新生兒高膽紅素血癥診斷以及治療專家共識(shí)

1、1新生兒高膽紅素血癥診斷以及治療專家共識(shí)主要內(nèi)容新生兒高膽紅素血癥的相關(guān)概念一高膽紅素血癥的監(jiān)測(cè)方法二高膽紅素血癥的干預(yù)三新生兒重度高膽紅素血癥的預(yù)防四3修訂的臨床背景1.以未結(jié)合膽紅素增高為主的新生兒高膽紅素血癥是十分常見的臨床問題，膽紅素腦病在我國(guó)也并非罕見。2.高膽紅素血癥的監(jiān)測(cè)、高危因素的評(píng)估以及正確及時(shí)的處理對(duì)于預(yù)防重度高膽紅素血癥和膽紅素腦病具有十分重要的意義。3.血清總膽紅素(TSB)水平對(duì)個(gè)體的危害性受機(jī)體狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境等多種因素影響，因此不能簡(jiǎn)單地用一個(gè)固定的界值作為干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。44.針對(duì)近年來新生兒在產(chǎn)科住院時(shí)間的普遍縮短及常規(guī)膽紅素隨訪監(jiān)測(cè)普及不夠，新生兒膽紅素腦病及核黃疸仍

2、時(shí)有發(fā)生等情況，有必要對(duì)2009年“專家共識(shí)”進(jìn)行補(bǔ)充和修訂。此次修訂，既參考美國(guó)兒科學(xué)會(huì)(AAP)2004年發(fā)表的“胎齡35周新生兒高膽紅素血癥處理指南”，又更適合我國(guó)實(shí)際情況。572001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組在起草制定“新生兒黃疸干預(yù)推薦方案” 2009年在此基礎(chǔ)上進(jìn)行修訂，提出了“新生兒黃疸診療原則的專家共識(shí)” 。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)新生兒學(xué)組兩次制定新生兒高膽紅素血癥診療方案一、新生兒高膽紅素血癥的相關(guān)概念9新生兒高膽紅素血癥：新生兒出生后的膽紅素水平是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過程，因此在診斷高膽紅素血癥時(shí)需考慮其胎齡、日齡和是否存在高危因素。對(duì)于胎齡35周的新生兒，目前多采用美國(guó)Bh

3、utani等所制作的新生兒小時(shí)膽紅素列線圖或AAP推薦的光療參考曲線作為診斷或干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)參考(圖1)。10當(dāng)膽紅素水平超過95百分位時(shí)定義為高膽紅素血癥，應(yīng)予以干預(yù)。11急性膽紅素腦病是基于臨床的診斷，主要見于TSB 342mol/L(20 mg/dl)和（或）上升速度（Lh）(0.5 mg/（dlh)）、35周的新生兒。膽紅素神經(jīng)毒性所致的急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，早期表現(xiàn)為肌張力減低、嗜睡、尖聲哭、吸吮差，而后出現(xiàn)肌張力增高，角弓反張，激惹，發(fā)熱，驚厥，嚴(yán)重者可致死亡。急性膽紅素腦病12低出生體重兒發(fā)生膽紅素腦病時(shí)通常缺乏典型癥狀，而表現(xiàn)為呼吸暫停、循環(huán)呼吸功能急劇惡化等，不易診斷。通常足月兒發(fā)

4、生膽紅素腦病的TSB峰值在427mol/L (25mg/dl)以上，但合并高危因素的新生兒在較低膽紅素水平也可能發(fā)生，低出生體重兒甚至在171 239mol/L( 1014 mg/dl)即可發(fā)生。發(fā)生膽紅素腦病的高危因素除了高膽紅素血癥以外，還包括合并同族免疫性溶血、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶( G6PD)缺乏、窒息、敗血癥、代謝性酸中毒和低白蛋白血癥等。13膽紅素腦病的診斷主要依據(jù)患兒高膽紅素血癥及典型的神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)；頭顱磁共振成像( MRI)和腦干聽覺誘發(fā)電位可以輔助診斷，頭顱MRI表現(xiàn)為急性期基底神經(jīng)節(jié)蒼白球T1WI高信號(hào)，數(shù)周后可轉(zhuǎn)變 為T2 WI高信號(hào)；腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)可

5、見各波潛伏期延長(zhǎng)，甚至聽力喪失；BAEP早期改變常呈可逆性。發(fā)病4天1歲復(fù)查3歲復(fù)查膽紅素腦病T1WIT2WI15核黃疸核黃疸指出生數(shù)周以后出現(xiàn)的膽紅素神經(jīng)毒性作用所引起的慢性、永久性損害及后遺癥。 尸體解剖：神經(jīng)核黃染 1.手足徐動(dòng)；2.眼球運(yùn)動(dòng)障礙；3.聽覺障礙；4.牙釉質(zhì)發(fā)育不良。黃核疸四聯(lián)征包括： 二、高膽紅素血癥的監(jiān)測(cè)方法171血清總膽紅素(TSB)的測(cè)定：目前在新生兒黃疸的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及處理中均按照TSB作為計(jì)算值。TSB是診斷高膽紅素血癥的金標(biāo)準(zhǔn)。 18經(jīng)皮膽紅素水平(TcB)的測(cè)定：系無創(chuàng)性檢查，可動(dòng)態(tài)觀察膽紅素水平的變化，以減少有創(chuàng)穿刺的次數(shù)。理論上，TcB與TSB值應(yīng)該一致，但

