上消化道出血病人的護(hù)理-成人護(hù)理學(xué)-

1、.PAGE . . I . . r . . 上消化道出血病人的護(hù)理第一節(jié) 上消化道出血上消化道出血Upper Gastrointestinal Bleeding是一個(gè)常見(jiàn)的臨床急癥。 早期的認(rèn)識(shí)出血征候及結(jié)合視鏡的檢查能及時(shí)的幫助患者承受治療與護(hù)理。上消化道出血是指包括食管、胃、十二指腸、胰臟、膽道病變所引發(fā)的出血。常見(jiàn)的出血部位為胃十二指腸，75的出血是與食管靜脈曲、出血性胃炎、或胃潰瘍有關(guān)，其中近80的出血源自于胃潰瘍Murphy-Blake & Hawks, 2005。嚴(yán)重的出血會(huì)導(dǎo)致急性周?chē)h(huán)衰竭，危及病人生命平安。【病因】引發(fā)上消化道出血的導(dǎo)因很多，與胃癌、消化性潰瘍、急性胃粘膜損

2、傷、食管胃底靜脈曲和胃癌等因素。常見(jiàn)的病因?yàn)椋?. 胃或十二指腸潰瘍侵蝕胃基底血管并導(dǎo)致血管破裂2反流性食管炎、食管炎、食管癌、食管物理性或化學(xué)性損傷3食管或胃靜脈曲4. 物理和化學(xué)因素其它與上腸胃道出血相關(guān)的疾病包括腹部損傷、肝、脾損傷，胃十二指腸潰瘍Peptic Ulcer，潰瘍合并急性穿孔Perforation ，急性胃粘膜損傷，消化系統(tǒng)炎癥所引起的出血合并癥：腹膜炎Peritonitis，食管炎、食管物理或化學(xué)損傷，胃空腸吻合術(shù)引發(fā)空腸病變，Crohn??；食管胃底靜脈曲和胃癌。膽道疾病的出血也可能以上腸胃道出血模式顯示，如膽管出血、胰腺疾病合并十二指腸異常，胰腺癌、急性胰腺炎；此外肝硬

3、化或血吸蟲(chóng)引發(fā)肝竇前阻塞性疾病引起門(mén)靜脈高壓癥，食管胃底靜脈曲破裂出血，或動(dòng)脈瘤損傷食管、胃、十二指腸，縱隔腫瘤或膿腫侵入食管。血液疾病引發(fā)血小板減少或彌散性血管凝血，應(yīng)激性潰瘍：敗血癥、創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)后、休克、腎上腺皮質(zhì)激素治療后、腦血管意外、急性呼吸窘迫綜合癥等應(yīng)激狀態(tài)等均可能引發(fā)上腸胃道出血。而生活習(xí)慣上的異常，如異常的疲憊、精神緊、壓力，飲食不當(dāng)、酗酒、藥物刺激導(dǎo)致急性胃粘膜受損、或原因不明性上腹隱痛與厭食均與上腸胃道出血有關(guān)。【病理生理】 上消化道出血多起因于胃潰瘍侵蝕胃基底血管導(dǎo)致破裂而引發(fā)出血。出血后逐漸影響周?chē)貉h(huán)量，如因出血量多引起血容積減少，引發(fā)血液循環(huán)系統(tǒng)代償，血

4、壓降低，心悸、出汗，急需即刻處理。 出血處可能因血塊形成而自動(dòng)止血，但也可能再次出血。 【臨床表現(xiàn)】上消化道出血的患者的臨床表現(xiàn)為黑便、嘔血，同時(shí)出現(xiàn)因周?chē)h(huán)失血所導(dǎo)致的循環(huán)量減少的體征如出汗、心悸、惡心、頭暈、口渴等現(xiàn)象。生命體征變化依出血量程度, 呈現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)代償病癥Pallor, thirsty,weak pulse, variation in BP, Diaphoresis常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為：1出血：上腸胃道出血可表現(xiàn)為急性的上腸胃道大出血或因潰瘍侵蝕血管引發(fā)滲透性出血，稱(chēng)之為顯性出血。而隱性出血Occult bleeding則通常經(jīng)由大便的隱血檢查中呈陽(yáng)性反響Melena。 2嘔血

