中國(guó)原發(fā)性肺癌診療規(guī)范2015(共20頁(yè))

1、中國(guó)(zhn u)原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2015 年版）一、概述(i sh)（一）前言(qin yn)原發(fā)性肺癌（以下簡(jiǎn)稱(chēng)肺癌）是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。全國(guó)腫瘤登記中心 2014 年發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2010 年，我國(guó)新發(fā)肺癌病例 60.59 萬(wàn)（男性 41.63 萬(wàn)，女性 18.96 萬(wàn)），居惡性腫瘤首位（男性首位，女性第 2 位），占惡性腫瘤新發(fā)病例的 19.59%（男性 23. 03%，女性 14. 75%）。肺癌發(fā)病率為 35. 23/10 萬(wàn)（男性 49.27/10 萬(wàn)，女性 21.66/10 萬(wàn)）。同期，我國(guó)肺癌死亡人數(shù)為 48.66 萬(wàn)（男性 33.68 萬(wàn)，女性 16.62 萬(wàn)

2、），占惡性腫瘤死因的 24.87%（男性 26. 85%，女性 21. 32%）。肺癌死亡率為 27. 93/10 萬(wàn)（男性 39. 79/10 萬(wàn)，女性 16.62/10 萬(wàn)）。在高危人群中開(kāi)展肺癌篩查有益于早期發(fā)現(xiàn)早期肺癌，提高治愈率。低劑量 CT(low-dose computedtomography，LDCT) 發(fā)現(xiàn)早期肺癌的敏感度是常規(guī)胸片的 4-10 倍，可以早期檢出早期周?chē)头伟?guó)際早期肺癌行動(dòng)計(jì)劃數(shù)據(jù)顯示，LDCT 年度篩查能發(fā)現(xiàn) 85% 的 I 期周?chē)头伟g(shù)后 10 年預(yù)期生存率達(dá) 92%。美國(guó)全國(guó)肺癌篩查試驗(yàn)證明，LDCT 篩查可降低 20% 的肺癌死亡率，是目前最有

3、效的肺癌篩查工具。我國(guó)目前在少數(shù)地區(qū)開(kāi)展的癌癥篩查與早診早治試點(diǎn)技術(shù)指南中推薦采用 LDCT 對(duì)高危人群進(jìn)行肺癌篩查。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò) (NationalComprehensive Cancer Network，NCCN) 指南中提出的肺癌篩查風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估因素包括吸煙史（現(xiàn)在和既往）、氡暴露史、職業(yè)史、患癌史、肺癌家族史、疾病史（慢阻肺或肺結(jié)核）、煙霧接觸史（被動(dòng)吸煙暴露）。風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)分 3 組：(1)高危組：年齡 55 74 歲，吸煙史30 包年，戒煙史 15 年（1 類(lèi)）；或年齡50 歲，吸煙史20 包年，另外具有被動(dòng)吸煙除外的項(xiàng)危險(xiǎn)因素（2B 類(lèi)）。(2) 中危組：年齡50 歲，吸煙史或被

4、動(dòng)吸煙接觸史20 包年，無(wú)其他危險(xiǎn)因素。(3)低危組：年齡50 歲，吸煙史10%，或 1 次測(cè)定較之前增加 50%）；對(duì)于 NSCLC 患者，術(shù)后 CEA 水平仍升高提示預(yù)后不良，應(yīng)密切隨訪。(4) 注意事項(xiàng)：腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果與所使用的檢測(cè)方法密切相關(guān)，不同檢測(cè)方法得到的結(jié)果不宜直接比較。在治療觀察過(guò)程中，如果檢測(cè)方法變動(dòng)，必須使用原檢測(cè)方法同時(shí)平行測(cè)定，以免產(chǎn)生錯(cuò)誤的醫(yī)療解釋。各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)研究所使用的檢測(cè)方法，建立適當(dāng)?shù)膮⒖紖^(qū)間（表 1）。二、病理診斷(zhndun)評(píng)估（一）肺癌(fi i)的標(biāo)本固定標(biāo)準(zhǔn)使用(shyng) 4% 甲醛固定液，避免使用含有重金屬的固定液，固定液量應(yīng)為所固定標(biāo)

5、本體積10 倍，常溫固定。標(biāo)本從離體到固定時(shí)間不宜超過(guò) 30 min?；顧z標(biāo)本直接放入固定液，肺葉或全肺切除標(biāo)本可從支氣管注入足量固定液，也可插入探針沿著支氣管壁及腫瘤切開(kāi)肺組織固定。固定時(shí)間：支氣管鏡活檢標(biāo)本為 6-24 h；手術(shù)切除標(biāo)本為 12-48 h。細(xì)胞學(xué)標(biāo)本（痰液、胸水）固定應(yīng)采用 95% 乙醇固定液，時(shí)間不宜少于 15 min，或采用非婦科液基細(xì)胞學(xué)固定液（固定時(shí)間和方法可按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作）；當(dāng)需制成脫落細(xì)胞蠟塊時(shí)，則可用 95% 乙醇固定，時(shí)間2 h。（二）標(biāo)本大體描述及取材要求活檢標(biāo)本核對(duì)無(wú)誤后將送檢組織全部取材。1局部肺切除標(biāo)本：(1) 去除外科縫合線或金屬釘。(2) 記錄

