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1、PAGE PAGE 42臨床外科(wik)技術(shù)操作規(guī)范大隱靜脈(jngmi)高位結(jié)扎加抽剝術(shù)【適應(yīng)(shyng)證】大、小隱靜脈瓣膜關(guān)閉不全,可伴有交通支瓣膜關(guān)閉不全而深靜脈通暢且瓣膜功能良好者;大、小隱靜脈瓣膜關(guān)閉不全,可伴有交通支瓣膜關(guān)閉不全而深靜脈通暢且瓣膜功能輕中度不全者為相對(duì)適應(yīng)證?!窘勺C】深靜脈堵塞者;深靜脈瓣膜功能重度不全者;全身狀況差而不能耐受手術(shù)者?!静僮鞣椒俺绦颉坎∪巳⊙雠P位,懸起患肢。充分消毒整條腿、會(huì)陰和下腹部,鋪無(wú)菌巾。在患肢腹股溝韌帶下股動(dòng)脈搏動(dòng)內(nèi)側(cè)0.5cm處做一縱形切口,切開(kāi)皮膚及皮下組織,顯露大隱靜脈根部。另在內(nèi)踝前做1.0cm長(zhǎng)橫形切口,顯露大隱靜脈遠(yuǎn)端

2、。于大隱靜脈根部分離結(jié)扎切斷股內(nèi)側(cè)淺靜脈、股外側(cè)淺靜脈、旋髂淺靜脈、會(huì)陰淺靜脈和腹壁淺靜脈,于距大隱靜脈匯入股靜脈0.5cm處鉗夾切斷大隱靜脈,近心端結(jié)扎或縫扎。切斷內(nèi)踝處大隱靜脈,遠(yuǎn)端結(jié)扎。于內(nèi)踝處大隱靜脈近心端置入適當(dāng)大小剝離器,盡量向腹股溝方向送入,如在中段受阻,可在該處另做一1.0cm大小切口,顯露并切斷靜脈。用粗線將靜脈遠(yuǎn)端與剝離器扎緊,順行抽剝大隱靜脈。同法逐段向上剝離整條大隱靜脈主干。如在抽剝大隱靜脈時(shí),發(fā)現(xiàn)某處有較大阻力時(shí),常表示該處有較大分支或交通支,可在該處另作一小切口,將其分支或交通支結(jié)扎、切斷。不能置入剝離器而團(tuán)塊的靜脈團(tuán),可另做小切口局部切除曲張靜脈團(tuán)。逐層縫合各皮膚

3、(p f)切口,切口覆蓋敷料后,自足部至大腿根部用彈力絲帶包扎,術(shù)后抬高患肢。腹股溝疝疝環(huán)充填(chn tin)式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)【適應(yīng)(shyng)證】腹股溝疝病人尤其老年病人、復(fù)發(fā)疝和腹壁缺損區(qū)較大者?!窘勺C】全身主要系統(tǒng)有嚴(yán)重病變無(wú)法耐麻醉和手術(shù)者。伴有較嚴(yán)重的引起腹壓持續(xù)升高的病變?nèi)绺顾?、?yán)重哮喘等。手術(shù)部位有皮膚病或感染者。未成年的兒童。未控制的全身性潛在感染、糖尿病未得到良好控制、化療后或大劑量激素使用期間免疫能力低下者?!静僮鞣椒俺绦颉砍R?guī)術(shù)野消毒鋪巾,取腹股溝韌帶上方2cm斜切口,自腹股溝韌帶中點(diǎn)至恥骨結(jié)節(jié),長(zhǎng)約68cm。切開(kāi)皮膚和皮下組織,顯露腹外斜肌腱膜和腹股溝淺環(huán)。切開(kāi)

4、腹外斜肌腱膜和腹股溝淺環(huán),注意保護(hù)髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng),腹外斜肌腱膜下方作鈍性分離,向上顯露腹內(nèi)斜肌和腹橫肌腱弓,向下顯露腹股溝韌帶和髂恥束。切開(kāi)提睪肌,找到疝囊,將疝囊與精索及血管分離,向上高位游離疝囊至腹股溝管內(nèi)環(huán),顯露腹膜外脂肪,將疝囊經(jīng)腹股溝內(nèi)環(huán)送回腹腔。疝囊較大者則橫斷之,遠(yuǎn)端曠置,近端結(jié)扎后經(jīng)內(nèi)環(huán)送回腹腔。內(nèi)環(huán)處缺損過(guò)大者,可間斷縫合腹橫筋膜,縮小內(nèi)環(huán)。將網(wǎng)塞置入內(nèi)環(huán),并用(bn yn)Prolene縫線將網(wǎng)塞外緣與內(nèi)環(huán)邊緣縫合固定,一般縫合4針。充分游離精索,將5*10cm大小人工網(wǎng)片置入腹外斜肌腱膜下方,腹內(nèi)斜肌和腹橫肌淺面,網(wǎng)片修剪一圓孔,將精索自該圓孔中引出(yn ch

