慢性病健康管理方案文獻(xiàn)2篇

1、慢性病健康管理方案2篇案篇一為了落實(shí)市、縣防病工作會議精神，扎實(shí)做好高血壓、結(jié)核病、 糖尿病等慢性病的防治工作。根據(jù)縣慢性病管理工作計劃，聯(lián)系我鎮(zhèn) 實(shí)際情況，特制定本計劃：（一）、任務(wù)目標(biāo).執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測血壓制度;每年至少測一次血壓 和血糖。.對新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料, 建檔率和規(guī)范管理率達(dá)95%以上，有效隨訪率達(dá)85%。.轄區(qū)內(nèi)35歲以上戶籍居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)85%,糖尿 病發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)2%以上。4.高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準(zhǔn)確、完整、及時。 （二）具體措施1、有專人負(fù)責(zé)社區(qū)各項慢病防治工作。2、發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)核病人立即轉(zhuǎn)區(qū)結(jié)核病

2、防治機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢查，不 準(zhǔn)開抗辯藥。3、對傳染性肺結(jié)核病人實(shí)施全程督導(dǎo)治療。規(guī)范服藥率要達(dá)98% 以上。并及時囑病人按時做必須的檢查和送痰復(fù)查，出現(xiàn)副反應(yīng)及時 處理或報告。4、對戶籍人口實(shí)施20歲以上社區(qū)居民首診測血壓，35歲以上 居民每年至少測一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢（一年一次 或二年一次）。5、掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數(shù)，有規(guī)范完整的病歷檔案 和名冊登記（高血壓發(fā)現(xiàn)登記率達(dá)5%,糖尿病達(dá)2%）,規(guī)范管理和隨 訪率均達(dá)95%以上。每季、半年、年終的評估中等各項工作指標(biāo)，血 壓控制達(dá)標(biāo)率、血糖控制達(dá)標(biāo)良好率和個案效果評估，均應(yīng)達(dá)到要求。6、掌握轄區(qū)60歲以上老年人群（常住人口）

3、的基本情況并有花名 冊，健康檔案等資料齊全，開展老人周期性體檢工作，有開展工作記 錄及資料。7、按要求對重點(diǎn)人群督導(dǎo)訪視，并有記錄。8、按照慢性病防治要求，及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地將慢病防 治工作相關(guān)原始資料統(tǒng)計成報表，按時上報。9、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應(yīng)的慢病防治，健康 宣教育及健康促進(jìn)工作。慢性病健康管理方案篇二為建立健全符合我鎮(zhèn)社會發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng)，對城鄉(xiāng)居 民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預(yù)防和 控制高血壓、糖尿病等慢性病，貫徹落實(shí)好國家基本公共衛(wèi)生服務(wù) 規(guī)范及上級有關(guān)部門要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際情況，特制定本計劃：一、居民健康檔案管理1、摸清轄區(qū)

4、內(nèi)居民總戶數(shù)和總?cè)丝跀?shù)。2、為轄區(qū)內(nèi)居民建立健康檔案,在20XX年建檔率30%的基礎(chǔ)上， 今年要求完成80%,力爭100%o3、通過建檔，掌握036個月兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數(shù)，并實(shí)行分類指導(dǎo)和管理。4、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時 更新各種數(shù)據(jù)資料。二、65歲以上老年人健康管理1、摸清轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人基數(shù)，各衛(wèi)生所要登記、造冊、 保留基數(shù)并上報衛(wèi)生院匯總。2、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次健康體檢，并做好記錄。3、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次免費(fèi)血糖化驗(yàn)，并做好記錄。4、通過入戶調(diào)查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達(dá)

5、到95% 以上，力爭100%,并達(dá)到規(guī)范化管理。二、高血壓病患者健康管理（共青團(tuán)工作計劃）1、建立35歲以上人群首診測血壓制度，及時篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓 病人，要求35歲以上人群首診測血壓比例達(dá)到95%以上。2、建立35歲以上高血壓患者登記冊，實(shí)行分類管理，要求開展 村建檔率均要達(dá)到95%以上，力爭100%。3、對35歲以上高血壓患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖化 驗(yàn)。4、對于明確診斷的高血壓患者每三個月上門隨訪一次，特殊患 者根據(jù)病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內(nèi)容，不得缺項 漏項。5、認(rèn)真學(xué)習(xí)服務(wù)規(guī)范，掌握慢病患者的健康指導(dǎo)、行為干預(yù)等 健康知識，合理對患者進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo)。6、按照規(guī)范

6、化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時 更新各種數(shù)據(jù)資料。三、2型糖尿病患者健康管理1、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者的基數(shù)。2、建立2型糖尿病患者登記冊，實(shí)行分類管理，并上報、匯總 要求開展村建檔率均要達(dá)到95%以上，力爭100%。3、對2型糖尿病患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn)。4、對于一般患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據(jù)病情及 時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內(nèi)容，不得缺項漏項。5、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時 更新各種數(shù)據(jù)資料。四、重性精神病患者健康管理1、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)重性精神病患者的基數(shù)，并登記造冊上報 匯總。2、通過入戶調(diào)查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達(dá)到95% 以上，力爭100%。3、對重性精神病患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