中醫(yī)兒科護(hù)理—哮喘定義和診斷

1、中醫(yī)兒科護(hù)理哮喘定義和診斷西醫(yī)部分 哮喘概念1998年定義 支氣管哮喘是由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等多種炎性細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥。這種炎癥使易感者對各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性，并可引起氣道縮窄，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，常常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。西醫(yī)部分 哮喘概念2002年定義 支氣管哮喘是一種氣道慢性炎癥疾患， 此中許多細(xì)胞和細(xì)胞組分起到重要作用，并伴有氣道反應(yīng)性的增加，由此而導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的喘鳴、呼吸困難、胸悶和咳嗽，特別是夜間和凌晨出現(xiàn)，這些癥狀常伴有廣泛但可變的氣道阻塞，此種阻塞

2、可自行或經(jīng)治療后緩解。西醫(yī)部分 哮喘概念2004年定義 支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分共同參與的氣道慢性炎癥疾患， 這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道反應(yīng)性增高，當(dāng)接觸多種刺激因素時，氣道發(fā)生阻塞和氣流受限，出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患兒可經(jīng)治療后緩解或自行緩解。中醫(yī)部分 概述 概念 是小兒時期常見的反復(fù)發(fā)作的肺系疾患，以發(fā)作性哮鳴氣促，呼氣延長，重者不能平臥為特征。 哮指聲響音，喘指氣息言，哮必兼喘故通稱哮喘。 中醫(yī)部分 概述 發(fā)病特點 季節(jié) 年齡 病史 預(yù)后 中醫(yī)部分 概述 病名首

3、見于丹溪心法喘論“哮喘專主于痰”并提出哮證已發(fā)，攻邪為主，未發(fā)則扶正為要 中醫(yī)的 哮喘 相當(dāng)于西醫(yī)的支氣管哮喘喘息性支氣管炎 西醫(yī)部分 哮喘發(fā)病規(guī)律發(fā)達(dá)國家發(fā)展中國家沿海地區(qū)內(nèi)陸城市鄉(xiāng)村西醫(yī)部分 GINA方案世界哮喘日的來歷及宗旨1998年12月11日，在西班牙巴塞羅那舉行的第二屆世界哮喘會的開幕日上，全球哮喘病防治創(chuàng)議（Global Initiative for Asthma ，GINA）委員會與歐洲呼吸學(xué)會（ERS）代表世界衛(wèi)生組織（WHO）提出了組織世界哮喘日活動，并將該日作為第一個世界哮喘日，自2000年起，每年（5月的第一個周二）都舉行同樣活動。西醫(yī)部分 發(fā)病現(xiàn)狀遼寧省兒童哮喘發(fā)病現(xiàn)

4、狀1990年 2000年調(diào)查人數(shù)：17846 調(diào)查人數(shù)：20075患病率： 0.47% 患病率： 1.20% 西醫(yī)部分 病因病因 遺傳因素 環(huán)境因素 特應(yīng)性體質(zhì) 通過多基因以一種復(fù)雜方式進(jìn)行遺傳 接觸或吸入過敏原 呼吸道感染 過度情緒激動劇烈運動等西醫(yī)部分 發(fā)病機(jī)制(變應(yīng)性)機(jī)制 1免疫因素氣道慢性(變應(yīng)性)炎癥是哮喘的基本病變，由此引起的氣流受限，氣道高反應(yīng)性是哮喘的基本特征。 特應(yīng)質(zhì)：是發(fā)生哮喘確定的最危險因素（分泌 減少）（分泌增高）細(xì)胞功能失衡西醫(yī)部分 發(fā)病機(jī)制(變應(yīng)性)IgE介導(dǎo) 過敏原與特異性IgE結(jié)合 引起肥大細(xì)胞和嗜堿細(xì)胞脫顆粒 釋放白三烯（LTs）、血小板活化因子、組胺、前列

