腦卒中早期康復(fù) PPT課件

1、 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 覃香蓮腦卒中康復(fù)腦卒中（stroke）,也可稱(chēng)之為腦血管意外（cerebrovascular accident, CVA）,是指突然發(fā)生的、由腦血管病變引起的局限性腦功能障礙，并持續(xù)時(shí)間超過(guò)24小時(shí)或引起死亡的臨床綜合癥。包括缺血性卒中和出血性卒中。前者又稱(chēng)腦梗死，包括腦血栓形成和腦栓塞；后者包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血定義一般癥狀肢體麻木或無(wú)力頭痛頭暈惡心言語(yǔ)困難吞咽困難重癥者顱內(nèi)壓增高、腦疝、意識(shí)改變、呼吸困難臨床特點(diǎn)（一）運(yùn)動(dòng)功能障礙 （發(fā)病部位） 偏癱（大腦中動(dòng)脈分布區(qū)） 單癱（腦葉） 交叉癱（中腦、腦橋） 四肢癱（腦干） 顱神經(jīng)麻痹（面神經(jīng)、舌下神經(jīng)

2、 動(dòng)眼神經(jīng)、展神經(jīng)等）主要功能障礙（二）反射亢進(jìn)（三）肌張力異常 （四）協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)障礙 （五）平衡功能異常（六）感覺(jué)功能障礙 淺感覺(jué)-痛覺(jué)、溫覺(jué)、觸覺(jué) 深感覺(jué)-關(guān)節(jié)位置覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)、運(yùn)動(dòng)覺(jué) 復(fù)合感覺(jué)-實(shí)體覺(jué)、定位覺(jué)、兩點(diǎn)辨別覺(jué) 特殊感覺(jué)-偏盲 （七）言語(yǔ)功能障礙失語(yǔ)癥 是由于大腦半球言語(yǔ)區(qū)損傷所致，表現(xiàn)為聽(tīng)、說(shuō)、讀、寫(xiě)的能力障礙構(gòu)音障礙 是由于腦損害引起發(fā)音器官的肌力減退、協(xié)調(diào)不良或肌張力改變而導(dǎo)致語(yǔ)音形成的障礙（八） 認(rèn)知障礙 注意力不集中、記憶力下降、 學(xué)習(xí)和邏輯思維能力下降等（九）吞咽障礙 流口水、構(gòu)音障礙、進(jìn)食嗆咳（十）心理障礙 最常見(jiàn)抑郁癥腦卒中康復(fù)的基礎(chǔ)腦可塑性 是指腦有適應(yīng)能力，即在

3、結(jié)構(gòu)和功能上有修改自身以適應(yīng)改變了現(xiàn)實(shí)的能力。腦卒中康復(fù)基礎(chǔ)-腦可塑性 CNS損傷后功能恢復(fù)的主要理論1. 自然恢復(fù)2. 腦功能重組及其影響因素腦損傷后的功能恢復(fù)-腦可塑性(1)病灶周?chē)[的消退：病灶周?chē)[可阻斷附近神經(jīng)元功能。水腫消退后，神經(jīng)元功能可以恢復(fù)。(2)血管的自發(fā)再溝通、側(cè)支循環(huán)的形成：尤其半暗帶區(qū)血液循環(huán)的恢復(fù)，如果血流能早期恢復(fù)，半暗帶區(qū)腦組織功能是可以恢復(fù)的。(3)遠(yuǎn)隔神經(jīng)功能抑制的恢復(fù)：大腦受到突然打擊后，遠(yuǎn)離病灶的腦組織處于反應(yīng)性降低或抑制狀態(tài)，處于腦休克狀態(tài)。遠(yuǎn)隔腦組織的功能可以恢復(fù)主要發(fā)生于皮質(zhì)損害后的皮質(zhì)下組織。 自然恢復(fù)理由： a.突觸的效率取決于使用頻率，運(yùn)

