《心理與精神護(hù)理(中職護(hù)理專業(yè)案例版)》第章：精神科護(hù)理技術(shù)（ X頁(yè)）

1、第7章 精神科護(hù)理技術(shù) 1理解病人暴力行為、出走發(fā)生的征兆和預(yù)防措施。 2掌握護(hù)理分級(jí)、分級(jí)護(hù)理的對(duì)象及自殺的類型。 3掌握精神科系統(tǒng)化整體護(hù)理、自殺、暴力行為、噎食的概念。 4掌握自殺的防范與護(hù)理措施。 5能夠應(yīng)用護(hù)理程序?qū)窨撇∪酥贫ㄓ行У淖o(hù)理措施【學(xué)習(xí)目標(biāo)】同學(xué)們：對(duì)精神病人應(yīng)該怎樣制定有效的護(hù)理措施呢？本章案例 病人李某,女性,25歲,大學(xué)文化,公司職員。近3年來(lái),興奮話多與沮喪、悲觀、自責(zé)交替出現(xiàn)；悲觀失望3個(gè)月，不語(yǔ)不動(dòng)2周。病人自1999年2月開(kāi)始無(wú)誘因出現(xiàn)反常行為，上課時(shí)注意力不集中而與同學(xué)們聊天，有時(shí)正上著課時(shí)突然站起來(lái)就往外走，老師質(zhì)問(wèn)她為什么中途離開(kāi)教室，她卻說(shuō)：“心煩

2、，我想聽(tīng)就聽(tīng)，不想聽(tīng)就不聽(tīng)。”一個(gè)月后，家人發(fā)現(xiàn)她變得特別愛(ài)說(shuō)話，好吹噓，自稱：“我想干什么就能干成什么?！眮y花錢，說(shuō)是“要趕潮流”。情緒不穩(wěn)定，急躁常為小事和家人發(fā)脾氣。醫(yī)療診斷:情感性精神障礙,雙相障礙,目前為混合性發(fā)作.請(qǐng)思考：1、對(duì)案例中的病人如何進(jìn)行護(hù)理評(píng)估與診斷？2、制定怎樣的護(hù)理計(jì)劃和措施？第一 節(jié) 精神科基礎(chǔ)護(hù)理一、護(hù)理的基本內(nèi)容1密切觀察病情變化2精神病人的一般護(hù)理二、分級(jí)護(hù)理1特級(jí)護(hù)理2一級(jí)護(hù)理3二級(jí)護(hù)理4三級(jí)護(hù)理（一）密切觀察病情變化及記錄2觀察方法 1觀察內(nèi)容（）一般情況、精神癥狀、心理活動(dòng)的狀態(tài)、軀體情況、治療情況、藥物反應(yīng)等（）重點(diǎn)觀察：有無(wú)傷人毀物、自殺、自傷、出

3、走等（1）直接觀察（2）間接觀察3護(hù)理記錄 護(hù)理記錄是將觀察到的結(jié)果及護(hù)理過(guò)程用文字簡(jiǎn)單扼要的描述或填寫表格的形式記錄下來(lái)。記錄要求： 真實(shí)，及時(shí)、準(zhǔn)確、具體、簡(jiǎn)明文字簡(jiǎn)潔、字跡清晰，一目了然，不可涂改，簽全名及時(shí)間。（二)精神病人的一般護(hù)理 基礎(chǔ)護(hù)理 安全護(hù)理 飲食護(hù)理 睡眠護(hù)理晨、晚間護(hù)理加強(qiáng)巡視每1015分鐘巡視1次適宜、適量的食物，創(chuàng)設(shè)良好的睡眠環(huán)境皮膚護(hù)理防范危險(xiǎn)行為如自傷、自殺、暴力、出走等行為.合適的進(jìn)食方式遵守作息制度,衣著衛(wèi)生護(hù)理、大小便護(hù)理保證病人良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài).巡視病房觀察睡眠的姿勢(shì)、呼吸等.二、分級(jí)護(hù)理 護(hù)理級(jí)別 護(hù)理對(duì)象 護(hù)理措施 特級(jí)護(hù)理病情危重、危險(xiǎn)者,生活不能完

4、全自理者，有極嚴(yán)重的自殺、自傷危險(xiǎn)者，腦立體定向手術(shù)后者專人護(hù)理，做好基礎(chǔ)護(hù)理保持各種管道的通暢，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全，應(yīng)有防護(hù)措施，準(zhǔn)備好急救物品與藥品，以備急救需要。 一級(jí)護(hù)理有自傷、自殺、傷人毀物、出走、興奮等伴有嚴(yán)重軀體疾病，生活不能自理者安置在重點(diǎn)病室， 24小時(shí)嚴(yán)密觀察病情，做好記錄與交接班，約束保護(hù)，對(duì)生活不能自理者，應(yīng)做好有針對(duì)性的護(hù)理，二、分級(jí)護(hù)理護(hù)理級(jí)別 護(hù)理對(duì)象 護(hù)理措施 二級(jí)護(hù)理精神癥狀不危害自己和他人；伴有一般軀體疾病，生活尚能自理或被動(dòng)自理者，有輕度自殺出走企圖安置在一般病室,定時(shí)巡視, 觀察病情變化，視病情安排工娛等活動(dòng)，每日護(hù)理查房每周護(hù)理記錄12次，開(kāi)展防

