內(nèi)科學(xué)課件：上消化道出血

1、 上消化道出血(Upper gastrointestinal hemorrhage) 講授的目的和要求1、掌握上消化道出血、大出血的概念 2、熟悉上消化道大出血的病因、臨床表現(xiàn)、 診斷及治療要點(diǎn) 3、了解上消化道大出血實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 4. 2學(xué)時(shí)一、概念上消化道出血：屈氏韌帶(Treitz Ligment)以上，食道、胃、十二指腸、胰、膽、胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段。上消化道大出血：數(shù)小時(shí)內(nèi)，出血量超過(guò)1000mL或有效循環(huán)血容量的20%， 常伴急性周圍循環(huán)衰竭。死亡率10%，病因誤診率20%。二、病因 常見(jiàn)病：消化性潰瘍，食道胃底靜脈曲張破裂出血，急性糜爛出血性胃炎，胃癌。四者占全部出血原因

2、的90%。 消化性潰瘍：(Peptic ulcer)首位，侵及底部肉芽組織的血管，與HP感染、高胃酸密切相關(guān)。DUGU, 可有/無(wú)病史。門(mén)脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂（Esophagus vein varix）肝前性、肝性、肝后性 二、病因急性糜爛出血性胃炎：(Acute erosive and hemorrhagic gastritis)應(yīng)激性，多與應(yīng)用藥物、飲酒等因素有關(guān)胃癌 （Gastric carcinoma）一方面癌組織內(nèi)大量新生血管，癌組織壞死累及血管；也可因血管內(nèi)癌栓致癌組織壞死引起出血。二、病因（一）上消化道疾病：1.食管疾?。?.胃十二指腸疾?。ǘ╅T(mén)靜脈高壓引起的食管胃底靜

3、脈曲張破裂或門(mén)脈高壓性胃病（三）上消化道鄰近器官或組織的疾病1.膽道出血；2.胰腺疾病累及十二指腸；3.主動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸；4.縱隔腫瘤或膿腫破入食管（四）全身性疾病1.血管性疾病2.血液病3.尿毒癥4.結(jié)締組織病5.急性感染6.應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷三、臨床表現(xiàn)：嘔血與黑糞：(hematemesis and melena) 是上消化道出血的特征性表現(xiàn)二者關(guān)系： 1.上消化道出血均有黑糞，嘔血不定 2.幽門(mén)以下出血，一般只黑便，無(wú)嘔血。幽門(mén)以上出血，常有嘔血 3.出血量大，速度快嘔血黑糞 出血量小，速度慢黑糞 三、臨床表現(xiàn)嘔血顏色 棕褐色，咖啡色血液經(jīng)胃酸作用形成正 鐵血紅素 鮮紅色出

4、血速度快，未與胃酸充分作用黑糞 柏油樣便典型，血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫 化物作用形成硫化鐵例外：上消化道出血速度快、量大暗紅色血便 下消化道出血量小，速度慢黑糞 三、臨床表現(xiàn)失血性周圍循環(huán)衰竭癥狀：頭昏、心悸、出汗、惡心、口渴、黑 朦、暈厥等，排便后站立時(shí)暈倒體征：P（120次/分） 脈壓縮?。?0mmHg) BP（收縮壓80mmHg) 皮膚濕冷、靜脈塌陷、煩躁不安、意 識(shí)模糊、尿量減少等 處理不及時(shí)死亡三、臨床表現(xiàn) 血象（正細(xì)胞正色素性貧血）： 早期： RBC、Hb、MCV無(wú)變化 34小時(shí)后：RBC、Hb、MCV 均下降 25小時(shí)后：WBC 輕中度升高，23天恢復(fù) 正常；肝硬化脾亢者WBC不升

