神經(jīng)康復(fù)學(xué)之帕金森病的康復(fù)

1、神經(jīng)康復(fù)學(xué)之帕金森病的康 復(fù) 第一節(jié) 概 述 一、定義帕金森?。≒arkinsons disease, PD）又稱震顫麻痹（Paralysis Agitans），1817年由Parkinson首先描述，是一種常見的中年以上的黑質(zhì)和黑質(zhì)紋狀體通路上的變性疾病，以靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動減少和體位障礙為主要臨床特征。 二、流行病學(xué)據(jù)統(tǒng)計，60歲以上人群中患病率為1000/10萬，并隨年齡增長而增高，男性略多于女性。帕金森病的致殘率較高，國外報道發(fā)病15年后，致殘率為25%；59年時達(dá)66%；1014年時超過80%。帕金森病越來越受到醫(yī)學(xué)界的重視，且成為康復(fù)領(lǐng)域中的一個重要內(nèi)容之一。 三、病因及分類

2、帕金森綜合征按病因分類可分為尚不明原因的原發(fā)性帕金森病、繼發(fā)于腦炎、腦動脈硬化、藥物、錳及一氧化碳中毒的繼發(fā)性帕金森綜合征和出現(xiàn)在不同神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的癥狀性帕金森綜合征（又稱帕金森疊加綜合征）三種。 四、發(fā)病機(jī)制帕金森病是由于中腦黑質(zhì)的多巴胺能神經(jīng)元退化、變性，使通過黑質(zhì)紋狀體束、作用于紋狀體的神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺（DA）減少。多巴胺是紋狀體抑制神經(jīng)遞質(zhì)，在正常狀態(tài)下，與乙酰膽堿（Ach）處于拮抗平衡。當(dāng)多巴胺減少而乙酰膽堿相對增加，過度興奮的輸出，影響到皮質(zhì)脊髓束、網(wǎng)狀脊髓束、紅核脊髓束等徑路，導(dǎo)致骨骼肌和梭形肌運(yùn)動的活性普遍增高，其結(jié)果是肌強(qiáng)直和運(yùn)動緩慢的表現(xiàn)。震顫的產(chǎn)生與在基底節(jié)五羥色胺水平降

3、低有關(guān)。 第二節(jié) 臨 床 特 點(diǎn) 常見的功能障礙主要有：肢體靜止性震顫運(yùn)動障礙 肌肉強(qiáng)直 步態(tài)異常 平衡功能障礙高級腦功能障礙 （言語、 認(rèn)知、心理）吞咽功能障礙 自主神經(jīng)功能障礙 活動和參與受限 繼發(fā)性功能障礙 帕金森病起病緩慢，癥狀常自一側(cè)肢體(可以是單個上肢或下肢)開始，早期病人雙側(cè)肢體癥狀不對稱。極少數(shù)病人起病可能為頭頸、軀干部位。臨床上以靜止性震顫、運(yùn)動遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢步態(tài)異常為主要特征。第二節(jié) 臨 床 特 點(diǎn) 一、靜止性震顫多數(shù)患者震顫是首發(fā)癥狀，多由一側(cè)上肢遠(yuǎn)端開始，而15的病人在病程中可無震顫，雖然靜止性震顫是帕金森病較特有的表現(xiàn)，多數(shù)病人在活動中也有震顫。典型的靜止性震顫為

4、非意向性，常在患者靜止或休息狀態(tài)時出現(xiàn)，應(yīng)激狀態(tài)下或情緒緊張時加重，隨意運(yùn)動或疲勞時減輕，睡眠或麻醉狀態(tài)時消失。開始發(fā)生在手和足，以后擴(kuò)散到整個肢體，并隨著肢體的運(yùn)動而減少。典型的震顫是“搓丸樣”動作，遠(yuǎn)端較近端重，震顫節(jié)律為46Hz，幅度稍粗大。 二、 運(yùn)動障礙最主要的運(yùn)動障礙是主動運(yùn)動減少，各種動作緩慢及運(yùn)動困難。出現(xiàn)軀干的旋轉(zhuǎn)、分節(jié)轉(zhuǎn)動的困難、執(zhí)行連續(xù)性運(yùn)動時發(fā)生困難，并且不能隨意控制運(yùn)動速度。由于各種動作緩慢及運(yùn)動困難加上肌張力增高，常產(chǎn)生帕金森病特有的征象：小字征：因手指、腕、臂強(qiáng)直，產(chǎn)生寫字強(qiáng)直，落筆不直，字行不整，字越寫越少；凍結(jié)足：起步困難，足底似乎被凍結(jié)在地面上，不能迅速跨步