5、腺素等介質(zhì) 使平滑肌收縮、黏膜水腫、分泌物增加，導(dǎo)致支氣管狹窄，發(fā)生哮喘 西醫(yī)部分 發(fā)病機(jī)制(變應(yīng)性)非IgE介導(dǎo) 嗜酸性粒細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞能產(chǎn)生IL-5等細(xì)胞因子 IL-5可促使嗜酸性粒細(xì)胞粘附于血管內(nèi)皮細(xì)胞并促進(jìn)其分化成熟 延長其存活時間 ,內(nèi)含堿性蛋白（MBP）和陽離子蛋白（ECP）等 損傷呼吸道及肺上皮細(xì)胞，使神經(jīng)末梢暴露，從而形成氣道高反應(yīng) 西醫(yī)部分 發(fā)病機(jī)制(氣道神經(jīng)機(jī)制)機(jī)制 氣道神經(jīng)機(jī)制上皮細(xì)胞損傷暴露神經(jīng)介質(zhì)刺激軸突反射感覺神經(jīng)神經(jīng)肽釋放NKA NKB，SP氣道痙攣，滲出，炎癥介質(zhì)，AHR西醫(yī)部分 發(fā)病機(jī)制(非變應(yīng)性)機(jī)制 3非變應(yīng)性哮喘的發(fā)病機(jī)制病毒感染損傷呼吸道上皮刺激病

6、毒特異IgE抗體氣道上皮的粘附分子有病毒受體病毒暴露受體表達(dá)易感性西醫(yī)部分 病理變化哮喘的本質(zhì)=氣道炎癥+平滑肌痙攣平滑肌上皮肺泡隔健康人的氣道上皮脫落，受損炎癥，水腫哮喘病人的氣道平滑肌痙攣粘液，血漿滲出西醫(yī)部分 病理氣流受阻機(jī)理 急性支氣管痙攣 為IgE依賴型介質(zhì)釋放所致（型變態(tài)反應(yīng)），如肥大細(xì)胞釋放的組胺、前列腺素和白三烯等。吸入支氣管擴(kuò)張劑可使之很快逆轉(zhuǎn)。 西醫(yī)部分 病理氣流受阻機(jī)理 氣道壁炎性腫脹 抗原對氣道刺激624小時后發(fā)生的氣道炎性物質(zhì)滲出，黏膜水腫，使管腔變窄，此時伴隨或不伴隨平滑肌收縮，為遲發(fā)性哮喘反應(yīng)。皮質(zhì)類固醇可使之有效緩解。 西醫(yī)部分 病理氣流受阻機(jī)理 黏液栓形成 黏

7、液分泌增多，形成黏液栓，若黏液栓廣泛阻塞細(xì)小支氣管，可引起嚴(yán)重呼吸困難。皮質(zhì)類固醇治療后6周或更長時間才能消除 西醫(yī)部分 病理氣流受阻機(jī)理 氣道重塑 是慢性和反復(fù)的炎癥所致。支氣管腺體增大、平滑肌肥大及基底膜增厚導(dǎo)致氣道內(nèi)徑不可逆狹窄。即使使用皮質(zhì)類固醇治療也不可逆 上皮損傷炎癥細(xì)胞浸潤血管擴(kuò)張黏液腺肥大水腫黏液基膜增厚氣道平滑肌西醫(yī)部分 病理哮喘的發(fā)病機(jī)理 氣道病理學(xué)（從可逆到不可逆）中醫(yī)部分 病因病機(jī)病因病機(jī) 外因誘發(fā) 引動伏痰 痰阻氣道 痰氣相搏 發(fā)為哮喘 中醫(yī)部分 病因病機(jī)外感 飲食 異物 緊張勞累勞累引動肺脾腎三臟功能失調(diào) 寒痰內(nèi)伏 熱痰內(nèi)伏 寒性哮喘 熱性哮喘 外感寒熱或久病發(fā)作

