疼痛抗抑郁有效治療策略

1、疼痛抗抑郁有效治療策略目 錄抑郁與疼痛概述抑郁與疼痛病理生理相關(guān)機(jī)制抗抑郁藥物治療疼痛的相關(guān)機(jī)制及循證證據(jù)疼痛的定義疼痛是一種由急性或潛在組織損傷引起的或以這些損傷來(lái)描述的不愉快的感覺及情感體驗(yàn)這一定義強(qiáng)調(diào)了疼痛不僅僅是一種感覺現(xiàn)象，而且是一種多維度現(xiàn)象，包括感覺、情感、動(dòng)機(jī)、環(huán)境及認(rèn)知成分羅秋華, 等. 國(guó)外醫(yī)學(xué)精神病學(xué)分冊(cè). 2000; 27(4): 219-222.疼痛的流行病學(xué)慢性疼痛是人群中比較常見的問(wèn)題，是人們就醫(yī)最常見的原因之一慢性疼痛的發(fā)生率羅秋華, 等. 國(guó)外醫(yī)學(xué)精神病學(xué)分冊(cè). 2000; 27(4): 219-222.疼痛的病因及發(fā)病機(jī)制羅秋華, 等. 國(guó)外醫(yī)學(xué)精神病學(xué)分冊(cè)

2、. 2000; 27(4): 219-222.疼痛作為一個(gè)病癥綜合征，其病因非常復(fù)雜，既可以是軀體疾病所致，也可以由精神疾病引起疼痛的病理機(jī)制包括心理機(jī)制和生理機(jī)制大多數(shù)疼痛研究者一致認(rèn)為心理因素或精神因素在慢性疼痛的發(fā)生、開展、持續(xù)或加重中起著關(guān)鍵性作用疼痛和抑郁被認(rèn)為是人類痛苦最嚴(yán)重的形式臨床經(jīng)驗(yàn)說(shuō)明，軀體性疼痛和抑郁癥時(shí)情感上的痛苦常交織在一起，相互作用羅秋華, 等. 國(guó)外醫(yī)學(xué)精神病學(xué)分冊(cè). 2000; 27(4): 219-222.疼痛抑郁抑郁疼痛疼痛抑郁疼痛抑郁更多的疼痛羅秋華, 等. 國(guó)外醫(yī)學(xué)精神病學(xué)分冊(cè). 2000; 27(4): 219-222.疼痛與抑郁之間的關(guān)系抑郁癥在慢性

3、疼痛人群中的發(fā)生率非常高， 比在慢性內(nèi)科疾病患者中高，是普通人群的3倍以上 疼痛患者抑郁癥發(fā)病率高慢性疼痛患者臨床上可診斷為抑郁癥的發(fā)生率是30-60%假設(shè)僅考慮重性抑郁癥時(shí)，其發(fā)生率為8-50%慢性疼痛的抑郁發(fā)生率30-60%羅秋華, 等. 國(guó)外醫(yī)學(xué)精神病學(xué)分冊(cè). 2000; 27(4): 219-222. 抑郁癥患者中35%患者不伴有疼痛65%患者伴有疼痛 研究說(shuō)明抑郁伴有的疼痛病癥包括： 頭痛 背痛 頸痛 四肢/關(guān)節(jié)痛 胸痛 骨盆疼痛 腹痛 全身痛14項(xiàng)有關(guān)抑郁癥伴發(fā)疼痛的研究的平均發(fā)生率發(fā)生率不受精神科專業(yè)機(jī)構(gòu)、初級(jí)保健機(jī)構(gòu)的影響抑郁癥患者疼痛的發(fā)生率高Bair MJ, et al.

4、Arch Intern Med. 2003;163:2433-45.存在相關(guān)病癥的患者比例62例抑郁癥患者的訪談評(píng)定結(jié)果季建林, 王虹.中國(guó)心理衛(wèi)生雜志. 2002;16(9):605-608.疼痛是抑郁癥患者常見軀體病癥11疼痛影響抑郁癥治療結(jié)局 55-85歲人群的三年縱向調(diào)查獲得臨床治愈的抑郁癥患者 (%)疼痛與抑郁癥密切相關(guān)，需要加強(qiáng)治療措施Geerlings SW.et al.Soc Psychiair Epidemiol.2002;37:23-30單純抑郁癥抑郁癥伴疼痛病癥n=102n=119抑郁相關(guān)疼痛的特點(diǎn)疼痛常與其根底病變不相符或沒(méi)有可解釋的器質(zhì)性病變其發(fā)生、開展、持續(xù)或加重與