6、是受新生兒接受光療及皮膚色素等影響時(shí)，其結(jié)果不一定與TSB水平完全一致。另外值得注意的是在膽紅素水平較高時(shí)測(cè)得的TcB值可能低于實(shí)際TSB水平，因此在TcB值超過小時(shí)膽紅素列線圖的第75百分位時(shí)建議測(cè)定TSB。在臨床使用中應(yīng)定期對(duì)儀器進(jìn)行質(zhì)控。19呼出氣一氧化碳(ETCOc)含量的測(cè)定：血紅素在形成膽紅素的過程中會(huì)釋放出CO。測(cè)定呼出氣中CO的含量可以反映膽紅素生成的速度，因此在溶血癥患兒中可用以預(yù)測(cè)發(fā)生重度高膽紅素血癥的可能。若沒有條件測(cè)定ETCOc，檢測(cè)血液中碳氧血紅蛋白(COHb)水平也可作為膽紅素生成情況的參考。三、高膽紅素血癥的干預(yù)21目的是降低血清膽紅素水平，預(yù)防重度高膽紅素血癥和

7、膽紅素腦病的發(fā)生。光療是最常用的有效又安全的方法。換血療法可以換出血液中的膽紅素、抗體及致敏紅細(xì)胞，一般用于光療失敗、溶血癥或已出現(xiàn)早期膽紅腦病臨床表現(xiàn)者。另外還有一些藥物可以起到輔助治療作用。22鑒于血清游離膽紅素在膽紅素的神經(jīng)毒性中起決定作用，且國(guó)內(nèi)尚無條件普及血清游離膽紅素的定量檢測(cè)，因此當(dāng)新生兒存在游離膽紅素增高的因素，如低血清白蛋白、應(yīng)用與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)白蛋白結(jié)合位點(diǎn)的藥物、感染時(shí)，建議適當(dāng)放寬干預(yù)指征。TSB與白蛋白(Alb)比值(B/A)可作為高膽紅素血癥干預(yù)決策的參考。23光療光療指征光療指征：光療標(biāo)準(zhǔn)很難用單一的數(shù)值來界定，不同胎齡、不同日齡的新生兒都應(yīng)該有不同的光療指征。另外還

8、需考慮是否存在膽紅素腦病的高危因素。出生胎齡35周以上的晚期早產(chǎn)兒和足月兒可參照2004年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)推薦的光療參考標(biāo)準(zhǔn)（圖2），或?qū)SB超過Bhutani曲線（圖1）95百分位數(shù)作為光療干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。24出生胎齡35周以上的晚期早產(chǎn)兒和足月兒光療干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)25在尚未具備密切監(jiān)測(cè)膽紅素水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可適當(dāng)放寬光療標(biāo)準(zhǔn)。出生體重2 500 g的早產(chǎn)兒光療標(biāo)準(zhǔn)亦應(yīng)放寬，可以參考下表1。26在極低出生體重兒或皮膚擠壓后存在淤斑、血腫的新生兒，可以給予預(yù)防性光療，但對(duì)于35周新生兒，一般當(dāng)TSB222239mol/L (1314 mg/dl)可停光療?？蓞⒄眨簯?yīng)用標(biāo)準(zhǔn)光療時(shí)，當(dāng)TSB降至低于光療閾值膽紅素

9、50mol/L (3mg/dl)以下時(shí)，停止光療；應(yīng)用強(qiáng)光療時(shí)，當(dāng)TSB降至低于換血閾值膽紅素50mol/L(3mg/dl)以下時(shí)，改標(biāo)準(zhǔn)光療，然后在TSB降至低于光療閾值膽紅素50mol/L(3mg/dl)以下時(shí)，停止光療；應(yīng)用強(qiáng)光療時(shí)，當(dāng)TSB降至低于光療閾值膽紅素50mol/L (3mg/dl)以下時(shí)，停止光療。簡(jiǎn)答題：光療的副作用參考答案1.發(fā)熱；2.腹瀉；3.皮疹；4.不顯性失水增加；5.核黃素缺乏；6.青銅癥32換血療法換血指征出生胎齡35周以上的晚期早產(chǎn)兒和足月兒可參照2004年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)推薦的換血參考標(biāo)準(zhǔn)圖3，出生體重76mol/L(4.5 mg/dl)，血紅蛋白110 g/

