最新 肺癌2醫(yī)學(xué)課件

1、原發(fā)性支氣管肺癌（Primary bronchogenic carcinoma） 2021/4/261一、概述 原發(fā)于支氣管粘膜或腺體的肺部惡性腫瘤 臨床表現(xiàn)隱匿或復(fù)雜多樣 咳嗽、咯血、胸痛、發(fā)熱 早期診斷率低 預(yù)后差 早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療 提高治愈率、存活率2021/4/262二、病因 未明確 目前公認(rèn)與以下因素有關(guān)（一）吸煙 18090%的男性肺癌與吸煙有關(guān) 2致癌物質(zhì)：3,4-苯并芘 3. 病理學(xué)改變 鱗狀上皮化生、核異形變 4被動吸煙也容易引起肺癌 哥們：抽根煙嗎？2021/4/263（二）職業(yè)致癌因子 砷、石棉、氡、鈷、鈾、鐳、煤焦油（三）大氣污染（環(huán)境污染）（四）電離輻射（五）飲

2、食與營養(yǎng)（VitA缺乏、黃曲霉菌毒素）（六）其他 1. 慢性肺部疾病 COPD、支擴(kuò)、肺結(jié)核 2. 遺傳因素 癌基因活化、抑癌基因失活 3. 病毒感染 4. 宿主因素 免疫功能低下、內(nèi)分泌失調(diào)、營養(yǎng)狀況 2021/4/264三、病理和分類（一）解剖部位分類 中央型、周圍型 肺上溝瘤（Pancoast瘤） 位于肺尖部，頸軟組織受累 鄰近骨質(zhì)破壞，局部疼痛 臂叢神經(jīng)壓迫征 Horher綜合征:壓迫頸部交感神經(jīng)2021/4/265中央型周圍型發(fā) 病 率75%25%發(fā)生部位癌腫發(fā)生于段以上至主支氣管癌腫生長在段支氣管以下病 變靠近肺門位于肺的邊緣病 理多為鱗癌、未分化癌多為腺癌2021/4/266（二

3、）組織細(xì)胞學(xué)分型： 1.非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）占80 鱗癌、腺癌、大細(xì)胞癌（巨細(xì)胞癌 透明細(xì)胞癌）、其他（腺鱗癌、類癌 支氣管腺體癌） 2. 小細(xì)胞肺癌（SCLC）占20 燕麥細(xì)胞型、中間細(xì)胞型 復(fù)合燕麥細(xì)胞型2021/4/267鱗 癌腺 癌小細(xì)胞癌肺泡細(xì)胞癌發(fā) 病 率4050%1020%3040%25%年 齡50歲中年40歲左右不定性 別男女女多男女男、女與吸煙關(guān)系有 關(guān)不明顯有 關(guān)不明顯生 長部 位、級支氣管級級細(xì)支氣管或型肺泡細(xì)胞特 點 1.管內(nèi)生長2.沿支氣管蔓延或穿透向周圍蔓延3.易阻塞， 形成空洞4.生長慢，倍增時間100天多位于肺邊緣血源轉(zhuǎn)移多轉(zhuǎn)移早 生長慢，倍增時間180天

4、侵襲力強(qiáng)早轉(zhuǎn)移惡性程度高以淋巴轉(zhuǎn)移為主 生長快，倍增時間3392天小結(jié)節(jié)、粟粒狀影惡性度高，預(yù)后差轉(zhuǎn)移機(jī)會少 化 療不敏感極不敏感敏感不定2021/4/268四、臨床表現(xiàn)（一）原發(fā)肺癌引起的癥狀和體征 咳嗽、咯血、氣短或喘鳴、發(fā)熱、體重下降 惡病質(zhì)2021/4/269（二）腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀1.胸痛 位于胸膜附近 侵犯肋骨、脊柱 壓迫肋間神經(jīng)2.聲音嘶啞3.咽下困難4.胸水5.上腔靜脈阻塞綜合征 6.Horners syndrome Pancoast癌：壓迫頸交感神經(jīng)7，臂叢神經(jīng)壓迫征 2021/4/26109、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/122022/7/12Tu

5、esday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:07:24 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/12

6、2022/7/122022/7/1215、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/122022/7/127/12/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/12 （三）肺癌外侵和轉(zhuǎn)移表現(xiàn) 1、腦轉(zhuǎn)移：頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、肢體無力、偏癱等。嚴(yán)重時出現(xiàn)高顱壓的癥狀。 2、骨轉(zhuǎn)移： 肋骨、脊椎等轉(zhuǎn)移部出現(xiàn)局部疼痛及壓痛。3、肝轉(zhuǎn)移：厭食、肝區(qū)疼痛、黃疸、腹水。4、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移： 鎖骨上淋巴結(jié)