5、心理因素如焦慮、抑郁、情緒應(yīng)激等密切相關(guān)疼痛部位常常不只限于一處，可以是多個(gè)部位，最常見的部位是頭部其表現(xiàn)形式多為持續(xù)性的鈍性疼痛，可有不規(guī)那么的波動(dòng)羅秋華, 等. 國(guó)外醫(yī)學(xué)精神病學(xué)分冊(cè). 2000; 27(4): 219-222.疼痛是伴有實(shí)質(zhì)性或潛在性組織損傷而引起的一種不愉快感覺或精神體驗(yàn)疼痛與抑郁癥高度相關(guān)抑郁癥患者疼痛的發(fā)生率高疼痛是抑郁癥常見軀體病癥小 結(jié)目 錄抑郁與疼痛概述抑郁與疼痛病理生理相關(guān)機(jī)制抗抑郁藥物治療疼痛的相關(guān)機(jī)制及循證證據(jù)疼痛和抑郁存在共同的致病根底羅秋華, 等.國(guó)外醫(yī)學(xué).精神病學(xué)分冊(cè). 2000;27(4):219-222.血清及尿中的褪黑素水平低腦脊液中的5-H

6、IAA低血小板單胺氧化酶低皮質(zhì)醇分泌亢進(jìn)睡眠腦電圖中的快眼動(dòng)睡眠潛僅期縮短腦脊液中內(nèi)啡肽因子I水平正?；蛟龈逽tahl SM. J Clin Psychiatry. 2002;63:382-3835-HT和NE缺乏是抑郁焦慮障礙的生化根底，也是各種軀體病癥的生化根底額葉皮層下丘腦小腦基底節(jié)邊緣區(qū)睡眠中樞中縫核藍(lán)斑5-HTNE5-HT能神經(jīng)元主要集中在中腦的中縫核NE能神經(jīng)元主要集中在藍(lán)斑5-HT和NE能神經(jīng)元的上行神經(jīng)纖維多相伴投射腦部的共同區(qū)域有些投射部位卻不同，如5-HT能神經(jīng)纖維投射到基底節(jié) 調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)和 睡眠中樞調(diào)節(jié)睡眠-覺醒節(jié)律 ，NE能神經(jīng)纖維投射到額葉皮層調(diào)節(jié)認(rèn)知功能和注意力和小腦

7、調(diào)節(jié)精細(xì)運(yùn)動(dòng) 5-HT能神經(jīng)元和NE能神經(jīng)元下行神經(jīng)纖維抑制消化器官和骨骼肌肉系統(tǒng)感覺的上行傳遞，調(diào)節(jié)痛覺的產(chǎn)生5-HT和/或NE耗竭是疼痛產(chǎn)生的主要原因Fields HL, et al. Ann Rev Neuro. 1991;14:219245ACC：前扣帶回； PAG：導(dǎo)水管周圍灰質(zhì) (5-HT); DLPT：腦橋被蓋背外側(cè)(NE); RVM：延髓頭端內(nèi)側(cè)區(qū)；T:丘腦; H:下丘腦延髓頭端腹內(nèi)側(cè)區(qū)(RVM)有兩種細(xì)胞：“on cells, 易化痛覺“off cells，抑制痛覺，這些細(xì)胞正常情況下抑制對(duì)周圍刺激的感知；當(dāng)5-HT和/或NE耗竭時(shí)這種抑制作用減弱導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)(PAG) 下

8、行調(diào)節(jié)機(jī)制-間接控制脊髓后角的疼痛傳導(dǎo)杏仁核疼痛易化疼痛抑制ACCTHPAGDLPT后角RVM增強(qiáng)NE 和5-HT 功能可抑制疼痛Blier P, Abbot FV. J Psychiatry Neurosci. 2001;26:3743.前額葉皮質(zhì) 邊緣系統(tǒng)5-羥色胺通路去甲腎上腺素通路藍(lán)斑中縫核神經(jīng)病理性疼痛與痛覺上行通路的興奮增強(qiáng)和抑制降低有關(guān)下行通路調(diào)節(jié)上傳信號(hào)NE和5-HT是痛覺下行抑制通路的主要神經(jīng)遞質(zhì)增強(qiáng)NE 和5-HT 功能可以加強(qiáng)中樞的疼痛抑制疼痛與抑郁有共同的神經(jīng)生物學(xué)根底5-HT和NE缺乏是抑郁焦慮障礙的生化根底，也是疼痛產(chǎn)生的主要原因增強(qiáng)NE 和5-HT 功能可抑制疼痛