5、或降低。 24小時(shí)左右：網(wǎng)織紅細(xì)胞、周圍血中可見(jiàn) 晚幼紅細(xì)胞。三、臨床表現(xiàn) 發(fā)熱：38.5C，持續(xù)35天 機(jī)制： 過(guò)去腸道血液吸收后引起，但動(dòng)物實(shí) 驗(yàn)證明胃腸道注入血液并不引起 發(fā)熱 目前周圍循環(huán)衰竭及貧血因素致體溫 調(diào)節(jié)中樞功能障礙三、臨床表現(xiàn)氮質(zhì)血癥： 血液BUN腸源性氮質(zhì)血癥 14.3mmoL/L（40mg/dl） 出血后數(shù)小時(shí)開(kāi)始上升，2448小時(shí)達(dá)高 峰，34日降為正常機(jī)制：大量蛋白產(chǎn)物在腸道被吸收；腎臟血流量減少，腎前性氮質(zhì)血癥；大量或長(zhǎng)期失血所致腎小管壞死的腎性氮質(zhì)血癥。四、診斷早期識(shí)別：癥狀頭昏、心悸、出汗、口渴 體征P、BP。鑒別：中毒性休克、心源性休克、過(guò)敏性休克。 排除消

6、化道以外的出血1.呼吸道的出血2.口鼻咽部的出血3.進(jìn)食原因引起的黑糞四、診斷 出血量的估計(jì)糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性每日出血量5mL-10mL;黑糞每日出血量50100mL;嘔血胃內(nèi)積血達(dá)250300mL;一次出血量400mL- 一般無(wú)全身癥狀；一次出血量400mL頭昏、心悸、乏力等；短時(shí)間內(nèi)出血量1000mL周圍循環(huán)衰竭、休克。 上述估計(jì)僅作參考 體位實(shí)驗(yàn)1.由平臥位改為坐位，出現(xiàn)血壓下降（下降幅度大于15-20mmHg）、心率加快（上升幅度大于10次/分），表示血容量不足，是緊急輸血指征2.如收縮壓低于90mmHg、心率大于120次/分，伴有面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安、神志不清則表示已進(jìn)入休克狀

7、態(tài)，屬于嚴(yán)重大量失血，需積極搶救四、診斷 出血是否停止的判斷 下列情況提示繼續(xù)出血或再出血：反復(fù)嘔血、黑糞甚至嘔血鮮紅，糞便暗紅，腸鳴音亢進(jìn)；2.周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血后未見(jiàn)明顯改善或改善后又惡化；3.RBC、Hb、MCV持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)上升；4.在補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，BUN持續(xù)或再次上升。四、診斷預(yù)后不良的判斷 1.高齡患者（65歲）； 2.有嚴(yán)重伴隨?。ㄐ?、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外等）； 3.本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血； 4. 特殊病因和部位的出血（如食管胃底靜脈曲張破裂出血伴肝衰竭）； 5.消化性潰瘍伴有內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血，或近期出血征象（Forresta級(jí)）四、

8、診斷出血病因的診斷1.病史、癥狀和體征消化性潰瘍：慢性過(guò)程，周期發(fā)作， 節(jié)律性疼痛食管胃底靜脈曲張破裂出血：不過(guò)分強(qiáng)調(diào)脾腫大的證據(jù)，2040出血來(lái)自胃粘膜急性糜爛出血性胃炎：誘因（藥物、飲酒、應(yīng)激）胃癌：老年高發(fā)，消耗明顯：貧血、體重下降出血病因的診斷 2.實(shí)驗(yàn)室檢查： WBC不升甚至下降、血小板下降肝硬化 肝功明顯異常肝硬化 膽紅素肝硬化、膽道出血、壺腹部腫瘤 3.胃鏡檢查：2448小時(shí)內(nèi)；病理檢查；明確出血部位；判斷有無(wú)活動(dòng)性出血；鏡下止血。出血病因的診斷 4. X線檢查：兩種意見(jiàn) 其一：急診淺小潰瘍可在短期內(nèi)愈合 其二：引起再出血； 胃內(nèi)有積血和血塊； 病人不能滿意配合 多主張：不能或不