5、)。用Prolene縫線將網(wǎng)片分別與恥骨結(jié)節(jié)、腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)、聯(lián)合腱縫合固定。網(wǎng)片前方縫合腹外斜肌腱膜,重建外環(huán)口,留約小指尖大小空間容精索通過(guò)??p合皮下組織(pxizzh)及皮膚。闌尾(lnwi)切除術(shù)【適應(yīng)(shyng)證】急性(jxng)單純性闌尾炎、急性化膿性或壞疽性闌尾炎、急性闌尾炎伴穿孔合并局限性或彌漫性腹膜炎;小兒、老年人的急性闌尾炎;妊娠期急性闌尾炎:妊娠早期(3月內(nèi))宜早期手術(shù)、妊娠中期及晚期一般也需手術(shù)、預(yù)產(chǎn)期及臨產(chǎn)期發(fā)生急性闌尾炎嚴(yán)重的也應(yīng)手術(shù);多數(shù)慢性闌尾炎和慢性闌尾炎反復(fù)發(fā)作者;闌尾周?chē)撃[經(jīng)切開(kāi)引流或非手術(shù)治療后3月以上仍有癥狀者;早期闌尾類(lèi)癌?!窘勺C】急性闌尾炎

6、發(fā)作超過(guò)72小時(shí),局部形成炎性包塊者,一般不宜手術(shù);闌尾周?chē)撃[已經(jīng)形成,經(jīng)過(guò)治療癥狀和體征無(wú)擴(kuò)大跡象者,不必強(qiáng)求手術(shù);患者存在其他嚴(yán)重器質(zhì)性病變、不能耐受麻醉及手術(shù)者。【操作方法及程序】常規(guī)消毒鋪巾,取右下腹麥?zhǔn)锨锌?,可以壓痛最為明顯的部位加以調(diào)整,如闌尾炎診斷存在疑問(wèn)伴有彌漫性腹膜炎體征、可選擇右下腹經(jīng)腹直肌切口;如選擇麥?zhǔn)锨锌冢呵虚_(kāi)腹外斜肌腱膜,交叉鈍性分離腹內(nèi)斜肌和腹橫?。蝗邕x擇腹直肌切口切開(kāi)腹直肌。切開(kāi)腹膜前,以厚濕紗墊保護(hù)切口;確定沒(méi)有夾住腹腔內(nèi)組織后,腹膜切開(kāi)一小口,吸引器吸出腹腔內(nèi)膿液,沿切口方向延長(zhǎng)腹膜切口并將腹膜外翻,血管鉗固定其于保護(hù)傷口的厚濕紗墊上;卵圓鉗或無(wú)創(chuàng)鑷子(n

7、i zi)將小腸及網(wǎng)膜推向內(nèi)側(cè),右髂窩內(nèi)尋找盲腸,沿結(jié)腸帶尋找到闌尾后,用闌尾鉗將闌尾提出切口外,充分暴露闌尾及其系膜;游離闌尾根部(n b)系膜,血管鉗鉗夾并切斷系膜,兩斷端4號(hào)線結(jié)扎;直角血管鉗于闌尾根部鉗夾,4號(hào)線結(jié)扎鉗夾處近端;沿血管鉗遠(yuǎn)端切斷(qi dun)闌尾,闌尾殘端先后使用石碳酸、乙醇及鹽水棉簽擦拭或電刀電凝破壞殘端粘膜;距闌尾根部0.5cm處在盲腸壁上行荷包縫合,將闌尾殘端塞入荷包,收緊后打結(jié),如包埋不理想則可加做漿肌層縫合;檢查術(shù)區(qū)有無(wú)滲血,吸盡腹腔內(nèi)積液,清點(diǎn)紗布器械無(wú)誤后逐層關(guān)閉切口,如切口污染較重,可使用PVP碘沖洗切口。 腹腔鏡下膽囊(dnnng)切除術(shù)【適應(yīng)(sh