4、用越多，效率越高 b.要求腦組織承擔(dān)新的、不熟悉的功能，沒(méi)有反復(fù)多次訓(xùn)練不可能完成 c.外周刺激和感覺(jué)反饋促進(jìn)CNS功能恢復(fù)很重要詢證醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為治療中風(fēng)有效的三種手段 功能訓(xùn)練是CNS可塑性促進(jìn)功能重組的必要條件A急性期溶栓治療B中風(fēng)單元C康復(fù)治療功能訓(xùn)練促進(jìn)腦功能重組腦損傷后，許多生長(zhǎng)因子產(chǎn)生增多，如成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子。外部環(huán)境決定腦組織能否產(chǎn)生有益的功能連接。因此在神經(jīng)生長(zhǎng)因子表達(dá)期間進(jìn)行物理治療很重要，而生長(zhǎng)因子在早期表達(dá)最明顯。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，如果沒(méi)有物理治療、生長(zhǎng)因子表達(dá)下降，剩余腦細(xì)胞喪失了產(chǎn)生新連接的能力。研究提示，康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)早期進(jìn)行，但開(kāi)始時(shí)必須小心，治療應(yīng)針對(duì)功能缺失來(lái)進(jìn)行，

5、逐漸增加治療強(qiáng)度。對(duì)功能訓(xùn)練與腦功能重組目前得出以下結(jié)論： 腦卒中早期康復(fù)治療1 防止并發(fā)癥2 防止廢用綜合癥產(chǎn)生3 防止肢體痙攣產(chǎn)生4 為以后全面康復(fù)打下基礎(chǔ)早期康復(fù)的目的病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)、神志清楚腦梗塞在發(fā)病后2天，腦出血在發(fā)病后 5-7天康復(fù)時(shí)機(jī)選擇運(yùn)動(dòng)功能障礙的康復(fù)治療1.良肢位的保持2.進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，輔助主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練3.床上訓(xùn)練4.體位變換,轉(zhuǎn)移訓(xùn)練等訓(xùn)練計(jì)劃定義； 指為防止痙攣模式的出現(xiàn),保護(hù)肩關(guān)節(jié)以及早期誘發(fā)分離運(yùn)動(dòng)而設(shè)計(jì)的一種治療性體位.良肢位的設(shè)計(jì)臥床期常采用的體位有仰臥位、健側(cè)臥位和患側(cè)臥位1、良肢位的擺放仰臥位床上正確的體位擺放健側(cè)臥位床上正確的體位擺放患

6、側(cè)臥位床上正確的體位擺放錯(cuò)誤坐位友情提醒正確坐位友情提醒床上坐位輪椅坐位及輪椅上坐姿調(diào)整軟癱期護(hù)理應(yīng)保護(hù)患肩，勿牽拉，坐位時(shí)應(yīng)有支撐。靜脈輸液應(yīng)避免患肢。友情提醒肩關(guān)節(jié)(前屈、外展、外旋）肘關(guān)節(jié)（屈曲、伸展）前臂（旋前、旋后）腕（背伸、掌曲）手指（屈曲、伸展）髖關(guān)節(jié)（屈曲、伸展）膝關(guān)節(jié)（屈曲、伸展）踝關(guān)節(jié)（背伸）牽張跟腱，預(yù)防足下垂2、患肢被動(dòng)活動(dòng)上肢自助被動(dòng)活動(dòng)翻身訓(xùn)練橋式運(yùn)動(dòng)Bobath握手3、床上活動(dòng) 上肢自助被動(dòng)運(yùn)動(dòng)翻 身 訓(xùn) 練 雙側(cè)橋式運(yùn)動(dòng) 單橋訓(xùn)練 日常生活活動(dòng)抗痙攣設(shè)計(jì)站起訓(xùn)練 一、物理因子治療（1）傳統(tǒng)低頻電刺激）（2）痙攣肌及其拮抗肌交替電刺激療法二、傳統(tǒng)療法(針灸、推拿）

7、其他療法低頻脈沖電療法應(yīng)用頻率在1000Hz以下的脈沖電流治療疾病的方法；對(duì)肌肉有較強(qiáng)的刺激作用；對(duì)周?chē)椭袠猩窠?jīng)系統(tǒng)的刺激作用；鎮(zhèn)痛作用；促進(jìn)血液循環(huán)和代謝。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練大體按照運(yùn)動(dòng)發(fā)育的順序和不同姿勢(shì)反射水平進(jìn)行： 翻身坐坐位平衡雙膝立位平 衡單膝立位平衡坐到站站位 平衡步行來(lái)進(jìn)行?？祻?fù)治療的時(shí)間開(kāi)展得越早結(jié)局越好 康復(fù)治療越規(guī)范系統(tǒng)結(jié)局越好 康復(fù)的主動(dòng)性越高結(jié)局越好 腦卒中的并發(fā)癥和合并癥預(yù)防和處理得越好結(jié)局越好康復(fù)治療的療程越充足結(jié)局越好 康復(fù)治療的預(yù)后（一）、定義：因腦部損傷，病人在神智清楚，無(wú)精神衰退、感覺(jué)缺失、發(fā)音肌肉癱瘓等情況下，使原以習(xí)得的言語(yǔ)語(yǔ)言功能喪失所表現(xiàn)出的種種癥狀。包括

