腎上腺皮質、甲狀腺激素類藥與降糖藥的藥理學

1、腎上腺皮質、甲狀腺激素類藥與降糖藥的藥理學第27章 腎上腺皮質激素類藥 第28章 甲狀腺激素和抗甲狀腺藥 第29章 胰島素和口服降糖藥 第27章 腎上腺皮質激素類藥 腎上腺皮質激素的生理來源球狀帶 鹽皮質激素: 醛固酮（15%）束狀帶 糖皮質激素: 氫化可的松、 可的松 (78%)網(wǎng)狀帶 性激素:雌激素、孕激素(7%)皮質髓質: 腎上腺素根據(jù)來源不同： 天然 可的松、氫化可的松 人工合成根據(jù)半效期長短不同： 短效：氫化可的松，可的松等（半效期12h） 中效：潑尼松，曲安西龍等（半效期1236h） 長效：倍他米松，地塞米松（半效期36h）第一節(jié) 糖皮質激素 正常分泌的晝夜規(guī)律：最高：早晨 810

2、時最低：午夜12時 氫化可的松分泌量：20mg/d 應激：200300mg/d生理分泌節(jié)律-日周期節(jié)律波動一、生理效應與對物質代謝的影響二、允許作用三、抗炎作用四、抗免疫與抗過敏作用五、抗毒作用六、抗休克作用七、其他作用五抗作用一、生理效應1、糖代謝： 血糖 糖原異生 GS的分解 血糖 組織對GS的利用長期大量應用有加重或誘發(fā)糖尿病傾向2、蛋白質代謝：分解 合成 皮膚、肌肉、骨骼蛋白質分解 蛋白質合成 負氮平衡生長減慢、消瘦、皮膚變薄、淋巴 組織萎縮、傷口愈合延緩等3、脂肪代謝：分解 合成 短期無明顯影響，長期大劑量使用可激活脂酶，促使皮下脂肪分解、重新分布，血漿膽固醇長期大量應用形成向心性肥

3、胖（滿月臉、水牛背）4、水和電解質代謝： 影響較弱 增加腎小球濾過率、拮抗ADH作用等產(chǎn)生利尿 尿鈣排泄增加，引起骨質疏松升糖、解蛋、移脂、保鈉、排鉀、排鈣 GC對有些組織細胞雖無直接效應，但可給其他激素發(fā)揮作用創(chuàng)造有利條件，稱為允許作用。5.允許作用 兒茶酚胺的血管收縮作用 胰高血糖素的升血糖作用 超生理劑量（大劑量）下，GCs可增強機體對炎癥的耐受性以及降低炎癥的血管反應與細胞反應.特點： 作用強大 抑制各種原因炎癥 抑制炎癥不同階段1.抗炎作用（最主要、最重要）二、藥理作用早期：血管舒張血漿外滲組織水腫WBC募集紅、腫、熱、痛功能障礙晚期：纖維母細胞增殖結締組織增生疤痕生成傷口愈合 炎癥

4、是機體對各種刺激（物理、化學、生物、免疫等）產(chǎn)生的一種防御反應，可有多種表現(xiàn)。糖皮質激素對早晚期炎癥均能發(fā)揮強大作用炎癥初期紅、腫、熱、痛癥狀減輕;炎癥后期延緩肉芽組織生成，防止粘連和瘢痕形成GCS的抗炎作用是以降低機體抵抗力、延遲傷口的愈合為代價的。使用前必須應用足量的抗菌藥物。 作用于免疫過程中多個環(huán)節(jié),小劑量抑制細胞免疫,大劑量抑制體液免疫. 種屬差異2.免疫抑制作用抑制過敏介質的釋放，減輕過敏癥狀 顯著提高機體耐受細菌內毒素的能力 -退熱，改善毒血癥（DIC）特點： 不能直接中和內毒素 對外毒素和其它毒物無影響 3.抗毒作用 3.抗毒作用 超大劑量的GC已廣泛用于各種嚴重休克，特 別是

5、感染中毒性休克的治療。4.抗休克毒素血管痙攣心肌收縮力微循環(huán)血流動力學紊亂休克縮血管活性物質心肌抑制因子MDF溶酶體毒素血管痙攣心肌收縮力微循環(huán)血流動力學紊亂休克縮血管活性物質心肌抑制因子MDF抑制炎性因子的產(chǎn)生，改善休克狀態(tài)溶酶體增強心肌收縮力、增加心排出量提高機體對細菌內毒素耐受力穩(wěn)定溶酶體膜（1） 血液和造血系統(tǒng) 骨髓造血機能 （2）中樞神經(jīng)系統(tǒng) 興奮性可誘發(fā)精神失常、癲癇大劑量可致兒童驚厥6.其它作用大劑量可使血小板、紅細胞及中性粒細胞數(shù)增多；嗜酸性粒細胞和淋巴細胞減少。 3. 消化系統(tǒng) 消化4. 骨骼 骨質疏松Ca2+的吸收 成骨細胞，骨質疏松是應用GCs必須停藥的重要指征之一。5.

