脊柱骨折——學(xué)習與交流最終版

1、脊柱骨折交流與學(xué)習 陳天佑脊柱骨折1.概述2.解剖構(gòu)造3.病因與分類4.臨床表現(xiàn)與診斷5.治療6.并發(fā)癥與預(yù)后概述比較常見，約占全身骨折的5-6%以胸腰段多見。脊柱骨折可以并發(fā)脊髓或馬尾神經(jīng)損傷，特別是頸椎骨折-脫位，合并脊髓損傷最高可達70%。脊柱的骨性結(jié)構(gòu)脊柱的組成由24 塊分離椎骨(7+12+5)、1塊骶骨和1塊尾骨，借椎間盤、韌帶和關(guān)節(jié)緊密連結(jié)而成。脊柱的彎曲脊柱的功能 保護、支持和運動頸曲：凸向前胸曲：凸向后腰曲：凸向前骶曲：凸向后頸曲胸曲腰曲骶曲脊柱解剖特點1)椎體2) 椎弓：椎弓根+椎板，椎弓根峽部3)橫突和棘突4)前、后縱韌帶5)黃韌帶6)棘上韌帶7)棘間韌帶8)椎間關(guān)節(jié)9）

2、椎間盤 椎體椎弓根椎弓板椎孔棘突橫突 上關(guān)節(jié)突一對橫突一對上關(guān)節(jié)突一對下關(guān)節(jié)突棘突椎上切跡椎下切跡椎體（前面）椎弓（后面）七個突起（椎弓上）椎骨的一般形態(tài)椎體：為椎骨的前部，呈短圓柱狀，表面為骨密質(zhì)，內(nèi)部為骨松質(zhì)。椎骨的負重部位。壓縮性骨折 。 椎體椎弓根椎弓板椎孔棘突 橫突 上關(guān)節(jié)突椎上切跡椎下切跡椎弓：是椎體后方的弓形骨板，弓與椎體連結(jié)的部分較細，其上、下緣各有一切跡，分別稱為椎上切跡和椎下切跡。 椎孔：椎弓與椎體圍成一孔，稱為椎孔。全部椎骨的椎孔連成一管，稱為椎管，椎管內(nèi)容納脊髓和脊神經(jīng)根等。椎間孔：椎骨迭連時，上位椎骨的下切跡和下位椎骨的上切跡圍成一孔，稱為椎間孔(主要名詞)，有脊神經(jīng)

3、和血管通過。椎上切跡椎下切跡椎間孔脊柱的連接相鄰椎骨之間的連結(jié)包括：椎間盤 韌帶 關(guān)節(jié)椎間盤髓核纖維環(huán)終板作用：緩沖壓力，允許脊柱運動 椎間盤終板軟骨終板 軟骨終板有與其他軟骨細胞一樣的圓形細胞構(gòu)成。軟骨終板在椎體上、下各一，其平均厚度為1mm，在中央?yún)^(qū)更薄呈半透明狀。軟骨終板有許多微孔，是髓核的水分和代謝產(chǎn)物的通道，在嬰幼兒軟骨終板的上下面有微細血管穿過，在出生后8個月血管開始關(guān)閉到2030歲完全閉塞，故一般認為成人椎間盤是屬于無血管組織。軟骨終板內(nèi)無神經(jīng)組織，故其損傷后即既不產(chǎn)生疼痛，也不能自行修復(fù)。椎體上下的軟骨終板如同膝、髖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)軟骨一樣，可以承受壓力，防止椎體椎骨遭受超負荷壓力保

4、護椎體，只要軟骨終板保持完整，椎體不會因壓力而發(fā)生吸收現(xiàn)象。軟骨終板還可視作半滲透膜，在滲透壓下水分可以擴散至無血管的椎間盤。纖維環(huán)纖維環(huán)分為外、中、內(nèi)三層，外層由膠原纖維組成，內(nèi)層由纖維軟骨帶組成。各層之間有粘合樣物質(zhì)，使彼此之間牢固地結(jié)合在一起。纖維環(huán)的前側(cè)和兩側(cè)部分最厚，近乎于后側(cè)部分的兩倍。纖維環(huán)前側(cè)部分由前縱韌帶加強，纖維環(huán)后側(cè)部分較薄弱，各層之間粘合物質(zhì)也較少，不如前、外側(cè)堅實，但也得到后縱韌帶的加強。纖維環(huán)的相鄰纖維層呈交叉排列，可能與髓核對其所施的內(nèi)部壓力有關(guān)，短纖維較長纖維更易遭受巨大的應(yīng)力，不利于兩椎骨間的運動，可引起放射狀撕裂。纖維連接相鄰椎體，使脊柱在運動時作為一個整體