8、yng)證】有癥狀的膽囊(dnnng)疾病(結(jié)石、息肉、膽囊炎);無(wú)癥狀但伴有糖尿病的膽囊疾病。【禁忌證】嚴(yán)重臟器功能不全而無(wú)法耐受手術(shù)、麻醉、氣腹者;急性重癥膽管炎;膽囊癌或疑似膽囊癌;肝硬化伴門(mén)脈高壓;中后期妊娠;凝血功能障礙?!静僮鞣椒俺绦颉砍R?guī)消毒鋪巾,于臍下做一弧形切口,置入10mmTrocar,充入CO2建立氣腹,腹腔內(nèi)壓力維持在12-14mmHg,插入腹腔鏡,探查腹腔,觀察膽囊外觀及與周?chē)M織解剖關(guān)系;劍突下3橫指(大約肝下緣位置)作用1cm橫切口置入10mmTrocar作為主操作孔,右側(cè)鎖骨中線與肋緣下2橫指交叉點(diǎn)處作0.5cm切口置入5mmTrocar,作為輔助操作孔;助手

9、自輔助操作孔置入膽囊抓鉗,鉗夾膽囊壺腹部,向上向外牽引膽囊,顯露膽囊三角,分辨膽總管、肝總管和膽囊管。用電凝鉤切開(kāi)膽囊三角處腹膜,解剖膽囊三角,游離膽囊動(dòng)脈和膽囊管,可吸收夾分別鉗夾膽囊管和膽囊動(dòng)脈近端,遠(yuǎn)端用鈦夾夾閉,切斷膽囊管和膽囊動(dòng)脈。提起膽囊頸部,用電凝鉤將膽囊自肝臟膽囊床剝離,膽囊床電灼止血(zh xu)。仔細(xì)檢查術(shù)野無(wú)活動(dòng)性出血、無(wú)膽管及其他臟器損傷,將膽囊置入標(biāo)本袋自臍部切口取出。放出(fn ch)CO2,消除氣腹,縫合(fngh)臍部及劍突下切口腹直肌前鞘,縫合皮膚各切口。胃癌根治術(shù)(全胃切除+D2淋巴清掃+ROX-EN-Y吻合術(shù))全麻成功后,患者取平臥位,常規(guī)術(shù)野皮膚消毒鋪巾

10、,取上腹部正中繞臍切口(上至劍突下達(dá)臍下約3cm),長(zhǎng)約20cm,依次切開(kāi)各層進(jìn)腹,用無(wú)菌鹽水巾保護(hù)好切口,用肝臟拉鉤將切口拉開(kāi),充分暴露術(shù)野,探查腹腔:見(jiàn)腹腔內(nèi)無(wú)明顯的積液,肝臟、胰腺、脾臟、腸系膜、盆腔等處均未見(jiàn)明顯轉(zhuǎn)移灶,探查胃,于胃小彎側(cè)距賁門(mén)約7cm處觸及一大小約4cm的腫塊,未浸潤(rùn)至漿膜外,周?chē)鸁o(wú)明顯的腫大淋巴結(jié),遂擬行胃癌根治術(shù)(全胃切除+D2淋巴清掃+ROX-EN-Y吻合術(shù)),自橫結(jié)腸肝曲起切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶,剝離橫結(jié)腸系膜前葉向左至脾曲,向上至根部連同胰腺包膜一并剝離。于胰腺下緣顯露腸系膜上動(dòng)靜脈,清掃No.14組淋巴及脂肪組織,顯露結(jié)腸中動(dòng)靜脈血管,清掃No.15組淋巴脂及肪組

11、織,顯露Helen干,于根部結(jié)扎切斷胃網(wǎng)膜右靜脈。顯露胃十二指腸動(dòng)脈,于根部結(jié)扎切斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈,清掃No.6組淋巴及脂肪組織,游離十二指腸球部,距幽門(mén)3cm處用直線型切割閉合器切斷十二指腸,十二指腸殘端漿肌層間斷縫合加固,顯露肝門(mén)部及腹腔干,自膽囊動(dòng)脈平面以下起骨骼化清掃No12a、8、7、9、5組淋巴脂肪組織,分別于根部切斷結(jié)扎胃右動(dòng)、靜脈,胃左動(dòng)脈、冠狀靜脈。沿小彎側(cè)用超聲刀將肝胃韌帶離斷至食管下端,并清掃第3、1組淋巴結(jié),將胃向左側(cè)翻起,沿脾動(dòng)脈走向繼續(xù)清掃第11組淋巴結(jié)并結(jié)扎離斷胃后動(dòng)靜脈。游離胃大彎側(cè),清掃第4組淋巴結(jié),結(jié)扎切斷胃網(wǎng)膜左動(dòng)、靜脈,用超聲刀切斷脾胃韌帶,將其內(nèi)的胃短動(dòng)