5、Hemstemesis: 是指嘔吐物中含有鮮紅色的出血，多來(lái)自于幽門(mén) 上的部位，如出血與胃酸接觸后可形成黑色或咖啡色嘔吐。如出血大量且未與胃酸充分混合或接觸，則嘔血可呈鮮紅色。3黑便 Tarry Stools：上消化道出血后在通過(guò)消化道后呈柏油樣粘稠發(fā)黑便稱(chēng)之為黑便或血便?！据o助檢查】1. 實(shí)驗(yàn)室檢查：在出血早期血常規(guī)檢查可見(jiàn)白細(xì)胞數(shù)升高；大便隱血試驗(yàn)可呈陽(yáng)性，血紅蛋白及紅細(xì)胞變化不大，約在出血后4小時(shí)血象變化方逐漸出現(xiàn)，如血紅蛋白下降，血容積降低，紅細(xì)胞數(shù)減少，呈現(xiàn)貧血現(xiàn)象。2. 如為胃潰瘍所引發(fā)的出血，在出血后2448小時(shí)可經(jīng)纖維窺鏡檢查可見(jiàn)潰瘍處，胃黏膜充血、水腫和淺表糜爛，出現(xiàn)出血灶。

6、【診斷要點(diǎn)】1. 出血前有周期性、節(jié)律性、陣痛性上腹部疼痛，尤其是出血前。2排除其它原因后的上腸胃道出血，出血較典型病癥如：嘔血、便血2. 窺鏡及胃粘膜組織學(xué)檢查可明確潰瘍性出血的診斷?！咎幚怼坷w維胃十二指腸鏡檢查：鑒別出血部位及原因，密切觀察上消化道出血的性質(zhì)與量，及時(shí)提供醫(yī)療援助，以確?；颊叩钠桨?。針對(duì)急性出血者未達(dá)手術(shù)指征者，需要以非手術(shù)治療來(lái)處理患者的問(wèn)題。首先需要確定補(bǔ)充血容量方式：輸血、輸液糾正休克及電解質(zhì)失衡即刻配血，出血量大時(shí)可提供濃縮紅細(xì)胞，保持血容積30%建立輸液管道或中央靜脈管道補(bǔ)液：平衡液體、如失血量達(dá)全身總血量20，應(yīng)輸注右旋糖酐，血漿代用品，晶體與膠體比例 3：1輸

7、血：上消化道系統(tǒng)疾病病人護(hù)理需要參考患者的血象檢查。根本上，輸血的指征為： 血紅蛋白 70g/L, 收縮壓 90 mmHg，如收縮壓 120 次/分大量嘔血或便血 藥物止血：針對(duì)上腸胃道出血，常見(jiàn)的即刻處置是插入腸胃減壓管，以冷生理鹽水進(jìn)展胃的灌洗促進(jìn)胃血管的收縮，或可在冷生理鹽水中加上去甲腎上腺素進(jìn)展胃灌洗或以去甲腎上腺素8mg 注入 1000 西西水中分次口服，同時(shí)凝血酶、垂體后葉加壓素、均可用來(lái)促進(jìn)血管收縮以達(dá)止血目的，也可使用。西咪替丁Cimitidin。同時(shí)，需要維持胃酸PH 處于 5.5-7.0, 因此可依醫(yī)囑提供：H2受體拮抗劑 (H2-receptor Antagonist)

8、每四小時(shí)給藥，以抑止抗組織胺與其受體的結(jié)合，降低胃酸分泌及濃度，此類(lèi)藥物可選擇雷尼替丁、西咪替丁Cimetidine Tagamet Zantac。提供制酸劑氫氧化鋁與鎂乳合劑，此藥物可與H2受體拮抗劑交互使用，在給H2受體拮抗劑前1小時(shí)或給藥后2小時(shí)后給制酸劑，以防止影響作用及防止影響吸收。質(zhì)子泵阻滯劑：阻斷質(zhì)子泵，抑止胃酸分泌此類(lèi)藥物有奧美拉唑纖維胃鏡檢查：胃纖維鏡檢查通常在患者度過(guò)，急性潰瘍出血期后2448小時(shí)進(jìn)展。采用電凝、激光、微波介入局部止血處，或使用1去甲腎上腺素噴撒出血處止血。上消化道出血的手術(shù)治療：在上消化道出血的患者中，2035出血患者需要手術(shù)治療，而非手術(shù)治療感則需要考慮

