微生物送檢pdca項目匯報課件

1、應用PDCA循環(huán)提高微生物送檢率醫(yī)院感染管理科背 景治療用藥送檢率30%限制級送檢率50%特殊使用級送檢率80% 2011年、2012年連續(xù)兩年的抗菌藥物專項治理先后提出了對治療性使用 抗菌藥物使用前微生物送檢率的指標要求：等級醫(yī)院評審也會考核送檢率背 景1、符合國家相關法規(guī)要求：抗菌藥物臨床應用指導原則2004 、衛(wèi)生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201156 號） 、衛(wèi)生部辦公廳關于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201232號）；2、有助于研究感染性疾病的病原體特征；3、為臨床疾病診斷提供依據(jù)；4、指導臨床合理使用抗生素；

2、5、服務于細菌耐藥監(jiān)測工作，有助于控制細菌耐藥；6、服務于醫(yī)院感染監(jiān)測工作；7、增加收入，優(yōu)化臨床收入結構，降低藥品比例。送檢工作的意義：背 景1、無菌液體（離心后）細菌涂片染色細菌檢查。2、合格標本細菌培養(yǎng)。3、肺炎鏈球菌尿抗原。4、軍團菌抗原/抗體檢查。5、真菌涂片及培養(yǎng)。6、血清真菌G實驗或GM實驗。7、降鈣素原檢測（PCT）。8、特殊病原體（如支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、病毒等）抗原抗體檢測。治療用藥微生物送檢率=同期治療性使用抗菌藥物送檢人數(shù)監(jiān)測期間治療性使用抗菌藥物總人數(shù)X 100%限制級微生物送檢率=同期使用限制級抗菌藥物送檢人數(shù)監(jiān)測期間使用限制級抗菌藥物總人數(shù)X 100%

3、特殊使用級微生物送檢率=同期使用特殊使用級抗菌藥物送檢人數(shù)監(jiān)測期間使用特殊使用級抗菌藥物總人數(shù)X 100%計算項目微生物送檢率送檢率計算公式背 景 我院當時治療性使用抗菌藥物微生物送檢工作開展情況：2011年2012年初院感科開始負責收集、統(tǒng)計全院微生物送檢數(shù)據(jù)沒有信息軟件支持，人工統(tǒng)計，準確性不高臨床送檢工作沒有監(jiān)管和指導部門臨床科室主任、醫(yī)生送檢意識差未納入質量考核指標，各科室沒有標準明細未開展送檢監(jiān)測工作，未做系統(tǒng)監(jiān)測和數(shù)據(jù)統(tǒng)計沒有明確主要監(jiān)管部門，相關部門在這部分工作職責不明明確問題（Plan）問題：送檢工作部分指標不達標，部分科室送檢率低2012年全院微生物送檢情況統(tǒng)計80.8279

4、.1779.6975.00特殊使用級送檢率%41.4035.3341.6251.03限制級送檢率%34.7540.2639.8731.52治療用藥總送檢率%4季度3季度2季度1季度時間項目數(shù)據(jù)來源：微機室已達標未達標達標線現(xiàn)狀明確問題（Plan） 科室項目婦科耳鼻喉科普外科肝膽科骨科腫瘤科胸外科神經外科眼科泌尿科產科治療用藥總送檢率%11.5417.8320.2922.7143.337010.9253.8534.627.147.14限制級送檢率%17.4629.0320.9325.7955.5679.4113.8583.3309.0920特殊使用級送檢率%/010083.33/33.330/

5、科室項目兒科感染科中醫(yī)科神經內科呼吸科心內科消化科重癥科腎內科新生兒室康復科治療用藥總送檢率%31.447.7154.8146.3866.1746.3240.5778.2365.0959.466.67限制級送檢率%39.0853.6157.815565.9763.6460.5377.8865.9170.5914.29特殊使用級送檢率%10075/10092.31/10093.75100/達標項目全達標科室508030現(xiàn)狀原因分析（Plan） 微生物送檢率低魚骨圖醫(yī)生送檢意識差科室負責人不重視標本采集不規(guī)范檢驗水平不高，可信度低主管部門監(jiān)管力度薄弱缺乏獎懲措施留取標本配合度差藥敏譜與實際藥品差距