12、脈切斷,游離至賁門(mén)、食管下端,并清掃第2組淋巴結(jié)。于食管下端距賁門(mén)3cm處上荷包鉗,用荷包線進(jìn)行縫合,將胃離斷,將胃連同在內(nèi)的各組淋巴脂肪組織一并移除標(biāo)本。松開(kāi)荷包鉗將吻合器頭端置入食管下端、結(jié)扎荷包線,提起空腸,距屈氏韌帶15cm處上腸鉗,切斷空腸。兩側(cè)斷端分別進(jìn)行消毒,近端用無(wú)菌紗布保護(hù)好并暫時(shí)予以眶置,從遠(yuǎn)端斷端切口內(nèi)置入吻合器,將其與食管下端行吻合,檢查上下切沿見(jiàn)均完整,遠(yuǎn)端斷端切口用切割閉合器進(jìn)行閉合,并用絲線對(duì)漿肌層進(jìn)行間斷加固。距吻合口20cm處切開(kāi)空腸,用1號(hào)絲線將其與近端的空腸行ROX-EN-Y吻合術(shù)。再在距ROX-EN-Y吻合口約20cm處做一空腸造瘺管,并與腹壁固定。無(wú)菌

13、蒸餾水沖洗腹腔,徹底止血,于食管下端吻合口旁及小網(wǎng)膜孔處各置一根引流管。清點(diǎn)器械敷料無(wú)誤后,逐層關(guān)腹,手術(shù)順利,麻醉滿意,術(shù)畢安返病房,切除標(biāo)本送病理檢查。遠(yuǎn)端胃癌(wi i)根治術(shù)+畢式吻合術(shù)全麻(qun m)成功后,患者取平臥位,常規(guī)術(shù)野皮膚(p f)消毒鋪巾,取上腹部正中繞臍切口(上至劍突下達(dá)臍下約3cm),長(zhǎng)約20cm,依次切開(kāi)各層進(jìn)腹,用無(wú)菌鹽水巾保護(hù)好切口,用肝臟拉鉤將切口拉開(kāi),充分暴露術(shù)野,探查腹腔:見(jiàn)腹腔內(nèi)無(wú)明顯的積液,肝臟、胰腺、脾臟、腸系膜、盆腔等處均未見(jiàn)明顯轉(zhuǎn)移灶。探查胃:見(jiàn)腫塊位于胃大彎側(cè)前壁,質(zhì)地較硬,浸潤(rùn)至漿膜外,大小約2*3CM,擬行胃大部分切除(畢式吻合)術(shù)。提

14、起橫結(jié)腸,自橫結(jié)腸肝曲起切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶,剝離橫結(jié)腸系膜前葉向左至脾曲,向上至根部連同胰腺包膜一并剝離。于胰腺下緣顯露腸系膜上動(dòng)靜脈,清掃No.14v組淋巴結(jié)。顯露結(jié)腸中動(dòng)靜脈血管,清掃No.15組淋巴脂及肪組織,顯露Helen干,于根部結(jié)扎切斷胃網(wǎng)膜右靜脈。顯露胃十二指腸動(dòng)脈,于根部結(jié)扎切斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈,清掃No.6組淋巴及脂肪組織,用超聲刀游離十二指腸球部,距幽門(mén)4cm處用直線型切割閉合器切斷十二指腸,十二指腸殘端用一號(hào)絲線進(jìn)行間斷縫合,顯露肝門(mén)部及腹腔干,自膽囊動(dòng)脈平面以下起清掃No12a、8、7、9、5組淋巴脂肪組織并分別于根部切斷結(jié)扎胃右動(dòng)靜脈、胃左動(dòng)脈、冠狀靜脈。切開(kāi)肝胃韌帶游離胃小