7、是肺癌轉(zhuǎn)移的常見部位。2021/4/26129、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:07:24 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/122022/7/12

8、2022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/122022/7/122022/7/1215、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/122022/7/127/12/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/12（四）肺外表現(xiàn)（副癌綜合征） 1骨骼系 (1) 杵狀指 (2) 肥大性骨關(guān)節(jié)病 2021/4/26142

9、異位內(nèi)分泌綜合征： 促腎上腺皮質(zhì)素（ACTH）庫欣綜合征 甲狀旁腺素（PTH） 促性腺素 男性乳房肥大 抗利尿素低Na+，全身水腫 5羥色胺類癌綜合征（哮喘，心動過速） 胰島素低血糖反應(yīng)2021/4/2615 3神經(jīng)肌肉綜合征 肌無力、小腦性運(yùn)動失調(diào) 多發(fā)性周圍性神經(jīng)炎 4皮膚改變 硬皮病、黑棘皮病、皮肌炎 5. 凝血系統(tǒng)異常 栓塞性靜脈炎、血小板減少性紫癜、DIC2021/4/26162021/4/2617五、輔助檢查（一）胸部X線檢查 1直接征象（癌腫本身的征象） (1)浸潤與團(tuán)塊影 中央型 周圍型 (2) 癌性空洞 (3) 肺泡細(xì)胞癌2021/4/2618 2間接征象 (1) 局限性肺氣

10、腫、肺不張 (2) 阻塞性肺炎 (3) 胸腔積液，2，3 (4) 癌性淋巴管炎2021/4/2619 3轉(zhuǎn)移征象 (1) 肺門縱隔淋巴結(jié)腫大 (2) 多發(fā)性肺部球形病灶 (3) 骨質(zhì)破壞 (4) 膈肌麻痹 (5) 胸腔積液2021/4/2620（二）CT（三）MRI2021/4/2621（四）痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查鱗癌 腺癌 小細(xì)胞癌2021/4/2622（五）脫落細(xì)胞檢查（六）纖維支氣管鏡檢查（七）放射性核素掃描（單光子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像）2021/4/2623(八)正電子發(fā)射計算機(jī)體層掃描（PET）2021/4/2624（九）縱隔鏡、胸腔鏡檢查、開胸肺活檢（十）活體組織檢查：淋巴結(jié)、經(jīng)皮穿刺、胸

11、膜活檢（十一）其他: 胸水檢查、腫瘤標(biāo)志物、基因診斷等2021/4/2625六、診斷和鑒別診斷（一）診斷 40歲以上男性長期重度吸煙者，出現(xiàn)下列情況 警惕肺癌 (1) 刺激性咳嗽持續(xù)23周，治療無效或原有 慢支，咳嗽性質(zhì)改變者 (2) 持續(xù)痰中帶血，而無其它原因解釋者 (3) 反復(fù)同一部位的肺炎，抗生素治療吸收不完全 (4) 原有肺結(jié)核，病灶穩(wěn)定，短期內(nèi)病灶增大，或 其它處出現(xiàn)新病灶2021/4/2626 (5) 原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指 (6) X線出現(xiàn)有段、葉性肺不張，單側(cè)肺 門塊影或孤立性圓形病灶等 (7)血性胸水增長快,抗結(jié)核治療效果不佳 (8)不明原因的肺膿腫，無中毒癥狀，無

12、異物吸入史，抗炎效果差 (9)單側(cè)性局限性哮鳴音,不因咳嗽而變化2021/4/2627 （二）鑒別診斷 1肺結(jié)核 2肺炎 3肺膿腫 4結(jié)核性胸膜炎 5縱隔淋巴瘤 6肺部良性腫瘤2021/4/2628七、肺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn) 1973年：首次制定肺癌TNM分期系統(tǒng)基于美國M.D.Anderson癌癥中心2155例患者的數(shù)據(jù)1997年及2002年：該分期系統(tǒng)進(jìn)行了第五次和第六次修訂數(shù)據(jù)庫樣本量達(dá)5319例該分期系統(tǒng)的局限性數(shù)據(jù)系列只來源于單一機(jī)構(gòu)樣本量有限數(shù)據(jù)時間跨度長一定程度上偏重于外科治療的患者Frank C et al, The new lung cancer staging system,