5、向前；手指精細(xì)動作困難，如扣鈕、穿衣等。面具臉：面部運(yùn)動的減少使患者表情刻板，雙眼常凝視，瞬眼少。5、特殊的站立姿勢，類似于“猿人”站姿。三、肌肉強(qiáng)直強(qiáng)直引起主觀上的全身僵硬和緊張，這也是帕金森病的常見主訴，但是在病人的主訴與強(qiáng)直程度之間并不一定平行。強(qiáng)直限制了帕金森病病人的活動程度，在早期即出現(xiàn)明顯的笨拙，病人心理上有殘疾感，后期，病人全身肌肉的僵硬成為主要的問題。逐漸出現(xiàn)木僵、甚至植物狀態(tài)。四、步態(tài)異常站立時呈屈曲姿勢：頭前傾，軀干前屈，上臂內(nèi)收，肘關(guān)節(jié)屈曲，指關(guān)節(jié)伸展，拇指和小指輕度對掌，髖、膝關(guān)節(jié)微彎曲。可出現(xiàn)拖行步態(tài)，并隨著步行的繼續(xù)而逐漸加劇?；艔埐綉B(tài)。表現(xiàn)為起步困難、一旦啟動，即

6、呈現(xiàn)快速、小碎步的慌張步態(tài)。難以停步及拐彎 行走時頭和軀干前傾而不能自控，上肢無擺動，下肢的髖、膝、踝關(guān)節(jié)的屈伸動作減少，足蹬地力量減弱，骨盆橫向移動及骨盆與軀干之間的轉(zhuǎn)動也明顯減少，使步幅降低，容易跌倒。且難以立即停止及拐彎，拐彎時連續(xù)小步原地踏步，頭、軀干及下肢呈同一縱軸線一起旋轉(zhuǎn)；最終喪失行走能力 隨著病情的加重，行走障礙將進(jìn)一步加重，行走時步幅逐漸縮短，臂不能同步搖擺，頸和胸部的彎曲加重，步態(tài)更加不穩(wěn)，容易跌倒和損傷。最終，患者會喪失行走能力。 五、平衡功能障礙主要表現(xiàn)為易跌倒?；颊哂捎谶\(yùn)動緩慢、困難而表現(xiàn)出動作減少、身體重心轉(zhuǎn)換困難及慌張步態(tài)；由于喪失調(diào)正反應(yīng)而出現(xiàn)姿勢不穩(wěn)；由于平衡

7、反應(yīng)障礙對直立、行走、轉(zhuǎn)身的穩(wěn)定性的影響，加之軀干、肢體屈肌、強(qiáng)直導(dǎo)致的“猿人”樣站姿及姿勢反射調(diào)節(jié)受損等，而導(dǎo)致姿勢不穩(wěn)，甚至跌倒。 六、高級腦功能障礙 （一）言語障礙音量降低 、語調(diào)衰減 、單音調(diào) 、音質(zhì)變化 （ 聲音象氣絲，發(fā)顫或高音調(diào)、或嘶啞等）、語速快 （從句子的開始到句尾吐字逐漸加速，無任何停頓）、難以控制的重復(fù) 、模糊發(fā)音 吐字不清。 （二）認(rèn)知功能障礙帕金森病患者還可以出現(xiàn)記憶力障礙、空間定向能力喪失；集中力和注意力缺乏、信息處理能力低下等。（三）神經(jīng)心理障礙患者的神經(jīng)心理障礙主要表現(xiàn)為喪失自信，表達(dá)無用和無望感，以及因?yàn)橹饾u增加的殘疾而出現(xiàn)抑郁、對社會活動缺乏興趣，甚至有自殺