8、對(duì)語(yǔ)言符號(hào)的感知、理解、組織應(yīng)用或表達(dá)（即聽(tīng)、說(shuō)、讀、寫(xiě)）等一個(gè)方面或幾個(gè)方面的功能障礙。二、失語(yǔ)癥腦血管意外腦外傷腫瘤腦炎（二）常見(jiàn)原因：1、外側(cè)裂周失語(yǔ)綜合癥 Broca A (BA) Wernicke A (WA) 傳導(dǎo)性A (Conduction A) (CA)、分水嶺失語(yǔ)綜合癥 經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性 A (Transcortical motor A ) (TCMA)經(jīng)皮質(zhì)感覺(jué)性A (Transcortical sensory A) (TCSA)經(jīng)皮質(zhì)混合性A (Mixed transcortical A) (MTCA)（三）失語(yǔ)癥的分類(lèi) AphasiaBenson(1979)分類(lèi)、命名性A

9、(Amnestic A) (AA)、完全性A (Total A) (TA)、皮質(zhì)下失語(yǔ)綜合癥 丘腦性質(zhì)A 基底節(jié)性 A長(zhǎng)期目標(biāo)語(yǔ)言訓(xùn)練的長(zhǎng)期目標(biāo)輕度恢復(fù)職業(yè)改善功能障礙中度日常生活自理利用殘存功能,改善功能障礙重度回歸家庭利用殘存功能,能進(jìn)行簡(jiǎn)單的日常交談不同程度失語(yǔ)設(shè)定的目標(biāo)1、失語(yǔ)癥的治療原則1) 全面語(yǔ)言功能評(píng)定2) 首先提高口語(yǔ)理解及表達(dá)能力3)多種刺激,多種治療方式4)先易后難,循序漸進(jìn)5)合適的刺激速度6)強(qiáng)化正確反應(yīng),抑制錯(cuò)誤反應(yīng)7)適當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言環(huán)鏡失語(yǔ)癥的治療（）、聽(tīng)理解訓(xùn)練：詞語(yǔ)聽(tīng)覺(jué)辨認(rèn)執(zhí)行指令性記憶訓(xùn)練（）、閱讀理解訓(xùn)練：A詞語(yǔ)理解訓(xùn)練B短文理解訓(xùn)練（）、言語(yǔ)表達(dá)訓(xùn)練：復(fù)述，

10、命名訓(xùn)練 B詞語(yǔ)表達(dá)訓(xùn)練C語(yǔ)句表達(dá)訓(xùn)練 D唱歌、吟詩(shī)療法E閱讀訓(xùn)練 2、失語(yǔ)癥治療的具體方法 針對(duì)聽(tīng)、說(shuō)、讀、寫(xiě)不同障礙進(jìn)行治療 （）、書(shū)寫(xiě)訓(xùn)練：抄寫(xiě)默寫(xiě)聽(tīng)寫(xiě)（）、計(jì)算能力訓(xùn)練（）、輔助療法： 針灸療法（）、集體治療： 同類(lèi)型的病人相互促進(jìn)（）、家庭治療： 指導(dǎo)家屬不同階段予以不同幫助（一）定義：參與構(gòu)音的器官（肺、聲帶、軟腭、舌、下頜、口唇）的神經(jīng)肌肉系統(tǒng)病變，至言語(yǔ)的發(fā)音能力受損。病人通常聽(tīng)覺(jué)、理解正常，并能正確選詞或按語(yǔ)法排列成句，然而不能精確的控制重音、音量、音調(diào)。 三構(gòu)音障礙、治療目標(biāo)：重度構(gòu)音障礙建立交流補(bǔ)償方式中度構(gòu)音障礙建立最佳言語(yǔ)可懂度輕度構(gòu)音障礙最佳交流效果和自然度、治療方