6、 心血管系統(tǒng) 高血壓胃酸、胃蛋白酶分泌，胃粘液，大劑量可誘發(fā)或加重潰瘍血管對活性物質的反應性血管壁腎上腺受體的表達一抗炎來二免疫 三抗毒素四抗休血液三多和兩少 誘發(fā)三高能退燒嚴重感染或炎癥自身免疫性疾病和過敏性疾病抗休克血液病局部應用替代療法三、臨床應用1. 替代療法腎上腺皮質功能不全癥 (艾迪生病)Addicsons disease腦垂體前葉功能減退癥腎上腺次全切除術（1）嚴重急性感染： GC的應用原則必須限于嚴重感染、癥狀兇險、組織破壞嚴重的患者。 - 注意：對病毒性感染一般不主張應用GC 當嚴重病毒感染所致病變，須用GC控制癥狀。 如中毒性菌痢、暴發(fā)流行性腦膜炎及敗血癥等。但必須在有效、

7、足量抗菌藥物治療感染的前提下。2. 嚴重感染或炎癥（2）抗炎治療及防止某些炎癥的后遺癥： 對某些重要臟器或要害部位的炎癥，感染雖不嚴重，但為了避免組織粘連或瘢痕形成，也可考慮早期應用GC，以減輕癥狀及防止后遺癥的發(fā)生。 如心包炎、風濕性心瓣膜炎、乳腺大部切除術后 是主要藥物，抑制免疫反應有助于緩解癥狀 與環(huán)孢霉素等合用3.器官移植排斥反應4. 自身免疫性疾病、過敏性疾病多發(fā)性皮肌炎，GCS為首選系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)類風濕性關節(jié)炎(AS)綜合療法，不宜單用（1）自身免疫性疾病 蕁麻疹、支氣管哮喘、過敏性休克 一般應用腎上腺受體激動藥、抗組胺藥。 病情嚴重或無效時，可應用GCS作為輔助治療。（

8、2）過敏性疾病感染中毒性：抗生素+GC過敏性：次選，可與首選藥腎上腺素合用心源性：病因治療+ GC低血容量性：擴容不佳+ GC（大劑量）5. 抗休克治療盡早、短時間、大劑量、突擊使用GC. 抗菌藥物使用之后用，抗菌藥物停藥之前停。對急性淋巴細胞性白血病，尤其是兒童，有較好的療效；對再生障礙性貧血、粒細胞缺乏癥和血小板減少癥也有效 ；停藥后易復發(fā)6. 血液病皮膚病： -接觸性皮炎、濕疹、肛門瘙癢和牛皮癬 -肌肉韌帶或關節(jié)損傷，可注射眼科疾病： -局部用于眼前部的炎癥如結膜炎、角膜炎和 虹膜炎，能迅速奏效 -禁用于角膜潰瘍。 7. 局部應用二大方面： 長期、大劑量應用引起 突然停藥引起（一）長期、

9、大劑量應用引起的不良反應 長期應用大量GS致物質代謝和水鹽紊亂的結果，稱向心性肥胖或庫興綜合征。四、不良反應1. 醫(yī)源性腎上腺皮質功能亢進Cushing綜合征：滿月臉、水牛背、向心肥，痤瘡、薄皮膚、骨質松、高血壓、高血脂、糖尿病、低血鉀一般不需特殊治療，停藥后可自行消退。低鹽、低糖、高蛋白飲食及加用氯化鉀等措施可減輕這些癥狀。2.誘發(fā)或加重感染 系GC抑制機體防御功能所致 長期應用?？烧T發(fā)感染或加重感染，可使體 內潛在的感染灶擴散或靜止感染灶復燃。3. 消化系統(tǒng)并發(fā)癥 4. 心血管系統(tǒng)并發(fā)癥 高血壓、動脈粥樣硬化 由于鈉水潴留和血脂升高所致。 刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃粘液的分泌所致。