5、，纖維環(huán)甚為牢固，緊密附著于軟骨終板上，保持著脊柱的穩(wěn)定性。脊柱外傷時，必須有巨大的力量使纖維環(huán)廣泛撕裂，才能引起椎體間脫位。纖維環(huán)可使相鄰椎體可以有輕度的活動，但運動到一定限度時，纖維環(huán)緊張，又起節(jié)制的作用，限制旋轉(zhuǎn)運動。髓核出生時的髓核比較大而軟，位于椎間盤的中央，不接觸椎體，在生長發(fā)育中髓核的位置有變化，到成年時髓核位于椎間盤偏后。髓核約占椎間盤橫斷面的5060%。依據(jù)年齡的不的同，水的含量可占髓核的7590%，在承受壓力下，髓核使脊柱均勻地負荷，在相鄰椎骨的運動中，髓核具有支點作用，如同滾珠，隨脊柱屈伸向后或向前運動。髓核雖不能被壓縮，但具有可塑性，在壓力下可變?yōu)楸馄?，加于其上的力可?/p>

6、均向纖維環(huán)和軟骨終板各個方向傳布。髓核在椎體與軟骨終板間起液體交換的作用，直立時壓力加大，其內(nèi)含物中的液體可借滲透壓擴散至椎體，躺下時壓力消除，肌張力減小，液體經(jīng)終板滲透至髓核。髓核的營養(yǎng)靠軟骨終板滲透，軟骨終板與松質(zhì)骨緊密相連，椎體的松質(zhì)骨內(nèi)有豐富的血供。髓核內(nèi)的壓力分布前縱韌帶：全身最長的韌帶，很堅韌，位于椎體的前面，上自枕骨大孔前緣，下達第1或第2骶椎體，與椎體邊緣及椎間盤結(jié)合較緊。前縱韌帶有防止脊柱過伸和椎間盤向前脫出的作用。后縱韌帶位于各椎體和椎間盤的后面（椎管前壁），它較前縱韌帶狹窄，起自樞椎，終于骶管前壁。它有限制脊柱過分前屈和防止椎間盤向后脫出的作用。后縱韌帶 黃韌帶（弓間韌帶

7、） 是連接相鄰椎弓后部的彈性結(jié)締組織膜，由彈性纖維構(gòu)成，堅韌而富有彈性。參與圍成椎管的后外側(cè)壁。厚0.2-0.3cm,但其厚度和寬度在脊柱的不同部位有所差異，頸段薄而寬，胸段窄而稍厚，腰段最厚，隨著年齡的增長，黃韌帶可出現(xiàn)增生肥厚，以腰段為多見，常導(dǎo)致腰椎管狹窄，壓迫馬尾，引起腰腿疼。棘間韌帶、棘上韌帶是連于棘突尖的中長纖維束。其纖維方向為前上斜向后下。在第7頸椎以上的部分稱為項韌帶，在第7頸椎以下是連結(jié)胸、腰、骶椎各棘突尖的縱行韌帶為棘上韌帶。作用：限制脊柱過度前屈棘間韌帶棘上韌帶 上關(guān)節(jié)突的后緣，有一卵圓形的隆起稱為乳突，橫突根部的后下側(cè)，有一小結(jié)節(jié)稱為副突。副突和乳突間有乳副突韌帶，韌帶

8、深面有腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支通過，該處韌帶肥厚或骨質(zhì)增生，均可壓迫該神經(jīng)。乳副突韌帶髂腰韌帶 位于L4、5橫突與髂嵴、骶骨上部的前面之間，為一肥厚而強韌的三角形韌帶，起于L4、5橫突，呈放射狀，止于髂嵴的內(nèi)唇后半。有防止L5椎體的旋轉(zhuǎn)、防止L5椎體在骶骨上超前滑動的作用，穩(wěn)定了骶髂關(guān)節(jié)。骶尾后淺韌帶 棘上韌帶的延續(xù)，幾乎封閉骶管裂孔。 Denis 提出三柱理論.將人脊柱解剖學(xué)上分三柱： 前柱包括前縱韌帶，椎體和椎間盤的前 2/3 中柱包括椎體和椎間盤的后 1/3，后縱韌帶 后柱包括椎根，椎板，小關(guān)節(jié)，以及后方韌帶復(fù)合體 中柱是維持脊柱穩(wěn)定的關(guān)鍵。只要中柱是完整的，則脊柱的力學(xué)性能是穩(wěn)定的，能承受正常載