9、考慮。輸血手術(shù)治療指征：手術(shù)指征：大出血休克、8h輸血800西西或24h輸血1500西西，血流動(dòng)力指標(biāo)不穩(wěn)定者非手術(shù)治療后再出血者壓迫止血失敗者屢次反復(fù)出血者出血已控制，但病因需要手術(shù)者外科手術(shù)治療方法包括:胃大部切除partial Gastric Resection：適用于多數(shù)潰瘍出血者貫穿縫扎潰瘍底部出血?jiǎng)用}迷走神經(jīng)干切斷Vagotomy加胃竇切除或幽門(mén)成形術(shù)Pyloroplasty【護(hù)理評(píng)估】上消化道出血的患者需要系統(tǒng)性的護(hù)理評(píng)估，以密切掌握患者的生理與心理狀況。首先需要采集病史，了解是否有胃十二指腸潰瘍病史，評(píng)估出血病因，如消化性潰瘍、急性胃粘膜損傷、食管胃底靜脈曲破裂出血、胃癌等情況

10、。同時(shí)，需要密切仔細(xì)的評(píng)估上消化道出血的影響，失血量、嘔吐物及便血性質(zhì)與顏色，需要區(qū)分嘔血及便血需要與其它導(dǎo)致黑便的因素區(qū)分，如患者服用鐵劑，則大便顏色呈黑色。在急性出血階段，患者與家屬心理情況與需求也需要評(píng)估，以了解患者的心理壓力與應(yīng)激表現(xiàn)，以便適時(shí)的提供適留神理社會(huì)支持。由于上腸胃道出血常會(huì)因出血量多，影響生命體征變化與呼吸、因此需要密切的觀察循環(huán)代償情況。 在消化道出血后，由于大量血液進(jìn)入腸道，血中尿素氮濃度升高腸性氮質(zhì)血癥，出血后48小時(shí)最高，6.7mmol/L【護(hù)理診斷】體液缺乏與上消化道出血有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐受與失血性周?chē)h(huán)衰竭有關(guān)有潛在性受傷的危險(xiǎn)與出血、食管胃底粘膜長(zhǎng)期受壓、治療囊

11、管壓迫氣道、血液或分泌物反流有關(guān)【護(hù)理目標(biāo)】1穩(wěn)定生命體征，無(wú)出血跡象，糾正血容量缺乏2改善活動(dòng)耐受性，保證活動(dòng)平安3呼吸道通暢無(wú)因氣囊壓迫而損傷【護(hù)理措施】首先在急性出血期，首要任務(wù)為嚴(yán)密檢測(cè)出血的發(fā)生及生命體征與意識(shí)變化，盡量在出血早期發(fā)現(xiàn)患者的異常情況。防止患者耗氧及沖動(dòng)防止活動(dòng)不耐受，此時(shí)需要注意平安，由于血量的減少及循環(huán)量的改變，患者容易出血低血量休克，因此上下床或到洗手間都需要他人協(xié)助，防止跌倒。由于嘔血往往是突然發(fā)生，維持呼吸道通暢由顯重要，在出血期間要禁食，防止食物刺激胃粘膜，營(yíng)養(yǎng)由靜脈輸液補(bǔ)充。嘔血時(shí)防止吸入異物窒息，如出血，需要觀察出血量及體征、電解質(zhì)變化嘔吐、便血、抽吸，