9、愿行胃鏡檢查者 疑及病變?cè)谑改c降段以下小腸 出血，停止數(shù)天后進(jìn)行。出血病因的診斷 5. 選擇性動(dòng)脈造影： 方法：腸系膜上下動(dòng)脈造影 時(shí)機(jī)：出血活動(dòng)期造影劑外溢 穩(wěn)定期血管異常 治療：滴入止血藥及介入治療出血嚴(yán)重程度的評(píng)估 五、治療 原則：先救命，后治病 一般措施：觀察出血量、神志、出入量、 生命體征、末梢循環(huán)、RBC、Hb、MCV、 CVP等。對(duì)老年人 必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。五、治療 積極補(bǔ)充血容量： 1.強(qiáng)調(diào)快，大號(hào)針頭，必要時(shí)鎖骨下靜 脈插管同時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓； 2.先用生理鹽水、林格液、低分子右旋 糖酐及其他血漿代用品； 3.及早輸入足量全血新鮮血；目前可 采用成分輸血，有條件可輸入濃

10、縮紅 細(xì)胞懸液； 4.出多少，補(bǔ)多少：肝硬化補(bǔ)2/3,保持 Hb70g/L左右。五、治療 積極補(bǔ)充血容量： 緊急輸血指征：1.收縮壓90mmHg或較基礎(chǔ)壓降低30mmHg；2.心率增快（120次/分） 3. Hb70g/L或MCV25%。輸血量以使Hb達(dá)到70g/L為宜。五、治療 血容量補(bǔ)足的參考指標(biāo)* P快、弱正常有力 * 四肢末端轉(zhuǎn)溫、紅潤(rùn)* 收縮壓接近正常 * 脈壓差4kpa(30mmHg)* 尿量25-30ml/h * 中心靜脈壓恢復(fù)正常五、止血措施（一）食管胃底靜脈曲張破裂出血（1）藥物治療：降低門(mén)脈壓力 機(jī)制：降低門(mén)脈壓力, 出血處血流量, 利于凝血 適應(yīng)癥：食管胃底靜脈曲張破裂出

11、血 *垂體加壓素 機(jī)制：通過(guò)對(duì)內(nèi)臟血管收縮，減少門(mén)脈血流量，降低門(mén)脈壓力。用法：0.2u/min持續(xù)靜脈滴注適當(dāng)增量0.4u， 0.8u/min，療效不再增加，副作用增加。 冠心病、高血壓患者禁用療效：止血率50%70%合并用藥：老年人可同時(shí)硝酸甘油靜脈滴注。生長(zhǎng)抑素及其衍生物 機(jī)制：選擇性收縮內(nèi)臟血管；抑制胃腸 道及胰腺內(nèi)外分泌；抑制胃泌 素及胃酸分泌；不伴全身血液 動(dòng)力學(xué)改變。 藥物：奧曲肽（八肽，半衰期長(zhǎng)）； 思他寧（十四肽，半衰期短） 止血率：曲張靜脈破裂：70%87% 消化性潰瘍：87%100%。（2）內(nèi)鏡下止血內(nèi)鏡下套扎術(shù)：1990年stiegmann首先應(yīng)用，安全有效、方法簡(jiǎn)單易

12、行機(jī)理：以內(nèi)痔彈性橡皮環(huán)結(jié)扎原理為基礎(chǔ)，用小的彈性橡皮膠圈結(jié)扎曲張靜脈，使其缺血壞死達(dá)到止血和減少再出血的目的；結(jié)扎部位可見(jiàn)淺潰瘍，12-16天可見(jiàn)潰瘍愈合。方法：?jiǎn)未谓Y(jié)扎和連續(xù)結(jié)扎兩者比較:連續(xù)結(jié)扎較單次結(jié)扎更為便捷，不必使用外套管，內(nèi)鏡操作技術(shù)要求不高，患者痛苦小，操作中和操作后一般無(wú)明顯并發(fā)癥，易為醫(yī)生和患者接受。術(shù)后處理：術(shù)后臥床休息，6小時(shí)進(jìn)冷流質(zhì)飲食，抑酸補(bǔ)液對(duì)癥治療。48小時(shí)內(nèi)可有不同程度的吞咽不適、哽噎感、胸骨后疼痛等。（2）內(nèi)鏡下止血硬化劑注射：1%乙氧硬化醇、無(wú)水乙醇、5%魚(yú)肝油酸鈉；風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥多。機(jī)理：靜脈血管內(nèi)皮細(xì)胞破壞，局部迅速形成血栓，組織水腫、炎癥壞死，最終纖