6、標(biāo)本的大小以及胸膜表面的情況。(3) 垂直切緣切取肺實(shí)質(zhì)組織塊，描述腫塊的大小、切面情況（伴有無(wú)出血、壞死、空洞形成）及其與胸膜和肺實(shí)質(zhì)的關(guān)系，以及腫塊邊緣與切緣的距離。(4) 根據(jù)病變的部位和大小切取腫瘤、腫瘤與胸膜、腫瘤與肺實(shí)質(zhì)切緣等部位，當(dāng)腫瘤 3 cm 時(shí)需將瘤體全部取材。(5) 切取非腫瘤部位肺組織。2肺葉切除標(biāo)本：(1) 檢查肺的五大基本結(jié)構(gòu)：氣道、肺實(shí)質(zhì)、胸膜、血管和淋巴結(jié)。測(cè)量大小，以肺門(mén)給標(biāo)本定位。(2) 取支氣管切緣、血管切緣及腫瘤與胸膜最近處，或與其他肺葉的粘連處。(3) 查找肺門(mén)淋巴結(jié)。(4) 按照腫瘤的部位和狀態(tài)，可有 2 種選擇：一是沿著支氣管壁及腫瘤切開(kāi)肺組織（可

7、借助于插入氣管內(nèi)的探針）的標(biāo)本，打開(kāi)支氣管及其分支，以便最好地暴露病變與各級(jí)支氣管及周?chē)谓M織的結(jié)構(gòu)關(guān)系。二是對(duì)主支氣管內(nèi)注入甲醛的標(biāo)本，每隔 0.5-10cm 切開(kāi)，切面應(yīng)為額平面，垂直于肺門(mén)。(5) 描述腫瘤大小、切面情況（伴有無(wú)出血、壞死、空洞形成）、在肺葉和肺段內(nèi)的位置以及與支氣管的關(guān)系、病變范圍（局灶或轉(zhuǎn)移）和遠(yuǎn)端或局部繼發(fā)性改變。取材塊數(shù)依據(jù)具體病變大小 ( 10% 腫瘤細(xì)胞量才可診斷神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；細(xì)胞內(nèi)黏液物質(zhì)的鑒別宜進(jìn)行黏卡、AB-PAS 特殊染色；可疑累及胸膜時(shí)應(yīng)進(jìn)行彈力纖維特殊染色確認(rèn)。對(duì)于晚期 NSCLC、腺癌或含腺癌成分的其他類(lèi)型肺癌，應(yīng)在診斷的同時(shí)常規(guī)進(jìn)行表皮生長(zhǎng)因

8、子受體 (epidermal growth factor receptor，EGFR) 基因突變和間變性淋巴瘤激酶 (anaplastic lymphoma kinase，ALK) 融合基因等檢測(cè)，檢測(cè)前應(yīng)有送檢標(biāo)本的質(zhì)控（包括亞型確認(rèn)及樣本量確認(rèn)）。檢測(cè)標(biāo)本類(lèi)型包括活檢組織、細(xì)胞學(xué)標(biāo)本和細(xì)胞蠟塊，檢測(cè)方法推薦使用獲國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)的檢測(cè)方法或試劑。三、分期(fn q)（一）NSCLCNSCLC 的 TNM 分期采用國(guó)際(guj)肺癌研究協(xié)會(huì) (International Association for the Study of Lung Cancer,IASLC) 2009 年第

9、七版分期(fn q)標(biāo)準(zhǔn) (IASLC 2009)。（二）SCLC對(duì)于接受非手術(shù)治療的患者采用美國(guó)退伍軍人肺癌協(xié)會(huì)的局限期和廣泛期分期方法，對(duì)于接受外科手術(shù)的局限期 SCLC 患者采用 IASLC 2009 年第七版分期標(biāo)準(zhǔn)。四、治療（一）治療原則應(yīng)當(dāng)采取多學(xué)科綜合治療與個(gè)體化治療相結(jié)合的原則，即根據(jù)患者的機(jī)體狀況、腫瘤的病理組織學(xué)類(lèi)型和分子分型、侵及范圍和發(fā)展趨向采取多學(xué)科綜合治療的模式，有計(jì)劃、合理地應(yīng)用手術(shù)、化療、放療和分子靶向治療等手段，以期達(dá)到最大程度地延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間、提高生存率、控制腫瘤進(jìn)展和改善患者的生活質(zhì)量。（二）外科手術(shù)治療1手術(shù)治療原則：解剖性肺切除術(shù)是早期肺癌的主要治

