第三屆遠(yuǎn)志杯全國高等中醫(yī)藥院校大學(xué)生

1、PAGE PAGE 23第三屆“遠(yuǎn)志杯” 全國高等中醫(yī)藥院校大學(xué)生課外學(xué)術(shù)科技作品競賽作品申報書作品名稱： 學(xué)校全稱： 申報者姓名（集體名稱）： 類別：自然科學(xué)類學(xué)術(shù)論文 哲學(xué)社會科學(xué)類社會調(diào)查報告和學(xué)術(shù)論文 科技發(fā)明制作 說 明1申報者應(yīng)認(rèn)真閱讀此說明各項內(nèi)容后按要求詳細(xì)填寫。2申報者在填寫申報作品情況時只需根據(jù)個人項目或集體項目填寫A1或A2表，根據(jù)作品類別（自然科學(xué)類學(xué)術(shù)論文、哲學(xué)社會科學(xué)類社會調(diào)查報告和學(xué)術(shù)論文、科技發(fā)明制作）分別填寫B(tài)1、B2或B3表。所有申報者可根據(jù)情況填寫C表。3表內(nèi)項目填寫時一律用鋼筆或打印，字跡要端正、清楚，此申報書可復(fù)制。4學(xué)術(shù)論文、社會調(diào)查報告及所附的有關(guān)

2、材料必須是中文（若是外文，請附中文版），請以四號楷體打印在A4紙上，附于申報書后，字?jǐn)?shù)在8000字左右（文章版面尺寸14.522cm）。5每個高校每類限申報1項（可以缺項），并同時將紙質(zhì)版作品申報書（一式六份）加蓋學(xué)校公章統(tǒng)一寄至廣西中醫(yī)藥大學(xué)團委。6其他參賽事宜請向組委會咨詢。7寄送地址：廣東省廣州市番禺區(qū)廣州大學(xué)城廣州中醫(yī)藥大學(xué)團委聯(lián) 系 人： 聯(lián)系電話：傳真號碼：郵政編碼：510006電子郵箱：ZGZYQNFZLTA1申報者情況（個人項目）說明：1必須由申報者本人按要求填寫，申報者情況欄內(nèi)必須填寫 個人作品的第一作者（承擔(dān)申報作品60%以上的工作者）。 2本表中的學(xué)籍管理部門簽章視為對申

3、報者情況的確認(rèn)。姓 名性別出生年月申報者情況學(xué)校全稱專 業(yè)現(xiàn)學(xué)歷年級學(xué)制 年入學(xué)時間作品全稱論文題目通訊地址郵政編碼單位電話常住地通訊地址郵政編碼住宅電話合作者情況姓 名性別年齡學(xué)歷所在單位資 格 認(rèn)定學(xué)校學(xué)籍管理部門意見是否為2015年1月1日前正式注冊在校的全日制非成人教育、非在職的各類高等院校學(xué)生（含專科生、本科生和研究生）。是 否若是，其學(xué)號為： （簽章） 年 月 日院系負(fù)責(zé)人或?qū)熞庖姳咀髌肥欠駷檎n外學(xué)術(shù)科技或社會實踐活動成果是 否 負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日A2申報者情況（集體項目）說明：1必須由申報者本人按要求填寫。2申報者代表必須是作者中學(xué)歷最高者，其余作者按學(xué)歷高低排列。3本表

4、中的學(xué)籍管理部門簽章視為對申報者情況的確認(rèn)。申報者代表情況姓名性別出生年月學(xué)校系別、專業(yè)、年級學(xué)歷學(xué)制入學(xué)時間作品名稱論文題目通訊地址郵政編碼辦公電話常住地通訊地址郵政編碼住宅電話其他作者情況姓 名性別年齡學(xué)歷所在單位資格認(rèn)定學(xué)校學(xué)籍管理部門意見以上作者是否為2015年1月1日前正式注冊在校的全日制非成人教育、非在職的高等學(xué)校?？粕⒈究粕?、碩士研究生或博士研究生。是 否 （簽章） 年 月 日院系負(fù)責(zé)人或?qū)熞庖姳咀髌肥欠駷檎n外學(xué)術(shù)科技或社會實踐活動成果是 否負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日B1申報作品情況（自然科學(xué)類學(xué)術(shù)論文）說明：1必須由申報者本人填寫。2本部分中科研管理部門簽章視為對申報者所填內(nèi)

5、容的確認(rèn)。3作品分類請按作品學(xué)術(shù)方向或所涉及的主要學(xué)科領(lǐng)域填寫。4碩士研究生、博士研究生作品不在此列。作品全稱作品分類（ ）A圍繞中醫(yī)藥文化創(chuàng)意為主題的信息技術(shù)（包括計算機、電信、通訊、電子等） B數(shù)理（包括數(shù)學(xué)、物理、地球與空間科學(xué)等） C生命科學(xué)（包括生物、藥學(xué)、醫(yī)學(xué)、健康、衛(wèi)生、食品等） 作品撰寫的目的和基本思路作品的科學(xué)性、先進(jìn)性及獨特之處作品的實際應(yīng)用價值和現(xiàn)實意義學(xué)術(shù)論文文摘作品在何時、何地、何種機構(gòu)舉行的會議上或報刊上發(fā)表登載及所獲獎勵鑒定結(jié)果請?zhí)峁τ诶斫狻彶?、評價所申報作品具有參考價值的現(xiàn)有技術(shù)及技術(shù)文獻(xiàn)的檢索目錄申報材料清單（申報論文一篇，相關(guān)資料名稱及數(shù)量）科研管理部門