13、維組織增生、疤痕形成達(dá)到消失靜脈曲張的目的硬化治療方法：?jiǎn)渭冏⑸浞?、?nèi)鏡附加氣囊注射法、內(nèi)鏡附加外套管注射法按注射部位不同：血管內(nèi)注射、血管旁注射具體步驟（略）術(shù)后處理：臥床、避免惡心、用力屏氣、用力排便等；術(shù)后一般4-6小時(shí)可進(jìn)少量冷流質(zhì)飲食；應(yīng)用抑酸及（或）降門(mén)脈壓力藥物；（3）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)腔靜脈分流術(shù)（TIPS）適應(yīng)證 * 肝硬化門(mén)脈高壓上消化道出血，經(jīng)內(nèi)窺鏡下 治療仍反復(fù)出血者 * 肝硬化門(mén)脈高壓上消化道出血，急診TIPS * 肝硬化門(mén)脈高壓患者在等待肝移植前 * 肝硬化頑固性腹水（3）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)腔靜脈分流術(shù)（TIPS） 禁忌證 * 肝腎功能嚴(yán)重衰竭者 * 反復(fù)發(fā)生肝性腦病者 *

14、 肝外型門(mén)脈高壓者 * 心功能不全者 * 嚴(yán)重凝血功能不全（4）三腔二囊管壓迫止血 食管胃底靜脈曲張破裂出血較為有效措施；控制出血迅速有效；成功率60%-90%。贏得時(shí)間準(zhǔn)備其他有效治療措施。注意事項(xiàng)：充氣要充足（胃囊壓力50-70mmHg，食管囊壓力35-45mmHg）; 牽引要有效；先胃囊后食道囊；12-24h放松1次。缺點(diǎn)：痛苦大、并發(fā)癥多（如吸入性肺炎、窒息、食管炎、食管黏膜壞死、心律失常等） （1）抑制胃酸分泌 機(jī)制：抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)PH以助 凝血,減慢血塊溶解 適應(yīng)癥：所有原因引起的消化道出血 藥物：H2受體拮抗劑： Cimetidini，Ranitidini，amotidi

15、ni 質(zhì)子泵抑制劑： Omeprazole,Lasoprazole,pantoprazole，Rabeprazole 非曲張靜脈出血 胃內(nèi)PH對(duì)止血過(guò)程的影響 止血過(guò)程為高度PH敏感性 PH7.0 止血反應(yīng)正常 PH6.8止血反應(yīng)異常 PH6.0血小板解聚 CT延長(zhǎng)4倍以上 PH5.4血小板不能聚集 PH4.0纖維蛋白血栓溶解（2）內(nèi)鏡下止血 高滲鹽水付腎素注射： 激光止血 YAG激光照射: 使粘膜層、粘膜下層全層凝固， 纖維組織膨脹變性，粘膜下血管狹窄變性。 氬激光：作用表淺，安全。 鈦夾鉗夾止血（2）內(nèi)鏡下止血微波止血： 以很小范圍的高溫達(dá)到凝固治療目的， 可使2mm動(dòng)靜脈完全閉塞。熱電極止血： 熱電極（140-150）使組織脫水，蛋白 凝固，血管萎縮。（3）介入治療 內(nèi)鏡治療不成功時(shí)，可通過(guò)血管介入栓塞胃十二指腸動(dòng)脈。 上消化道各供血?jiǎng)?/p>