10、療手段，也是目前臨床治愈肺癌的重要方法。肺癌手術(shù)分為完全性切除、不完全性切除和不確定性切除。應(yīng)力爭(zhēng)完全性切除，以期達(dá)到完整地切除腫瘤，減少腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，并且進(jìn)行精準(zhǔn)的病理 TNM 分期，力爭(zhēng)分子病理分型，指導(dǎo)術(shù)后綜合治療。對(duì)于可手術(shù)切除的肺癌應(yīng)當(dāng)遵守下列外科原則。(1) 全面的治療計(jì)劃和必要的影像學(xué)檢查（臨床分期檢查，特別是精確的 N 分期）均應(yīng)當(dāng)在手術(shù)治療前完成。充分評(píng)估決定手術(shù)切除的可能性并制訂手術(shù)方案。(2) 盡可能做到腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)的完全性切除，同時(shí)盡量保留有功能的正常肺組織。(3)電視輔助胸腔鏡外科 (video-assistedthoracic surgery，VATS) 是近

11、年來(lái)已經(jīng)成熟的胸部微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，在沒(méi)有手術(shù)禁忌證的情況下，推薦使用 VATS 及其他微創(chuàng)手段。(4) 根據(jù)患者身體狀況，可行解剖性肺切除術(shù)（肺葉切除、支氣管及血管袖狀肺葉切除或全肺切除術(shù)）。如果身體狀況不允許，則行亞肺葉切除，其中首選解剖性肺段切除，也可行楔形切除。(5) 解剖性肺段切除術(shù)或肺楔形切除術(shù)的指征為：患者高齡或低肺功能，或有行肺葉切除術(shù)的主要風(fēng)險(xiǎn)；CT 提示肺內(nèi)周?chē)筒∽儯ㄖ肝挥诜螌?shí)質(zhì)外側(cè) 1/3），且病變直徑2 cm，并具備以下一個(gè)特征：病理證實(shí)為腺癌；CT 隨診 1 年以上高度可疑癌；CT 提示磨玻璃樣影中實(shí)性成份50%。切除(qich)肺組織切緣距離病變邊緣2 cm 或切緣距

12、離(jl)病變直徑，術(shù)中快速病理(bngl)為切緣陰性；在決定亞肺葉切除術(shù)之前，應(yīng)對(duì)肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行系統(tǒng)采樣。目前，早期肺癌亞肺葉切除術(shù)式尚屬臨床研究階段，鼓勵(lì)參與臨床研究，不能作為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式推廣。(6) 完全性切除手術(shù)（R0 手術(shù)）除完整切除原發(fā)病灶外，應(yīng)當(dāng)常規(guī)進(jìn)行系統(tǒng)性肺門(mén)和縱隔各組淋巴結(jié)（N1 和 N2 淋巴結(jié)）切除，并標(biāo)明位置送病理學(xué)檢查。最少對(duì) 3 個(gè)縱隔引流區(qū)（N2 站）的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃或采樣，盡量保證淋巴結(jié)整塊切除。建議右胸淋巴結(jié)清除范圍為：2R、3a、3p、4R、7-9 組淋巴結(jié)和周?chē)浗M織，左胸淋巴結(jié)清除范圍為：4L、5-9 組淋巴結(jié)和周?chē)浗M織。(7) 通常情況下術(shù)中應(yīng)依

13、次處理肺靜脈、肺動(dòng)脈，最后處理支氣管，或依據(jù)術(shù)中實(shí)際情況決定處理順序。(8) 支氣管袖狀肺葉切除術(shù)是在術(shù)中快速病理檢查保證（包括支氣管、肺動(dòng)脈或靜脈斷端）切緣陰性的情況下，盡可能保留更多肺組織及肺功能所行的切除范圍，術(shù)后患者生活質(zhì)量?jī)?yōu)于全肺切除術(shù)患者。(9) 肺癌完全性切除術(shù)后 6 個(gè)月復(fù)發(fā)或孤立性肺轉(zhuǎn)移者，在排除肺外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及心肺功能等機(jī)體狀況允許的情況下，可行復(fù)發(fā)側(cè)余肺切除或肺轉(zhuǎn)移病灶切除。(10) 心肺功能等機(jī)體狀況經(jīng)評(píng)估無(wú)法接受手術(shù)的 I 期和期的 NSCLC 患者，可選擇根治性放射治療、射頻消融治療和藥物治療等。2手術(shù)適應(yīng)證：(1)I、期和部分A 期 (T1-2N2M0；T3N1-2

14、M0；T4N0-1M0 可完全性切除）NSCLC 和 I 期 SCLC（T1-2N0M0)。(2) 部分期 NSCLC，有單發(fā)對(duì)側(cè)肺轉(zhuǎn)移，單發(fā)腦或腎上腺轉(zhuǎn)移者。(3)臨床高度懷疑肺癌的肺內(nèi)結(jié)節(jié)，經(jīng)各種檢查無(wú)法定性診斷，可手術(shù)探查。3手術(shù)禁忌證：(1) 全身狀況不佳，心、肺、肝、腎等重要臟器功能不能耐受手術(shù)者。(2) 絕大部分診斷明確的期、大部分B 期和部分A 期 NSCLC。（三）放射治療肺癌放療包括根治性放療、姑息放療、輔助放療和預(yù)防性放療等。1放療的原則：(1) 根治性放療適用于 Karnofsky 功能狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分70 分的患者，包括因醫(yī)源性或（和）個(gè)人因素不能手術(shù)的早期 NSCLC