13、Chest, 2009,136:260-2712021/4/2629七、肺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn) Frank C et al, The new lung cancer staging system, Chest, 2009,136:260-271該系統(tǒng)是由IASLC完成大量肺癌病例數(shù)據(jù)回顧、驗證及統(tǒng)計分析后，向UICC和AJCC提出修改意見并被采納最初的修訂建議被IASLC國際分期委員會批準(zhǔn)后，于2007年在Journal of Thoracic Oncology雜志系列發(fā)表2009年，第13屆WCLC會議正式公布了最終版的肺癌分期系統(tǒng)（第七版）最新版本分期系統(tǒng)的數(shù)據(jù)來源大大擴(kuò)展20個國家45個數(shù)據(jù)

14、庫81015例患者資料IASLC=國際肺癌研究學(xué)會；UICC=國際抗癌聯(lián)盟；AJCC=美國癌癥聯(lián)合委員會2021/4/2630七、臨床分期肺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn) T 原發(fā)腫瘤 N 侵犯淋巴結(jié) M 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移隱性肺癌TxN0M0 0 期Tis原位癌 期a T1N0M0 b T2N0M0 期a T1N1M0 b T2N1M0 a 期T3N0M0 T3N1M0 T1-3N2M0 b 期任何TN3M0 T4任何NM0 期任何T 任何NM12021/4/2631說明：T - 示原發(fā)腫瘤；T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis - 示原位癌Tx - 由支氣管肺的分泌物中找到有診斷意義的腫瘤細(xì)胞，但X線和纖支鏡檢查未證實有腫瘤

15、病灶，稱隱性肺癌T1 - 腫瘤最大直徑3cm，被肺組織或臟層胸膜包裹，支氣管鏡檢查無葉支氣管近端受侵犯的表現(xiàn)T2 - 腫瘤最大直徑3cm，或腫瘤侵犯臟層胸膜，或伴有阻塞性肺炎或肺不張；腫瘤可侵犯肺門，但不超過氣管隆凸下2cm，未累及一側(cè)全肺葉，且無胸腔積液T3 - 任何大小的腫瘤直接侵犯胸壁、膈、縱隔胸膜或心包，但未累及心臟、大血管、氣管、食管或椎體，也包括肺上溝腫瘤以及主支氣管腫瘤距離隆凸2cm之內(nèi)，但未累及隆凸的腫瘤2021/4/2632T4 - 任何大小的腫瘤侵犯縱隔及心臟、大血管、氣管、食管、椎體或隆凸或有惡性胸膜腔積液N示局部區(qū)域性淋巴結(jié)的侵犯N0 - 未發(fā)現(xiàn)局部淋巴結(jié)侵犯N1 -支

16、氣管周圍的或同側(cè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或兩者均有N2 - 腫瘤轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔淋巴結(jié)和隆凸下淋巴結(jié)N3 - 腫瘤轉(zhuǎn)移到對側(cè)縱隔淋巴結(jié)，對側(cè)肺門淋巴結(jié)，同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌淋巴結(jié)或鎖骨上淋巴結(jié)M - 示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0 - 未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1 - 已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2021/4/2633新舊版肺癌分期的差異新版5組M1T4舊版基于腫瘤大小的分組位于同一肺葉的衛(wèi)星結(jié)節(jié)灶伴胸膜結(jié)節(jié)或惡性胸膜擴(kuò)散腫瘤位于同側(cè)肺不同肺葉的腫瘤3組T4M1非T3T3八、治療 綜合治療的原則 小 細(xì) 胞 肺 癌化療放療手術(shù) 非小細(xì)胞肺癌手術(shù)放療化療2021/4/2635（一）手術(shù)治療 首選療法 適應(yīng)癥： 1.凡確診或擬診肺癌，無手術(shù)禁忌癥者 2

17、.臨床分期： 0期，手術(shù)良好 期一般不做，期禁忌手術(shù)2021/4/2636 禁忌癥 1嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全者 2腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者 3膈肌及聲帶麻痹 手術(shù)效果：鱗癌腺癌未分化癌2021/4/2637（二）放射治療（放療） 適應(yīng)癥 1肺癌無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但不宜手術(shù)者 2小細(xì)胞未分化癌，放療化療 3晚期肺癌作姑息治療 4術(shù)前、術(shù)后放療2021/4/2638 禁忌癥：嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全敏感性：未分化癌鱗癌腺癌并發(fā)癥：放射性肺炎 2021/4/2639（三）化學(xué)藥物治療（化療） 1原則 間歇 短程 聯(lián)合 根據(jù)細(xì)胞類型合理選藥 2021/4/26402適應(yīng)癥 (1) 晚期肺癌或不能勝任手術(shù)者 (