9、荷，假若前 、 中柱或后、中柱受損，則脊柱是不穩(wěn)定的，并可能有神經(jīng)損傷。脊柱的穩(wěn)定性 任何可引起脊柱過度屈曲、過度伸展、旋轉(zhuǎn)或側(cè)屈的暴力，都可造成脊柱損傷交通意外事故工傷事故運動失誤其他 生活傷、訓(xùn)練傷、火器傷、銳器傷 絕大多數(shù)的脊柱骨折和脫位均發(fā)生在脊柱活動范圍大與活動度小的變動處，此處也正是生理性前凸的后凸的轉(zhuǎn)換處，如頸12，頸56，胸1112，腰12和腰45處的骨折脫臼最為常見，約占脊柱骨折的90以上，而胸腰段（胸11腰1、2）的骨折，又約占脊柱骨折的2334。 一、根據(jù)部位分為頸椎、胸椎、腰椎骨折脫位，按椎骨解剖分為椎體、椎弓、關(guān)節(jié)突、橫突、棘突骨折。二、根據(jù)脊柱骨折的穩(wěn)定程度分為：1

10、、不穩(wěn)定骨折：指穩(wěn)定脊柱骨折的因素受到嚴重破壞。2、穩(wěn)定性骨折：骨折后無移位傾向，如單純椎體壓縮骨折。三、根據(jù)脊柱骨折有無脊髓損傷可分為：單純脊柱骨折、合并脊髓損傷的脊柱骨折。 四、按受力機制分類 屈曲型 伸展型 旋轉(zhuǎn)型 垂直壓縮 五、根據(jù)骨折形態(tài)分類 壓縮骨折 爆裂骨折 Chance骨折 骨折脫位 （一）壓縮骨折前屈或側(cè)屈暴力引起，最常見的為椎體前緣高度減少的前方楔狀骨折。此外還有側(cè)方壓縮骨折，即椎體兩側(cè)高度不一樣。這些楔伏改變常伴有椎體終板的損傷及椎間盤的損傷，椎間盤可被壓進椎體內(nèi)。但壓縮骨折的椎體后緣高度不變，有別于爆裂型骨折 (二）爆裂型骨折 是由沿身體縱軸作用的暴力造成的骨折。椎間盤

11、被壓入椎體終板，進入松質(zhì)骨內(nèi)致傷。椎體由中央“爆炸”樣裂開，將骨折片推向四方，有椎體后緣骨折，且有骨折片突入椎管內(nèi)。椎弓根之間的距離裂開、增寬。常合并后方椎板的縱行骨折，前方椎體裂開越大，椎板骨折就越明顯。 爆炸型骨折的主要特點為：椎弓根間距增寬，椎體后部壓縮，高度變小，及椎體橫徑增寬。幾乎所有爆裂型骨折都具有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 （三）椎體后部骨折 又稱座帶骨折（seat belt fracture）。由Chance于1948年首先描述此骨折，故文獻又常稱Chance骨折，為一種屈曲拉伸骨折。典型的損傷機制為汽車座帶束于患者腰腹部，當高速行駛的汽車突然減速或撞車時，座帶支點以上的軀干屈曲，前沖力產(chǎn)

12、生一個向前拉伸的力量。將椎體由后方向前撕裂，骨折線橫過椎體、椎弓根和椎板，椎體后部的韌帶完全撕裂。有時前縱韌帶亦可撕裂，常合并有神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。 （四）脊柱骨折脫位 在強大暴力作用下，椎管的對位對線已經(jīng)完全被破壞，在損傷平面，脊椎沿橫面產(chǎn)生移位。此型損傷后果嚴重，前、中、后柱常同時受損 屈曲旋轉(zhuǎn)型 剪力型脫位又可稱為平移性損傷 牽拉屈曲型 牽拉伸展型 屈曲型損傷 前柱壓縮、后柱牽張單純軟組織性、單純骨性、混合性損傷前方半脫位 完全性、不完全性隱匿型頸椎損傷雙側(cè)脊椎間關(guān)節(jié)脫位 單純楔形(壓縮性)骨折Jefferson骨折爆裂型骨折 Jefferson骨折Jeffersons 骨折的圖解，骨折可位