8、傾向。 七、吞咽功能障礙帕金森病患者喉部肌肉運(yùn)動障礙，舌頭回縮運(yùn)動減少，導(dǎo)致不能很快吞咽，進(jìn)食速度減慢，食物在口腔和喉部堆積、停留時間延長，唾液分泌功能紊亂而出現(xiàn)吞咽功能障礙。當(dāng)進(jìn)食過快時因會厭軟骨關(guān)閉減少會引起噎塞和嗆咳。而引起吸入性肺炎，可導(dǎo)致患者死亡。藥物左旋多巴可使吞咽困難會加重。 八、自主神經(jīng)功能障礙可以表現(xiàn)為多汗、皮膚油膩、皮膚發(fā)紅及胳骯括約肌功能異常?；颊哌€可出現(xiàn)體位性低血壓、心動過速及便秘、失禁等自主神經(jīng)功能障礙的癥狀而影響日常生活能力及質(zhì)量。其中膀胱障礙的問題很常見，病人有類似前列腺肥大的表現(xiàn)，常見尿頻、尿急、尿流不暢等癥狀。510的男性病人有尿失禁。體位性低血壓也是導(dǎo)致患者

9、易跌倒的原因之一，嚴(yán)重的可導(dǎo)致患者終身臥床不起。 九、活動和參與受限 帕金森病的早期（臨床分期的12級），僅表現(xiàn)為手足震顫，姿勢的改變，并不影響患者的日常生活活動能力。臨床分期3級以上的患者可以出現(xiàn)活動受限，帕金森病運(yùn)動障礙的一大特點(diǎn)是易產(chǎn)生疲勞，患者表現(xiàn)為難以持久性活動，活動時間一長就出現(xiàn)全身無力、無精神，如反復(fù)活動，開始運(yùn)動很有力，多次以后力量逐漸降低。十、繼發(fā)性功能障礙肌肉萎縮、無力，關(guān)節(jié)缺乏柔軟性及攣縮。骨質(zhì)疏松體位性低血壓壓瘡營養(yǎng)不良下膠靜脈回流不暢循環(huán)障礙心輸出量減少及心動過速、肺活量明顯降低或運(yùn)動時呼吸急促等情形。 第三節(jié) 康 復(fù)功 能 評 定 一、康復(fù)評定的目的其目的首先,是確

10、定患者現(xiàn)有的各種功能障礙，其次，是闡明功能障礙的原因，第三，制定客觀的康復(fù)治療目標(biāo)及措施。二、綜合評定 Horhn分級法(1992年)統(tǒng)一帕金森病量表（UPDRS）韋氏帕金森病評定法（Websters Parkinsons disease evaluation form） （一）統(tǒng)一帕金森病量表（UPDRS）由Fahn等人在1987年制定的帕金森量表，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床評估中。內(nèi)容包括帕金森病體征、癥狀和藥物相關(guān)波動狀況。共包括3部分，即精神狀態(tài)、日常生活能力、運(yùn)動指數(shù)。每部分分為4級指數(shù)，即從04級。0是正常，4是嚴(yán)重。統(tǒng)一分級指數(shù)，常用于評估患者的病情進(jìn)展。 二、綜合評定 （二）Horhn

11、分級法(1992年)1級身體一側(cè)震顫、強(qiáng)直、運(yùn)動減緩或只表現(xiàn)為姿勢異常。2級身體雙側(cè)震顫、強(qiáng)直、運(yùn)動減緩或姿勢異常。伴有或無中軸體征，如模具樣面容、說話及吞咽異常。身體中軸部位尤其是頸部肌肉強(qiáng)直，軀干呈卷屈狀，偶爾出現(xiàn)慌張步態(tài)及全身僵硬。 3級類似于2級提到的所有癥狀和體征，只是程度加重。此外，患者開始出現(xiàn)平衡功能的減退，且不同程度地開始影響日?；顒幽芰?，但仍完全獨(dú)立。常用的平衡檢查方法，是患者在靜態(tài)站立位下突然被他人向后拉，正常人仍能在原地保持平衡或最多向后退l2步，而此期患者不能保持原位，并向后退2步以上。 4級患者的日?；顒蛹词乖谄渑ο乱残枰糠?、甚至全部的幫助。 5級患者需借助輪椅或

