ARDS-醫(yī)師培訓-Fin

1、ARDS1 ARDS是一種與暴露于危險因素有關(guān)的急性彌漫性肺損 傷。特點是由于肺部炎癥導致肺血管的通透性增加和含氣肺組織的減少。這一臨床綜合征的明顯特征是低氧血癥和雙肺的透光度減低。并伴有一系列生理機能的紊亂，包括：混合肺靜脈血增多，生理死腔增多，呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降。形態(tài)學最明顯的特征是在急性期肺水腫，炎性變化，肺透明膜形成和肺泡出血 ARDS是SIRS的肺部表現(xiàn) 該病起病急驟，開展迅猛，預后差，死亡率高概念2病因SIRS3病理生理有效換氣面積減少通氣/血流（V/Q）比例失調(diào)肺順應(yīng)性降低頑固性低氧血癥4診斷標準急性發(fā)作的低氧血癥氧合指數(shù)(PaO2/FiO2200mmHg)，與 PEEP 水平無

2、關(guān)胸片后前位示雙肺的浸潤病變肺動脈嵌楔壓18mmHg，沒有左房高壓的表現(xiàn)ALI：氧合指數(shù)(PaO2/FiO2300mmHg)，與 PEEP 水平無關(guān)1994年AECC提出ARDS診斷標準5診斷標準2012年柏林會議新ARDS定義6（一）原發(fā)病治療 全身性感染、創(chuàng)傷、休克、燒傷、急性重癥胰腺炎等是導致ARDS的常見病因。在感染、創(chuàng)傷等導致的多器官功能障礙（MODS）中，肺往往也是最早發(fā)生衰竭的器官。目前認為，感染、創(chuàng)傷后的SIRS是導致ARDS的根本病因?？刂圃l(fā)病，遏制其誘導的SIRS，是預防和治療ARDS的必要措施 治療CRRT是否可作為常規(guī)手段？7（二）液體管理與白蛋白 在保證組織器官灌注

3、前提下，應(yīng)實施限制性的液體管理，有助于改善ARDS患者的氧合和肺損傷 存在低蛋白血癥的患者，可通過補充白蛋白等膠體溶液和應(yīng)用利尿劑，有助于實現(xiàn)液體負平衡，并改善氧合治療不要過度放大限液指征更高的白蛋白水平？8（三）機械通氣 早期、合并免疫功能低下、或病情可能很快緩解的輕度ARDS患者可試用NIV，但1-2小時無明顯改善立即改為有創(chuàng)通氣治療為什么NIV效果不佳？9（三）機械通氣 應(yīng)用肺保護性通氣策略 治療小潮氣量（ 6 ml/kg ）與低平臺壓（ 30 cmH2O ）10（三）機械通氣治療小潮氣量的根本目的是控制氣道平臺壓，減輕氣壓傷11（三）機械通氣 治療= 6 ml/kg= 12 ml/kg

4、The Acute Respiratory Distress Syndrome Network: Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000; 342:1301-130812（三）機械通氣 治療 在ARDS患者, 6 ml/kg 潮氣量通氣策略可導致:小VT組(6 ml/kg) 氧合指數(shù)較好對支持治療的需求沒有差

5、異(升壓藥-IV輸液-液體平衡-利尿劑-鎮(zhèn)靜)病死率降低10%器官衰竭較少血液IL-6和IL-8水平較低The Acute Respiratory Distress Syndrome Network: Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000; 342:1301-130813（三）機械通氣 治療潮氣量的計算應(yīng)使

6、用標準體重男性 = 50 + 0.91 x (Ht - 152.4)女性 = 45.5 + 0.91 x (Ht - 152.4)The Acute Respiratory Distress Syndrome Network: Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000; 342:1301-130814（三）機械

7、通氣 治療15（三）機械通氣 治療Texp16（三）機械通氣 治療TexpTexp17（三）機械通氣 治療減少死腔18（三）機械通氣 治療標準HME及長約15 cm的管路死腔60 + 55 ml = 115 ml僅有長約15 cm的管路死腔55 mlVd/Vt 6% (p = 0.01)PaCO2 5 (p = 0.007)無HME及管路Vd/Vt 5% (p = 0.007)PaCO2 6 (p = 0.03)Hinkson CR, Benson MS, Stephens LM, et al. The effects of apparatus dead space on PaCO2 in p

8、atients receiving lung-protective ventilation. Respir Care 2006; 51(10): 1140-1144.19（三）機械通氣 治療當持續(xù)高平臺壓，不能增加Vt，提高RR等其他措施無效允許性高碳酸血癥(PHC)20（三）機械通氣 治療PH 7.2PCO2 150mmHg21（三）機械通氣 呼氣末正壓（PEEP） 擴張萎縮的肺泡，糾正V/Q失調(diào)，增加功能殘氣量和肺順應(yīng)性，有利于氧通過呼吸膜彌散，有效地提高PaO2 治療22（三）機械通氣 治療23（三）機械通氣 治療24（三）機械通氣 治療Third inflection point25（三）機械通氣 治療Lim CM, Lee SS, Lee JS, Koh Y, Shim TS, Lee SD, Kim WS, Kim DS, Kim WD. Morphometric Effects of the Recruitment Maneuver on Saline-lavaged Canine Lungs: A Computed Tomographic Analysis. Anesthesiology 2003