18、2) 手術(shù)前、后化療輔助治療 敏感性：未分化癌鱗癌腺癌3藥物選擇 (1) 小細(xì)胞肺癌治療方案：EP方案、CAV方案 (2) 非小細(xì)胞肺癌：CAP方案、 MVP方案 2021/4/26414化療藥物副作用 消化道反應(yīng)，骨髓抑制，心、肝、腎等損害5化療效果評價 前后位胸片腫瘤最大直徑垂直徑 縮小50%為部分緩解（PR） 完全消失為完全緩解（CR） 2021/4/2642（四）免疫治療 1特異性免疫療法 主動免疫治療（瘤細(xì)胞疫苗） 被動免疫治療（免疫核糖核酸、單克隆抗體） 2非特異性免疫療法2021/4/2643（五）靶向治療 吉非替尼 （六）其他治療 經(jīng)支氣管動脈灌注加栓塞治療 經(jīng)纖支鏡電切，激光

19、、電化學(xué)療法（七）中醫(yī)藥治療2021/4/2644 小結(jié) 肺癌是最常見的肺部原發(fā)性惡性腫瘤。多見于40歲以上男性，與吸煙、大氣污染、職業(yè)性致癌因素、理化因素及慢性肺疾患有關(guān)。臨床表現(xiàn)為刺激性咳嗽、血痰、胸痛、胸悶、氣促及腫瘤壓迫和轉(zhuǎn)移引起的各種表現(xiàn)。病理學(xué)檢查可確診，早期診斷、早期手術(shù)、結(jié)合化療、放療、免疫、中藥等綜合治療是提高療效的關(guān)鍵。2021/4/2645思考題1.肺癌有哪些臨床表現(xiàn)?2.肺癌組織分型有哪些?各有哪些特點?3.如何診斷肺癌?4.肺癌的治療方法有哪些?2021/4/2646謝 謝！2021/4/2647杵狀指2021/4/2648分葉征2021/4/2649S型曲線2021

20、/4/2650周圍型肺癌2021/4/2651癌性空洞2021/4/2652癌性積液2021/4/2653細(xì)支氣管肺泡癌2021/4/2654肺癌與肺結(jié)核鑒別2021/4/2655肺癌與肺門淋巴結(jié)核鑒別2021/4/2656肺癌與粟粒性肺結(jié)核鑒別2021/4/2657肺癌與肺炎鑒別2021/4/2658肺癌與肺膿腫鑒別2021/4/2659癌性胸水與結(jié)核性胸水鑒別2021/4/2660男性乳房發(fā)育2021/4/2661柯興氏綜合征2021/4/2662何納氏綜合征2021/4/2663骨轉(zhuǎn)移2021/4/2664腦轉(zhuǎn)移2021/4/2665肺癌致阻塞性肺炎2021/4/2666肺癌空洞的形成2

21、021/4/2667肺癌（CT）2021/4/2668肺癌縱隔淋巴結(jié)腫大2021/4/2669中央型肺癌2021/4/2670鼠尾狀狹窄2021/4/2671細(xì)支氣管肺泡癌2021/4/2672阻塞性肺炎2021/4/2673上腔靜脈阻塞2021/4/2674上腔靜脈阻塞2021/4/2675心包積液2021/4/2676支纖鏡檢查2021/4/2677中央型及周圍型肺癌部位2021/4/2678縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2021/4/2679 病例分析 患者，男，56歲。發(fā)熱，咳嗽，咳少量粘液膿性痰，有時痰中帶血，感左胸部隱痛2周。吸煙史30余年。體格檢查：T 38.6 P 98次/分 R 20次/分

22、BP 130/86 mmHg。胸部體檢：左上胸部語顫減弱，叩診濁音，可聞及局限性喘鳴音，心臟檢查無異常。應(yīng)用抗生素治療10天，肺部陰影不消失。 血常規(guī)：WBC：12109/L N 0.8要求： 應(yīng)該首先考慮什么診斷？ 應(yīng)作哪些檢查以明確診斷？ 2021/4/26809、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。12-7月-2212-7月-22Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/12/2022 9:07:24 PM11、人總是珍惜為得到。12-7月-22*Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。*Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯的