.9-5.6mm

16、ol/L可維持原劑量、原速度。 （2）如血糖未下降或下降速度過慢（5.6mmol/L），可減慢液速，或?qū)⑸睇}水加量以稀釋胰島素的濃度，減少胰島素的輸入量。 B如血糖已5.6mmol/L 或有低血糖反應(yīng)，可單予生理鹽水或葡萄糖液第二階段n當(dāng)血糖下降至13.9mmol/L開始此階段治療。主要有2點變化： （1）將生理鹽水改為5%GS或5%GNS。理由：可防止低血糖的發(fā)生；防止血糖下降過快引起血漿滲透壓的急劇改變；有利于抑制脂肪的進(jìn)一步分解和酮體的生成；胰島素和葡萄糖同時滴注有助于胰島素依賴性組織對葡萄糖利用的恢復(fù)。 （2） 胰島素用量可按一定比例加入GS中?？梢罁?jù)病人血糖情況調(diào)整葡萄糖：胰島素之

17、比，一般為 2-4 ：1（即每2-4g葡萄糖+1u胰島素）。n此階段需依據(jù)病人血糖變化及時調(diào)整液體中葡萄糖與胰島素的比例，維持血糖在11.1mmol/L左右 ，直至尿酮轉(zhuǎn)（-）。 第三階段：n酮體轉(zhuǎn)陰后可改為皮下胰島素常規(guī)治療。如酮體轉(zhuǎn)陰停止靜點胰島素前，不予皮下注射胰島素，可出現(xiàn)“胰島素間隙”，即血糖迅速升高，易導(dǎo)致酮癥再發(fā)。n為杜絕胰島素間隙，要求停輸胰島素前30-60分鐘必須皮下追加胰島素。劑量4-10u，注射后進(jìn)餐少許。n如果酮體轉(zhuǎn)陰后，患者因某種原因不能進(jìn)食，不可皮下注射胰島素。此時應(yīng)依據(jù)血糖及電解質(zhì)情況，酌情予以5%GS或GNS+胰島素持續(xù)靜點，維持血糖在8.3mmol/L左右，直

18、至患者恢復(fù)進(jìn)食。（三）糾正電解質(zhì) 補(bǔ)鉀 補(bǔ)鉀時機(jī)：如開始血鉀在正常范圍（4.5-5.5mmol/L），可暫不補(bǔ)鉀，但需嚴(yán)密監(jiān)測，一旦血鉀低于4.0mmol/L立即補(bǔ)鉀； 尿量少于30ml/h不補(bǔ)； 補(bǔ)鉀量不應(yīng)超過20mmol/L/h(1.5g氯化鉀/h)，補(bǔ)鉀需進(jìn)行5-7天才能糾正鉀代謝紊亂。 （四）糾正酸中毒 pH7.1,HCO3-33.3mmol/L(600mg/dl) 血鈉155mmol/Ln 血滲透壓350mmol/L 血滲透壓=2(Na+K+)+葡萄糖+BUN 尿糖強(qiáng)陽性、尿酮陰性或弱陽性n BUN 、Cr升高 實驗室檢查中老年病人出現(xiàn)以下情況時，要考慮NHDC的可能：1. 進(jìn)行性意識障礙伴脫水2. 合并感染、手術(shù)等應(yīng)激時出現(xiàn)多尿3. 大量攝糖、輸糖或用使血糖升高的藥物時，出現(xiàn)多尿和意識障礙4. 無其他原因可解釋的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征5. 水入量不足，失水或應(yīng)用利尿劑，脫水治療及透析治療者診斷和鑒別診斷早期診斷，積極搶救一、補(bǔ)液 治療前已休克，先輸?shù)葷B鹽水和膠體溶液如無休克或休克已糾正，可輸?shù)蜐B鹽水