13、于雙側(cè)前弓和后弓，是一種很不穩(wěn)定的損傷寰椎受力示意冠狀位 寰椎受力示意水平位頸椎爆裂骨折，椎體粉碎成多個骨塊，一些骨塊突入椎管。過伸性脫位損傷性樞椎椎弓骨折前縱韌帶破裂，椎間盤水平狀破裂，上一節(jié)椎體前下緣撕脫骨折，后縱韌帶斷裂,注意前柱的嚴重牽伸分離損傷和椎體后方結(jié)構(gòu)的壓縮骨折。 第二頸椎 pedicle 骨折，Hangmans fracture，磁振造影未見脊髓損傷及壓迫，經(jīng)前內(nèi)固定滑脫之第二，三頸椎后完全復(fù)位 前車的司車過伸 / 牽伸分離損傷 后車的司機“揮鞭”樣過屈 / 牽伸分離損傷 齒狀突骨折齒狀突骨折可分為 齒狀突尖部骨折（ I 型） 腰部骨折（ 型） 基底部骨折（型）。 這三型骨折

14、的損傷機制不甚了解。型骨折是穩(wěn)定的，而型骨折不愈合率高。型骨折穩(wěn)定性好，愈合率高疼痛、壓痛腫脹、淤血肌肉痙攣活動受限畸形神經(jīng)損害影象學(xué)表現(xiàn)1.X線檢查常規(guī)攝脊柱正側(cè)位、必要時照斜位。閱片時測量椎體前部和后部的高度與上下鄰椎相比較；測量椎弓根間距和椎體寬度；測量棘突間距及椎間盤間隙寬度并與上下鄰近椎間隙相比較。測量正側(cè)位上椎弓根高度。X片基本可確定骨折部位及類型。2.CT檢查有利于判定移位骨折塊侵犯椎管程度和發(fā)現(xiàn)突入椎管的骨塊或椎間盤。3.MRI(磁共振)檢查對判定脊髓損傷狀況極有價值。MRI可顯示脊髓損傷早期的水腫、出血，并可顯示脊髓損傷的各種病理變化，脊髓受壓、脊髓橫斷、脊髓不完全性損傷、脊

15、髓萎縮或囊性變等。4.SEP(體感誘發(fā)電位)是測定軀體感覺系統(tǒng)(以脊髓后索為主)的傳導(dǎo)功能的檢測法。對判定脊髓損傷程度有一定幫助?，F(xiàn)在已有MEP(運動誘導(dǎo)電位)。5.脊髓造影脊髓造影對陳舊性外傷性椎管狹窄診斷有意義。原則 恢復(fù)脊椎序列 解除脊髓壓迫，促進脊髓功能恢復(fù) 重建脊椎穩(wěn)定性 穩(wěn)定的壓縮骨折，可以采用保守治療方法?！皦|枕背伸肌鍛煉法”，是一種可行方法。具體做法為病人仰臥硬板床上，腰部用塔形枕墊起，墊枕正對骨折部位，保持脊柱過伸位。先靜臥23天，待骨折處出血停止，疼痛減輕及腹氣脹反應(yīng)消退后即開始如圖示方法，逐漸加強鍛煉。病人臥床3個月，天天堅持鍛煉，大部分病人可獲得良好的結(jié)果。此法的缺點是

16、需較長時間的臥床，且對一些比較嚴重的壓縮骨折，有時復(fù)位不夠滿意。亦可用兩桌法和懸吊法。對于椎體前方壓縮50以上者，特別是青年患者，最好進行手術(shù)復(fù)位固定?？梢允构钦劢馄蕪?fù)位，而且術(shù)后可早期下地活動。 脊柱骨折閉合復(fù)位（1）兩桌法（2）懸吊法脊柱骨折功能療法拱橋式 燕式 如不合并嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，損傷又在兩周以內(nèi)者，行后路切開復(fù)位內(nèi)固定,?？色@得滿意的結(jié)果。復(fù)位后需融合相鄰兩個椎間隙。使用本法時，如前縱韌帶完整，則很容易恢復(fù)椎體前方的高度。但爆裂型骨折存在下述三種情況時，需行前路減壓術(shù)：合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較重者；就診較晚，已兩周以上者（常常10天以上就復(fù)位比較困難）；脊柱CT掃描顯示已有較大的骨折