5、病知識(shí)講座，加強(qiáng)心理護(hù)理三級(jí)護(hù)理癥狀緩解、病情較穩(wěn)定、康復(fù)等待出院者；生活完全能自理者；神經(jīng)癥病人。安置在一般病室，每日護(hù)理查房，每周護(hù)理記錄一次，注意病情變化，加強(qiáng)心理護(hù)理，幫助病人健康重建。第二節(jié) 精神科整體護(hù)理二、精神科護(hù)理程序【護(hù)理評(píng)估】【護(hù)理診斷】【護(hù)理目標(biāo)】【護(hù)理措施】【護(hù)理評(píng)價(jià)】一、精神科整體護(hù)理的概念第二節(jié) 精神科整體護(hù)理一、精神科整體護(hù)理的概念 精神科整體護(hù)理是以病人為中心，以現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo)，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣埽瑧?yīng)用到具體工作和管理的各個(gè)環(huán)節(jié)的護(hù)理模式。整體護(hù)理的實(shí)施過(guò)程依照護(hù)理程序進(jìn)行。充分體現(xiàn)了對(duì)病人的綜合、系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)的護(hù)理過(guò)程第二節(jié) 精神科整體護(hù)理二、精神科護(hù)理程序【護(hù)

6、理評(píng)估】【護(hù)理診斷】【護(hù)理目標(biāo)】【護(hù)理措施】【護(hù)理評(píng)價(jià)】二、精神科護(hù)理程序【護(hù)理評(píng)估】評(píng)估內(nèi)容 基本資料病情 療效及不良反應(yīng)評(píng)估方法觀察交談查體查閱 記錄整理資料與確定護(hù)理診斷 整理分析資料確定護(hù)理診二、精神科護(hù)理程序【護(hù)理診斷】護(hù)理診斷的排列順序 先重后輕 先急后緩二、精神科護(hù)理程序短期目標(biāo)：指少于一周能達(dá)到的目標(biāo)。長(zhǎng)期目標(biāo)：指期望在一周以上才能實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。護(hù)理目標(biāo)【護(hù)理目標(biāo)】 護(hù)理目標(biāo)是指通過(guò)護(hù)理干預(yù)后，期望病人達(dá)到的健康狀態(tài)。它是護(hù)士進(jìn)行護(hù)理評(píng)價(jià)的指標(biāo)，護(hù)理目標(biāo)是可行與可操作的，是由護(hù)士、病人和其他照顧者共同討論完成。二、精神科護(hù)理程序【護(hù)理措施】 護(hù)理措施是將已經(jīng)制定的護(hù)理目標(biāo)付諸實(shí)踐

7、，以達(dá)到預(yù)防、減輕或消除疾病反應(yīng)、促進(jìn)健康的目的。 實(shí)施方法： 1直接提供護(hù)理 2動(dòng)態(tài)實(shí)施護(hù)理目標(biāo) 3指導(dǎo)和咨詢 4保證醫(yī)囑的順利執(zhí)行 5及時(shí)準(zhǔn)確做好護(hù)理記錄【護(hù)理評(píng)價(jià)】 護(hù)理評(píng)價(jià)是護(hù)理程序的最后一個(gè)環(huán)節(jié)，即檢驗(yàn)預(yù)期效果是否達(dá)到，在整個(gè)護(hù)理過(guò)程中要根據(jù)病人病情的變化，需要連續(xù)不斷地進(jìn)行再評(píng)估。 1執(zhí)行護(hù)理措施后病人的反應(yīng) 2復(fù)審護(hù)理目標(biāo) 3重新評(píng)估健康問(wèn)題二、精神科護(hù)理程序第三節(jié) 精神科危機(jī)干預(yù)技術(shù)暴力行為的防范與護(hù)理自殺的防范與護(hù)理病人出走的防范與護(hù)理其他意外事件的防范與護(hù)理一、暴力行為的防范與護(hù)理（一）概念 暴力行為通常是指對(duì)他人的攻擊（致傷、致殘、嚴(yán)重者可以致死）或?qū)ξ锏墓簦ㄆ茐慕ㄖ?/p>