15、、不可切除的局部晚期 NSCLC 和局限期 SCLC。(2) 姑息性放療適用于對(duì)晚期肺癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的減癥治療。對(duì)于 NSCLC 單發(fā)腦轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除患者可以進(jìn)行術(shù)后全腦放療，廣泛期 SCLC 的胸部放療。(3) 輔助(fzh)放療適應(yīng)于術(shù)前放療、術(shù)后放療切緣陽(yáng)性（R1 和 R2）的患者；外科(wik)探查不夠的患者或手術(shù)切緣近者；對(duì)于術(shù)后 pN2 陽(yáng)性(yngxng)的患者，鼓勵(lì)參加術(shù)后放療的臨床研究。(4) 術(shù)后放療設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)參考患者手術(shù)病理報(bào)告和手術(shù)記錄。(5) 預(yù)防性放療適用于全身治療有效的 SCLC 患者全腦放療。(6) 同步放化療適用范圍：不能手術(shù)的A 及B 期患者，建議同步放化療

16、方案為 EP 方案（足葉乙甙 + 順鉑）、NP 方案（長(zhǎng)春瑞濱 + 順鉑）和含紫杉類(lèi)方案。如果患者不能耐受，可以行序貫化放療。(7) 接受放化療的患者，潛在毒副反應(yīng)會(huì)增大，治療前應(yīng)當(dāng)告知患者。放療設(shè)計(jì)和實(shí)施時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意對(duì)肺、心臟、食管和脊髓的保護(hù)。治療過(guò)程中應(yīng)當(dāng)盡可能避免因毒副反應(yīng)處理不當(dāng)導(dǎo)致的放療非計(jì)劃性中斷。(8) 采用三維適形放療、調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)或圖像引導(dǎo)放療等先進(jìn)的放療技術(shù)，建議在具有優(yōu)良的放射物理技術(shù)條件下，開(kāi)展立體放射治療 (stereotacticbody radiation therapy, SBRT).(9) 放療靶區(qū)勾畫(huà)時(shí)，推薦增強(qiáng) CT 定位或 PET-CT 定位?？梢詤⒖?/p>

17、 PET-CT 的腫瘤生物影像，在增強(qiáng) CT 定位影像中勾畫(huà)腫瘤放療靶區(qū)。(10) 接受放療或放化療的患者，治療休息期間應(yīng)當(dāng)予以充分的監(jiān)測(cè)和支持治療。2NSCLC 放療的適應(yīng)證：放療可用于因身體原因不能手術(shù)治療的早期 NSCLC 患者的根治性治療、可手術(shù)患者的術(shù)前及術(shù)后輔助治療、局部晚期病灶無(wú)法切除患者的局部治療和晚期不可治愈患者的重要姑息治療手段。I 期 NSCLC 患者因醫(yī)學(xué)條件不適合手術(shù)或拒絕手術(shù)時(shí)，大分割放射治療是有效的根治性治療手段，推薦 SBRT。分割原則應(yīng)是大劑量、少分次、短療程，分割方案可根據(jù)病灶部位、距離胸壁的距離等因素綜合考慮，通常給予總劑量100 Gy。制訂 SBRT 計(jì)

18、劃時(shí)，應(yīng)充分考慮、謹(jǐn)慎評(píng)估危及器官組織如脊髓、食管、氣管、心臟、胸壁及臂叢神經(jīng)等的放療耐受劑量。對(duì)于接受手術(shù)治療的 NSCLC 患者，如果術(shù)后病理手術(shù)切緣陰性而縱隔淋巴結(jié)陽(yáng)性（pN2 期），除了常規(guī)接受術(shù)后輔助化療外，建議加用術(shù)后放療，建議采用先化療后序貫放療的順序。對(duì)于切緣陽(yáng)性的 pN2 期腫瘤，如果患者身體許可，建議采用術(shù)后同步化療。對(duì)切緣陽(yáng)性的患者，放療應(yīng)當(dāng)盡早開(kāi)始。對(duì)于因身體原因不能接受手術(shù)的-期 NSCLC 患者，如果身體條件許可，應(yīng)當(dāng)給予適形放療結(jié)合同步化療。對(duì)于有臨床治愈希望的患者，在接受放療或同步放化療時(shí)，通過(guò)更為適形的放療計(jì)劃和更為積極的支持治療，盡量減少治療時(shí)間的中斷或治療

19、劑量的降低。對(duì)于(duy)有廣泛轉(zhuǎn)移的期 NSCLC 患者(hunzh)，部分患者可以接受原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的放射治療以達(dá)到姑息減癥的目的。當(dāng)患者全身治療獲益明顯時(shí)，可以考慮采用 SBRT 技術(shù)治療殘存的原發(fā)灶和（或）寡轉(zhuǎn)移(zhuny)灶，爭(zhēng)取獲得潛在根治效果。3SCLC 放療的適應(yīng)證：放化療綜合治療是局限期 SCLC 的標(biāo)準(zhǔn)治療。局限期患者建議初始治療就行同步化放療或先行 2 個(gè)周期誘導(dǎo)化療后行同步化放療。如果患者不能耐受，也可行序貫化放療。如果病情允許，局限期 SCLC 的放射治療應(yīng)當(dāng)盡早開(kāi)始，可以考慮與第 1 或第 2 個(gè)周期化療同步進(jìn)行。如果病灶巨大，放射治療導(dǎo)致肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高的話，也