12、被限制在床上。 二、綜合評定 （三）韋氏帕金森病評定法此評定法將不同的臨床表現(xiàn)及生活能力，按4級3分制進(jìn)行評定，其中0為正常，1為輕度，2為中度，3為重度。總分評估為把每項(xiàng)累加分，19分為早期殘損，1018分為中度殘損，1927分為嚴(yán)重進(jìn)展階段。 二、綜合評定 三、單項(xiàng)評定 （一）身體功能評定 （二）日常生活活動能力評定 （三）認(rèn)知功能評定 （四）心理功能評定 （五）吞咽功能評定 （一）身體功能評定1.關(guān)節(jié)活動范圍測量 2.肌力評定 通常采用手法肌力檢查法來判斷肌肉的力量。3.肌張力評定 大多采用Ashworth痙攣量表或改良Ashworth痙攣量表 。4.平衡能力評定 平衡評定有多種方法，目

13、前臨床主要采用觀察法及功能性評定法。臨床上常用的平衡量表主要有Berg平衡量表5.步行能力評定 臨床對步行能力評定常采用步態(tài)分析三、單項(xiàng)評定 （二）日常生活活動能力評定 常用評定量表為Barthel指數(shù)（BI）和功能獨(dú)立性評定（FIM）。三、單項(xiàng)評定 （三）認(rèn)知功能評定 常用認(rèn)知障礙評估表如下：1.神經(jīng)行為認(rèn)知狀態(tài)測試(NCSE）2.Rivermead 行為記憶能力測驗(yàn)（ RBMT） 三、單項(xiàng)評定 （四）心理功能評定常用的智力測驗(yàn)量表 簡明精神狀態(tài)檢查法（MMSE）韋氏智力量表(Wechsler Intelligence Scale)。情緒評定 常用的抑郁評定量表有漢密頓抑郁量表( HRSD)

14、；Beck抑郁問卷（BDI）；自評抑郁量表（SDS）；抑郁狀態(tài)問卷（DSI）。常用的焦慮評定量表有焦慮自評量表（Self-rating anxiety scale,SAS）漢密頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale, HAMA） （五）吞咽功能評定1.反復(fù)唾液吞咽測試（RSST） 2. 洼田飲水試驗(yàn) 第四節(jié) 康 復(fù) 治 療 一、康復(fù)目標(biāo)改善關(guān)節(jié)活動度以滿足功能性活動的需要，通過肌肉牽伸與放松、感覺刺激、治療性活動，預(yù)防畸形的發(fā)生。改善患者軀干肌肉的運(yùn)動、姿勢控制、平衡、粗大的運(yùn)動協(xié)調(diào)能力和手的操控物件的能力與靈活性。提高患者的運(yùn)動及運(yùn)動計劃能力，促進(jìn)運(yùn)動的啟動過程，增加持續(xù)運(yùn)

15、動的幅度、速度和靈活性。 改善患者心理狀況，使其達(dá)到完成功能性活動所需要的體能和耐力水平。 在功能受限的情況下，發(fā)展患者完成自理性活動的慣常程序，教育和指導(dǎo)患者掌握獨(dú)立、安全的生活技巧，增加安全意識，防止跌倒造成的繼發(fā)性損傷。 提供能夠產(chǎn)生運(yùn)動刺激的一系列適應(yīng)性技術(shù)和具體實(shí)施辦法，以使患者在疾病的現(xiàn)階段，能最大程度地實(shí)現(xiàn)日常生活活動的獨(dú)立。 提供既能與患者的功能受限相適應(yīng)，又能最大程度提供感覺刺激的適應(yīng)性環(huán)境，改善或維持患者的獨(dú)立生活能力和生活質(zhì)量。 使患者熟知能量節(jié)省和工作簡化技術(shù)。設(shè)法維持或提高日常生活活動能力；延長壽命、提高生命質(zhì)量。 二、運(yùn)動治療（一）原則1.抑制異常運(yùn)動模式，學(xué)會正常