8、毀壞財(cái)產(chǎn)）行為。通常稱為傷人毀物?？砂l(fā)生在家中、社區(qū)、醫(yī)院等，會(huì)給病人、家庭及社會(huì)帶來(lái)危害及嚴(yán)重后果，是精神科最常見(jiàn)的危機(jī)狀態(tài)。（二）防范與護(hù)理 【護(hù)理評(píng)估】1暴力行為發(fā)生的原因及危險(xiǎn)因素評(píng)估（1）精神疾病與精神癥狀（2）性格特征（3）社會(huì)因素 一、暴力行為的防范與護(hù)理一、暴力行為的防范與護(hù)理2暴力行為發(fā)生征兆評(píng)估（1）行為方面（2）情感方面（3）意識(shí)狀態(tài)方面（4）必要時(shí)采用攻擊危險(xiǎn)性量表評(píng)估【護(hù)理診斷】 有暴力行為的危險(xiǎn)（針對(duì)他人） 與幻覺(jué)、妄想、焦慮、器質(zhì)性損傷等因素有關(guān)。一、暴力行為的防范與護(hù)理一、暴力行為的防范與護(hù)理短期目標(biāo)長(zhǎng)期目標(biāo) (1)病人在住院期間不會(huì)傷害他人； (2)病人能夠確

9、認(rèn)造成自己激動(dòng)、憤怒的因素，并能控制自己的行為或?qū)で髱椭?(1)病人能夠以適當(dāng)?shù)姆绞奖磉_(dá)表達(dá)和宣泄自己的情緒及需求； (2)病人能以積極健康的方式處理及應(yīng)對(duì)所遇到的問(wèn)題?！咀o(hù)理目標(biāo)】一、暴力行為的防范與護(hù)理【護(hù)理措施】 1暴力行為的預(yù)防 （1）環(huán)境及安全管理（2）觀察病情、加強(qiáng)心理護(hù)理（3）對(duì)病人的健康宣教（4）服用藥物 一、暴力行為的防范與護(hù)理【護(hù)理措施】 2暴力行為發(fā)生時(shí)的處理（1）控制局面（2）解除危險(xiǎn)品（3）隔離與約束一、暴力行為的防范與護(hù)理【護(hù)理評(píng)價(jià)】 1病人在住院期間是否有發(fā)生了暴力行為；有無(wú)傷害自己或他人。 2病人能否預(yù)知造成自己激動(dòng)、憤怒的因素，并能控制自己的行為或?qū)で髱椭?/p>

10、 3病人是否能以適當(dāng)?shù)姆绞教幚碜约旱膽嵟榫w。 4病人的人際關(guān)系是否改善。二、自殺行為的防范與護(hù)理（一）概述 1概念 世界衛(wèi)生組織的自殺定義為“一個(gè)人有意識(shí)的企圖傷害自己的身體，以達(dá)到結(jié)束自己生命的行為?！倍?、自殺行為的防范與護(hù)理2分類（1）自殺意念 （2）自殺威脅（3）自殺未遂 （4）自殺死亡二、自殺行為的防范與護(hù)理（二）防范與護(hù)理【護(hù)理評(píng)估】1自殺的原因：（1）精神疾?。?）遺傳因素（3）軀體疾?。?）心理社會(huì)因素二、自殺行為的防范與護(hù)理【護(hù)理診斷】有暴力行為的危險(xiǎn)（針對(duì)自己） 與絕望情緒、幻聽(tīng)等有關(guān)。無(wú)效應(yīng)對(duì) 與社會(huì)支持不足、處理問(wèn)題的策略和技巧缺乏有關(guān)。二、自殺行為的防范與護(hù)理【護(hù)理目

11、標(biāo)】短期目標(biāo)長(zhǎng)期目標(biāo)（）病人在住院期間無(wú)自我傷害行為。（）能夠表達(dá)自己痛苦的內(nèi)心體驗(yàn)，并向醫(yī)護(hù)人員講述。（）人際關(guān)系和行為方式有所改善。（）病人不再有自殺意向，無(wú)自殺（傷）行為。（）對(duì)生活有積極的認(rèn)知。（）病人能夠掌握適當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)技巧，以取代自我傷害的行為。二、自殺行為的防范與護(hù)理【護(hù)理措施】1自殺的預(yù)防：（1）詳細(xì)了解病情， 嚴(yán)密動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)（2）做好心理護(hù)理（3）提供安全的環(huán)境（4）參加有意義的活動(dòng)（5）重建社會(huì)支持系統(tǒng)（6）確保及時(shí)完成各項(xiàng)治療二、自殺行為的防范與護(hù)理服毒 觸電2常見(jiàn)的自殺救護(hù)：自縊 自傷二、自殺行為的防范與護(hù)理護(hù)理評(píng)價(jià) 1病人不會(huì)發(fā)生自殺，并能有效的控制自己的行為 2病人有自