15、彎并清掃NO3、NO1組淋巴結(jié)。將胃向左側(cè)翻起,沿脾動(dòng)脈走向繼續(xù)清掃NO.11淋巴及脂肪組織并結(jié)扎離斷胃后動(dòng)靜脈。游離胃大彎側(cè)清掃No.4組淋巴及脂肪組織,結(jié)扎切斷胃網(wǎng)膜左動(dòng)、靜脈,切開(kāi)脾胃韌帶將胃短動(dòng)脈部分切斷、結(jié)扎,用閉合器切除遠(yuǎn)端胃約75連同在內(nèi)的各組淋巴脂肪組織一并移除標(biāo)本,將標(biāo)本送術(shù)中冰凍病理示:(胃壁組織)低分化腺癌。近端胃殘端用四號(hào)絲線進(jìn)行間斷縫合加固。提起空腸,在殘胃及距屈氏韌帶15cm空腸處各切開(kāi)一小孔,分別置入直線型切割閉合器將胃和空腸作側(cè)側(cè)吻合(近端對(duì)小彎,結(jié)腸前順蠕動(dòng)),吻合口大小約5cm。再用絲線將吻合口進(jìn)行漿肌層間斷縫合加固。探查吻合口示通暢,未見(jiàn)明顯的瘺口,將胃管

16、留置在吻合口下面的輸出袢空?qǐng)鰞?nèi),無(wú)菌蒸餾水沖洗腹腔,徹底止血,于吻合口旁置一根引流管。清點(diǎn)器械敷料無(wú)誤后,逐層關(guān)腹,手術(shù)順利,麻醉滿意,術(shù)畢患者安返病房。脾臟(pzng)切除術(shù)患者(hunzh)麻醉成功后,取仰臥位,留置導(dǎo)尿,常規(guī)術(shù)野皮膚(p f)消毒鋪巾,取上腹部“L”形切口長(zhǎng)約25cm,逐層切開(kāi)各層進(jìn)腹,探查腹腔見(jiàn)大網(wǎng)膜與腹壁、肝臟等粘連致密,腹腔內(nèi)未見(jiàn)明顯腹水,肝臟邊緣變鈍,質(zhì)地尚可,脾臟腫大明顯,質(zhì)地硬,約20*15*15cm大小,與膈肌、側(cè)腹膜粘連緊密,故予以行脾臟切除術(shù)。打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶,暴露出胰腺,在胰腺中部上方找到脾動(dòng)脈,鈍性游離出脾動(dòng)脈,分別用四號(hào)線、七號(hào)線將其雙重結(jié)扎。再?gòu)奈?/p>

17、大彎中部下方開(kāi)始離斷脾胃韌帶,并用超聲刀切斷其內(nèi)的胃短動(dòng)、靜脈等血管,沿脾臟下緣游離切斷脾結(jié)腸韌帶、其內(nèi)的動(dòng)、靜脈血管均分別用超聲刀切斷,分離過(guò)程中結(jié)腸保護(hù)完好。沿脾臟表面逐步分離與膈肌及側(cè)腹膜的粘連,并分別離斷脾膈韌帶、脾腎韌帶,將整個(gè)脾臟予以完全游離后托出切口外,解剖脾門(mén),游離脾蒂并在上脾蒂鉗將其切斷,移除標(biāo)本,脾蒂殘端分別用7號(hào)線結(jié)扎、四號(hào)線縫扎,脾窩處嚴(yán)密止血。用無(wú)菌鹽水沖洗腹,探查脾蒂及腹腔均未見(jiàn)有明出血,予以留置脾窩引流管一根,清點(diǎn)器械紗布無(wú)誤,逐層關(guān)閉腹腔。手術(shù)經(jīng)過(guò)順利,術(shù)中出血約100ml,標(biāo)本給家屬過(guò)目后再送常規(guī)病理檢查,術(shù)后患者安返。膽囊切除+膽總管切開(kāi)取石+T管引流術(shù)患者

18、麻醉成功后,取仰臥位,留置導(dǎo)尿,常規(guī)術(shù)野皮膚消毒鋪巾,取右上腹腹直肌切口,長(zhǎng)約10cm,依次切開(kāi)各層進(jìn)腹,探查腹腔:見(jiàn)膽囊腫大明顯,大小約1286cm,膽囊呈急性炎癥改變,水腫明顯,張力高,膽囊壁增厚明顯,膽總管增寬,約1.2cm粗,內(nèi)有結(jié)石觸及,結(jié)合患者術(shù)前的相關(guān)輔檢遂決定行膽囊切除+膽總管切開(kāi)取石+T字管引流術(shù)。提起膽囊底部,暴露好膽囊三角,沿膽囊壺腹部用電刀分離出膽囊管及膽囊動(dòng)脈,在充分明確膽囊三角關(guān)系后分別予以結(jié)扎、離斷膽囊管及膽囊動(dòng)脈。用電刀將膽囊從膽囊床上剝除,膽囊床上電凝燒灼止血。找到膽總管,用5ml針筒對(duì)膽總管進(jìn)行穿刺,見(jiàn)有膽汁樣液體穿出,明確為膽總管無(wú)誤后予以尖刀片切開(kāi)膽總管