20、可以考慮在第 3 個(gè)周期化療時(shí)同步放療。對(duì)于廣泛期 SCLC 患者，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶經(jīng)化療控制后加用胸部放療也可以提高腫瘤控制率，延長(zhǎng)生存期。4預(yù)防性腦照射：局限期 SCLC 患者，在胸內(nèi)病灶經(jīng)治療達(dá)到完全緩解后推薦行預(yù)防性腦照射，達(dá)到部分緩解的患者也推薦行預(yù)防性腦照射。廣泛期 SCLC 在化療有效的情況下，行預(yù)防性腦照射亦可降低 SCLC 腦轉(zhuǎn)移發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防性腦照射推薦時(shí)間為所有化放療結(jié)束后 3 周左右進(jìn)行，之前應(yīng)行增強(qiáng)腦核磁檢查以排除腦轉(zhuǎn)移，建議全腦放療劑量為 25 Gy，2 周內(nèi)分 10 次完成。SCLC 全腦預(yù)防照射的決定應(yīng)當(dāng)是醫(yī)患雙方充分討論，根據(jù)每例患者的情況權(quán)衡利弊后確定。5晚期肺

21、癌患者的姑息放療：晚期肺癌患者姑息放療的主要目的是為了解決因原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶導(dǎo)致的局部壓迫癥狀、骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的疼痛以及腦轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的神經(jīng)癥狀等。對(duì)于此類(lèi)患者可以考慮采用低分割照射技術(shù)，使患者更方便得到治療，同時(shí)可以更迅速地緩解癥狀。6治療效果：放射治療的療效評(píng)價(jià)按照 WHO 實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (response evaluation criteria insolid tumors，RECIST) 進(jìn)行。7防護(hù)：采用常規(guī)的放療技術(shù)，應(yīng)當(dāng)注意對(duì)肺、心臟、食管和脊髓的保護(hù)，以避免對(duì)身體重要器官的嚴(yán)重放射性損傷。急性放射性肺損傷參照國(guó)際腫瘤放射治療協(xié)作組急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。（四）藥物治療肺癌的藥物治療包

22、括化療和分子靶向治療。化療分為姑息化療、輔助化療和新輔助化療，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握治療的適應(yīng)證，在腫瘤內(nèi)科醫(yī)師主導(dǎo)下進(jìn)行。化療應(yīng)當(dāng)充分考慮患者的病情、體力狀況，評(píng)估患者可能的獲益和對(duì)治療的承受能力，及時(shí)評(píng)估療效，密切監(jiān)測(cè)并有效防治不良反應(yīng)?；煹倪m應(yīng)證為：美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組 (Eastern Cooperative Oncology Group,ECOG) 體力狀況（performance status，PS）評(píng)分2 分，重要臟器功能可耐受化療，對(duì)于 SCLC 的化療，PS 評(píng)分可放寬到 3 分。鼓勵(lì)患者參加臨床試驗(yàn)。1晚期(wnq) NSCLC 患者的藥物(yow)治療：(1) 一線藥物治療。含鉑兩

23、藥方案是標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)的一線化療方案，在化療基礎(chǔ)上可聯(lián)合血管內(nèi)皮抑素；EGFR 基因敏感突變或 ALK 融合基因陽(yáng)性患者，可以有針對(duì)性地選擇靶向藥物治療。目前可選用的治療藥物見(jiàn)表 2、3。對(duì)一線治療達(dá)到疾病控制（完全緩解、部分緩解和穩(wěn)定）的患者，可選擇維持治療。目前同藥維持治療有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的藥物有培美曲塞（非鱗癌）和吉西他濱；有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的換藥維持治療的藥物有培美曲塞（非鱗癌），對(duì)于 EGFR 基因敏感突變患者可以選擇表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑 (epidermal growth factor receptor tyrosinekinase inhibitor，EGFR

24、-TKI) 進(jìn)行維持治療。(2) 二線藥物治療。二線治療可選擇(xunz)的藥物包括多西紫杉醇、培美曲塞和 EGFR-TKI。EGFR 基因(jyn)敏感突變的患者，如果一線和維持治療時(shí)沒(méi)有應(yīng)用 EGFR-TKI，二線(r xin)治療時(shí)應(yīng)優(yōu)先應(yīng)用 EGFR-TKI；對(duì)于 EGFR 基因敏感突變陰性的患者，應(yīng)優(yōu)先考慮化療（表 4）。(3) 三線藥物治療。可選擇 EGFR-TKI 或參加臨床試驗(yàn)。2不能手術(shù)切除的局部晚期 NSCLC 患者的物治療：推薦放療、化療聯(lián)合，根據(jù)具體情況可選擇同步或序貫化放療。3術(shù)后輔助治療：完全切除的期 NSCLC 患者，推薦含鉑兩藥方案術(shù)后輔助化療 4 個(gè)周期。具有

