DIC與羊水栓塞課件

1、彌漫性血管內(nèi)凝血Disseminated Intravascular Coagulation 診斷與治療2016.11.16 王瑤彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）是在許多疾病基礎(chǔ)上，致病因素?fù)p傷微血管體系，導(dǎo)致凝血活化，全身微血管血栓形成，凝血因子大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，引起以出血及微循環(huán)衰竭為特征的臨床綜合征。不是一種獨(dú)立的疾病。它是一種發(fā)生在多種疾病基礎(chǔ)上，凝血系統(tǒng)被異常激活，而發(fā)生的系列性病理過程DIC的診斷DIC的診斷必須存在基礎(chǔ)疾病，結(jié)合臨床表現(xiàn)和實驗室檢查才能做出正確診斷。本質(zhì)上是基于臨床，結(jié)合實驗室檢查綜合分析得出的。不能用哪一種或幾種實驗室檢查來確立或排除這一診斷 DIC的臨床表現(xiàn)（

2、1）存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾?。?）有下列一項以上臨床表現(xiàn) 多發(fā)性出血傾向 不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克 多發(fā)性微血管栓塞的癥狀、體征存在出血:自發(fā)性瘀點(diǎn)、瘀斑，粘膜出血，靜脈穿刺處滲血，消化道或呼吸道出血、術(shù)后傷口出血等。多部位出血也常提示本綜合癥。低血容量、低血壓和休克大血管血栓和栓塞偶見臟器功能異常： 急性腎功衰 、急性腎小管壞死、腎皮質(zhì)壞死大腦皮層和腦干功能障礙：意識受損甚至昏迷，腦膜激惹，進(jìn)展迅速的意識障礙合并定位體征常提示顱內(nèi)出血。低氧血癥和進(jìn)行性的肺功能衰竭消化道繼發(fā)性出血肝功損害、黃疸心臟：無菌性血栓性心內(nèi)膜炎腎上腺的出血性壞死（華佛氏綜合癥）皮膚壞死和肢體壞疽DIC的實

3、驗室檢查指標(biāo)同時有下列3項以上異常PLT4g/L。血漿FDP20mg/L，或D-二聚體水平升高或陽性，或3P試驗陽性。PT縮短或延長3s以上，或APTT縮短或延長10s以上。國際血栓與出血性疾病協(xié)會提出一個評分系統(tǒng)，用以幫助診斷DIC。以該方法獲得分值大于等于5者，存在DIC可能性大。但此評分系統(tǒng)尚未有大規(guī)模前瞻性試驗驗證DIC的處理DIC治療的總原則和目的去除產(chǎn)生DIC的基礎(chǔ)疾病及誘因抗凝治療替代治療其他治療去除產(chǎn)生DIC的基礎(chǔ)疾病及誘因DIC的治療基礎(chǔ)在于對原發(fā)疾病作迅速有效的治療抗凝治療 目的是阻止凝血過度活化、重建凝血抗凝平衡、中斷DIC病理過程。臨床常用抗凝藥物為肝素*普通肝素：一般

4、不超過12500U/d，每6h用量不超過2500U，靜脈或皮下注射，連用根據(jù)病情決定療程，一般3-5d。*低分子肝素：劑量為3000-5000U/d，皮下注射，連用根據(jù)病情決定療程，一般3-5d。適應(yīng)癥DIC早期（高凝期）血小板及凝血因子呈進(jìn)行性下降，微血管栓塞表現(xiàn)（如器官功能衰竭）明顯者。消耗性低凝期但病因短期內(nèi)不能去除者，在補(bǔ)充凝血因子情況下使用。除外原發(fā)病因素，頑固休克不能糾正者。禁忌癥手術(shù)后或損傷創(chuàng)面未經(jīng)良好止血者。近期有嚴(yán)重活動性出血。蛇毒所致DIC。嚴(yán)重凝血因子缺乏及明細(xì)纖溶亢進(jìn)者。替代治療恢復(fù)正常血小板及血漿凝血因子水平當(dāng)患者有活動性出血、需行侵入性操作或合并有其他易致出血的合并

5、癥時必須給予輸注支持治療。在僅有實驗室檢查的異常時即行預(yù)防性使用血漿及血小板制品，目前尚無證據(jù)支持其合理性。血小板制劑每袋單采血小板約200500毫升，約含血小板2.51011個。理論上每平方米體表面積輸血小板11011，約可使血中血小板數(shù)提高12109/L，有效作用時間約1248小時。例：對一體表面積2的患者，輸一袋單采血小板約可使血中血小板數(shù)提高18109/L。未出血的患者PLT20109/L ，或PLT50109/L且有活動性出血的DIC患者，需緊急輸注血小板懸液。血漿制品大劑量新鮮冰凍血漿 ：含有幾乎所有的天然凝血和抗凝因子（比如抗凝血酶和蛋白C）推薦每日新鮮冰凍血漿可以用到每公斤體重