6、簽章 （簽章） 年 月 日B2申報作品情況（哲學(xué)社會科學(xué)類社會調(diào)查報告和學(xué)術(shù)論文）說明：1必須由申報者本人填寫。2本部分中的管理部門簽章視為對申報者所填內(nèi)容的確認(rèn)。作品全稱作品所屬領(lǐng)域 （ ）A哲學(xué) B經(jīng)濟 C社會 D法律 E教育 F管理作品撰寫的目的和基本思路作品的科學(xué)性、先進(jìn)性及獨特之處作品的實際應(yīng)用價值和現(xiàn)實指導(dǎo)意義作品摘要作品在何時、何地、何種機構(gòu)舉行的會議或報刊上發(fā)表登載、所獲獎勵及評定結(jié)果請?zhí)峁τ诶斫?、審查、評價所申報作品，具有參考價值的現(xiàn)有對比數(shù)據(jù)及作品中資料來源的檢索目錄調(diào)查方式走訪 問卷 現(xiàn)場采訪 人員介紹 個別交談親臨實踐 會議圖片、照片 書報刊物 統(tǒng)計報表 影視資料 文

7、件 集體組織 自發(fā) 其它主要調(diào)查單位及調(diào)查數(shù)量 省（市） 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村（街） 單位 郵編 姓名 電話 調(diào)查單位 個 人次管理部門簽章（簽章） 年 月 日B3申報作品情況（科技發(fā)明制作）說明：1必須由申報者本人填寫。2本部分中的科研管理部門簽章視為對申報者所填內(nèi)容的確認(rèn)。 3本表必須附有研究報告，并提供圖表、曲線、試驗數(shù)據(jù)。 原理結(jié)構(gòu)圖、外觀圖（照片）,也可附鑒定證書和應(yīng)用證書。 4作品分類請按照作品發(fā)明點或創(chuàng)新點所在類別填報。作品全稱作品分類（ ）A圍繞中醫(yī)藥文化創(chuàng)意為主題的信息技術(shù)（包括計算機、電信、通訊、電子等） B數(shù)理（包括數(shù)學(xué)、物理、地球與空間科學(xué)等） C生命科學(xué)（包括生物、

8、藥學(xué)、醫(yī)學(xué)、健康、衛(wèi)生、食品等） 作品設(shè)計、發(fā)明的目的和基本思路、創(chuàng)新點、技術(shù)關(guān)鍵和主要技術(shù)指標(biāo)作品的科學(xué)性先進(jìn)性（必須說明與現(xiàn)有技術(shù)相比，該作品是否具有突出的實質(zhì)性技術(shù)特點和顯著進(jìn)步。請?zhí)峁┘夹g(shù)性分析說明和參考文獻(xiàn)資料）作品在何時、何地、何種機構(gòu)舉行的評審、鑒定、評比、展示等活動中獲獎及鑒定結(jié)果作品所處階段（ ）A實驗室階段 B中試階段 C生產(chǎn)階段D （自填）技術(shù)轉(zhuǎn)讓方式作品可展示的形式實物、產(chǎn)品 模型 圖紙 磁盤 現(xiàn)場演示圖片 錄像 樣品使用說明及該作品的技術(shù)特點和優(yōu)勢，提供該作品適用范圍及推廣前景的技術(shù)性說明及市場分析和經(jīng)濟效益預(yù)測專利申報情況提出專利申報 申報號 申報日期 年 月 日已

9、獲專利權(quán)批準(zhǔn) 批準(zhǔn)號 批準(zhǔn)日期 年 月 日 未提出專利申請科研管理部門簽章（簽章） 年 月 日C當(dāng)前國內(nèi)外同類課題研究水平概述說明：1申報者可根據(jù)作品類別和情況填寫。 2填寫此欄有助于評審。D推薦者情況及對作品的說明說明：1由推薦者本人填寫。2推薦者須具有高級專業(yè)技術(shù)職稱，并與申報作品相同或相關(guān)領(lǐng)域的專家學(xué)者或?qū)I(yè)技術(shù)人員（教研組集體）推薦亦可。 3推薦者填寫此部分，即視為同意推薦。 4推薦者所在單位簽章僅被視為對推薦者身份的確認(rèn)。推薦者情況姓 名性別年齡 職稱工作單位通訊地址郵政編碼單位電話住宅電話推薦者所在單位簽章（簽章） 年 月 日請對申報者申報情況真實性做出闡述請對作品的意義、技術(shù)水平、適用范圍及推廣前景做出您的評價其它說明推薦者情況姓 名性別年齡職稱工作單位通訊地址郵編單位電話住宅電話推薦者所在單位簽章（簽章） 年 月 日請對申