25、高危險(xiǎn)因素的 lB 期患者可以考慮選擇性地進(jìn)行輔助化療。高危因素包括：分化差、神經(jīng)內(nèi)分泌、（除外分化好的神經(jīng)內(nèi)分泌癌）、脈管受侵、楔形切除、腫瘤直徑 4 cm、臟層胸膜受累和淋巴結(jié)清掃不充分等。輔助化療一般在術(shù)后 34 周開(kāi)始，患者術(shù)后體力狀況需基本恢復(fù)正常。4新輔助化療：對(duì)可切除的期 NSCLC 患者可選擇 2 個(gè)周期的含鉑兩藥方案行術(shù)前短程新輔助化療。手術(shù)一般在化療結(jié)束后 2-4 周進(jìn)行。5SCLC 患者的藥物治療：局限期 SCLC 患者推薦化療、手術(shù)和放療為主的綜合治療。一線化療方案推薦 EP 方案或 EC 方案（足葉乙甙 + 卡鉑）。廣泛期 SCLC 患者推薦化療為主的綜合治療。一線化

26、療方案推薦 EP 方案、EC 方案或 lP 方案（順鉑 + 伊立替康）或 IC 方案（卡鉑 + 伊立替康）。3 個(gè)月內(nèi)疾病復(fù)發(fā)進(jìn)展患者推薦進(jìn)入臨床試驗(yàn)。36 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者推薦拓?fù)涮婵怠⒁亮⑻婵?、吉西他濱或紫杉醇治療。6 個(gè)月后疾病進(jìn)展者可選擇初始治療方案。常用的 SCLC 化療方案見(jiàn)表 5。6化療(hu lio)的原則：(1) Karnofsky 功能(gngnng)狀態(tài)評(píng)分 2 分的患者不宜(by)進(jìn)行化療。(2) 白細(xì)胞 3.0109/L ，中性粒細(xì)胞 1.5109/L，血小板 6109/L，紅細(xì)胞 21012/L，血紅蛋白 8.0 g/dl 的患者原則上不宜化療。(3) 患者肝、腎功能異

27、常，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)超過(guò)正常值上限的 2 倍，或有嚴(yán)重并發(fā)癥和感染、發(fā)熱、出血傾向者不宜化療。(4) 在化療過(guò)程中，如果出現(xiàn)以下情況應(yīng)當(dāng)考慮停藥或更換方案：治療 2 個(gè)周期后病變進(jìn)展，或在化療周期的休息期間病情惡化者，應(yīng)當(dāng)停止原方案治療，酌情選用其他化療方案或治療方式；出現(xiàn)美國(guó)國(guó)家癌癥研究所常見(jiàn)不良反應(yīng)事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（4.0 版）3 級(jí)不良反應(yīng)，對(duì)患者生命有明顯威脅時(shí)，應(yīng)當(dāng)停藥，并在下次治療時(shí)改用其他方案。(5) 必須強(qiáng)調(diào)治療方案的規(guī)范化和個(gè)體化。必須遵循化療的基本原則和要求。(6) 化療的療效評(píng)價(jià)按照 RECIST 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。（五）NSCLC 的分期治療模式1. I 期 NSCLC 患者的綜合治療：

28、(1) 首選外科手術(shù)治療，包括肺葉切除加系統(tǒng)性肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)，可采用 VATS 或開(kāi)胸等術(shù)式。(2) 對(duì)于高齡或低肺功能的部分 lA 期 NSCLC 患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術(shù)加系統(tǒng)性肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)清除或采樣術(shù)。(3) 完全切除的 IA、IB 期 NSCLC 肺癌患者不推薦常規(guī)應(yīng)用術(shù)后輔助化療、放射治療及靶向藥物治療等。但具有高危險(xiǎn)因素的 IB 期患者可以選擇性地考慮進(jìn)行輔助化療。(4) 切緣陽(yáng)性的 I 期肺癌推薦再次手術(shù)，任何原因無(wú)法再次手術(shù)的患者，推薦術(shù)后化療聯(lián)合放療。(5) 對(duì)于有嚴(yán)重的內(nèi)科合并癥、高齡、拒絕手術(shù)的患者可采用大分割根治性放射治療。2.期 NSCLC 患

29、者的綜合(zngh)治療：(1) 首選外科手術(shù)治療，解剖(jipu)性肺切除加系統(tǒng)性肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)清除或采樣術(shù)。(2) 對(duì)高齡或低肺功能的患者可以考慮行解剖(jipu)性肺段或楔形切除術(shù)加系統(tǒng)性肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)清除或采樣術(shù)。(3) 完全性切除的期 NSCLC 患者推薦術(shù)后輔助化療。(4) 當(dāng)腫瘤侵犯壁層胸膜或胸壁時(shí)應(yīng)當(dāng)行整塊胸壁切除。切除范圍至少距病灶最近的肋骨上、下緣各 2 cm，受侵肋骨切除長(zhǎng)度至少應(yīng)當(dāng)距腫瘤 5 cm。(5) 切緣陽(yáng)性的期肺癌推薦再次手術(shù)，任何原因無(wú)法再次手術(shù)的患者，推薦術(shù)后化療聯(lián)合放療。3期 NSCLC 患者的綜合治療：局部晚期 NSCLC 是指 TNM 分期為期的患