12、觀察周?chē)h(huán)及循環(huán)量的變化，血象情況，確保輸液及輸血的平安、及時(shí)，及靜脈管道的通暢使用觀察合并穿孔的危險(xiǎn)體征：劇烈腹痛、腹部如板僵硬、休克體征。三四腔氣囊管的護(hù)理：如患者有肝硬化病史，出現(xiàn)食管靜脈曲出血，或因胃潰瘍導(dǎo)致胃基底血管靜脈曲破裂出血，則需要使用三四腔氣囊管針對(duì)出血部位進(jìn)展壓迫止血。此導(dǎo)管包括了、食管引流管、胃管、食管囊管、胃囊管；所有的管道都需要詳細(xì)標(biāo)示，檢查有無(wú)漏氣。導(dǎo)管的使用分別為胃囊注氣150200 西西，壓為 50 mmHg，使之壓迫胃底部曲靜脈，如未能止血，再使用食管囊注氣100西西40mmHg壓迫食管下段曲靜脈，食管引流管及胃管接負(fù)壓抽吸觀察出血。護(hù)理時(shí)需要：定時(shí)測(cè)量氣囊

13、壓力，防止過(guò)高壓迫或缺乏無(wú)法止血每1224小時(shí)，氣囊應(yīng)放松牽引，放氣 1530分鐘，防止食管胃底粘膜受壓過(guò)久糜爛、壞死。防止食管囊或胃囊移動(dòng)阻塞呼吸預(yù)防誤吸，以食管引流管抽吸口腔分泌物【護(hù)理評(píng)價(jià)】患者出血停頓，恢復(fù)正常生命體征活動(dòng)耐受力增加活動(dòng)時(shí)無(wú)暈厥、跌倒危險(xiǎn)無(wú)窒息、意外吸入、食管胃底粘膜無(wú)潰爛、壞死患者心理壓力得以緩解【*教育】心理社會(huì)支持良好衛(wèi)生飲食習(xí)慣出院后定期檢查，不隨便停藥食管靜脈曲破裂出血者：休息、飲食優(yōu)質(zhì)蛋白、防止辛辣刺激油膩煎炸，生硬粗纖維食品。防止損傷胃粘膜藥物教誨識(shí)別出血象征及應(yīng)急措施臨床案例分析：先生，48歲商業(yè)總裁，被同事送到急診，在工作時(shí)，他開(kāi)場(chǎng)嘔吐，出現(xiàn)咖啡色嘔吐

14、物，而被送往醫(yī)院。先生有九年的胃潰瘍病史，曾經(jīng)在4年前因上消化道出血入院，那時(shí)經(jīng)過(guò)胃鏡標(biāo)本顯示，先生有幽門(mén)螺桿菌感染，也承受了三重藥物療法，而且病情較穩(wěn)定。但近期他工作壓力大，而且在戒煙7年后又開(kāi)場(chǎng)吸煙，并因生意需要開(kāi)場(chǎng)喝酒，也由于工作上的關(guān)系導(dǎo)致服藥時(shí)間不規(guī)則，出現(xiàn)慢性頭疼，但他小心的不使用阿斯匹林，而使用布絡(luò)芬，在過(guò)去一周，他自覺(jué)解黑便情況增加， 今早在嘔吐前覺(jué)得惡心，并不覺(jué)得疼痛，僅有在上腹部輕微不適及嘔吐。 初步評(píng)估：BP 102/62 mmHg, heart rate 98/min, respiratory 24 breath/min, temperature 36.70C，capi

15、llary refill 4 seconds, skin cool and moist, no distention of jugular veins, clear lung sounds, and hyperactive bowel sounds with a soft abdomen 在完成先生的評(píng)估后，他嘔吐 460 西西深咖啡色胃容物，潛血反響陽(yáng)性。此顏色的嘔吐物乃因何種原因：Blood changes by gastric secretionsCapillary bleedingVenous bleeding此時(shí)，你需要為先生設(shè)立靜脈通路，后選擇靜脈輸液，請(qǐng)問(wèn)哪一種液體首先給予：1DS 0.45% NaCL2. Lactated Ringers Solution3. Packed Red blood cells 在護(hù)理先生時(shí)以下哪一項(xiàng)措施目前即刻需要執(zhí)行？1. Administration of an antiemetic drug2. Administration of Vasopressin3. Insertion of gastric tube 先生在承受胃鏡檢查后發(fā)現(xiàn)有出血點(diǎn)在十二指腸，需要承受transendoscopic electrocoagulation heat probe 止血，領(lǐng)先生返回病