8、寒熱、虛實挾雜 中醫(yī)部分 病因病機(jī)發(fā)作期 緩解期 以正虛為主病位：肺脾腎，氣虛陽虛陰虛 以邪實為主病位主要在肺中醫(yī)部分 病因病機(jī) 總之本病的發(fā)生是外因作用于內(nèi)因，其發(fā)作的病機(jī)為：內(nèi)有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰， 三者相合，閉拒氣道 ，搏 擊有聲，發(fā)為哮喘。西醫(yī)部分癥狀肺功能受損氣道高反應(yīng)性氣道阻塞氣道炎癥（黏液分泌 水腫 血漿滲出）引起慢性氣道炎癥的危險因素哮喘發(fā)病金字塔冰山一角西醫(yī)部分 哮喘臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn) 咳嗽和喘息反復(fù)出現(xiàn)，并常于夜間或清晨加重。發(fā)作前可有流涕、打噴嚏和胸悶，發(fā)作時呼吸困難，呼氣相延長伴有喘鳴聲。嚴(yán)重病例呈端坐呼吸，恐懼不安，大汗淋漓，面色青灰。體格檢查可見桶狀

9、胸、三凹征，肺部滿布哮鳴音，嚴(yán)重者氣道廣泛堵塞，哮鳴音反可消失。 西醫(yī)部分 哮喘臨床表現(xiàn)咳嗽變異性哮喘 兒童哮喘可無喘息癥狀，僅表現(xiàn)為反復(fù)和慢性咳嗽，稱為咳嗽變異性哮喘。 常在夜間和清晨發(fā)作，運動可加重咳嗽。 部分患兒最終發(fā)展為典型哮喘 西醫(yī)部分 輔助檢查 血常規(guī) X線檢查 肺功能 皮膚試驗 IgE的測定 血氣分析 多數(shù)血常規(guī)正常，但部分嗜酸性粒細(xì)胞增高 多數(shù)透明度增高；緩解期大多正常 FEV1； PEF 用可疑的抗原作皮膚試驗有助于明確過敏原 對過敏原特異性IgE進(jìn)行定性檢測 監(jiān)測PaO2、PaCO2及血pH 西醫(yī)部分 診斷 兒童哮喘 反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣

10、、物理或化學(xué)性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、運動等有關(guān)發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音,呼氣相延長 支氣管舒張劑有顯著療效 除外其他疾病引起的喘息、氣促、胸悶或咳嗽 對于癥狀不典型的患兒，同時在肺部聞及哮鳴音者，可酌情采用支氣管舒張試驗協(xié)助診斷，若陽性可診斷為哮喘 西醫(yī)部分 診斷 咳嗽變異性哮喘 持續(xù)咳嗽1月，常在夜間和/或清晨發(fā)作，運動、遇冷空氣或嗅到特殊氣味后加重，痰少，臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效 支氣管舒張劑診斷性治療可使咳嗽發(fā)作緩解（基本診斷條件） 有個人或家族過敏史、家族哮喘史，過敏原（變應(yīng)原）檢測陽性可作輔助診斷 排除其他原因引起的慢性咳嗽 西醫(yī)部

11、分 診斷 哮喘病情嚴(yán)重程度分級癥候 一級 二級 三級 四級 （輕度間歇）（輕度持續(xù)）（中度持續(xù)）（重度持續(xù)）癥狀出現(xiàn)頻率 1次/周 1次/周 每日 每日頻繁癥狀出現(xiàn)程度 短暫、輕微 可能影響 影響活動 體力活動和 活動 和睡眠 睡眠受限夜間哮喘癥狀 2次/月 1次/月 1次/周 經(jīng)常出現(xiàn) （1次/周）PEF 或FEV1 80 80 6080 60 預(yù)計值%PEF變異率% 20 2030 30 30西醫(yī)部分 診斷 哮喘急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度評估臨床特點 輕度 中度 重度 急性呼吸暫停呼吸急促 走路時 稍活動時 休息時體位 可平臥 喜坐位 前弓位談話 能成句 成短語 單字 不能講話激惹狀態(tài) 可能出