16、的運(yùn)動模式2.充分利用視、聽反饋3.讓患者積極主動地參與治療 4.避免疲勞5.避免抗阻運(yùn)動（二）訓(xùn)練內(nèi)容及方法1.松馳訓(xùn)練 （1）仰臥位下的松馳運(yùn)動 （2）側(cè)臥位下的松馳運(yùn)動 （3）注意事項(xiàng)：開始時要緩慢，轉(zhuǎn)動時要有節(jié)奏；從被動轉(zhuǎn)動到主動轉(zhuǎn)動；從小范圍轉(zhuǎn)動到全范圍轉(zhuǎn)動；轉(zhuǎn)動時使患者沒有牽拉的感覺，而只有松馳的感覺。 二、運(yùn)動治療二、運(yùn)動治療2.關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練 是每天不可缺少的項(xiàng)目，一般采取主動或被動的訓(xùn)練方法。關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練過程中應(yīng)注意的事項(xiàng)：避免過度牽拉及出現(xiàn)疼痛；注意骨折疏松的可能，防止造成骨折；關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練應(yīng)與軀干及肩、骨盆訓(xùn)練結(jié)合起來，強(qiáng)調(diào)整體運(yùn)動功能模式。 7.其它訓(xùn)練（面肌訓(xùn)練 、

17、呼吸功能訓(xùn)練等） （三）維持治療 為了避免疾病的進(jìn)展，必須給予長期維持治療，包括藥物及康復(fù)治療 關(guān)鍵是每天在家中進(jìn)行有規(guī)則的訓(xùn)練和避免長期不活動。要讓病人及家屬參與訓(xùn)練學(xué)會正規(guī)的伸展和移動體操學(xué)會掌握補(bǔ)償技能學(xué)會克服少動和“凍結(jié)足” 的方法。二、運(yùn)動治療二、運(yùn)動治療針對帕金森病設(shè)計的體操是有益的，具體操作 （參與書稿）（四）注意事項(xiàng)在訓(xùn)練時應(yīng)隨時抑制不正常的運(yùn)動模式，學(xué)會正常的運(yùn)動模式。治療師對病人的運(yùn)動模式首先要觀察與分析，并向病人指出不正常之處，并囑病人努力抑制之。一般通過簡單的正常動作進(jìn)行大量的重復(fù)訓(xùn)練，從而讓病人重新學(xué)會正常的運(yùn)動方式。要充分利用病人的視、聽反饋來幫助訓(xùn)練 ，鼓勵病人積

18、極主動地參與治療。訓(xùn)練中避免疲勞和疼痛，避免抗阻運(yùn)動二、運(yùn)動治療三、物理因子治療 1.頭皮電針治療2.水療3.熱療4.離子導(dǎo)入治療5.神經(jīng)肌肉電刺激治療 6.肌電生物反饋 四、日常生活活動能力訓(xùn)練 由于患者肌張力異常、肢體震顫、平衡障礙等，日常生活活動能力將不同程度受限，并將隨病情的進(jìn)展而逐漸加重。因此，日常生活活動能力的訓(xùn)練分為兩個階段：1.早期訓(xùn)練 疾病的早期治療，盡可能通過調(diào)整維持其粗大和精細(xì)協(xié)調(diào)活動、肌力、身體姿勢和心理狀態(tài)實(shí)現(xiàn)日常活動自理，保留自己的習(xí)慣、興趣和愛好，與家人、社會正常交往。重點(diǎn)選擇穿脫衣服，坐、站轉(zhuǎn)換，進(jìn)出廁所、淋浴間或出入浴池，攜物行走，上下車等活動作為訓(xùn)練內(nèi)容。 2.后期訓(xùn)練 隨著病情的發(fā)展，患者的活動能力逐漸受限，應(yīng)最大程度的維持其原有的功能和活動能力，加強(qiáng)日常活動的監(jiān)督和安全性防護(hù)，提供簡單、容易操作、省力的方法完成各種活動。 五、語言訓(xùn)練 （一）音量的訓(xùn)練 （二）音詞的練習(xí) （三）清晰發(fā)音鍛煉 六、吞咽訓(xùn)練 （一）基礎(chǔ)訓(xùn)練 基礎(chǔ)訓(xùn)練是針對那些與攝食一吞