10、L，伴有水腫、肝脾大和心力衰竭。已有急性膽紅素腦病的臨床表現(xiàn)者無論膽紅素水平是否達(dá)到換血標(biāo)準(zhǔn)，或TSB在準(zhǔn)備換血期間已明顯下降，都應(yīng)換血。在上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，還可以B/A作為換血決策的參考，如胎齡38周新生兒B/A值達(dá)，胎齡38周伴溶血或胎齡35 37周新生兒B/A值達(dá)，胎齡3538周伴溶血新生兒B/A值達(dá)，可作為考慮換血的附加依據(jù)。3435換血方法血源的選擇：Rh溶血病換血選擇Rh血型同母親，ABO血型同患兒，緊急情況下也可選擇O型血。ABO溶血病如母親O型血，子為A型或B型，首選O型紅細(xì)胞和AB型血漿的混合血。緊急情況下也可選擇O型血或同型血。建議紅細(xì)胞與血漿比例為2 3:1。換血量：為新

11、生兒血容量的2倍（150160ml/kg）。換血途徑：可選用臍靜脈或其他較粗的外周靜脈，也可選用臍動(dòng)、靜脈或外周動(dòng)脈、靜脈同步換血。36換血過程中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)生命體征（體溫、心率、血壓和氧飽和度），并做好記錄。注意嚴(yán)格無菌操作。注意監(jiān)測(cè)血?dú)?、血糖、電解質(zhì)、血鈣、血常規(guī)。換血時(shí)需等容量勻速地抽出和輸入血液。一般控制全程在90120 min內(nèi)。換血后可發(fā)生TSB反彈，應(yīng)繼續(xù)光療，并每4小時(shí)監(jiān)測(cè)TSB。如果監(jiān)測(cè)TSB超過換血前水平應(yīng)再次換血。換血中應(yīng)注意的問題丙種球蛋白(IVIG)：確診新生兒溶血病者可給予0.51.0g/kg于24 h靜脈持續(xù)輸注。必要時(shí)可12 h后重復(fù)使用l劑。人血白蛋白：當(dāng)血清膽

12、紅素水平接近換血值，且白蛋白水平12%。生理性體重減輕通常指體重丟失不應(yīng)超出出生體重的：（ ）A7% B8% C9% D10% E.12%參考答案：第四版實(shí)用新生兒學(xué)56頁(yè)D44母乳喂養(yǎng)性黃疸的處理主要包括幫助母親建立成功的母乳喂養(yǎng)，確保新生兒攝人足量母乳，必要時(shí)補(bǔ)充配方乳。已經(jīng)達(dá)到干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)的新生兒需按照本指南給予及時(shí)的干預(yù)。45母乳性黃疸通常發(fā)生于純母乳喂養(yǎng)或以母乳喂養(yǎng)為主的新生兒。黃疸現(xiàn)于出生1周后，2周左右達(dá)高峰，然后逐漸下降。若繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，黃疸可延續(xù)412周方消退；若停母乳喂養(yǎng)，黃疸在4872 h明顯消退。新生兒生長(zhǎng)發(fā)育良好，并可以除外其他非生理性高膽紅素血癥的原因。46母乳性黃疸的

13、處理當(dāng)TSB257mol/L(15mg/dl)時(shí)可暫停母乳3d，改人工喂養(yǎng)。TSB 342mol/L(20 mg/dl)時(shí)則加用光療。母乳性黃疸的嬰兒若一般情況良好，沒有其他并發(fā)癥，則不影響常規(guī)預(yù)防接種。衰老的RBCHb血紅素膽綠素膽紅素膽紅素（血膽紅素）UDPGAUDP葡萄糖醛酸膽紅素（肝膽紅素/結(jié)合膽紅素）膽（素）原族糞膽原糞膽素尿膽原尿膽素膽紅素-AA膽紅素Z-PrA膽紅素主菜單返 回酯型膽紅素是指：（ ）A膽紅素-白蛋白 B膽紅素-Y蛋白C膽紅素-葡萄糖醛酸 D膽紅素-珠蛋白單項(xiàng)選項(xiàng)題C結(jié)合膽紅素是指：（ ）A膽紅素-白蛋白 B膽紅素-Y蛋白C膽紅素-葡萄糖醛酸 D膽紅素-珠蛋白膽紅素代謝過程C單項(xiàng)選擇題Dubin-Johnson綜合征是（ ）A.膽道阻塞；B.紅細(xì)胞破壞過多；C.肝細(xì)胞對(duì)膽紅素排泄障礙；D.肝細(xì)胞對(duì)膽紅素結(jié)合缺陷；E.肝細(xì)胞對(duì)膽紅素轉(zhuǎn)運(yùn)缺陷；缺氧、感染、甲低、垂體功能低下Crigler-Najjar綜合征 、Gilbert綜