30、者。多學(xué)科綜合治療是期 NSCLC 的最佳選擇。局部晚期 NSCLC 分為可切除和不可切除兩大類(lèi)。(1) 可切除的局部晚期 NSCLC 包括：T3 Nl 期的 NSCLC 患者，首選手術(shù)治療，術(shù)后行輔助化療。N2 期 NSCLC 患者，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)單組縱隔淋巴結(jié)腫大并且直徑 2 分的患者不建議使用細(xì)胞毒類(lèi)藥物化療。目前的證據(jù)不支持將年齡因素作為選擇化療方案的依據(jù)。二線治療可選擇的藥物包括多西紫杉醇、培美曲塞和 EGFR-TKI。EGFR 基因敏感突變的患者，如果一線和維持治療時(shí)沒(méi)有應(yīng)用 EGFR-TKI，二線治療時(shí)應(yīng)優(yōu)先應(yīng)用 EGFR-TKI；對(duì)于 EGFR 基因敏感突變陰性的患者，應(yīng)優(yōu)先考

31、慮化療。ECOG PS 評(píng)分 2 分的期 NSCLC 患者，一般不能從化療中獲益，建議采用最佳支持治療。在全身治療基礎(chǔ)上針對(duì)具體的局部情況，可以選擇恰當(dāng)?shù)木植恐委煼椒ㄒ郧蟾纳瓢Y狀、提高生活質(zhì)量。（六）SCLC 的分期治療模式1.I 期 SCLC 患者：手術(shù) + 輔助化療（EP 方案或 EC 方案，4-6 個(gè)周期）。術(shù)后推薦行預(yù)防性腦照射 (prophylactic cranial irradiation,PCI).2-期 SCLC 患者：化、放療聯(lián)合。(1) 可選擇序貫或同步化放療。(2) 序貫治療推薦 2 個(gè)周期誘導(dǎo)化療后同步化放療。(3) 達(dá)到疾病控制者，推薦行 PCI。3期 SCLC 患

32、者：化療為主的綜合治療。一線推薦 EP 方案或 EC 方案、lP 方案、IC 方案。3 個(gè)月內(nèi)疾病復(fù)發(fā)進(jìn)展患者推薦進(jìn)入臨床試驗(yàn)。3-6 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者推薦拓?fù)涮婵怠⒁亮⑻婵?、吉西他濱或紫杉醇治療。6 個(gè)月后疾病進(jìn)展可選擇初始治療方案。化療有效患者建議行 PCI。五、姑息(gx)治療姑息治療的目的是緩解癥狀、減輕痛苦、改善生活質(zhì)量。所有肺癌患者都應(yīng)全程接受姑息醫(yī)學(xué)的癥狀篩查、評(píng)估和治療。篩查的癥狀既包括疼痛、呼吸困難、乏力等常見(jiàn)軀體癥狀，也應(yīng)包括睡眠障礙、焦慮抑郁等心理(xnl)問(wèn)題。生活(shnghu)質(zhì)量評(píng)價(jià)應(yīng)納入肺癌患者的整體評(píng)價(jià)體系和姑息治療的療效評(píng)價(jià)中。推薦采用生命質(zhì)量測(cè)定表 EORTC

33、 QLQ-C30(V3.0) 中文版進(jìn)行整體評(píng)估，還可采用生命質(zhì)量測(cè)定量表 EORTC QLQ-LC13 篩查和評(píng)估肺癌患者的常見(jiàn)癥狀。疼痛和呼吸困難是影響肺癌患者生活質(zhì)量的最常見(jiàn)癥狀。（一）疼痛1評(píng)估：患者的主訴是疼痛評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)，鎮(zhèn)痛治療前必須評(píng)估患者的疼痛強(qiáng)度。首選數(shù)字疼痛分級(jí)法，兒童或有認(rèn)知障礙的老年人可用臉譜法。疼痛強(qiáng)度分為 3 類(lèi)，即輕度、中度和重度疼痛；不僅要記錄患者評(píng)估當(dāng)時(shí)的疼痛強(qiáng)度，還要了解過(guò)去 24 h 以?xún)?nèi)的最重、最輕和平均疼痛強(qiáng)度，了解靜息和活動(dòng)狀態(tài)下的疼痛強(qiáng)度變化。應(yīng)對(duì)疼痛進(jìn)行全面評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容包括疼痛的病因、特點(diǎn)、性質(zhì)、加重或緩解因素、疼痛對(duì)患者日常生活的影響、鎮(zhèn)痛

