慢阻肺并呼吸衰竭

1、慢阻肺并呼吸衰竭患者查房1病情介紹 病人沈士德，男，75歲，住院號(hào)115307.于2011年2月18日入院。入院時(shí)T36.3，P88，R22，BP160-90，血氧飽和度95%。3月2日患者呈嗜睡狀，血氧飽和度為84%轉(zhuǎn)科至ICU.后呼吸停止，經(jīng)氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。于3月11日脫呼吸機(jī)轉(zhuǎn)回內(nèi)一科，經(jīng)抗感染，祛痰，平喘，面罩給氧等治療，于3月12號(hào)神志清楚，3月13號(hào)拔出氣管插管，血氧飽和度保持在90-98%。2慢阻肺是一種具有氣流受限特征的、可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。主要累及肺臟。呼吸衰竭是指各種原因引起的肺通氣和或換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下不能維持

2、足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴或不伴高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。3 入院處理 ：囑低鹽低脂清淡飲食。給予抗感染、止咳祛痰、解痙平喘等對(duì)癥支持治療。4病因與發(fā)病機(jī)制 1.氣道阻塞性疾病如慢阻肺，重癥哮喘等。2肺組織病變?nèi)绶谓Y(jié)核，肺水腫。3肺血管疾病如肺栓塞。4胸廓與胸膜病變?nèi)缧赝鈧斐傻倪B迦胸，胸廓疾病，廣泛胸膜增厚，氣胸等5神經(jīng)肌肉病變?nèi)缒X血管疾病，脊髓頸段或高位胸位損傷，重癥肌無力等。低氧血癥和高碳酸血癥是呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制。5分型 血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)按動(dòng)脈血?dú)夥治龇诸?I型呼吸衰竭，指僅有缺氧無二氧化碳潴留，氧分壓小于60MMHG，二氧化碳分壓降低或正常，見于換

3、氣功能障礙。II型呼吸衰竭，既有缺氧又有二氧化碳潴留。血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)為氧分壓小于60MMHG，二氧化碳分壓大于50MMHG，是肺通氣不足所致。6臨床表現(xiàn) 1 呼吸困難2 發(fā)紺3 精神神經(jīng)癥狀，急性呼吸衰竭可出現(xiàn)精神錯(cuò)亂，狂躁，昏迷，抽搐等癥狀。慢性呼吸衰竭隨著二氧化碳分壓的升高，可出現(xiàn)先興奮后抑制癥狀，興奮癥狀包括煩躁不安，晝夜顛倒甚至譫妄，二氧化碳分壓加重時(shí)導(dǎo)致肺性腦病，出現(xiàn)抑制狀態(tài)，表現(xiàn)為表現(xiàn)表情淡漠，肌肉震顫，間歇抽搐，嗜睡，甚至昏迷等 4 循環(huán)系統(tǒng)癥狀，多數(shù)病人出現(xiàn)心動(dòng)過速，心肌損害，右心衰竭等 5 消化系統(tǒng)可出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍而發(fā)生上消化道出血。7治療要點(diǎn) 在保持呼吸道通暢的條件下，迅速糾

4、正缺氧，二氧化碳潴留，酸堿失衡和代謝紊亂，防治多器官功能受損，積極治療原發(fā)病，消除誘因，預(yù)防和治療并發(fā)癥。1 保持呼吸道通暢，清除呼吸道分泌物及異物，緩解支氣管痙攣如糖皮質(zhì)激素和支氣管擴(kuò)張劑，建立人工氣道，上述無效時(shí)可采用簡易人工氣道，氣管插管或氣管切開。 2 氧療原則上一型呼吸衰竭吸氧濃度大于35%。二型呼吸衰竭小于35%病持續(xù)給氧。3 增加通氣量，減少二氧化碳潴留如使用呼吸興奮劑，機(jī)械通氣。 4 抗感染。 5 糾正酸堿平衡失調(diào)。 6 病因治療。 7 一般支持治療。8 慢阻肺是導(dǎo)致慢性呼吸衰竭的常見呼吸系統(tǒng)疾病?；颊叱０橛卸趸间罅?，氧療時(shí)應(yīng)注意保持低濃度吸氧，防止血氧含量過高。二氧化碳潴

