附狼瘡性腎炎

1、第五篇 泌尿系統(tǒng)疾病 狼瘡性腎炎（lupus nephritis，LN）學時數(shù)：2學時1掌握狼瘡性腎炎的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷熟悉狼瘡性腎炎的治療原則了解狼瘡性腎炎的病因、發(fā)病機制、病理分型及預后講授目的和要求2講授主要內(nèi)容概述發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷與鑒別診斷治療3概 述 狼瘡性腎炎（lupus nephritis，LN）是SLE最常見和嚴重的臨床表現(xiàn)，腎活檢腎受累幾乎為100%，有臨床腎損害表現(xiàn)者占45%85%。腎衰竭是SLE死亡的常見原因4發(fā)病機制免疫復合物形成與沉積是引起SLE腎臟損害的主要機制CIC沉積及原位免疫復合物形成，激活補體，造成炎細胞浸潤凝血因子活化及各種

2、炎癥介質釋放，引起腎臟損傷 5循環(huán)免疫復合物沉積1足突 2基底膜 3內(nèi)皮細胞窗孔6原位免疫復合物形成1足突 2基底膜 3內(nèi)皮細胞窗孔7 LN病理表現(xiàn)多種多樣，WHO根據(jù)腎小球組織學病變及免疫復合物沉著部位于1982年進行了分型，2003年ISN及RPS又重新進行了修訂病 理8進行性硬化型狼瘡性腎炎，90腎小球呈球性硬化，非硬化腎小球不伴有活動性病變型膜型狼瘡性腎炎，可以聯(lián)合發(fā)生型或型，也可表現(xiàn)為進行性硬化型彌漫型：節(jié)段增生性；球性增生性；節(jié)段增生硬化性；球性增生硬化性；節(jié)段硬化性；球性硬化性型 局灶硬化性腎炎（C）型 活動性伴慢性病變：局灶增生硬化性腎炎（A/C）型活動性病變：局灶增生型狼瘡性

3、腎炎(A)型局灶型型系膜增生型，光鏡下任一程度的單純系膜增生或系膜基質增多，伴系膜區(qū)免疫復合物沉積，免疫熒光或電鏡下可見少量孤立的上皮下或內(nèi)皮下沉積物，但光鏡下不能見到型系膜輕微病變型，光鏡下基本正常，免疫熒光可見系膜區(qū)免疫復合物沉積型 病理表現(xiàn)病理分型LN病理分型 9左：型LN（腎小球基本正常，PASM,200)右：型LN（腎小球系膜細胞和基質輕度增生，PAS,200)10左：型LN（腎小球局灶增生壞死，PASM,200)右：型LN（腎小球毛細血管內(nèi)增生，PASM,200)11型LN（左PASM,200；右PASM,200)12型LN（PASM,100)13臨床表現(xiàn) LN的腎臟表現(xiàn)有很大差異

4、，可為無癥狀性蛋白尿和（或）血尿、高血壓，甚至腎病綜合征、急進性腎炎綜合征等，病情可逐漸進展，晚期發(fā)生尿毒癥，個別患者首診即為慢性腎衰竭14實驗室和其他檢查 尿蛋白和尿紅細胞的變化、補體水平、自身抗體梯度與LN的活動和緩解密切相關。腎活檢病理改變及活動性評價對LN的診斷、治療和判斷預后有較大價值15動脈硬化小動脈透明變性纖維素樣壞死纖維蛋白或血小板血栓血管病變間質纖維化腎小管萎縮單個核細胞浸潤腎小管壞死水腫腎小管-間質病變腎小球硬化纖維性新月體腎小囊黏連細胞增生纖維素樣壞死多形核細胞浸潤/核碎裂細胞性新月體透明樣血栓（少見）白金耳改變蘇木素小體腎小球病變慢性化病變活動性病變LN病理改變的活動性

5、評價 16診斷和鑒別診斷在確診為SLE的基礎上，有腎臟損害表現(xiàn)，如持續(xù)性蛋白尿、血尿、管型尿或腎功能減退等，方可診斷為LNLN易誤診為原發(fā)性腎小球疾病，可通過有無全身多器官、多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，多次檢查血中抗dsDNA、ANA、抗Sm抗體等相鑒別17治 療1、治療原則2、免疫抑制治療3、血漿置換（PE）與免疫吸附（IAT）4、其他18（一）治療原則其治療一般分以下3個階段：誘導緩解，力求在短期內(nèi)（一般在3個月內(nèi)），應用有效的免疫抑制劑使疾病活動病變得到控制維持鞏固，用免疫抑制劑的最小有效劑量，控制疾病處于穩(wěn)定狀態(tài)，避免病情復發(fā)積極對癥治療，選用腎臟保護藥物，延緩腎臟病變進展 根據(jù)臨床表現(xiàn)、血清學檢

6、查和腎臟病理類型，選擇不同的治療方法，強調制定個體化治療方案19型LN僅給予對癥處理，也可加用小劑量糖皮質激素型LN選用標準療程激素，根據(jù)病情加用細胞毒藥物型LN臨床表現(xiàn)輕者給予中等量糖皮質激素（潑尼松30 mg40mg/d），重者應用標準療程糖皮質激素和（或）細胞毒藥物型LN予以糖皮質激素加細胞毒藥物積極治療型LN部分患者可自行緩解，伴有大量蛋白尿者仍需積極治療20 糖皮質激素潑尼松0.8mg1mg/(kgd)，晨頓服，或2mg/(kgd)隔日頓服，共8周。后每12周減5mg，至0.5 mg/(kgd)時穩(wěn)定一段時間再繼續(xù)緩慢減量至5mg10mg每日或隔日維持，病情穩(wěn)定后12年內(nèi)撤減完畢LN

7、臨床活動及病理改變嚴重者，給予甲潑尼龍沖擊，每次5001000 mg靜脈滴注，每日或隔日1次，3次為1個療程，必要時37d后重復，共13個療程（二）免疫抑制治療21 加用細胞毒類藥物可有效的誘導疾病緩解、阻止和逆轉病變發(fā)展、改善遠期預后環(huán)磷酰胺（CTX）常用2mg4mg/(kgd)，分23次口服，或0.2g，隔日靜脈推注，累計劑量150mg/kg麥考酚酸酯（MMF）聯(lián)合糖皮質激素用于LN有腎臟活動病變者，起始劑量1.5g/d，維持劑量0.751.0g/d，分兩次空腹口服環(huán)孢素A（CsA）糖皮質激素加CTX治療無效或不能使用CTX者，可聯(lián)合CsA治療。對緩解型LN的蛋白尿有確切療效來氟米特（le

8、flunomide），硫唑嘌呤（azathioprine），他克莫司（tacrolimus），雷公藤等也可用于LN的治療細胞毒藥物22血漿置換（plasma exchange,PE）免疫吸附（immunoadsorption,IAT）（三）血漿置換（PE）與免疫吸附（IAT） 重度LN特別是臨床活動明顯、抗dsDNA抗體滴度很高、血管炎、伴嚴重冷球蛋白血癥、血小板減少性紫癜、合并自身免疫性溶血、不能耐受大劑量藥物治療時可應用23大劑量免疫球蛋白靜脈注射，200mg400mg/(kgd)，連續(xù)35次，1個月后可重復1個療程。作用機制可能是改變抗原和抗體的比例，起免疫調節(jié)作用全身淋巴結放射、抗CD4單克隆抗體、造血干細胞移植、LJP394（abetimussodium)、氟達拉濱（flud