11、法：（）交流補(bǔ)償方式：字母板、紙筆、打字機(jī)、計(jì)算機(jī)（）減輕損害：松弛療法口腔發(fā)音器官基本運(yùn)動(dòng)（）行為代償：減慢說(shuō)話速度（二）構(gòu)音障礙的治療訓(xùn)練方案、構(gòu)音器官的運(yùn)動(dòng)練習(xí)(training of articulating organ)力量訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)范圍練習(xí)、協(xié)調(diào)性練習(xí)等、發(fā)聲的練習(xí)(voice therapy)音量、音調(diào)、節(jié)奏、語(yǔ)速練習(xí)、糾正特殊發(fā)聲障礙(special voice disorder)鼻音化、費(fèi)力音、無(wú)力聲、氣息聲、呼吸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(breath therapy)、交流訓(xùn)練(communication therapy)構(gòu)音障礙的治療 the therapy of the dysarth

12、ria 四、吞咽障礙 由腦卒中引發(fā)的攝食-吞咽障礙，是臨床最常見(jiàn)的功能性吞咽障礙。 急性期攝食-吞咽障礙患者，若攝食不當(dāng)，很容易發(fā)生誤咽，導(dǎo)致吸入性肺炎，因此應(yīng)嚴(yán)密觀察，給予相應(yīng)的處理。隨著疾病的自然恢復(fù)，多數(shù)患者的吞咽障礙會(huì)逐漸緩解 。 吞咽功能的觀察反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)飲水試驗(yàn)飲水試驗(yàn)作為一種篩查，判斷患者是否可以經(jīng)口腔進(jìn)食，或需進(jìn)行攝食-吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練。觀察患者飲水狀況，記錄飲水時(shí)間、有無(wú)嗆咳等。飲水試驗(yàn)具體操作 1.先試令患者隨意喝下一小匙水，若無(wú)障礙，可繼續(xù)試驗(yàn)。2.患者坐位，水杯盛30ml溫水囑如常喝下，觀察患者飲水經(jīng)過(guò)，并記錄所用時(shí)間。觀察記錄內(nèi)容1.可一次喝完，無(wú)嗆咳( a.5秒

13、以內(nèi); b.5秒以上)2.分兩次以上喝完，無(wú)嗆咳3.能一次喝完，但有嗆咳4.分兩次以上喝，且有嗆咳5.嗆咳不斷，難以全部喝完判斷a. 正常1.b.; 2. 可疑3. 4. 5. 異常攝食-吞咽障礙 的康復(fù)訓(xùn)練1.基礎(chǔ)(間接)訓(xùn)練2.攝食(直接)訓(xùn)練基礎(chǔ)訓(xùn)練的目的及特點(diǎn)預(yù)防廢用性功能低下改善相關(guān)器官的運(yùn)動(dòng)及協(xié)調(diào)性為經(jīng)口腔攝食做功能性準(zhǔn)備基礎(chǔ)訓(xùn)練法不使用食物，誤咽、窒息等危險(xiǎn)很小 基礎(chǔ)訓(xùn)練法-1口腔周?chē)∪獾倪\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練口唇閉鎖下頜開(kāi)合舌部運(yùn)動(dòng) (前后上下左右 ) 深呼吸運(yùn)動(dòng) 鼓-縮腮運(yùn)動(dòng) 伸舌運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)訓(xùn)練法-2頸部放松頭頸部過(guò)度緊張會(huì)妨礙舌及口腔周?chē)∪獾倪\(yùn)動(dòng)，降低吞咽控制能力及咳出誤咽物能力。 聳肩運(yùn)動(dòng) 上肢伸展體側(cè)屈運(yùn)動(dòng) 頭頸部旋轉(zhuǎn)側(cè)屈基礎(chǔ)訓(xùn)練法-3 寒冷刺激基礎(chǔ)訓(xùn)練法-4其他 低中頻電刺激:(吞咽困難治療儀) 攝食訓(xùn)練法攝食訓(xùn)練以安全管理和口腔衛(wèi)生為基礎(chǔ)，隨著基礎(chǔ)訓(xùn)練帶來(lái)的功能改善，以階梯式推進(jìn)，是一種綜合性訓(xùn)練。 攝食訓(xùn)練的適應(yīng)證意識(shí)清醒、全身狀態(tài)穩(wěn)定、能產(chǎn)生吞咽反射、少量誤咽能通過(guò)隨意咳嗽咳出。 食物選擇柔軟、密度及性狀均一有適當(dāng)粘度、不易松散通過(guò)口腔和咽部時(shí)容易變形不易粘在粘膜上 攝食姿勢(shì) 一口量 一口進(jìn)食過(guò)多或過(guò)少都會(huì)引起問(wèn)題。 過(guò)多：食塊難以通過(guò)咽喉，殘留在咽 部會(huì)加大誤咽的危險(xiǎn)。 過(guò)少：難以誘