膝關(guān)節(jié)OA的規(guī)范化診治ppt課件

1、膝關(guān)節(jié)OA的規(guī)范化診治平頂山市二院寶豐分院骨科 安學(xué)良.解讀怎樣診斷？怎樣治療？為什么是這樣？為什么這樣做？.膝關(guān)節(jié)OA規(guī)范化治療規(guī)范化診斷規(guī)范化治療.規(guī)范化診斷診斷過程規(guī)范診斷描畫規(guī)范.規(guī)范化診斷過程病史：現(xiàn)病史：起病、原因、主要病癥、伴隨病癥等既往史：損傷、運動、職業(yè)家族史體格檢查X線檢查臨床檢驗ISOA評分.膝OA病史組成規(guī)范現(xiàn)病史部分病癥：疼痛能明確定位內(nèi)側(cè)、外側(cè)、髕股關(guān)節(jié)、前方、后方、病癥彌散1、病癥類型：疼痛：性質(zhì)、程度、加重及減輕的時間、體位、與運動的關(guān)系等要素。腫脹：準(zhǔn)確部位、程度、加重及減輕的要素。運動妨礙活動范圍減少。機械性病癥：摩擦、交鎖、解鎖、打軟腿、無力等。2、病癥特

2、點發(fā)作方式：忽然、隱襲、延續(xù)；繼續(xù)時間使病癥加重與減輕的要素3、干擾措施及其反響4、對任務(wù)及生活的影響全身病癥.膝OA病史組成規(guī)范現(xiàn)病史全身病癥：其它關(guān)節(jié)疼痛及妨礙、發(fā)熱、怕冷、痙攣、腹瀉及便秘、頭痛、眩暈、尿量及性質(zhì)、尿痛、視力等眼部病癥、水腫或浮腫.膝OA病史組成規(guī)范既往史：繼發(fā)？原發(fā)？原發(fā)：多關(guān)節(jié)、既往史-、手術(shù)意義不大繼發(fā)：單關(guān)節(jié)、既往史+、手術(shù)多能獲效家族史：.病史應(yīng)盡能夠詳盡！.部分病癥疼痛腫脹生硬：膝關(guān)節(jié)少見，脊柱、手、髖多見。妨礙機械病癥.部分病癥疼痛疼痛的部位：內(nèi)側(cè)、外側(cè)、前、后，深、淺疼痛的類型：緩解及加重的要素與運動及生活的關(guān)系.膝關(guān)節(jié)疼痛類型及意義鈍痛：多慢性炎性疼痛，

3、提示滑膜、滑囊炎癥，關(guān)節(jié)或骨內(nèi)壓升高，關(guān)節(jié)周圍肌肉肌腱痙攣。隱痛：病變來自軟骨下骨、關(guān)節(jié)囊、膝周滑囊，病損較輕，普通為無菌性炎癥或微骨折。脹痛：來自關(guān)節(jié)囊或膝周滑囊，積液多。軟骨下骨的水腫也表現(xiàn)為脹痛，普通呈靜息繼續(xù)或運動后繼續(xù)的全關(guān)節(jié)脹痛。酸痛：可以來自骨及關(guān)節(jié)周圍軟組織，與血管病變及代謝妨礙有關(guān)，困痛：具有脹痛與酸痛的意義涼痛或冷痛：血管功能妨礙，.膝關(guān)節(jié)疼痛類型及意義銳痛：急性炎癥、痙攣、骨損傷、牽拉、游離體或半月板絞鎖。神經(jīng)遭到急性、嚴(yán)重刺激而表現(xiàn)的疼痛。.部分病癥腫脹腫脹部位程度：與疼痛的關(guān)系減輕與加重的要素.部分病癥妨礙 膝伸直為中立位(0)，它的正常活動范圍為：0(伸)(屈)，過

4、伸l0左右。屈膝90時，可內(nèi)旋10、外旋20。自動運動妨礙、被動運動妨礙生活妨礙：上、下，蹲，跳、起坐.部分病癥機械病癥絞鎖：彈響無力打軟腿.膝關(guān)節(jié)檢查工程規(guī)范體型：身高、體重。下肢力線：膝內(nèi)翻、膝外翻。步態(tài)：痛性跛行、膝屈曲畸形、反屈畸形。代償：良性代償、惡性代償不穩(wěn)：髕股、內(nèi)側(cè)、外側(cè)、前、后活動范圍：自動、被動，0 165特殊部位：股四頭肌及拮抗協(xié)同肌、膝周滑囊、脂肪墊?、韌帶、皺襞半月板：破裂、脫位相關(guān)部位：脊柱、坐骨神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、隱神經(jīng)、血管.膝關(guān)節(jié)檢查工程規(guī)范詳盡的物理檢查勝過一切儀器的輔助檢查.OA的X線檢查規(guī)范投照特殊體位投照下肢全長照片準(zhǔn)確閱讀.OA的X線分級Kellgren

5、和Lawrecne的放射學(xué)分級規(guī)范：分五級。0級 正常；I級 關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，能夠有骨贅；II級 有明顯骨贅，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄；III級 中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明顯，軟骨下骨質(zhì)輕度硬化改動范圍較小；IV級 大量骨贅構(gòu)成，涉及軟骨面，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，硬化改動極明顯，關(guān)節(jié)肥大及明顯畸形。.OA臨床檢驗ESRCRP關(guān)節(jié)液檢查血液.ISOA評分.VAS疼痛評分視覺評分：0-10尺.鑒別診斷明確2點：病癥來源：關(guān)節(jié)內(nèi)還是關(guān)節(jié)外能否OA.診斷規(guī)范近1個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛 X線片站立或負(fù)重位示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和或囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅構(gòu)成 關(guān)節(jié)液至少2次清亮、黏稠，WBC2000個/ml中老年