10、可誘發(fā)或加重消化道潰瘍、出血或穿孔。 5. 骨質疏松、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩等 與GC促進蛋白分解、抑制其合成、抑制成骨細胞活性、增加鈣、磷排泄有關 骨質疏松及椎骨壓迫性骨折是各種年齡患者應用GC治療中嚴重的合并癥。 發(fā)生骨質疏松癥則必須停藥。為防治骨質疏松宜補充維生素D，鈣鹽和蛋白同化激素等。 （二）停藥反應1. 藥源性腎上腺皮質功能不全 外源性GCs反饋性抑制垂體-腎上腺軸所致腺垂體、腎上腺皮質功能的恢復需要時間（6-12m）突然停藥或遇到應急情況，發(fā)生腎上腺危象。促皮質激素釋放激素（CRH）促腎上腺皮質激素（ACTH）下丘腦腎上腺垂體前葉腎上腺皮質激素腎上腺皮質激素的分泌調節(jié)GCACTH

11、 防治方法：不可驟然停藥盡量減少維持量或采用隔日療法停藥前后給予ACTH應激時或出現(xiàn)腎上腺危象：及時給與足量GCs2反跳現(xiàn)象 長期應用GCs進行治療的患者，突然停藥或減量過快可出現(xiàn)原病復發(fā)或惡化的現(xiàn)象。原因:是患者對GCs產(chǎn)生了依賴性，或GCs用量不足病情尚未控制所致。治療：加大劑量再行治療，待癥狀緩解后再逐漸減量、停藥。 腎上腺皮質功能亢進癥抗菌藥物不能控制的感染如水痘、麻疹、真菌感染等嚴重的精神病、癲癇病活動性消化性潰瘍、新近胃腸吻合術后嚴重的高血壓、動脈硬化中度以上的糖尿病骨質疏松、骨折、創(chuàng)傷的恢復期妊娠早期、產(chǎn)褥期角膜潰瘍全面分析、權衡利弊、慎重決定五、禁忌癥甲狀腺是人體內最大的內分泌

12、腺，位于氣管上端兩側，甲狀軟骨的的下方腺泡上皮細胞合成和分泌甲狀腺激素。第28章 甲狀腺激素和抗甲狀腺藥 甲狀腺激素為碘化酪氨酸的衍化物包括甲狀腺素（T4）和三碘甲狀腺原氨酸（T3）正常人每日釋放T4與T3量分別為75及25g一、甲狀腺激素分泌量：T4 T3 生物活性：T3 T4 T4向T3轉變消除半衰期：T4 T3 可通過胎盤和乳汁(丙基硫氧嘧啶)脫碘代謝；腎臟排泄。1、單純性甲狀腺腫（地方性甲狀腺腫） 補碘、對因治療2、甲狀腺功能亢進 （甲亢）、甲亢危象 抗甲狀腺素藥3、甲狀腺功能減低 （甲減） 甲狀腺素血液中I-過氧化物酶ITG上的酪氨酸殘基MITDIT過氧化 物酶T3T4濾泡腔膠質 蛋

13、白水解酶血液T3T4甲狀腺激素合成、釋放和分泌I-碘泵甲狀腺細胞TG:甲狀腺球蛋白MIT：一碘酪氨酸DIT：二碘酪氨酸 T R H 腺 垂 體 T S H 甲 狀 腺 甲狀腺激素負反饋 下 丘 腦 長期缺乏碘T3、T4的合成和釋放T3、T4的負反饋作用TSH的合成與釋放甲狀腺代償性增生、腫大 -地方性甲狀腺腫 藥理作用1、促進代謝糖代謝：增加糖原分解，增加糖的氧化利用脂肪代謝：加速脂肪分解蛋白質代謝：正常量使蛋白質合成增加 大劑量促進蛋白質分解甲亢：分解合成，消瘦、肌無力、骨質疏松能量代謝：產(chǎn)熱與氧耗增加，基礎代謝率上升2.對生長發(fā)育的作用 嬰兒缺乏：呆小癥(克汀?。┏扇巳狈Γ赫骋旱鞍渍骋盒运?/p>

14、腫 反應遲鈍，動作笨拙，記憶障礙 地方性甲狀腺腫（粗脖子病）3.對器官系統(tǒng)的作用 心血管系統(tǒng) 心律，收縮力，心輸出量 甲亢：心肌肥大，甚至心衰對神經(jīng)系統(tǒng) 提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性 甲亢：煩躁不安,多言多動,喜怒無常,失眠多夢 甲減：言行遲鈍,記憶減退,表情淡漠,少動思睡 主要用于甲狀腺功能低下的替代療法。1.呆小病 功能減退始于胎兒或新生兒，若盡早診治，則發(fā)育仍可正常。若治療過晚，則智力仍然低下，應終身治療。 新生兒呼吸窘迫綜合癥臨床應用 蛋白質合成，粘液蛋白 畏寒、食欲差、智力減退、表情淡漠、昏迷 一般服用甲狀腺片，從小量開始，逐漸增大至足量。 其治療取決于病因由于缺碘所致者應補碘。臨床上無明