19、,見(jiàn)有較多的泥沙樣結(jié)石及膽汁流出,用取石鉗分別向上、向下進(jìn)行取石,取出結(jié)石數(shù)枚,再用水劑對(duì)肝總管進(jìn)行加壓沖洗,見(jiàn)有較多的泥沙樣結(jié)石沖出,用7號(hào)探條探查膽總管下段示通暢。停止膽總管的探查,見(jiàn)持續(xù)有膽汁從膽總管內(nèi)流入腹腔,遂予以留置24號(hào)T管一根于膽總管內(nèi),用一號(hào)絲線縫合膽總管。縫合好后再用水劑將生理鹽水從膽總管內(nèi)沖入,見(jiàn)膽總管縫合處、膽囊管殘端處均無(wú)明顯的膽漏。腹腔內(nèi)用溫蒸餾水沖洗干凈, 再次檢查腹腔見(jiàn)無(wú)明顯的膽漏及腹腔內(nèi)出血,予以留置小網(wǎng)膜空引流管一根并固定,再將T管引出腹外并固定。清點(diǎn)器械紗布無(wú)誤后,逐層關(guān)閉腹腔。手術(shù)過(guò)程順利,術(shù)中病人生命體征平穩(wěn),麻醉滿意,術(shù)中出血共約150ml,術(shù)后將標(biāo)

20、本送家屬過(guò)目后送常規(guī)病檢,術(shù)后患者安返回房.。腹腔鏡下切口(qi ku)疝修補(bǔ)術(shù)患者麻醉成功后取平臥位,常規(guī)術(shù)野皮膚消毒(xio d)、鋪巾,取恥骨聯(lián)合上約2cm處一大小約1.5cm的切口,剪刀剪開(kāi)腹白線,手指分離腹膜后進(jìn)入腹腔,置入套筒及腔鏡,沖入二氧化碳(r yng hu tn)氣體造氣腹,維持腹壓在13mmHg的壓力水平,探查腹腔見(jiàn)疝囊位于臍下正中約1cm處,大小約4*5cm,疝囊內(nèi)容物為大網(wǎng)膜,粘連致密,在腔鏡明視情況下再取右側(cè)腹部?jī)蓚€(gè)約0.5cm的切口,分別置入套筒及器械,予以在腹腔鏡下用超聲刀將粘連的大網(wǎng)膜進(jìn)行分離,分離成功后予以取10*10cm大小的補(bǔ)片在體外(切口疝周?chē)帲┻M(jìn)行

21、標(biāo)記及定位,并在補(bǔ)片上用縫線進(jìn)行固定相應(yīng)的位置(總共8處),再將補(bǔ)片從腔鏡中置入腹腔內(nèi),在腹腔內(nèi)將補(bǔ)片平鋪,將相應(yīng)位置的縫線依次用鉤線針?lè)謩e拉出體外,再將各個(gè)位置的線在腹腔外打結(jié),將補(bǔ)片固定在腹壁上,再用腔釘對(duì)各個(gè)縫線結(jié)間的補(bǔ)片進(jìn)行加固、固定。探查腹腔見(jiàn)無(wú)明顯的出血點(diǎn)及臟器的損傷,予以撤出器械,排空腹腔內(nèi)的二氧化碳?xì)怏w,縫合各個(gè)切口。術(shù)順,術(shù)中出血少,術(shù)后患者安返病房。腹腔鏡下小腸間質(zhì)瘤切除術(shù)患者全麻成功后取平臥位,術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾,取臍下約5cm處一小切口進(jìn)入腹腔,置入套管及腹腔鏡,沖入二氧化碳?xì)怏w造氣腹,維持腹壓在13mmHg-15mmHg的壓力水平,在腹腔鏡明視下再取左側(cè)中腹部及右下腹部