5、留是通氣功能不良的結(jié)果。慢性高碳酸血癥患者呼吸中樞的化學(xué)感受器對(duì)二氧化碳反應(yīng)性差，呼吸主要靠低氧血癥對(duì)頸動(dòng)脈體、主動(dòng)脈體化學(xué)感受器的刺激來維持。若吸入高濃度氧，使血氧迅速上升，解除了低氧對(duì)外周化學(xué)感受器的刺激，便會(huì)抑制患者呼吸，造成通氣狀況進(jìn)一步惡化，二氧化碳上升，嚴(yán)重時(shí)陷入二氧化碳麻醉狀態(tài)。9護(hù)理診斷/問題、措施及依據(jù)潛在并發(fā)癥：重要器官缺氧性損傷 。 給氧 ：持續(xù)低流量給氧。 體位、休息與活動(dòng)：幫助病人取舒適且有利于改善呼吸狀態(tài)的體位，一般取半坐或端坐位，并盡量減少自理活動(dòng)和不必要的操作，以減少病人的體力消耗，降低氧耗量。10用藥護(hù)理病人使用呼吸興奮劑時(shí)應(yīng)保持呼吸道通暢，適當(dāng)提高吸入吸氧濃

6、度，靜滴時(shí)速度不宜過快，注意觀察呼吸頻率、節(jié)律、神志及動(dòng)脈血?dú)獾淖兓?。使用支氣管擴(kuò)張劑復(fù)方異丙托溴胺高頻霧化吸入后應(yīng)及時(shí)漱口，以免引起胃腸道不適。 硝普鈉：危險(xiǎn)因素 1 易引起血壓降低過快導(dǎo)致休克；2 滲漏可造成局部組織壞死；3 遇光易分解變性。防范措施A嚴(yán)格控制輸液速度，盡量用泵給藥，以便準(zhǔn)確控制速度，用藥過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓變化；B選擇合適的靜脈并盡量另用留置針，用藥過程中嚴(yán)密觀察注射局部皮膚；C 注意避光，并每隔四小時(shí)更換一次，防止氰化物中毒。11 促進(jìn)有效通氣：指導(dǎo)二型呼吸衰竭的病人進(jìn)行縮唇呼吸，通過腹式呼吸時(shí)膈肌的運(yùn)動(dòng)和縮唇呼吸促使氣體均勻而緩慢地呼出，以減少肺內(nèi)殘氣量，增加有效通氣

7、量，改善通氣功能。12心理支持呼吸衰竭和ARDS病人因呼吸困難、預(yù)感病情危重、可能危及生命，常會(huì)產(chǎn)生緊張、焦慮情緒。應(yīng)多了解和關(guān)心心理狀況，特別是對(duì)建立人工氣道和使用機(jī)械通氣的病人，應(yīng)多巡視，讓病人說出或?qū)懗鲆鸹蚣觿〗箲]的因素，指導(dǎo)病人應(yīng)用放松、分散注意力和引導(dǎo)性想象技術(shù)，以緩解病人的緊張和焦慮。13 病情監(jiān)測 1密切監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律和深淺度的改變，監(jiān)測心率、心律和血壓的變化。 2觀察有無肺性腦病的表現(xiàn)，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。 3觀察和記錄液體出入量 4監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治龊蜕瘷z測結(jié)果，了解電解質(zhì)和酸堿平衡情況。14清理呼吸道無效保持呼吸道通暢：1指導(dǎo)并協(xié)助病人進(jìn)行有效咳嗽、咳痰；2 每二小時(shí)翻身拍背，促進(jìn)痰液排出。必要時(shí)吸痰；3鼓勵(lì)病人多飲水，口服或霧化吸入祛痰藥可濕化痰液，使痰液便于咳出或吸出。痰的觀察與記錄:注意觀察痰的色、質(zhì)、量、味及痰液的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，并及時(shí)做好記錄。15健康指導(dǎo)1疾病知識(shí)指導(dǎo) 向病人家屬講解疾病的發(fā)生，發(fā)展，轉(zhuǎn)歸，使病人理解康復(fù)保健的意義和目的。2 呼吸功能的鍛煉，教會(huì)病人有效咳嗽咳痰技術(shù)，如縮唇呼吸，腹式呼吸，體位引流，拍背等方法，提高病人的自我護(hù)理能力，加速康復(fù)，延緩肺功能惡化。3用藥指導(dǎo)，出院時(shí)應(yīng)將病人使用的藥物，劑量，用