15、顯原因發(fā)現(xiàn)可給予適量甲狀腺激素。二、抗甲狀腺藥1 抗甲狀腺藥 三輕 兩準備 常用硫脲類、慎用碘劑、b受體阻斷劑對癥2 131I放射治療 三中 不常用、慎用3 手術治療 治愈率90%以上硫脲類硫氧嘧啶類咪唑類丙硫氧嘧啶 （PTU） 甲硫氧嘧啶 （MTU） 甲巰咪唑（他巴唑） 卡比馬唑 （甲亢平）血液中碘化物碘泵甲狀腺細胞 過氧化物酶活性碘TG上的酪氨酸殘基MITDIT 過氧化物酶DITT3T4濾泡腔膠質 蛋白水解酶血液T3T4硫脲類作用機制T4外周組織脫碘酶抑制 抑制抑制迅速降低血清T3水平緩解甲狀腺危象需待已合成T4及T3耗竭后才生效，23周癥狀緩解，13月基礎代謝率恢復正常.丙硫氧嘧啶： 抑

16、制外周組織的T4轉化為T3，能迅速控制血清中生物活性較強的T3水平，故在重癥甲亢、甲亢危象時該藥可列為首選。（一）臨床應用三輕：甲狀腺腫大程度輕 臨床表現(xiàn)輕 年紀輕兩準備：手術前準備 131I照射前準備 為減少甲狀腺次全切除手術病人在麻醉和手術后的合并癥，防止術后發(fā)生甲狀腺危象。 在手術前應先服用硫脲類藥物，使甲狀腺功能恢復或接近正常。然后由于腺體代償性增生，腺體增大、充血，因此術前兩周加服碘劑。2.甲狀腺手術前準備 感染、外傷、手術、情緒激動等誘因致大量甲狀腺素突然釋放入血。 此時除主要應用大劑量碘劑和采取其他綜合措施外，大劑量硫脲類可作為輔助治療，以阻斷甲狀腺激素的合成。丙硫氧嘧啶： 抑制

17、外周組織的T4轉化為T3，能迅速控制血清中生物活性較強的T3水平，故在重癥甲亢、甲亢危象時該藥可列為首選。過敏反應：最常見，皮疹、頭痛、藥熱粒細胞缺乏癥：最嚴重的不良反應消化道癥狀：厭食、嘔吐、黃疸和中毒性肝炎甲狀腺腫和甲狀腺功能減退（二）不良反應糖尿病已成為世界第三大疾病，其發(fā)病率和對健康的危害性，僅次于癌癥和心腦血管病-WHO據(jù)推算，2007年全球約2.46億人患糖尿病。若不采取任何措施，預計到2025年，全世界糖尿病患者將增加到3.8億。我國糖尿病患者目前居全球第二位，僅次于印度。第29章 胰島素和口服降糖藥 糖尿病(diabetes mellitus, DM) 由遺傳因素和環(huán)境因素相互

18、作用導致胰島功能減退、胰島素抵抗(IR)等而引發(fā)的糖、蛋白質、脂肪、水和電解質等一系列代謝紊亂綜合征。臨床上以高血糖為主要特點，典型病例可出現(xiàn)多尿、多飲、多食、消瘦等，即“三多一少”。糖尿病典型癥狀72一、胰島素 ( Insulin )動物胰島素：從豬、牛胰腺中提取人胰島素：通過基因重組技術人工合成，是一種與天然的人胰島素相同的高純度制劑，可靜脈注射口服無效：口服易被消化酶破壞，必須注射給藥。皮下注射吸收快，尤其以前臂外側和腹壁明顯。半衰期短：主要在肝腎滅活，半衰期約10min，作用可維持數(shù)小時。為延長作用時間，可加入堿性蛋白和鋅制成中效和長效胰島素制劑。加入堿性蛋白質（精蛋白）和鋅，使其等電點接近體液PH值，降低其溶解度，提高穩(wěn)定性。這類制劑均為混懸劑，經(jīng)皮下或肌內注射后，在注射部位發(fā)生沉淀，再緩慢吸收，作用維持時間延長。不可靜脈注射?！舅幚碜饔谩恐饕龠M肝臟、脂肪、肌肉等靶組織糖原和脂肪的儲存1.糖代謝-降血糖2.脂肪代謝-降低血中游離脂肪酸和酮體3.蛋白代謝-正氮平衡加速葡萄糖氧化和酵解促進糖原的合成和貯存 抑制糖原分解和異生促進脂肪合成,抑制脂肪代謝促進蛋白合成,抑制分解治療1型糖尿病的最重要藥物，對胰島素缺乏的各型DM均有效?！静涣挤磻?/p>