12、殺意念出現(xiàn)時(shí)，能夠積極尋求幫助。 3有良好的社會(huì)支持系統(tǒng)，并發(fā)揮其積極作用。三、出走行為的防范與護(hù)理（一）概念病人出走是指病人在住院期間，沒(méi)有得到醫(yī)生的同意而私自離開(kāi)醫(yī)院的行為。三、出走行為的防范與護(hù)理（二）防范與護(hù)理【護(hù)理評(píng)估】 1出走原因的評(píng)估（1）社會(huì)心理因素（2）環(huán)境因素（3）精神疾病三、出走行為的防范與護(hù)理2出走的征兆評(píng)估 ：（）有出走行為歷史（）有明顯的幻覺(jué)、妄想（）對(duì)疾病缺乏認(rèn)識(shí)，不愿住院或強(qiáng)迫住院的病人（）對(duì)住院及治療感到恐懼，不適應(yīng)住院環(huán)境（）強(qiáng)烈思念親人，急于回家3出走病人的行為表現(xiàn) 三、出走行為的防范與護(hù)理【護(hù)理診斷】1有走失的危險(xiǎn) 與幻覺(jué)、妄想、思念 親人，或意識(shí)障礙等

13、有關(guān)。2有受傷的危險(xiǎn) 與自我防御能力下降、意識(shí)障礙等有關(guān)。三、出走行為的防范與護(hù)理【護(hù)理措施】 1出走的預(yù)防（1）動(dòng)態(tài)觀察病情（2）加強(qiáng)安全管理和檢查制度（3）增進(jìn)溝通（4）豐富住院生活（5）爭(zhēng)取社會(huì)支持 2出走發(fā)生后的處理三、出走行為的防范與護(hù)理【護(hù)理評(píng)價(jià)】 1病人有無(wú)出走的想法與計(jì)劃。 2病人是否能適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境，對(duì)治療護(hù)理有無(wú)焦慮與恐懼。 3病人是否能夠正確認(rèn)識(shí)自己的疾病，表示能安心住院。四、其他意外事件的防范與護(hù)理 （一）噎食的概念 噎食是指食物堵塞咽喉部或卡在食道的第一狹窄部，甚至誤入氣管，導(dǎo)致窒息，甚至窒息死亡。 四、其他意外事件的防范與護(hù)理 （二）噎食的防范與護(hù)理【護(hù)理評(píng)估】 1噎

14、食發(fā)生的原因（1）因服用抗精神病藥物，抑制吞咽反射，而使食物誤入氣管。（2）患腦器質(zhì)性疾，因吞咽反射遲鈍進(jìn)食快而發(fā)生噎食。（3）因搶食、暴飲暴食、急聚進(jìn)食而發(fā)生噎食。（4）病人在意識(shí)模糊狀態(tài)下進(jìn)食也可引起噎食窒息。 四、其他意外事件的防范與護(hù)理 2噎食表現(xiàn) 噎食出現(xiàn)較突然，及時(shí)搶救非常重要。噎食輕者表現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、面色青紫、雙眼直瞪、雙手亂抓等；嚴(yán)重者意識(shí)喪失、大小便失禁、四肢發(fā)涼、呼吸、心跳停止。四、其他意外事件的防范與護(hù)理 【護(hù)理診斷】 1有噎食的危險(xiǎn) 與服用抗精神病藥物或腦器質(zhì)性疾病有關(guān)。 2窒息 與進(jìn)食過(guò)急、阻塞氣道有關(guān)?！咀o(hù)理目標(biāo)】 1病人住院期間不發(fā)生噎食。 2病人噎食狀態(tài)的解

15、除或能有效防止再次噎食。四、其他意外事件的防范與護(hù)理1噎食預(yù)防 （1）嚴(yán)密觀察 吞咽困難的病人，應(yīng)給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，必要時(shí)給予喂食或鼻飼。（2）加強(qiáng)飲食管理 專人守護(hù)進(jìn)食或協(xié)助進(jìn)食，避免帶刺、帶骨的飲食，避免病人搶食、暴飲暴食，防止再次發(fā)生噎食。四、其他意外事件的防范與護(hù)理 2噎食發(fā)生后處理 （1）就地?fù)尵?，立即清除口咽部的食物?）保持呼吸道通暢（3）心肺復(fù)蘇（4）當(dāng)取出食物后應(yīng)及時(shí)采取護(hù)理措施防治吸入性肺炎四、其他意外事件的防范與護(hù)理【護(hù)理評(píng)價(jià)】 病人知道發(fā)生噎食原因，能做到緩慢進(jìn)食及細(xì)嚼慢咽，不再發(fā)生噎食現(xiàn)象。 發(fā)生噎食的病人能得到及時(shí)正確有效的搶救，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。【本章小結(jié)】第一部分 1精神科系統(tǒng)化整體護(hù)理是以病人為中心，以現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo)，以護(hù)理