9、小 結(jié)目 錄抑郁與疼痛概述抑郁與疼痛病理生理相關(guān)機(jī)制抗抑郁藥物治療疼痛的相關(guān)機(jī)制及循證證據(jù)抗抑郁藥物的作用Text in here抗抑郁作用抗焦慮作用抗抑郁藥物止痛作用羅秋華, 等. 國(guó)外醫(yī)學(xué)精神病學(xué)分冊(cè). 2000; 27(4): 219-222.疼痛性軀體病癥對(duì)SSRIs治療的反響差A(yù)RTIST = A Randomized Trial Investigating SSRI Treatment積極情緒抑郁情緒ARTIST 研究顯示：抑郁的情緒障礙和軀體病癥對(duì)SSRI類抗抑郁藥物的反響不同，伴疼痛性軀體病癥的患者對(duì)治療的反響差Data from: Greco T, et al. J Gen

10、Intern Med. 2004;19(8):813-818文拉法辛通過(guò)抑制NE和5-HT的再攝取作用機(jī)制改善疼痛病癥NE和5-HT下行纖維投射到痛覺的傳入神經(jīng)元，直接或間接抑制痛覺的傳入抑郁焦慮障礙患者的NE和5-HT遞質(zhì)減少，對(duì)痛覺上行傳導(dǎo)的抑制作用減弱，因此軀體疼痛病癥較多文拉法辛通過(guò)抑制NE和5-HT的再攝取，提高其濃度，從而改善疼痛病癥司天梅, 主譯. ?Stahl精神藥理學(xué)精要神經(jīng)科學(xué)根底與臨床應(yīng)用?第3版.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.北京. 2021;679-680文拉法辛是EFNS推薦神經(jīng)病理性疼痛用藥EFNS（歐洲神經(jīng)學(xué)會(huì)聯(lián)盟 ）指南（2010）：SNRIs（如文拉法辛）被推薦用于治

11、療痛性多發(fā)性神經(jīng)?。òㄍ葱蕴悄虿≈車窠?jīng)病變）Attal N, et al. European Journal of Neurology 2021, 17: 11131123文拉法辛是IASP推薦神經(jīng)病理性疼痛用藥IASP(國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì))NeP藥物治療專家共識(shí)(2007)：SSNRIs(如文拉法辛)是治療 NeP 的一線用藥 (NeP：神經(jīng)病理性疼痛)Dworkin RH. Mayo Clin Proc. 2021;85(3)(suppl):S3-S14英國(guó)NICE指南(2010)：文拉法辛治療神經(jīng)病理性疼痛療效顯著，可由專科醫(yī)生（specialist）處方*根據(jù)英國(guó)的醫(yī)療體系，患者需先

12、在社區(qū)GP處就診，之后才能前往醫(yī)院由 specialist 診治文拉法辛是英國(guó)NICE推薦神經(jīng)病理性疼痛用藥Neuropathic pain - pharmacological management (CG96)文拉法辛預(yù)防偏頭痛回憶性研究一項(xiàng)回憶性、開放性研究,入組56個(gè)CTTH病人和114個(gè)偏頭痛病人，之前使用過(guò)平均5種(0-18種)預(yù)防頭痛藥物，均顯示無(wú)效。文拉法辛XR劑量從37.5mg/d開始，平均有效劑量為150mg/d.平均每月發(fā)作次數(shù)頭痛發(fā)作中重度頭痛發(fā)作P0.0001P0.001偏頭痛患者Leon C. Headache 2000;40:572-580頭痛發(fā)作中重度頭痛發(fā)作P0

13、.0001P0.001緊張型頭痛患者平均每月發(fā)作次數(shù)Leon C. Headache 2000;40:572-580一項(xiàng)回憶性、開放性研究,入組56個(gè)CTTH病人和114個(gè)偏頭痛病人，之前使用過(guò)平均5種(0-18種)預(yù)防頭痛藥物，均顯示無(wú)效。文拉法辛XR劑量從37.5mg/d開始，平均有效劑量為150mg/d文拉法辛預(yù)防緊張型頭痛回憶性研究文拉法辛在其他各類疼痛治療中的應(yīng)用文拉法辛治療各種原因?qū)е碌纳窠?jīng)性痛如糖尿病神經(jīng)病變、多發(fā)性神經(jīng)病、乳腺癌治療后、皰疹性神經(jīng)痛和非典型面痛的隨機(jī)雙盲撫慰劑對(duì)照研究，結(jié)果顯示疼痛病癥不同程度緩解局部研究報(bào)道了文拉法辛用于纖維肌痛、慢性背痛、乳房切除術(shù)后疼痛綜合