6、大對送檢項目不熟悉與臨床溝通不足檢驗設備不足缺乏指標考核擔心費用缺乏相關知識主管部門檢驗部門臨床科室患者送檢率低！2014年院感科、相關科室院感科、相關科室院感科院感科、臨床科室院感科、相關科室院感科、相關科室院感科院感科院感科院感科參與者檢討與改進標準化效果確認實施與檢討對策擬定解析目標設定現(xiàn)狀把握計劃擬定主題選定3月2月1月12月11月10月9月8月7月6月5月4月3月2月1月2013年 時間步驟制定計劃（Plan）目標設定（Plan）1、全院總體送檢率符合抗菌藥物專項整治要求（ 30%、 50% 、80% ）； 2、制定科室考核指標，逐步實現(xiàn)各科室達標，科室考核目標達標率由2012年的6

7、1%，上升到80%。設定說明： 全院22各科室，每個科室3個考核目標值。2012年全院各科室有效考核指標 56個，達標34個，不達標22個，科室考核目標達標率為61%。改進目標擬定改進措施（Plan）加強培訓：微生物送檢項目、意義；標本采集與運送；相關標準和要求規(guī)范采樣：采樣時機、采樣過程、標本采集容器、運送環(huán)節(jié)準確檢驗：改進檢驗環(huán)節(jié)存在的問題加強聯(lián)系與溝通：主管部門、臨床科室、檢驗科之間加強患者宣教：送檢對疾病診療的好處，經濟成本核算加強監(jiān)督與考核：制定考核標準，納入質量考核增強重視：在院感委會議上通報微生物送檢工作存在的問題實施改進（Do）2013年4月院感委會上通報送檢工作情況監(jiān)控員培訓

8、，強調抓好科室送檢工作檢驗科人員培訓，強調送檢工作中存在的問題和改進措施通報問題加強培訓加強培訓實施改進（Do）送檢宣傳實施改進（Do）根據(jù)各科室實際情況，結合2013年上半年監(jiān)測數(shù)據(jù)制定各科室微生物送檢考核指標，并納入科室院感質量考核。制定考核標準實施改進（Do）對送檢工作落實較差的科室及時溝通反饋。更多是電話、短信、OA等渠道的溝通溝通反饋實施改進（Do）在醫(yī)生工作站內增加模塊，實現(xiàn)數(shù)據(jù)系統(tǒng)提取數(shù)據(jù)收集統(tǒng)計效果評估（Check）80.8279.1779.6975.00特殊使用級送檢率%41.4035.3341.6251.03限制級送檢率%34.7540.2639.8731.52治療用藥總送

9、檢率%4季度3季度2季度1季度時間項目數(shù)據(jù)來源：微機室已達標未達標2012年全院微生物送檢情況統(tǒng)計數(shù)據(jù)來源：醫(yī)生工作站已達標未達標2013年全院微生物送檢情況統(tǒng)計89.7853.9048.33全年平均92.9891.2079.2592.41特殊使用級送檢率%61.0855.9044.6950.52限制級送檢率%56.5549.9740.9743.26治療用藥總送檢率%4季度3季度2季度1季度 時間項目改進后改進前 科室時間婦科耳鼻喉科普外科肝膽科骨科腫瘤科胸外科神經外科眼科泌尿科產科兒科感染科中醫(yī)科神經內科呼吸科心內科消化科重癥科腎內科新生兒室康復科2012年平均2013年4季度達標未達標各科室送檢指標達標比例改進前改進后效果評估（Check）持續(xù)改進（Act）提高微生物送檢率的持續(xù)改進：1、繼續(xù)落實上一階段改進措施；2、加強微生物送檢和合理使用抗菌藥物的培訓；3、2014年持續(xù)改進的重點放在部分不達標的科室，2015年改進的重點是提高送檢的質量和意義，我們制定