22、二個(gè)約0.5cm的小切口,分別置入套管、分離鉗.探查腹腔:見(jiàn)距屈氏韌帶約20cm處空腸見(jiàn)有一大小約7cm的腫塊,邊界清,包膜完整,向腹腔內(nèi)突出,與周?chē)缶W(wǎng)膜有粘連。結(jié)合患者術(shù)前的病史、體征及相關(guān)的輔助檢查考慮為小腸間質(zhì)瘤,故予以行小腸間質(zhì)瘤切除術(shù)。用超聲刀予以鈍銳性分離空腸腫塊與大網(wǎng)膜的粘連,在游離充分后分別在距離腫塊上下邊緣約10cm處取一小切口,再切割閉合器從套筒內(nèi)置入空腸內(nèi),將腫塊上下段的小腸進(jìn)行吻合,再在腹腔鏡下用可吸收線對(duì)吻合口漿肌層進(jìn)行間斷縫合、加固。用在距離吻合口約3cm處分別用切割閉合器將腫塊上下端的小腸進(jìn)行切割、閉合。用超聲刀將切斷的小腸的腸系膜進(jìn)行離斷并予以充分止血.將切除

23、的小腸連同腫塊用標(biāo)本袋從右下腹部切口處取出。無(wú)菌鹽水沖洗腹腔,見(jiàn)腹腔無(wú)明顯的活動(dòng)性出血,探查吻合口見(jiàn)無(wú)明顯的腸瘺、出血,清點(diǎn)紗布器械無(wú)誤后排出腹腔氣體,縫合腹壁各個(gè)切口,手術(shù)經(jīng)過(guò)順利,術(shù)中出血量約100ml,麻醉效果滿意,術(shù)后標(biāo)本送家屬過(guò)目后再送病理檢查,患者安返回病房。纖維(xinwi)膽道鏡檢查術(shù) 【 適應(yīng)(shyng)證 】 1膽總管切開(kāi)探查術(shù)中,可用纖維膽道鏡觀察有無(wú)殘存(cncn)病變(術(shù)中膽道鏡); 2膽管T型管引流術(shù)后46周,經(jīng)腹壁竇道處理膽道殘余結(jié)石或狹窄(術(shù)后膽道鏡); 3已經(jīng)PTCD、經(jīng)引流竇道擴(kuò)張,行纖維膽道鏡檢查、治療(經(jīng)皮膽道鏡); 4已作Oddis括約肌切開(kāi)成形,可

24、用纖維十二指腸子母鏡作膽道檢查(經(jīng)口膽道鏡)。 【 禁忌證 】 1急性膽道感染。 2急性肝機(jī)能損害。 【 術(shù)前準(zhǔn)備 】 1纖維膽道鏡及配件消毒。 2術(shù)中膽道鏡于完成膽道管切開(kāi)檢查時(shí)。 3術(shù)后膽道鏡檢查前先作經(jīng)引流管膽道造影。 4經(jīng)皮膽道鏡檢查需在PTCD術(shù)后46周。 5經(jīng)口膽道鏡檢查需在EPT術(shù)后2周以上、或經(jīng)腹手術(shù)4周以上。 【 操 作 】 1纖維膽道鏡檢查應(yīng)循腔進(jìn)鏡,全面觀察。 2纖維膽道鏡取石治療收緊取石網(wǎng)籃,緩慢拉動(dòng)結(jié)石,忌用暴力。 3良性膽管狹窄可在纖維膽道鏡檢查時(shí),行氣囊擴(kuò)張術(shù)。 4疑惡性腫瘤則行病理活檢。 【 術(shù)后處理 】 1術(shù)中纖維膽道鏡檢查,術(shù)后處理同剖腹手術(shù)。 2保持膽道引

25、流通暢。 3觀察腹痛、黃疸變化。 4必要時(shí)投以抗生素,防治膽道感染。痔的手術(shù)(shush)內(nèi)痔(nizh)注射療法【適應(yīng)(shyng)證】度、度、度內(nèi)痔。(二)【禁忌證】 有嚴(yán)重心、肝、腎疾患及血友病病人慎用。 合并肛裂、肛瘺、肛竇炎、結(jié)直腸炎及內(nèi)痔(nizh)有潰瘍和炎癥者。 妊娠期婦女(fn)。 (三)【操作方法及程序(chngx)】 體位及注射前檢查:可采用截石位、折刀位或側(cè)臥位。常規(guī)消毒肛周皮膚,采用局麻使括約肌松弛利于(ly)顯露內(nèi)痔和操作。肛管及直腸腔消毒后置入肛門(mén)鏡明確痔的位置。 向上向下推移肛門(mén)鏡,使內(nèi)痔突入鏡內(nèi)。消毒(xio d)后將針刺入內(nèi)痔黏膜下層。 抽吸無(wú)回血后注入少量