6、患者40歲晨僵3 0min活動時有骨摩擦音感 注：綜合臨床、實驗室及X線檢查，符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條，可診斷膝關(guān)節(jié)OA.鑒別診斷RA結(jié)核反響性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)周圍疼痛創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎剝脫性軟骨炎局限性骨壞死化膿性關(guān)節(jié)炎滑膜皺襞損傷或炎.診斷規(guī)范明確能否為骨性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)還是原發(fā)明確哪個關(guān)節(jié)間隙OA：髕股、內(nèi)側(cè)、外側(cè)X線分級ISOA評分疼痛指數(shù)VAS.規(guī)范診斷描畫描畫例如： 診斷：繼發(fā)性左膝關(guān)節(jié)OA二期髕股關(guān)節(jié)、脛股內(nèi)側(cè)、脛股外側(cè)、全關(guān)節(jié)ISOA5分，VAS6.經(jīng)過診斷明確什么？疾病的形狀？是什么病理或機理導(dǎo)致了這種形狀?為下一步治療明確方向。.治療規(guī)范病因治療+階梯治療.治療目

7、的是減輕或消除疼痛，矯正畸形，改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，改善生活質(zhì)量。 指南 四級治療三級治療二級治療一級治療.特別強調(diào)診斷是為治療效力的，診斷是治療的根據(jù)根據(jù)診斷制定治療方案完好的治療：治療措施、方法按療程治療：治療時效個體化治療原那么：依從性藥物副反響，耐受性經(jīng)濟問題觀念問題循證醫(yī)學(xué)原那么：病理治療，治療評價，排斥閱歷治療、習(xí)慣治療.OA疼痛要素關(guān)節(jié)軟骨、滑膜沒有神經(jīng)及感受器，不傳導(dǎo)疼痛。軟骨下骨、關(guān)節(jié)囊、韌帶傳導(dǎo)疼痛。穩(wěn)定與不穩(wěn)定膝OA疼痛的區(qū)別撞擊、摩擦、化學(xué)等要素軟骨下骨疼痛，表現(xiàn)為行走疼痛與靜息疼痛，骨髓水腫表現(xiàn)為靜息疼痛，行走：疼痛行走減輕加重?；ぱ祝狠p度無疼痛，中度以上疼痛，對關(guān)節(jié)

8、囊的牽拉與刺激，表現(xiàn)為隱痛與脹痛，啟動期生硬。韌帶與膝周圍滑囊炎，表現(xiàn)為軟骨下骨與滑膜疼痛的混合疼痛，主要機理是關(guān)節(jié)運動動力引起的不穩(wěn)定。能夠是代償，良性或惡性。.治療評價.一級治療安康指點康復(fù)理療軟骨維護劑金屬酶抑制劑：多西環(huán)素骨質(zhì)疏松的治療鈣與維生素D破骨細(xì)胞抑制劑：雙磷酸鹽、降鈣素、雌激素、BMP根底疾病治療：高血壓、糖尿病、目的是改善血供。 非侵入性治療，藥物以口服為主。.OA安康指點誘因病因防護：生活起居任務(wù)預(yù)防治療及意義.康復(fù)理療動力性不穩(wěn)定：經(jīng)過松弛痙攣、改善無力恢復(fù)平衡功能康復(fù)：恢復(fù)肌力平衡、改善關(guān)節(jié)功能。光、熱、電、磁療：改善循環(huán)，消除炎癥，促進(jìn)軟骨及軟骨下骨修復(fù)。早期介入，

9、延緩或終止病程，改善功能！.軟骨維護劑氨基葡萄糖類胺聚糖雙醋瑞因：IL-1抑制劑可誘導(dǎo)軟骨生成、具有止痛、抗炎及退熱作用 .評價治療前治療1-2周治療4周治療3個月ISOA評分病人稱心度.原發(fā)病治療半月板滑膜皺襞內(nèi)外翻畸形髕骨脫位、半脫位.二級治療關(guān)節(jié)沖洗：去除第三摩擦要素、改善關(guān)節(jié)液理化性質(zhì)粘彈性補充劑：HA消炎止痛劑：首選醋氯芬酸在一級治療的根底上添加.消炎止痛藥的問題炎癥是繼發(fā)病變藥物本身的副反響胃腸道、肝腎損害、抗血小板凝集對軟骨的破壞作用多數(shù)NSAIDs對關(guān)節(jié)軟骨有破壞作用掩蓋病癥、降低維護性反響，加速病理進(jìn)程能不用盡能不用！.越治越重？疾病本身：早期病變局限于關(guān)節(jié)軟骨無疼痛骨質(zhì)疏松引起的軟骨塌陷或變相，不易早期發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性：對疾病認(rèn)識缺乏過度依賴輔助檢查導(dǎo)致貽誤診斷過早投放NSAIDs，掩蓋病癥，貽誤診治。治療不規(guī)范，不全面，亂治！其它要素.三級治療關(guān)節(jié)清理術(shù)：去除游離體、第三摩擦、切除滑膜皺襞及增生水腫滑膜、修整關(guān)節(jié)面、松解關(guān)節(jié)囊、髕股關(guān)節(jié)成形開放 清理經(jīng)關(guān)節(jié)鏡清理穩(wěn)定性與療效的關(guān)系？閉孔神經(jīng)切斷術(shù)：處理疼痛在二級治療的根底上添加.四級治療膝關(guān)節(jié)置換TKA全膝關(guān)節(jié)外表置換鉸鏈關(guān)節(jié)置換關(guān)節(jié)交融終極治療.個體化治療選擇原那么：階梯分級治療一級治療：適用于VAS指數(shù)4分、ISOA4分、病史1個月、膝關(guān)節(jié)OA一、二期X線、級。二級治