12、現(xiàn)激惹 經(jīng)常出現(xiàn)激惹 經(jīng)常出現(xiàn)激惹 嗜睡意識模糊出汗 無 有 大汗淋漓呼吸頻率 輕度增加 增加 明顯增加 呼吸可暫停輔助呼吸肌活 一般沒有 通常有 通常有 胸腹矛盾運動動及三凹征哮鳴音 散在，呼吸末 響亮，彌漫 響亮，彌漫 減弱乃至無脈率（次/分） 100 100120 120 120或脈搏（12歲） 變慢，不規(guī)則使用2 激動 80 60-80 60或劑后，PEF占 2 激動劑 正常預(yù)計值或 作用持續(xù)本人最佳百分比 時間2hPaO2（非吸氧 正常 8 10.5 8狀態(tài)）（kPa） 可能有 紫紺PaCO2(Kpa) 6 6 6可能出現(xiàn) 呼吸衰竭SaO2 （非吸氧狀態(tài)） 95 9195 90PH

13、降低西醫(yī)部分 鑒別診斷 毛細(xì)支氣管炎喘息性支氣管炎 支氣管淋巴結(jié)結(jié)核 呼吸道異物 哮喘的鑒別診斷西醫(yī)部分 治療 糖皮質(zhì)激素類 能阻止白三烯、前列腺素、血栓素等炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的釋放，抑制血小板激活因子生成，從而可預(yù)防和抑制氣道炎癥反應(yīng)，降低氣道反應(yīng)性，并能增加2受體激動劑的支氣管擴(kuò)張作用，目前在臨床已被廣泛應(yīng)用 西醫(yī)部分 治療 吸入用藥 化學(xué)名 商品名 英文名(簡稱) 劑型二丙酸倍氯米松 必可酮 BDP 氣霧劑丁去炎松 普米克 BUD 氣霧劑(布地奈德) 都保 干粉劑 令舒 霧化溶液 丙酸氟替卡松 輔舒酮 FP 氣霧劑氟替卡松 舒利迭 Seretide 干粉劑沙美特羅布地奈德 信必可 Sym

14、bicort 干粉劑福莫特羅西醫(yī)部分 治療 口服用藥 靜脈用藥 一般只用于病情重的急性病例。潑尼松每日12mgkg，分23次服用，短程治療約17天。一般不主張長期使用口服糖皮質(zhì)激素治療兒童哮喘 嚴(yán)重哮喘發(fā)作時應(yīng)早期靜脈給予琥珀酸氫化可的松或氫化可的松，每次510mg/kg，或甲基潑尼松龍每次12mg/kg，每日23次 西醫(yī)部分 治療 肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑 吸入用藥 色甘酸鈉有抑制IgE誘導(dǎo)的肥大細(xì)胞脫顆粒、降低氣道高反應(yīng)性的作用 每次吸入5mg，每日34次，經(jīng)46周無效者可停用 西醫(yī)部分 治療 白三烯受體拮抗劑 孟魯司特鈉片 順爾寧 4mg和5mg 咀嚼片 口服用藥 西醫(yī)部分 治療 2受體激動劑

15、吸入用藥 化學(xué)名 商品名 英文名(簡稱)沙丁胺醇 喘樂寧 Salbutamol特布他林 喘康速，博利康尼 ，都保Terbutaline福莫特羅 Formoterol沙美特羅 Salmeterol西醫(yī)部分 治療 化學(xué)名 商品名 英文名(簡稱)口服用藥 鹽酸普卡特羅 美普清 Procaterol hydrochloride班布特羅 Bambuterol西醫(yī)部分 治療 氨茶堿 口服用藥 常用的有氨茶堿和控釋型茶堿?？蒯屝筒鑹A用后晝夜血液濃度穩(wěn)定，作用持久，尤其適用于控制夜間哮喘發(fā)作。 西醫(yī)部分 治療 靜脈用藥 靜脈用氨茶堿在重癥哮喘治療中的作用已得到充分肯定。有人認(rèn)為在2受體激動劑基礎(chǔ)上加用氨茶堿，