14、征治療1 Rowbotham MC, Pain. 2005;113(1-2):248. 2 Sindrup SH, Neurology. 2003;60:1284-1289.3 Tasmuth T, Euro J Pain. 2002;6:17-24.文拉法辛有效改善疼痛病癥文獻(xiàn)患者類型隨訪時(shí)間分組、給藥劑量患者例數(shù)結(jié)果Sindrup SH 2003 1痛性多神經(jīng)病變4周三交叉研究安慰劑文拉法辛225mg/kg丙咪嗪150mg29與安慰劑組相比，文拉法辛治療后，可顯著降低患者的疼痛總和評(píng)分（P=0.004）、疼痛發(fā)作評(píng)分（P=0.015）、持續(xù)疼痛評(píng)分（P=0.0042）以及壓痛評(píng)分（P=0.

15、011），全面改善患者的疼痛癥狀Rowbotham MC 2004 2痛性糖尿病性神經(jīng)病變6周安慰劑文拉法辛75mg/d文拉法辛150-225mg/d818282與安慰劑組相比，文拉法辛治療后，可顯著降低VAS疼痛強(qiáng)度評(píng)分（P0.001），顯著降低疼痛強(qiáng)度Tasmuth T 2002 3乳腺癌治療伴隨的神經(jīng)痛10周交叉研究：文拉法辛7.5mg/d其中11例增加劑量至75mg/d安慰劑13與安慰劑組相比，文拉法辛治療后，可顯著緩解患者疼痛癥狀（P0.05），降低患者疼痛強(qiáng)度（P0.05）以及運(yùn)動(dòng)中的疼痛強(qiáng)度（P0.01）Forssell H 2004 4非典型性面痛4周， 洗脫2周后再交叉給藥4

16、周交叉研究文拉法辛（每周期前兩周37.5mg/d，后兩周75mg/d）安慰劑1515與安慰劑組相比，文拉法辛治療后，可顯著緩解患者疼痛癥狀（P0.010）1. Sindrup SH, et al. Neurology, 2003; 60: 1284-1289 2. Rowbotham MC, et al. Pain, 2004; 110: 697-7063. Tasmuth T, et al. Eur JPain, 2002; 6(1): 17-24 4. Forssell H, et al. J Orofac Pain, 2004; 18(2): 131-137文拉法辛有效改善疼痛病癥文獻(xiàn)患

17、者類型隨訪時(shí)間分組、給藥劑量患者例數(shù)結(jié)果Sullivan M 2009 1骨關(guān)節(jié)痛10周文拉法辛150-225mg/d18與給藥前相比，文拉法辛治療可顯著降低BPI評(píng)分（P=0.03），提高疼痛緩解30%以上的患者比例達(dá)50%Lee H 2003 2功能性胸痛4周安慰劑組文拉法辛75mg/d2122與安慰劑相比，文拉法辛治療顯著提高癥狀緩解大于50%的患者比例（P0.001）Amr YM 2010 3乳腺切除術(shù)后疼痛6個(gè)月安慰劑加巴噴丁300mg/d文拉法辛37.5mg/d505050與加巴噴丁和對(duì)照組相比，文拉法辛治療可顯著降低疼痛評(píng)分（vs 加巴噴丁，P0.0001；vs 對(duì)照組，P0.0

18、001）Reuben SS2004 4乳腺切除術(shù)后疼痛6個(gè)月對(duì)照組文拉法辛75mg/d4748與對(duì)照組相比，文拉法辛治療后，顯著改善患者的胸壁痛（P=0.0002）、手臂痛（P=0.003）和腋痛（P=0.0009）1. Sullivan M, et al. Pain Med, 2021; 10(5): 806-812 2. Lee H, et al. Am J Gastroenterol, 2021; 105: 1504-15123. Amr YM, Yousef A. Clin J Pain, 2021; 26(5):381-385 4. Reuben SS, et al. J Pain Symptom Manage, 2004; 27: 133-139COMPARE研究： 文拉法辛改善抑郁病癥同時(shí)，更好改善疼痛病癥*P0.001 vs. 撫慰劑. P0.01 vs. 對(duì)照藥. P0.05 vs. 對(duì)照藥. P0.001 vs. 對(duì)照藥.軀體病癥 ：頭痛 背痛 肌肉痛 喪失精力 疲乏對(duì)31個(gè)雙盲隨機(jī)對(duì)照研究的原始資料的合并分析*文拉法辛 (n=3,273)對(duì)照藥 (n=3,217)撫慰劑 (n=932)有病癥改善的患者 (總體軀體病癥條目得分=0) %(氟西汀, 帕羅西汀, 舍曲林, 西酞普蘭, 氟伏沙明