34、治療的療效和副作用等。推薦采用簡(jiǎn)明疼痛量表進(jìn)行評(píng)估。 評(píng)估時(shí)還要明確患者是否存在腫瘤急癥所致的疼痛，以便立即進(jìn)行有關(guān)治療。常見(jiàn)的腫瘤急癥包括：病理性骨折或承重骨的先兆骨折；腦實(shí)質(zhì)、硬腦膜或軟腦膜轉(zhuǎn)移癌；與感染相關(guān)的疼痛；內(nèi)臟梗阻或穿孔等。2治療：目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果和副作用間的最佳平衡。鎮(zhèn)痛藥物可緩解 80% 以上患者的癌痛，少數(shù)患者可能需要非藥物鎮(zhèn)痛手段，包括外科手術(shù)、放療止痛或神經(jīng)阻斷，故應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估鎮(zhèn)痛效果，積極開(kāi)展學(xué)科間的協(xié)作。(1) 基本原則：WHO 三階梯止痛原則仍是目前癌痛治療的最基本原則，其主要內(nèi)容包括下述 5 個(gè)方面：首選口服給藥：應(yīng)盡量選擇無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、安全的給藥途徑；口服是首選

35、給藥途徑，可酌情考慮透皮吸收、皮下注射或靜脈輸注等途徑給藥。按階梯給藥：根據(jù)疼痛程度按階梯選擇止痛藥物。輕度疼痛選擇對(duì)乙酰氨基酚或非甾體類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥，中度疼痛選擇弱阿片類(lèi)藥物，如可待因、曲馬多；重度疼痛選擇強(qiáng)阿片類(lèi)藥物，如嗎啡、羥考酮、芬太尼等。低劑量強(qiáng)阿片類(lèi)藥物也可用于治療中度疼痛。按時(shí)給藥：適于慢性持續(xù)性癌痛，按時(shí)給藥后患者出現(xiàn)爆發(fā)性疼痛時(shí)，還應(yīng)及時(shí)給予鎮(zhèn)痛治療，建議選擇起效快的即釋型藥物。個(gè)體化治療：制訂止痛方案前應(yīng)全面評(píng)估患者的一般情況，如基礎(chǔ)疾病、心肝腎功能、伴隨癥狀和合并用藥等，選擇適宜的藥物和劑量。注意細(xì)節(jié)：鎮(zhèn)痛治療時(shí)的細(xì)節(jié)是指可能影響鎮(zhèn)痛效果的所有因素。要重視疼痛評(píng)估獲得的信息

36、，要關(guān)注患者的心理、精神、經(jīng)濟(jì)狀況、家庭及社會(huì)支持等因素。(2) 阿片類(lèi)藥物是癌痛治療的核心藥物：阿片治療前應(yīng)判斷患者是否存在阿片耐受。對(duì)阿片耐受的判斷參照美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局標(biāo)準(zhǔn)，即：患者目前(mqin)至少每天口服嗎啡 60 mg、氫嗎啡(ma fi)酮 8 mg、羥考酮 30 mg、羥嗎啡(ma fi)酮 25 mg、芬太尼透皮貼劑 25 g/h 或其他等量的阿片類(lèi)藥物，連續(xù)服用時(shí)間至少為 l 周；不符合此標(biāo)準(zhǔn)視為阿片未耐受。在阿片類(lèi)藥物的選擇上應(yīng)注意：不用哌替啶控制癌痛；盡量選擇純受體激動(dòng)劑；腎功能不全的患者避免應(yīng)用嗎啡鎮(zhèn)痛。阿片鎮(zhèn)痛治療分為短效滴定階段和長(zhǎng)效維持階段。短效滴定是阿片

37、治療的初始階段，目的是盡快確定滿(mǎn)意鎮(zhèn)痛所需的阿片劑量。推薦按時(shí)給予短效阿片，初始劑量視患者有無(wú)耐受而定。此階段還應(yīng)按需給藥緩解爆發(fā)痛，單次給藥劑量按每天阿片總量的 10%20% 計(jì)算，阿片未耐受者可按起始劑量給予。經(jīng)阿片滴定實(shí)現(xiàn)疼痛緩解后，可將短效阿片轉(zhuǎn)換為控緩釋劑型，延長(zhǎng)給藥間隔，簡(jiǎn)化治療。要積極防治阿片的不良反應(yīng)。所有阿片使用者均需防治便秘，緩瀉劑成分中至少包括刺激胃腸蠕動(dòng)的成分，如番瀉葉、比沙可啶等；鎮(zhèn)痛治療全程動(dòng)態(tài)觀察惡心嘔吐、眩暈、瞻妄和呼吸抑制等副作用，一旦出現(xiàn)則積極干預(yù)。(3) 神經(jīng)病理性疼痛的治療：鎮(zhèn)痛藥物僅能緩解部分神經(jīng)病理性疼痛。推薦采用強(qiáng)阿片類(lèi)藥物聯(lián)合輔助藥物治療。可能有效的輔助藥物包括：加巴噴?。?00 300 mg 口服，1 次 /d，逐步增量至 300600 mg，3 次 /d，最大劑量為 3600 mg/d；普瑞巴林：75 mg 口服，2 次 /d，可增量至 150 mg，2 次 /d，最大劑量為 600 mg/d；三環(huán)抗抑郁藥：如阿米替林，10-25