16、其早期作用可能并不明顯，但經(jīng)過24小時后，其作用已超過糖皮質(zhì)激素加上2受體激動劑的作用。氨茶堿除有擴(kuò)張支氣管平滑肌及興奮呼吸中樞的作用外，現(xiàn)還證明能增加氣道黏膜纖毛的清除作用，減輕氣道黏膜水腫，抑制炎癥介質(zhì)的釋放及強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動脈等效應(yīng)。特別有助于夜間哮喘（nocturnal asthma)的控制西醫(yī)部分 治療 靜脈用藥 4-6mg/kg靜脈側(cè)管給藥，時間不應(yīng)短于10-20分鐘，且可每4-6小時重復(fù)?，F(xiàn)多主張持續(xù)靜脈輸入,即開始用負(fù)荷量4-6mg/kg,于20-30分鐘靜脈滴入,以后以0.75-1.25mg/kgh持續(xù)滴入(2-6個月小兒0.5mg/kgh，6-11個月小兒0.9mg/

17、kgh)。如入院時病人已用過氨茶堿，則不用負(fù)荷量。氨茶堿的最佳血藥濃度是每毫升血中10-20g，超過20g極有可能發(fā)生中毒。毒性反應(yīng)包括:頭疼、心悸、頭暈、胃痛、惡心、嘔吐、口渴、低血壓、心律失常、抽搐等。西醫(yī)部分 治療 抗膽堿類藥物 主要通過阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管，副作用較小。溴化異丙托品與2受體激動劑聯(lián)合吸入，可增加后者的療效，尤其適于夜間哮喘及痰多的哮喘患兒。哮喘持續(xù)狀態(tài)時可與沙丁胺醇溶液放入同一泵內(nèi)聯(lián)合吸入，其劑量為2歲，每次125g(0.5ml); 2歲，每次250g(1ml)。西醫(yī)部分 治療 硫酸鎂靜脈給予硫酸鎂在重癥哮喘的治療中日益受到重視，特別

18、是對于已使用上述藥物效果不佳者，能收到較好的療效。本藥主要是通過干擾支氣管平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣內(nèi)流而起到松弛氣道平滑肌之作用。其用法為0.025g/kg (25%硫酸鎂0.1ml/kg)+10% G.S 20ml在20分鐘內(nèi)靜滴，每日1-2次。給藥期間應(yīng)密切注意呼吸、血壓變化，如過量可用10%葡萄糖酸鈣拮抗。西醫(yī)部分 階梯治療方案 治療前 治療后 輕度間歇 輕度持續(xù) 中度持續(xù) 重度持續(xù)輕度間歇 輕度間歇/持續(xù) 輕度持續(xù) 中度持續(xù) 重度持續(xù)輕度持續(xù) 輕度持續(xù) 中度持續(xù) 重度持續(xù) 重度持續(xù)中度持續(xù) 中度持續(xù) 重度持續(xù) 重度持續(xù) 重度持續(xù) 規(guī)范化治療期間評估（一般于規(guī)范化治療1個月內(nèi)）中華醫(yī)學(xué)會兒科呼吸學(xué)

19、組.中華兒科雜志，2004年2期西醫(yī)部分 哮喘危重狀態(tài)的治療一般性治療保持呼吸道通暢體位清理氣道分泌物勿用超聲霧化吸入祛痰藥物西醫(yī)部分 哮喘危重狀態(tài)的治療吸氧濕化不宜用氧氣涵面罩吸O2濃度不要過高維持SaO292西醫(yī)部分 哮喘危重狀態(tài)的治療鎮(zhèn)靜水合氯荃安定對未做氣管插管者，慎用鎮(zhèn)靜劑西醫(yī)部分 哮喘危重狀態(tài)的治療用藥 吸入治療靜脈用藥 2受體激動劑糖皮質(zhì)激素 氨茶堿 西醫(yī)部分 哮喘危重狀態(tài)的治療機(jī)械通氣指征 持續(xù)嚴(yán)重的呼吸困難呼吸音減低到幾乎聽不到哮鳴音及呼吸音因過度通氣和呼吸肌疲勞而使胸廓運動受限意識障礙、煩躁或抑制甚至昏迷吸入40%氧后發(fā)紺毫不緩解PaCO28.6kPa(65mmHg)西醫(yī)部分 GOAL計劃Gaining Optimal Asthma ControL獲得最佳的哮喘控制中醫(yī)部分 治療原則 發(fā)作期 緩解期 扶正而治其本 攻邪以治其