26、藥液,確認(rèn)(qurn)藥液注入黏膜下層后根據(jù)所使用的藥物及劑量再繼續(xù)注射。 注射完畢(wnb)后,將針抽出。一般每次注射13個(gè)內(nèi)痔(nizh)。 下載文檔到電腦(dinno),查找使用更方便1下載券 27人已下載下載還剩11頁(yè)未讀,繼續(xù)閱讀(四)【注意事項(xiàng)】 注射藥液避免在同一平面(pngmin),防止治療后形成環(huán)狀狹窄。 注射藥液分布要均勻,集中一個(gè)部位易引起(ynq)硬節(jié)和壞死。 注射深淺要適當(dāng)(shdng),過(guò)深進(jìn)入肌層或過(guò)淺注入黏膜層,都易引起壞死。 注射藥量避免(bmin)過(guò)大,過(guò)大易引起硬節(jié)、壞死、大出血等并發(fā)癥。 二、開(kāi)放式痔切除術(shù) (一)【適應(yīng)證】 度、度、度內(nèi)痔(nizh)、

27、混合痔。 (二)【禁忌證】 有嚴(yán)重心、肝、腎疾患(jhun)及血友病病人慎用。 合并(hbng)肛周膿腫、復(fù)雜性肛瘺、結(jié)直腸炎者慎行該手術(shù)。 妊娠(rnshn)婦女。 (三)【操作方法及程序(chngx)】 術(shù)前準(zhǔn)備(zhnbi):術(shù)日晨洗腸12次;采用(ciyng)骶麻、鞍麻、低位硬膜外麻醉者術(shù)日晨禁食水。 麻醉(mzu):可用局部浸潤(rùn)麻醉、骶麻、鞍麻或低位硬膜外麻醉。 體位(t wi):可采用左側(cè)臥位、截石位或折刀位。 顯露內(nèi)痔:可采用(ciyng)肛管擴(kuò)張法、紗布牽出法或內(nèi)痔鉗夾法充分顯露內(nèi)痔。 血管鉗夾住內(nèi)痔并牽拉至肛門(mén)(gngmn)外,顯露脫出內(nèi)痔上部直腸黏膜,由肛周皮膚向上到肛管內(nèi)

28、切開(kāi)一3cm的V形切口(qi ku)。 用組織剪刀(jindo)將外痔和脫垂的內(nèi)痔組織由其下方的外括約肌皮下部和內(nèi)括約肌表面分離,向上(xingshng)達(dá)內(nèi)痔的根部。 可吸收縫線將痔蒂貫穿縫扎,切除痔組織,注意要保留1cm痔蒂殘端。 其他部位的痔以同法切除,檢查(jinch)無(wú)出血后將各結(jié)扎的痔蒂推至肛管內(nèi)。 (四)【注意事項(xiàng)】 手術(shù)時(shí)務(wù)必(wb)保留無(wú)病變或病變不嚴(yán)重的肛墊組織。 分離(fnl)外痔和內(nèi)痔組織時(shí)注意不要損傷內(nèi)、外括約肌。 結(jié)扎(jiz)痔蒂可靠,以防術(shù)后出血。 術(shù)后給予適當(dāng)(shdng)抗生素,滲透性糞便軟化劑,保持大便通暢。 便后溫?zé)嶙?zu y),保持創(chuàng)面清潔。 三、

29、閉合式痔切除術(shù) (一)【適應(yīng)(shyng)證】 度、度、度內(nèi)痔(nizh)、混合痔。 (二)【禁忌證】 同“開(kāi)放式痔切除術(shù)”。 (三)【操作方法及程序(chngx)】 術(shù)前準(zhǔn)備(zhnbi)、體位、麻醉同“開(kāi)放式痔切除術(shù)”。 組織鉗夾住齒狀線下外痔(wizh)和(或)皮贅,用組織剪沿肛管方向剪開(kāi),顯露其上方的外括約肌皮下部(xi b)和內(nèi)括約肌,繼續(xù)(jx)向上剪開(kāi)直到能夠切除幾乎所有的痔組織,至此分離到痔組織的最上端。 用止血鉗夾于痔蒂,用可吸收縫線將痔蒂貫穿結(jié)扎,然后切除痔組織。 (四)【注意事項(xiàng)】 同“開(kāi)放式痔切除術(shù)”。 四、痔上黏膜(ninm)環(huán)切訂合術(shù)(PPH) (一)【適應(yīng)(shyng)證】 內(nèi)痔(niz

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