6、1015毫升,幾乎可使所有凝血因子提升30有造成循環(huán)超負(fù)荷的危險濃縮的凝血因子制劑冷沉淀：作為新鮮冰凍血漿的補(bǔ)充,可以避免過分增加血容量的危險。比如當(dāng)單用新鮮冰凍血漿不能使患者血漿纖維蛋白原濃度維持在1g/L以上時，可考慮加用冷沉淀或濃縮的纖維蛋白原濃縮的纖維蛋白原：首次劑量2.0-4.0g 靜脈滴注。24h內(nèi)予，可使血漿纖維蛋白原升至。應(yīng)在以上血制品輸注后立即檢測相關(guān)指標(biāo)，以估計替代治療的近期效果每8小時應(yīng)根據(jù)復(fù)查的血小板計數(shù)、纖維蛋白原水平以及PT、APTT值，以評價DIC的嚴(yán)重程度，同時決定下一步治療的策略 其他治療支持對癥治療：抗休克，糾正缺氧、酸中毒及水電解質(zhì)平衡紊亂。纖溶抑制劑糖皮

7、質(zhì)激素病理產(chǎn)科是DIC常見基礎(chǔ)疾病之一羊水栓塞（AFE）需早期識別及團(tuán)隊流程化搶救臨床表現(xiàn)AFE臨床表現(xiàn)存在很大的異質(zhì)性，特征性的表現(xiàn)為產(chǎn)時突發(fā)的低氧血癥、低血壓、繼發(fā)凝血功能障礙。根據(jù)首發(fā)表現(xiàn)不同，羊水栓塞可分為兩型：（1）急性肺動脈高壓（2）無原因的胎兒娩出后即刻大量產(chǎn)后出血，為不凝血羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脫落上皮）機(jī)械阻塞較小的肺血管羊水內(nèi)大量促凝血物質(zhì)血栓阻塞 肺小血管啟動凝血系統(tǒng)迷走神經(jīng)反射性興奮肺小血管痙攣加重肺動脈高壓羊水內(nèi)抗原型變態(tài)反應(yīng)小支氣管痙攣支氣管分泌物肺通氣、換氣肺小血管痙攣反射性急性右心衰呼吸循環(huán)功能衰竭肺組織產(chǎn)生、釋放PGF2、 PGE 2 及5羥色

8、氨等血管活性物質(zhì)刺激進(jìn)入肺循環(huán)羊水中還有纖溶酶纖溶亢進(jìn)激活纖溶系統(tǒng)羊水中有促凝物質(zhì)：組織凝血活酶，第X因子肺表面活性物質(zhì)，胎便中有胰蛋白酶血小板聚集、使凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶血液的外凝系統(tǒng)激活微血栓、消耗大量凝血因子纖維蛋白降解產(chǎn)物DIC診斷要點(diǎn)妊娠過敏綜合征 異體抗原激活敏感的母體致炎介質(zhì)，發(fā)生炎癥、免疫等瀑布樣級聯(lián)反應(yīng)，補(bǔ)體系統(tǒng)的活化可能發(fā)生著重要的致病作用。以臨床表現(xiàn)為基本診斷依據(jù)?。ㄅ懦栽\斷） 診斷要點(diǎn)妊娠過敏綜合征 異體抗原激活敏感的母體致炎介質(zhì)，發(fā)生炎癥、免疫等瀑布樣級聯(lián)反應(yīng)，補(bǔ)體系統(tǒng)的活化可能發(fā)生著重要的致病作用。以臨床表現(xiàn)為基本診斷依據(jù)！（排除性診斷） 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：沒有明確的

9、原因可解釋的急性心功能衰竭伴下列一個及以上特征的即可診斷心跳驟停急性低血壓急性缺氧、呼吸急促心律失?；杳曰虺榇ぐl(fā)作產(chǎn)婦出血、凝血障礙（83%）前驅(qū)癥狀，如煩躁不安、麻木、刺痛急性胎兒窘迫 實驗室檢查無特定實驗室檢查可明確最有效的指標(biāo)：纖維蛋白原 DIC的診斷主要是在產(chǎn)后2h內(nèi)纖維蛋白原降至至少1g/L以下。以DIC為主要表現(xiàn)的羊水栓塞以補(bǔ)體顯著下降為特點(diǎn)，以肺動脈高壓為首發(fā)癥狀的羊水栓塞以Zn-CP1和STN水平升高為特點(diǎn)。 實驗室檢查無特定實驗室檢查可明確最有效的指標(biāo)：纖維蛋白原 DIC的診斷主要是在產(chǎn)后2h內(nèi)纖維蛋白原降至至少1g/L以下。以DIC為主要表現(xiàn)的羊水栓塞以補(bǔ)體現(xiàn)在下降為特點(diǎn)，以肺動脈高壓為首發(fā)癥狀的羊水栓塞以Zn-CP1和STN水平升高為特點(diǎn)。 羊水栓塞的處理多學(xué)科團(tuán)隊流程化處理：初級和高級生命支持、心肺復(fù)蘇。針對凝血功能障礙及早處理、液體管理、胎兒快速娩出、抗過敏和后續(xù)ICU及相關(guān)內(nèi)科處理。凝血功能障礙的處理大量輸血方案 濃縮紅細(xì)胞：新鮮冰凍血漿：血小板按10U：10U：1U的比例輸注。 維持血小板大于50*109/L，活化部分凝血 酶時間在正常范圍倍以內(nèi)。適量抗纖溶藥物：氨甲環(huán)酸 推薦劑量為1g氨甲環(huán)