17、片突出椎管內(nèi)，使髓腔管變窄超過30以上者，預(yù)示后縱韌帶已有明顯損傷，使用后路手術(shù)方法已無法使骨折片復(fù)位。Kostuik復(fù)習了日本和多倫多治療脊柱骨折的結(jié)果后證實，前路減壓術(shù)能使膀胱、肛門及肢體功能得到更好的恢復(fù)。均需作切開復(fù)位內(nèi)固定治療。 頸椎半脫位 石膏頸圍領(lǐng)固定3個月不穩(wěn)定或畸形脊柱融合術(shù) 穩(wěn)定骨折 壓縮或移位較輕者，用頜枕吊帶在臥位牽引復(fù)位。牽引重量35kg。復(fù)位后隨即用頭頸有石膏固定，固定時間約3個月。石膏干硬后即起床活動。有明顯壓縮或移位，或有斗脫位者，用持續(xù)顱骨牽引復(fù)位。牽引重量35kg，必要時可增加610kg。及時攝X線片復(fù)查，如已復(fù)位，即用頭頸胸石膏固定，固定時間同前。頸椎骨折

18、脫位牽引復(fù)位 單側(cè)和雙側(cè)關(guān)節(jié)突交鎖者，病情較復(fù)雜，危險性較大?？梢韵扔贸掷m(xù)顱骨牽引復(fù)位，牽引重量逐漸增加，從2.5KG開始，最多可達每一椎節(jié)2.5KG,牽引時間約8小時。復(fù)位困難者須行手術(shù)治療。手術(shù)可采用前路，后路或前后路聯(lián)合，復(fù)位固定、植骨融合。爆裂骨折 前路減壓、融合、內(nèi)固定過伸性損傷 前路減壓、融合、內(nèi)固定 齒突骨折 1型、3型和沒有移位的2型骨折,采用保守治療。 2型骨折移位超過4mm者,手術(shù)治療。 固定方式 復(fù)位螺釘固定 后路頸椎12固定 融合或枕頸融合植骨融合脊柱骨折腰1椎體骨折鋼板固定植骨融合椎弓根固定復(fù)位植骨預(yù)防和治療并發(fā)癥 a) 防治褥瘡 b)防治泌尿道感染和結(jié)石 c) 便秘

19、的處理 d)防治呼吸道感染 e) 體溫失調(diào)的處理 脊髓損傷是脊柱骨折的嚴重并發(fā)癥，由于椎體的移位或碎骨片突出于椎管內(nèi)，使脊髓或馬尾神經(jīng)產(chǎn)生不同程度的損傷。胸腰段損傷使下肢的感覺與運動產(chǎn)生障礙，稱為截癱；而頸段脊髓損傷后，雙上肢也有神經(jīng)功能障礙，為四肢癱瘓，簡稱“四癱”。脊髓震蕩脊髓挫傷與出血脊髓斷裂脊髓受壓馬尾神經(jīng)損傷脊髓震蕩不完全脊髓損傷完全脊髓損傷脊髓斷裂 脊髓損傷后，在損傷平面以下的運動、感覺、反射及括約肌和植物神經(jīng)功能受到損害。1.感覺障礙。損傷平面以下的痛覺、溫度覺、觸覺及本體覺消失。參照脊神經(jīng)皮節(jié)分布可判斷脊髓損傷平面.2.運動障礙。脊髓休克期，脊髓損傷節(jié)段以下表現(xiàn)為軟癱，反射消失

20、。休克期過后若是脊髓橫斷傷則出現(xiàn)上運動神經(jīng)元性癱瘓，肌張力增高，腱反射亢進出現(xiàn)髕陣攣及踝陣攣及病理反射。3.括約肌功能障礙。脊髓休克期表現(xiàn)為尿潴留，系膀胱逼尿肌麻痹形成無張力性膀胱所致。休克期過后，若脊髓損傷在骶髓平面以上，可形成自動反射膀胱，殘余尿少于100毫升，但不能隨意排尿。若脊髓損傷平面在園錐部骶髓或骶神經(jīng)根損傷，則出現(xiàn)尿失禁，膀胱的排空需通過增加腹壓（腹部用手擠壓）或用導(dǎo)尿管來排空尿液。大便也同樣可出現(xiàn)便秘和失禁。 4. 反射異常 可出現(xiàn)反射亢進及病理征 不完全性脊髓損傷。損傷平面遠側(cè)脊髓運動或感覺仍有部分保存時稱之為不完全性脊髓損傷。臨床上有以下幾型： （1）脊髓前綜合征。頸脊髓前方受壓嚴重，有時可